CCAAPPIITTOOLLUULL 33ELEMENTE DE

PSIHOSOMATICÃ ALERGOLOGICÃIoan Bradu Iamandescu

I. PSIHONEUROALERGOLOGIA - DOMENIU DE INTERFERENÞÃÎNTRE ACÞIUNEA FACTORILOR IMUNO-ALERGICI

ªI FACTORII PSIHO-SOCIALI, DIN PERSPECTIVA PSIHOSOMATICêI SOMATO-PSIHICÃ

1. Argumente preliminare. Scurt istoric

În ultima jumãtate de secol, relaþiile psihologiei cu medicina au început sã se emancipeze de subtutela psihiatriei de orientare psihanaliticã (deºi mai existã numeroase sechele). Intervenþia activã aunor cercetãtori din rândul corpului medical - care au asociat numeroºi psihologi ºi sociologi lastudierea epidemiologiei unor boli psihosomatice de largã rãspândire, între care ºi astmul alergic saudermatita atopicã - a reuºit sã contureze, alãturi de factorii de risc somatici, o serie de comporta-mente nocive pentru sãnãtate ca de exemplu tipul comportamental A, desemnat ca factor de risc pen-tru bolile coronariene. De asemenea, observaþiile clinicienilor - atunci când au cãpãtat ºi girulpsihologilor care au utilizat diferite teste, în special în domeniul trãsãturilor de personalitate - auputut evidenþia apariþia unui comportament regresiv al omului bolnav, generat de suferinþa sa (maiales în bolile cronice cu evoluþie prelungitã).

La bolnavii psihosomatici au mai fost observate frecvent o intensã anxietate, întreþinutã de per-spectiva revenirii unor simptome extrem de penibile (durere, dispnee, etc), ca ºi o stare depresivã gen-eratã de frecventele recidive, ca ºi de o serie de eºecuri terapeutice. Considerându-se ºi implicareafactorilor psihosociali în apariþia bolilor în general dar mai ales a celor psihosomatice, s-a creat pre-miza unor modele explicative ale apariþiei diverselor îmbolnãviri.

Aºa s-a nãscut modelul bio-psiho-social postulat de cãtre Engel (1976) ºi constituind o premisãteoreticã logicã pentru explicarea rolului diverselor categorii de agenþi etiologici capabili sã previnãîmbolnãvirea ori agravarea unei boli deja existente.

Psihosomatica, initial de esenþã psihanaliticã, a început în ultimile decenii sã opereze cu conceptepsiho-fiziologice, neuro-endocrinologice ºi biochimice, iar in planul terapeutic cu o serie de metodepsihoterapeutice axate pe modificarea comportamentelor nocive pentru sãnãtatea individului.

Totuºi, stabilirea domeniului de includere a bolilor psihosomatice din rândul diferitelor speciali-tãþi medicale (vom mai reveni asupra acestui subiect) constituie ºi în prezent o tentativã nu lipsitã deriscuri, acolo unde ponderea etiologica a factorului psihic a apãrut ca fiind remarcabilã, s-au consti-tuit chiar veritabile subramuri ale medicinii psihosomatice. Buddeberg ºi colab.(1995) citeazãcâteva astfel de domenii aplicative ale psihosomaticii: psihosomatica ginecologicã, reumatologicã,dermatologicã, cardiovascularã, etc.

Deschiderea în acest domeniu al specialitatilor psihosomaticii, realizatã de Ader (1981) în dome-niul psihoneuroimunologiei, ne-a încurajat sã inauguram un alt domeniu, înrudit cu acesta dar ºi “mai

1

psihosomatic” - acela al PsihoneuroalergologieiPsihoneuroalergologia poate fi definitã ca o disciplinã de interferenþa între alergologie ºi psi-

hologie, dar cel puþin în acest moment în care alergologia constituie încã un “tot unitar” (neexistândo separare între alergologia preclinicã ºi cea clinicã), aceastã nouã disciplinã poate fi reclamatã depsihosomaticã ca o nouã subramurã a acesteia. Ea constituie o prioritate româneascã pe plan in-ternaþional.

O activitate de peste 25 ani în aceasta zona de interferenþa între alergologie ºi psihologie, ne în-dreptãþeºte, sperãm, sã încercãm în lucrarea de faþã o conturare a acestui nou teritoriu al Psihoso-maticii.

Din cercetarea literaturii consacrate relaþiilor dintre alergologie si psihologie consideram cã sepot distinge trei etape:

- cea iniþialã (la mijlocul secolului XX), dominaþa de abordarea acestei relaþii aproape exclu-siv prin prisma concepþiei psihanalitice (ªcoala lui Alexander, profilurile psihosomatice elaborate deFlanders Dunbar, etc.) dar care a furnizat – printre altele – metodologia actualã de investigare a pon-derii factorului psihic în etiopatogenia astmului bronºic. Ea este bazatã pe conceptul de boalã mul-tifactorialã (Freour) ºi stabilirea relaþiilor cronologice între evenimentele psihotraumatizante ºifluctuaþiile evoluþiei bolii (Kourilsky);

- etapa ultimului deceniu al sec. XX, caracterizatã prin elaborarea unor lucrãri cu privire la in-tervenþia factorului psihic, ca trigger suplimentar al unor sindroame clinice cu etiologie predominantalergica, analizând si mecanismele psihoneurofiziologice implicate (Barnes, Rihoux, Marone, Bi-ennestock, Grob, Ballieux etc), sau la indicii de calitate a vieþii la bolnavii alergici (E. Juniper, Bous-quet si colab.etc), ca ºi modul în care se poate edifica un veritabil „parteneriat pentru sãnãtate” albolnavului astmatic (Edith Raamekers), posibil de a fi atins ºi la alte boli alergice.

Etapa ultimilor 10 ani dupã apariþia primei monografii “Psyhoneuroallergology” (1998) elabo-ratã de cãtre subsemnatul, perioadã în care au început sa aparã cercetãri nesistematizate dar mult maifrecvente despre trãsãturile de personalitate ºi/sau comorbiditatea psihiatricã dintre bolile alergice,mecanismele psihofiziologice ale implicãrii factorului Ψ în etiopatogenia astmului, dermatitei atopice,etc.

Întrucât din 1970 ºi pânã în prezent, am trãit aceastã evoluþie a conceptelor de „Psihosomaticãalergologicã”, sper ca la o eventualã revenire ulterioarã asupra acestui subiect sã consacru un para-graf mult mai consistent istoricului devenirii Psihoneuroalergologiei.

Ceea ce este încã un prilej de nemulþumire faþã de felul cum este privit acest domeniu de cãtrecomunitatea alergologicã, este absenþa Psihoneuroalergologiei din “main topics” ale CongreselorEAACI (excepþia 1991) la care am participat pânã în acest an (2009)

O excepþie fericitã o constituie includerea unei topici “Psychosomatic problems in allergology”,la primul Congres Balcanic de Alergologiei în 28-29 mai 1998 (Preºedinte al Comitetului de orga-nizare Prof. Jenny Mileva).

În schimb, dupã apariþia celei de-a doua ediþii a monografiei “Psychoneuroellergology” (2007),am putut organiza, cu sprijinul unor societãþi internaþionale sau naþionale (germane) de psihosomat-icã patru simpozioane consacrate PNA (IPC - Dubrovnik - 2007, DKPM - Freiburg 2008, DGPM -Mainz 2009 ºi Institutul Psihosomatic Varºovia - 2009).

2. Conceptul de Psihoneuroalergologie, sfera domeniului ºi obiectivele sale

Dupã cum am mai afirmat la începutul acestei cãrþi, psihoneuroalergologia (PNA) apare înopinia noastrã ca un domeniu de interferenþã între alergologie, psihoneurofiziologie ºi psihologie

2

clinicã. Ea poate fi consideratã, fie ca un domeniu particular al Alergologiei (care pânã acum nu-lrevendica!), fie ca o subramurã a Psihosomaticii (care. chiar ºi sub o formã nesistematizatã, a înreg-istrat preocupãri în acest domeniu).

Obiectivul sãu major este studierea reacþiei biunivoce (de interdependenþã) dintre viaþa psihicãa unui individ predispus genetic (atopicul, în primul rând) ºi evoluþia alergiei) sale, începând cuapariþia hipersensibilizarii latente clinic, continuând cu primele manifestãri patologice patente - înal cãror determinism factorul alergic ºi cel psihic se influenþeazã reciproc - ºi sfârºind cu aspecte se-vere legate de intricarea alergiei cu alte etiologii.

De altfel, în mod analog cu ºtiinþele generale de interferenþã dintre Medicinã ºi psihologie,(Psi-hosomatica sau alte echivalente ale sale: Medicina psihosocialã ºi Medicina comportamentalã), dome-niul psihoneuroalergologiei cuprinde douã zone interdependente:

- influenþa vieþii psihice asupra constituirii inflamaþiei alergice pânã la apariþia mani-festãrilor clinice percepute de cãtre bolnav, zonã aflatã în sfera psihosomaticii propriu-zise(psihoneurofiziologie alergologicã);

- reacþia bolnavului faþã de simptomele sale, ca ºi faþã de comportamentul echipei medicaleºi a tuturor celor care îl îngrijesc (fãrã a omite ºi componenta psihologicã a acestui colectiv deîngrijire, generatã de contactul cu bolnavul ºi problemele acestuia) zona aflatã în sfera medi-cinei psihosomatice ºi putând fi provizoriu definitã ca Psihoalergologie clinicã.

Ambele “zone” ale PNA au un sector comun de esenþa psihologicã ºi psihofarmacologicã, darºi de esenþa managerialã, conþinând elemente psihosociale implicite (aspirând la organizarea unuicadru socio-profesional ºi instituþional de abordare concertatã a problemelor comune unor categoriide boli alergice de largã rãspândire, cum ar fi astmul alergic, dermatita atopicã, alergia medicamen-toasã ºi alimentarã, etc).

Domeniile de definiþie ale PNA reprezintã în acelaºi timp obiective de interes diagnostic dar maiales profilactic ºl terapeutic deoarece evoluþia unui proces alergic este supusã legilor actuale, privindetiologia multifactorialã a unui sindrom, cu includerea în rândul agenþilor etiologici - pe lângã ceiprincipali, alergici - a unei serii de factori nespecifici bolii respective, denumiþi triggeri. Aceºtia au pro-prietatea de a declanºa aceleaºi manifestãri clinice, la fel ca ºi agentul etiologic “de bazã” (alergenul).

În cazul unor boli cu etiologie alergicã dominantã precum astmul alergic, dermatita atopicã, ele.sau al unor boli alergice propriu-zise (polinoza, alergia medicamentoasã ori la veninul de hi-menoptere, de ex.), triggerul psihogen poate acþiona alternativ cu alergenul sau sumativ cu acestaîn declanºarea sindroamelor respective dar el poate ºi sã “sape” la fundaþia bolii prin mecanisme careaccentueazã inflamaþia alergicã sau – dimpotriva- diminua activitatea unor componente ale sis-temului imun (acestea din urmã sunt întãrite in cazul psihoterapiei)

În acelaºi timp, ca toate bolile psihosomatice, alergiile cu manifestãri clinice sunt generatoarede disconfort dar ºi ale unei veritabile anxietãþi faþã de ameninþarea uneori vitalã, împreunã cuafectarea inserþiei individului în mediul sãu social (familial ºi profesional în primul rând). Din acestmotiv, simptomele alergice sunt considerate ca afectând calitatea vieþii bolnavilor. Ele trebuie abor-date prin prisma concepþiei psihosomatice care extinde investigaþia clinicã (mai ales la nivelul anam-nezei) în direcþia considerãrii intervenþiei factorului psihic ca trigger al manifestãrilor clinice ºi caelement ce poate marca evoluþia bolii.

În plus, factorul psihic trebuie privit, ºi din punctul de vedere al implicãrii sale în relaþia bol-navului alergic cu medicul ºi cu persoanele capabile sã-i ofere un suport moral, ca ºi din punctul devedere al implicãrii unor elemente psihosociale în complianta terapeuticã, element de bazã al ac-tului medical ºi având, la bolnavul alergic (astmatic în special), serioase neîmpliniri.

Sintetizând, dupã Spector ºi Micklas, problemele psihologice ale bolnavilor alergici, le redãmîn tabelul 1.

3

Tabelul 1. Probleme psihologice ale bolnavilor alergici (modificat dupã Spector si Micklas)

Dupã aceastã conturare inevitabil sumarã a domeniului PNA, vom încerca sã propunem urmã-toarele obiective ale acestei noi ºtiinþe interdisciplinare:

1. Stabilirea ponderii factorului psihic (reprezentat în special, de stresul psihic sub vari-atele sale faþete) în dinamica procesului alergic.

Este apreciatã cu începere de la etapa infraclinicã a bolii alergice (edificarea hipersensibilizarii)ºi pânã la evoluþia spre etapele severe, intricatã cu alte etiologii. Tot în cadrul acestui obiectiv se în-scriu ºi preocupãrile diverºilor autori de a cerceta natura diferiþilor factori psihotraumatizanþi ca ºimecanismele psihoneurofiziologice prin care aceºtia acþioneazã asupra diferitelor verigi ale reacþieialergice, ca ºi asupra evoluþiei clinice a unei boli alergice sau a unui sindrom cu componenta etio-logicã alergicã.

2. Cercetarea impactului bolii alergice asupra psihicului bolnavului afectatImplicã o considerare a trei mari categorii de probleme:a) reculul somato-psihic, ca reacþie psihicã la disconfortul specific bolii. Concretizat prin tul-

burãrile în sfera psihicã acuzate de un bolnav ca urmare a simptomelor sale alergice din cursulepisoadelor acute ale bolii (de ex. insomnia ori somnolenþa diurnã la un astmatic cu crize nocturne,iritabilitatea ºi starea de jenã a unul bolnav cu un prurit frecvent, în cadrul unei urticarii sau der-matite atopice, etc);

b) reacþia psihicã fatã de posibilitatea repetãrii puseelor de activitate ale bolii alergice (deregulã, o stare de anxietate, de aºteptare, ca în cazul crizelor de astm sau al puseelor de edem glotic,cu evoluþie greu controlabilã) ori o anxietate de perspectivã sau o stare de descurajare - mergândpânã la depresie - (ca în cazul nevoii de tratament medicamentos la bolnavii cu alergie medicamen-toasã);

c) studiul indicatorilor de calitate a vieþii (QOL), cu implicaþii in viaþa psihicã a bolnavului,în sfera sa motivaþional-afectivã dar ºi a randamentului sãu fizic ºi intelectual vizând inserþia sa so-cialã (familialã ºi profesionalã)

3. Modificãrile personalitãþii bolnavului alergicAu în vedere cele douã direcþii de abordare impuse de disputa dintre numeroºii autori care au

studiat personalitatea bolnavilor alergici, în special pe cea a astmaticilor. Anticipând opinia noastrã,expusã într-un capitol ulterior, se pot avea în vedere.

- trãsãturile de personalitate premorbide, cu rol favorizant în apariþia mai facilã a unui stres psi-hic (Iamandescu, 1980, 1993) ºi în comportamentul nociv al bolnavului alergic (complianþa terapeu-ticã redusã, amplificare psihogenã a momentelor evolutive ale bolii, etc.)

1. Declanºarea psihogenã a puseelor (urticarie) sau a crizelor (astm),etc.2. Perceperea unor stãri de frustrare, supãrare sau conflicte în sânul familiei.3. Pierderi cu impact afectiv major (decese, divorþ, concediere, schimbarea locuinþei, etc.)4. Referiri frecvente la moarte, stare de neajutorare sau lipsa de speranþã.5. Modificãri comportamentale: labilitate emoþionalã, fumat excesiv, abuz de alcool.6. Probleme conflictuale cu anturajul familial sau profesional.7. Noncomplianþa: de cercetat cauzele.8. Abilitãþi intelectuale ºi motivaþionale reduse pentru îndeplinirea monitorizãrii progresului

terapeutic.

4

- trãsãturile de personalitate induse secundar de evoluþia cronicã a unei boli alergice, genera-toare de disconfort psiho-fizic, ca ºi al unor probleme socio-profesionale. Sunt comune tuturor bol-navilor cu boli psihosomatice cronice dar, în cazul alergicilor, aceste trãsãturi de personalitate(dominate de depresie, la bolnavii cu evoluþie prelungitã) capãtã nuanþe particulare.

4. Tulburãrile neurologice ºi psihiatrice induse de sindroamele cu etiologie alergicã do-minantã

Dacã tulburãrile neurologice de cauzã alergicã sunt fie insuficient cunoscute, fie controversate,tulburãrile psihiatrice sunt destul de frecvent întâlnite, cel mai adesea fiind izolate dar având uneoriºi o “configuraþie neurotica” (atacuri de panicã, stãri depresive). În schimb foarte mulþi bolnavi aler-gici (în urticaria cronicã de ex sau în astmul bronºic corticodependent) suferã o veritabilã “dez-voltare nevroticã” (termen abandonat de ultimele DSM-III ºi IV - dar care poate desemna o “stare defapt” clinicã destul de superpozabilã unei modificãri secundare a personalitãþii). Importanþa izolãriiacestui obiectiv de studiu al PNA constã în focalizarea interesului pentru acel eºantion de popu-laþie cu boli alergice care necesitã consult psihologic ºi/sau psihiatric, ca ºi destul de des apelul lamijloace psihofarmacologice.

5. Introducerea unor proceduri psihoterapeutice simple (suportive) sau complexe, în modsistemic la bolnavii alergici, în funcþie de ponderea în dinamica bolii a factorului psihic asociat, caºi de circumstanþele de instituire ºi de desfãºurare a relaþiei terapeutice.

Constituie un vast capitol, în continuã extensie a PNA, începând cu principiile de abordare psi-hosomaticã a bolnavilor alergici, continuând cu psihoterapia simplã (de susþinere) ºi terminând cu psi-hoterapiile complexe (de relaxare cognitiv-comportamentale, experienþiale. muzicoterapie, etc.) cuaccentul pe grupul terapeutic.

În esenþã, scopurile ºi posibilitãþile diverselor forme de psihoterapie pot fi rezumate astfel:- anihilarea sau atenuarea intervenþiei factorului psihic în evoluþia bolii alergice manifeste

clinic;- ameliorarea integrãrii sociale a individului, paralel cu corectarea indicilor de calitate a vieþii

de naturã psihologicã (inclusiv acomodarea bolnavului in situaþiile medicale imposibil de ame-liorat);

- influenþarea efectivã a simptomelor bolii alergice (de ex biofeedback, muzicoterapie. hipnoza,etc);

6. Asigurarea unei complianþe terapeutice optimeImplicã - în plan psihologic, inclusiv educaþional - atât factorul cantitativ reprezentat prin

creºterea raportului procentual dintre indicaþiile urmate de bolnav ºi cele prescrise de cãtre medic câtsi factorul calitativ, reprezentat de participarea activã, în cunoºtinþã de cauzã a bolnavului alergic lapropria sa vindecare.

O importanþã crescândã, în special la bolnavii alergici, o prezintã antrenarea familiei (alãturi demedic,studenþi, infirmiere, asistenþii sociali) la îngrijirea bolnavului alergic, modalitate realizabilãdupã exemplul modelului Monte Verita (Luban- Plozza).

7. Organizarea unul model de viatã al bolnavului alergic, pornind de la educarea alergicilor(dar ºi a celor predispuºi) sau la realizarea unor facilitãþi privind adresabilitatea la medic ºi culminândcu constituirea unor veritabile asociaþii ale acestor bolnavi de exemplu astmaticii), menite sã con-centreze avantajele abordãrii complexe a bolilor alergice inclusiv oferirea unor mijloace variate dedepãºire a inconvenientelor.

55

Vom contura pe parcursul acestei lucrãri fiecare din obiectivele înfãþiºate mai sus, fie în cadrulacestei pãrþi de PNA generalã, fie în cadrul tratãrii principalelor boli alergice (astmul bronºic, der-matita atopica de ex.).

3. Premise teoretice psihofiziologice ºi clinicopsihologice ale inserþiei factorului psihic în etiopatogenia unor “sindroame alergice”

A. SINDROAME PLURIETIOLOGICE CU DOMINANTA ETIOLOGIEI ALERGICE

Domeniul de definiþie al bolilor alergice este, în realitate, mult mal restrâns decât acela al asis-tenþei medicale prestate actualmente pentru o serie de bolnavi care sunt etichetaþi ca alergici (6).

Aºa-zisele boli alergice sunt, de fapt, sindroame (de exemplu, astm, rinitã ºi urticarie etc), acãror etiologie poate fi reprezentatã nu numai de alergeni, ci ºi de alþi factori etiologici nealergici (in-fecþioºi, toxici, etc), inclusiv cei psihici.

Primele date din literatura privind intervenþia stimulilor psihici în apariþia stãrii de alergie au fostaxate în special pe interventia stimulatoare a stresului psihic în sinteza reaginelor (v. o lucrare depionierat a Prof. Pãunescu- Podeanu) dar si pe o serie de observaþii clinico-psihologice menite sãreleve rolul de trigger al factorului psihic in aparitia unor manifestãri, produse de regulã de cãtrealergeni.

Cercetãri ulterioare au confirmat ºi evidenþiat mecanismele psihofiziologice de intervenþie afactorului psihic in apariþia „sindromului alergic”

Conceptul de reacþii de tip alergicEste un termen pe care l-am propus prima oarã referitor la alergia medicamentoasã , încã din

1988. În prezent îl considerãm încã necesar „ca un termen provizoriu în cazurile în care mecanismulalergic sau pseudoalergic (de ex aspirinã ºi alte AINS) al unui sindrom inflamator la nivelul mucoa-sei respiratorii sau tegumentelor nu poate fi precizat numai prin verificãri eminamente clinice, dar tre-buie tratat, în situaþiile de urgenþã, cu aceleaºi mijloace terapeutice (antihistaminice, corticoizi,medicaþie simptomaticã).

Important este faptul cã medicul alergolog este pus în situaþia de a trata trei categorii de bolnavi:• bolnavi alergici propriu-ziºi (ex. polinoza);• bolnavi nealergici cu sindroame având ‘reputaþia” de a fi “în primul rând” alergice (astm,

urticarie, rinitã etc);• bolnavi alergici ale cãror manifestãri clinice devin polimorfe prin intricarea altor etiologii

(uneori mai „agresive”) ºi mai ales prin “psihizarea” bolii (ex. o urticarie cronicã “idiopaticã”pe un teren atopic).

Alergenii pot reprezenta o pondere etiologicã majorã a acestor sindroame (de exemplu, înastm depãºesc 50% din cazuri, sau chiar mai mult), iar acelaºi alergen poate declanºa multiple sin-droame, având “organe de ºoc” variate (exemplu: rino-conjunctivitã +/- urticarie - în polinozã, sauangioedemul feþei +/- edem glotic +/- crize de astm +/- ºoc anafilactic, în alergia medicamentoasã orialergia la venin de insecte). Aceste sindroame obligã la o dirijare a bolnavilor respectivi spre servici-ile de alergologie, chiar atunci când agentul etiologic se dovedeºte a fi nealergic. De altfel, s-a insti-tuit o veritabilã tradiþie în practica medicalã de a fi trimise la alergolog toate cazurile în care bolnaviiprezintã sindroamele menþionate, pe baza predominanþei etiologlilor alergice. Mai mult, chiar încazurile de sindrom urticarian (urticarie ºi/sau angioedem), în care ponderea realã a etiologiei aler-gice este sub 10%, bolnavii sunt trimiºi cu precãdere la alergolog (dar ºi la dermatolog).

6

Încercând o sistematizare a posibilelor denumiri pentru sindroamele plurifactoriale cu etiologiealergicã vom propune termenul de “boalã cu componentã alergicã” când etiologia acestor sin-droame este parþial alergicã ºi cel de “boli alergice” pentru cazurile în care etiologia sindroamelorrespective este exclusiv alergicã (ex polinoza, alergia medicamentoasã sau la venin de himenoptere).

Reacþia inflamatoare reprezintã un argument de ordin fiziopatologic extrem de raþional spre ase îngloba prioritar în sfera alergologiei sindroamele menþionate: la originea lor se aflã eliberareaunor mediatori proinflamatori, fie cu actiune directã (vasodilataþie, edem, hipersecreþie, constricþiamusculaturii netede ºi a organelor cavitare), fie indirectã (factorii chemotactici pentru celulele infla-matiei). Placa turnanta acþionatã prin intermediul mecanismului alergic (reacþia alergenului cu anti-corpii sau cu celulele sensibilizate), dar ºi prin degranulare directã cu eliberarea mediatorilormenþionaþi ai reacþiei inflamatorii de cãtre factorii nealergici - este reprezentatã de degranularea mas-tocitelor (din þesuturi) sau a bazofilelor (din plasmã) purtãtoare de receptori de înalta afinitate (R I)pentru antigeni; în ultimii ani s-au descris ºi alte celule (macrofage, trombocite, eozinoflle etc.)posedând acelaºi tip de receptori, dar cu o afinitate mai redusã (R II) eliberatoare, ºi ele, ale aceloraºitipuri de mediatori: histamina, serotonina, SRS-A (leucotrienele LTB4, LTC4, LTD4),prostaglandinele, factorul de agregare plachetar (PAF) etc.

Indiferent de mecanismul alergic sau nealergic, simptomatologia (de inflamatie a þesuturilor curol de barierã) este cvasiidenticã. Putem sã exemplificãm cu o urticarie sau un astm, declanºate atâtde cãtre alergen, cât ºi de agenþi etiologici nealergici (microbieni, de exemplu)

Prin degranularea mastocitarã nealergicã se explicã unele reacþii pseudoalergice, iar alte reacþii- de asemenea, pseudoalergice - se produc prin apariþia unor mediatori extrem de potenþi (leucotriene,prostaglandine D2 etc.) datoritã devierii metabolismului acidului arahidonic prin inactivarea cicloox-igenazei (de cãtre aspirinã ºi alte AINS). Astfel de reacþii au fost demonstrate, într-o clasificare multmai recentã, de cãtre Johansson în reacþia de “hipersensibilitate” specificã.

Bousquet, Godard ºi Michel (1993) au inclus în sfera reacþiilor pseudoalergice, ºi alte reacþii -fãrã participarea sistemului imun - ca de exemplu reacþiile idiosincrazice (eliberare sau aport exce-siv de histamina ºi alte amine vasoactive), metabolice ºi toxice (ex. formarea de endotoxine). Numi-torul comun al tuturor acestor reacþii pseudoalergice îl reprezintã declanºarea sindroamelorrespiratorii, cutanate, digestive etc. de cãtre o aceeaºi substanþã, utilizându-se veriga efectoare areacþiei alergice dar, fãrã implicarea reacþiei antigen-anticorp (sau limfocit sensibilizat).

- Pentru ambele modalitãþi (alergicã ºi pseudoalergicã) existã o aceeaºi soluþie terapeuticã ime-diatã, constând în medicaþie antihistaminicã ºi/sau cortizonicã asociatã cu cea simptomaticã (bron-hodilatatoare de ex.).

B. ROLUL FACTORULUI PSIHIC ÎN APARIÞIA ALERGIEI ªI DECLANSAREA UNOR „SINDROAME ALERGICE”

Inervaþia vegetativã a “organelor de ºoc” (inclusiv existenþa unor receptori colinergici pe mas-tocit) oferã o explicaþie plauzibilã declanºãrii aceloraºi sindroame ºi sub efectul unor stimuli psihici(stresul) sau de tip reflex condiþionat (5).

Consideraþiile de mai sus permit sã se întrevadã faptul cã insinuarea factorului etiologic psihicîntre ceilalþi factori declanºatori ai sindroamelor alergice ºi “pseudoalergice” poate avea loc:

- prin sumaþie cu agenþii etiologici de bazã - alergici sau nealergici (nespecifici);- prin alternanþa cu aceºtia, existând uneori o aparenþã a exclusivitãþii aºa-ziselor forme psihogene).Din acest din urmã motiv au fost separate în literaturã formele etiologice de astm bronºic psi-

hogen (Hansen, Seropian, Kleinsorge, Oehling), urticarie ºi angioedem – psihogene (Criep, Rajka)etc (cit. Iamandescu 1998).

7

8

În astmul bronºic, noi am încercat sã dovedim cã stimulii psihici joacã un rol declanºator (trig-ger) direct sau indirect (5) - elementul fundamental pentru criza astmaticã fiind terenul bronºic ast-matic indus constituþional printr-o anomalie la nivelul receptorilor beta-adrenergici (Szentivanyi) ºi“pus în valoare printr-o inflamaþie bronºicã cu predominanþa infiltratului celular eozinofilic (astmulbronºic - “bronºita descuamativã eozinofilicã” - Reed produsã de alergeni sau alþi agenþi nocivi,(viro-bacterieni, iritanþi fizico-chimici etc).

1. Referitor la ponderea triggerulul psihogen în declanºarea crizelor de astm alergic,cercetãrile noastre au evidenþiat o diferenþã semnificativã între cazurile cu astm uºor, intermitent (deregulã cazuri ambulatorii) la care frecvenþa declanºãrii psihogene este de 24% din bolnavi (5’), celecu astm persistent ce determinã internãri repetate, cu o mai frecventã declanºare psihogenã a crizelor(56% cazuri) (5”) ºi cazurile cu astm bronºic corticodependent la care frecvenþa declanºãrii psiho-gene a crizelor este maximã, (86% din cazuri) (5).

În cazurile cu astm intrinsec opinia noastrã (edificatã numai pe baza unor observaþii ºi studiiclinice) este cã triggerul psihic acþioneazã ºi mal frecvent decât în astmul alergic).

2. În ceea ce priveºte urticaria ºi angioedemul, existã forme clinico-etiologice, cum ar fi ur-ticaria colinergicã, în care stimulii psihici sunt cuprinºi în definiþie ca agenþi etiologici obligatoriidar, în ultimã instanþã, chiar ºi acesta - ca ºi efortul fizic - acþioneazã tot prin încãlzirea corpuluipeste o anumitã limitã, “toleratã” de chemoreceptorii hipotalamici, ale cãror impulsuri descendente,vehiculate pe cale colinergicã, produc leziunile urticariene ºi o descãrcare “suplimentarã” de hista-mina.

Toate aceste rezerve faþã de delimitarea unor forme clinico-etiologice, etichetate ca “psiho-gene”, ale unor sindroame urticariene produse în mod predominant de cãtre alþi factori etiologici,nu diminueazã totuºi importanþa etiopatogenicã a stimulilor psihici, inclusiv a stresului psihic.

Studiile noastre au evidenþiat ponderea acþiunii trigger-ului psihogen, alãturi de alþi factori eti-ologici în urticarie ºi angioedem dupã cum urmeazã (Iamandescu, 5):

- 100% în urticaria cronicã idiopaticã- 62% în urticaria fizicã- 54% în urticaria cronicã de etiologia infecþioasã- 48% în urticaria alimentarã- 78% în urticaria medicamentoasã (5).Mai mult, existã reacþii psihogene, confundate de cãtre bolnavi - în primul rând - dar uneori ºi

de cãtre medic, cu reacþiile alergice.Aceste reacþii nealergice constau în tulburãri psihice funcþionale, însoþite de reacþii neu-

rovegetative pregnante fãrã eliberare de mediatori ai inflamaþiei alergice. Ele sunt caracterizatede anxietate ºi se manifestã prin palpitaþii, ameþeli, stãri lipotimice etc, fiind declanºate de unelemedicamente la persoane care au dezvoltat în mod cert ºoc anafilactic sau edem glotic, în situaþii an-terioare, la alte medicamente (de ex Penicilinã - Seropian ºi Iamandescu - 1981). În experienþa noas-trã astfel de reacþii apar mult mai frecvent la persoane cu o vulnerabilitate crescutã, constituþionalãsau dobânditã, faþã de stres (adesea bolnavi nevrotici) (6)

2. Multichemical Sensitivity SyndromeDE SCRIS FRAZE PRIN TELEFON

C. MECANISMELE GENERALE PRIVIND INTERVENÞIA FACTORULUI PSIHIC ÎNGENEZA ªI EVOLUÞIA BOLILOR ALERGICE

Unul dintre mecanismele ce pot fi invocate în acest sens este acþiunea inhibitoare a stresuluipsihic asupra celulelor T supresoare (7) care scapã de sub control celulele B transformabile înplasmocite secretoare de IgE (dar ºi de unele clase de IgG, “precipitine”, evidenþiate de Pepys castând la baza alerglei semitardive, de tip III).

În plus, efectul inhibitor exercitat de stresul psihic major asupra celulelor NK (NaturalKiller), soldat cu scãderea rezistenþei generale ºi locale la infecþii determinând afectarea “organuluide ºoc”, a fost deja demonstrat în plan epidemiologie (5) ºi experimental (7).

Rezultatul inflamaþiei “organului de ºoc” este acela cã se permite o penetraþie crescutã dealergeni la nivel cutanat, cât ºi la nivelul mucoaselor acestor organe (în principal respiratorii, di-gestive), acolo unde - cel mai adesea, dar nu totdeauna! - apar constant manifestãrile patologice detip alergic.

Extrem de important apare ºi faptul cã inervaþia colinergicã ºi non-adrenergic - non-coliner-gicã (mediatã, între altele ºi de cãtre substanþa P) (4, 10, 11) are ca efect apariþia unor tulburãri di-recte, rapid instalabile (vasomotorii sau constrictoare ale musculaturii netede bronºice, intestinale,uterine etc). Aceleaºi modificãri pot apare ºi indirect, în cazul substanþei P, prin eliberarea de hista-mina, ca urmare a difuziunii acestui mediator printre mastocite ºi a degranulãrii consecutive a aces-tora.

Dacã ne gândim cã sub efectul stresului psihic apar o serie de modificãri ce produc tul-burãri vasomotorii (eritem cutanat, congestie bronºicã - ambele cu rol favorizant în penetraþia aler-genilor) sau hiperventilaþie (acelaºi fenomen, la nivel rino-bronºic) - putem avea o imagine mailargã asupra inserþiei factorului psihic în etiopatogenezã.

De aici derivã ºi susþinerea intervenþiei unor mecanisme reflex condiþionate - pledate derolul dovedit al hipnozei (Black ºi col., Klumbies, Isenberg), ca ºi de numeroase observaþii clin-ice: ex. clasic al crizei de astm alergic la polen, declanºatã de vederea unui buchet de trandafiri arti-ficiali (Tronssenn - cit de .....) sau în faþa TV, cu ocazia unor scene evocând alergenii la care bolnavuleste sensibil (5).

Mecanismele mai sus-prezentate se referã la “edificarea stãrii de alergie” (procesul de sensi-bilizare), dar ºi la eliberarea de mediatori al reacþiei alergice (ca urmare a reacþiei alergen-anticorp)care pot avea loc în absenþa unor manifestãri clinice aparente (din fericire, “alergia latentã” este mairãspânditã decât cea manifestã”).

În cazul unei eliberãri masive a acestor mediatori, posibilã mai ales sub acþiunea altor triggeri(alergic, infecþios, iritativ fizico-chimic etc.) – la care se asociazã în grad veritabil factorul psihic –apar ºi manifestãrile patente de tipul astmului, rinitei, urticariei ºi angioedemului, ºocului anafilac-tic, bolii serului etc.

În acest stadiu, al bolii deja manifestatã clinic, factorul psihic (care a putut participa ºi la„deschiderea scenei” bolii) începe sã acþioneze ca trigger, ritmând evoluþia sindroamelor respec-tive.

El acþioneazã potrivit unor mecanisme prezentate în figura 1.

9

Figura 1. Mecanisme etiopatologiceacþionate de factorii psihologici în bolile alergice ºiimplicarea diagnosticã a medicului ºi a psihologului

1- prin eliberarea nespecificã a mediatorilor reacþiei alergice (fãrã participarea reacþiei antigen-anticorp, dar folosind calea efectoare a acesteia, degranularea mastocitarã);

2 - prin eliberarea unor mediatori specifici ai transmisiei neuro-vegetative (acetilcolina, sub-stanþa P) cu rol inductor al reacþiilor vasodilatatoare (hiperemie ºi edem) ºi musculoconstrictoare(spasme ale musculaturii netede)

3- prin intermediul hormonilor de stres (nereductibili doar la catecolamine ºi cortizol) pot sãjoace un rol agravant în evoluþia sindroamelor cu etiologice parþial alergicã, aºa cum sugereazã ob-servaþiile clinice evidenþiind relaþia de cauzalitate dintre unele crize de astm sau pusee de urticarie ºiangioedem ºi stresul psihic (Iamandescu 1991 ºi 1996).

4 - de asemenea, prin substanþe degranulante mastocitare secretate de celulele sistemului ner-vos. Pe lângã acetilcolina care poseda receptori γ, mai existã o serie de interleukine activate de cãtrestresul psihic, precum 1-β (Steve Maier) care antreneazã o reacþie mai complexã la nivelul întregu-lui organism, definitã de cãtre Dantzer „Sickness behavior”. De asemenea Bonini a studiat “aspecteneurale” ale inflamaþiei alergice, cercetând rolul ºi prezenþa factorului de creºtere al neuronului

10

(“nerve growth factor” = NGP) la bolnavii cu Kerato-conjunctivitã vernalã ºi la cel cu astm bronºic.Referitor la relaþia dintre acest factor ºi mastocit (descrisã pe larg de Marshall ºi Wasserman), autorulindicã douã proprietãþi relevante, ca de ex. creºterea numãrului ºi dimensiunilor mastocitelor, precumºi inducerea de cãtre NGF a degranulãrii mastocitare ºi bazofilice. În plus, acelaºi autor a reuºit sãsurprindã atât în conjunctivita vernalã (alergicã), cât ºi în astmul bronºic, niveluri crescute ale sub-stanþei respective.

5 - prin mecanism reflex condiþionatUn element care intrã ºi în competenþa psihologului îl constituie reacþiile pseudoalergice (ur-

ticarie, astm ºi angioedem) apãrute printr-o veritabilã condiþionare reflexã faþã de situaþii anterioarede accidente reale. Astfel, în exemplul mai sus amintit al unei bolnave studiate de noi, alergicã la Peni-cilinã, cu antecedente de ºoc anafilactic la acest medicament, ea a dezvoltat ulterior reacþii puterniceneurovegetative, mimând ºocul (dar fãrã o bazã realã pentru mecanismul alergic), apãrute la admi-nistrarea oricãrui medicament ºi având o severitate clinicã mai redusã dar suficientã pentru a puneîn alertã personalul medical ºi, în primul rând, pe bolnava însãºi (scãdere tensionalã!, palpitaþii, .....vezicale).

Sumaþia SP cu alergenii ºi cu alþi agenþi etiologici nespecifici rãmâne modalitatea cea maifrecventã de intervenþie a factorului psihogen în etiopatogenia bolilor alergice (6).

Ea corespunde aplicãrii modelului bio-psiho-social la interpretarea etiopatogeniei bolilor so-matice.

D. RECULUL SOMATOPSIHIC AL BOLILOR ALERGICE. MODIFICÃRI SECUNDARE ALE PERSONALITÃÞII BOLNAVILOR ALERGICI

Manifestãrile acute ale unor sindroame cu etiologie alergicã îmbracã adesea o alurã clinicã dra-maticã cum se întâmplã în ºocul anafilactic, în edemul glotic, în criza de astm ºi chiar în sin-droamele tip boala serului ori în puseele severe de urticarie. Chiar ºi rinita alergicã (mai alesforma obstructivã), creeazã un disconfort somatopsihic important, în special în cursul nopþii.

Apare deci normal ca bolnavii cu astfel de accidente alergice sã dezvolte o anxietate intensã ºiprogresiv crescutã în raport cu repetarea episoadelor respective. Dupã un numãr de astfel de accidente,el pot sã-ºi edifice o adevãratã aºteptare anxioasã a crizelor (de astm sau edem glotic atunci cândalergenul nu a fost identificat) sau o fobie cu o centrare precisã pe alergenul identificat (ca în cazulalergiei medicamentoase sau la venin de insecte).

Toate aceste modificãri în sfera afectivã a bolnavilor alergici (dominate de anxietate ºi depre-sie) par sã fie secundare instalãrii ºi evoluþiei bolii iar cercetãrile noastre despre personalitatea bol-navilor astmatici (Iamandescu 1981 ºi 1985) sau ale bolnavilor urticarieni (Iamandescu 1982, 1996)au evidenþiat o vulnerabilitate la stres a acestor bolnavi preexistentã îmbolnãvirii ºi agravatã dupãapariþia acesteia, ocupând o poziþie intermediarã între cea maximã, a bolnavilor nevrotici, ºi ceaminimã, a loturilor de subiecþi sãnãtoºi).

În domeniul studierii problemelor psihosomatice ale bolnavilor alergici, cele mai relevante as-pecte le-am înregistrat la cei cu reacþii de tip alergic la medicamente.

La aceºtia am evidenþiat faptul ca ei posedã, in cvasitotalitatea lor, o anxietate bazalã foartecrescuta, (Iamandescu, 1983) si o serie de trãsãturi de personalitate – relevate de testul MMPI- careîi încadreazã în procent de 86% în triada nevroticã” a testului (Scalele Hipocondria, Depresia ºi Is-teria) (Iamandescu, Popa-Velea ºi Mazuru, 1996). Aceastã încadrare justificã prezenþa unor simp-tome psihiatrice la 84% dintre alergicii la medicamente, dintre care 42% erau în evidenþa psihiatrilorpentru afecþiuni nevrotice, ca ºi o serie întreagã de tulburãri psihosomatice coexistente. Aceste, datepot fi interpretate ca exprimând rezultatul conjugat al unei vulnerabilitãþi constituþionale faþã de stres

11

ºi al unei “încãrcãturi stresante” concretizatã prin frecvenþa crescutã la 82% dintre bolnavii studiaþia unor punctaje de peste 300 la Scala Holmes ºi Rahe, referitoare la evenimente cu caracter de schim-bare, din ultimele 6 luni, dinainte de debutul alergiei medicamentoase.

În planul cercetãrilor experimentale, ........

II. MODALITÃÞI DE ABORDARE PSIHOSOMATICÃ A BOLNAVILOR ALERGICI

A. PROBLEMATICA ABORDÃRII PSIHOSOMATICE A BOLNAVILOR ALERGICIInvestigarea oricãrui bolnav alergic trebuie sã aibã în vedere pe lângã urmãrirea factorului eti-

ologic principal (alergenul), o serie de factori declanºatori, aºa-numiþii triggeri între care stresul psi-hic ocupã un loc important.

1. Principii generale de abordare psihosomaticã a bolnavilor alergiciContextul plurietiologic al bolilor alergice - ca de altfel în toate bolile psihosomatice - presupune

posibilitatea declanºãrii simptomelor patologice, nu numai de cãtre factorul etiologic principal, aler-genul, ci ºi de cãtre o serie de triggeri nespecifici în rândul cãrora factorul psihic joacã un rol impor-tant (Figura 2).

Figura 2. .......................

12

LIPSA

Abordarea psihologica a bolnavului alergic în cadrul relaþiei interpersoanã dintre medic ºi pa-cient constituie una dintre comportamentale acestei relaþii, având o pondere variabilã (uneori deci-sivã) în atingerea obiectivului final, vizând recãpãtarea (sau cel puþin ameliorarea) stãrii de sãnãtatea bolnavului.

În plan afectiv, aceastã abordare se concretizeazã prin stabilirea unei reacþii empatice - cu gradvariabil de participare a fiecãruia din cel doi membri ai relaþiei - iar în plan cognitiv ea oferã posi-bilitatea unui aport de informaþii psiho-sociale din partea pacientului, legate de problema în cauzã:suferinþa (realã sau imaginarã) a bolnavului.

Modul de culegere a acestor informaþii de cãtre medic este ºi el implicat in relaþia afectivãmenþionatã, existând diferenþe mari între: stilul tehnicist, cu limitarea expunerii bolnavului la datelegate strict de mersul bolii, ºi modelul psihanalitic, axat pe lãsarea libertãþii de exprimare a bolnavu-lui a tot ce el simte nevoia sã comunice medicului.

Desigur cã acest din urmã model este capabil sã îmbogãþeascã relaþia în plan afectiv dintre medicºi pacient chiar dacã ea “bruiaza” adeseori informaþia utilã în plan medical.

Abordarea psihosomaticã, izvorâtã din necesitatea evidentã de a se þine cont de relaþia de inter-dependentã dintre psihic ºi soma, a fost conceputã între alþii de cãtre Kourilsky, ºi ea urmeazã o liniediscret conturatã.

Astfel, se urmãreºte - pe cât posibil fãrã a “limita” liberã exprimare a bolnavului - relaþionareaunor momente evolutive ale bolii (inclusiv debutul) de anumite evenimente (“life changes” înterminologia scalelor stabilite de Holmes ºt Rahe) cu conþinut psihotraumatizant din viaþa bolnavu-lui. Inevitabil, aceastã modalitate implicã o cunoaºtere a biografiei bolnavului dar ºi a tipului sãu depersonalitate ceea ce permite o apropiere între medic ºi pacient (cu grijã pentru discreþie ºi rãbdare,din partea primului). O astfel de abordare generalã a bolnavilor psihosomatici, indiferent de naturabolilor este redatã în volumul anterior Psihosomatica generalã.

În cazul în care momentele de debut sau recidivã ori agravare (complicaþii) ale bolii coincid custresuri psihice majore ori pur ºi simplu sugereazã o declanºare reflex-condiþionatã, suntem obligaþisã formulãm cel puþin ipoteza unei relaþii de cauzalitate ºi sã considerãm posibilitatea aparitiei unortulburãri psihosomatice.

Aºa cum am arãtat ºi într-o altã lucrare mai veche (“Stresul psihic ºi bolile interne . Ed. All, Buc,1993), existã în fiecare boalã o serie de simptome clinice care au valoare de marker pentru boalarespectivã ºi care pot fi corelate cu situaþiile de stres psihic (în planul cercetãrii ar mai putea fi uti-lizaþi ºi o serie de parametri de laborator: ECG, EEG, explorare pletismograficã respiratorie, nivelulunor constante serice etc).

În bolile alergice ele sunt reprezentate de dispneea (sau tusea) însoþitã de wheezing, de apariþiapruritului sau a unor erupþii cu caracter urticarian ori a unor angioedeme etc.

Din acest motiv, ca ºi din cele prezentate în lucrãri anterioare (Iamandescu 1996, 1998) refe-ritor la modalitãþile de intricare a factorilor psihici cu factorul alergic ºi alþi factori nespecifici înetiopatogenia bolilor alergice, considerãm cã modul de abordare psihosomaticã a bolnavilor alergicisuferã unele nuanþãri (vezi figura 2) diferind uneori de modelul general de abordare a bolnavilor psi-hosomatici sau având boli incidentale, cu participare minimã sau nulã a stimulilor psihici.

Deºi modelul psihosomatic a fost utilizat de Kourilsky ºi alþi autori (Fréour, de ex.) tocmai lastudierea bolnavilor astmatici, faptul cã s-au acumulat o serie de date noi în aceastã boalã dar mai alesexistenþa altor boli alergice asociate sau nu cu astmul bronºic ºi, în sfârºit, interferenþele (uneori ge-neratoare de confuzii) cu alþi factori etiologici nealergici fac necesarã elaborarea unei strategii maicomplexe în aceastã privinþã.

Din acest motiv considerãm cã trebuie avute în vedere intervenþia factorilor psihogeni în douãtipuri evolutive ale bolilor alergice: cu evoluþia discontinuã (în pusee recidivante) ºi cu evoluþie cronicã.

13

Figura 3. Problematica abordãrii psihologie» în bolile alergice

2. Abordarea psihosomaticã în bolile alergice cu evoluþie discontinuã (pusee acute recidi-vante)

Este importantã severitatea ºi frecventa puseelor în stabilirea gradului de preocupare faþã deboalã al pacientului.

Cel mal redutabil reprezentant al acestei clase este angioedemul ereditar, aproape imprevi-zibil ca declanºare ºi foarte greu de tratat, uneori chiar mortal ºi îngrozind pacientul prin exemplulrudelor sale decedate prin edem glotic. De asemenea, accidentele acute alergice (sau de tip alergic,anafilactoid) – manifestari de edem glotic sau ºoc anafilactic – la medicamente, înþepãturi de in-secte, alimente sau aditivi alimentari – sau crizele severe de astm sunt ºi ele redutabile generând oaºteptare anxioasã a recidivelor.

Mai sunt desigur anxiogene – ºi, „ prin epuizare”, putând genera o veritabilã stare depresivã –acele pusee de urticarie ºi angiodem sau crize de astm ori chiar ºocuri anafilactice, a cãror etiolo-gie (posibil alergicã) încã nu a fost stabilitã ºi bolnavul nu ºtie de ce anume trebuie sã se fereascã.Este generatã în astfel de cazuri o veritabilã stare de panicã proporþionalã cu scurtimea intervaluluidintre pusee.

Adesea apar doar schiþate, alteori cu caracter patent, manifestãri ale sindroamelor astmatice, ur-ticariene, de „iminenþa de ºoc anafilactic” (Seropian), prin mecanism reflex condiþionat, cum se în-

14

LIPSA

tamplã cu reacþiile neurovegetative pregnant exprimate (tahicardie, ameþeli, stãri lipotimice,parestezii) declanºate de administarea „oricãrui” medicament, apariþia strãnuturilor ºi pruritului oculo-nazal sau a crizelor de astm la bolnavii cu alergie respiratorie, induse de vederea unor imagini la TV(expoziþie de pisici, bãtaie cu perne de fulgi) etc. (I.G. Popescu - 1980, Iamandescu -1998).

3. Abordarea psihosomaticã în bolile alergice cu evoluþie cronicãCel mal frecvent întâlnite sunt astmul bronºic, rinita alergicã, urticaria cronicã (numai unele

forme sunt alergice) ºi dermatita atopicã. În aceste boli cronicizarea este determinatã fie de posibili-tatea ignorãrii unei etiologii alergice fie imposibilitatea evicþiuni totale a alergenului cauzal darºi cel mai adesea: de asociere a unor factori nespecifici: infecþioºi. iritativi, meteorologici, en-docrini ºi, nu în ultimul rând psihici.

Existã forme clinico-etiologice în care trigger-ul, comanda psihogena, a evoluþiei bolii devinedominantã, ca de exemplu în unele cazuri de urticarie cronicã alergicã la debut, apoi intricatã cu alþitriggeri: (digestiv, infecþios, medicamentos ºi mai ales psihogen) sau multe cazuri de astm bronºic alecãrui principale componente etiologice (alergicã, infecþioasã supraadaugatã) au fost corect tratate, darale cãror manifestãri apar zilnic, necesitând tratament simptomatic, adesea nerãspunzând nici la cor-ticoterapie.

Intervenþia factorului psihogen în etiopatogeneza manifestãrilor clinice ale acestor bolnavi poatefi: continuã (predominant prin mecanism reflex condiþionat, însãºi teama obsesivã, “aºteptarea an-xioasã”, fiind capabile sã declanºeze reapariþia simptomelor) sau discontinuã (producând exacerbãriale bolii, cum se întâmplã în cazul unor stresuri psihice evidente.

Considerãm urmãtoarele elemente capabile sã sugereze o dominantã etiologicã psihogenã aunor manifestãri de urticarie ºi astm cu evoluþie cronicã (dupã excluderea unor perturbãri imunolo-gice sau a altor triggeri nespecifici) prezente în tabelul 2:

Tabelul 2. Criterii de stabilire a intervenþiei trigger-ulul psihogen in bolile aergice (dupã Iaman-descu 1996, 1998)

Referitor la problemele noi, în afara declanºãrii psihogene a manifestãrilor clinice ºi de “fixarea”- prin variate reflexe condiþionate - a repetãrii acestora în bolile alergice cu tulburãri cronice, suntdemne de menþionat alte douã elemente cu implicaþii de ordin psihosomatic dar ºi somatopsihic:

- situaþia de bolnav cronic pentru pacienþii cu urticarie ºi astm cu evoluþie prelungitã, cu modi-ficãrile implicite de statut ºi de rol;

- farmacodependenþa în grade variate, fie faþã de o medicaþie simptomaticã (bronhodilatatoareîn aerosoli, antihistaminice etc), fie faþã de corticoterapie (aceasta din urmã grevatã de complicaþii,uneori mai grave decât înseºi tulburãrile pentru tratarea cãrora ea a fost instituitã).

1. dovada unor declanºãri prin stres psihic, cel puþin, a câtorva pusee; 2. existenþa unor circumstanþe stresante evidente în viaþa bolnavului preexistente ºi

coexistente apariþiei bolii (chiar dacã bolnavul le ignorã !);3. structura personalitãþii intens vulnerabilã la stres a bolnavului respectiv sau o eventu-

alã comorbiditate psihicã;4. reversibilitatea promptã la medicaþia simptomaticã (antihistaminice, bronhodilatatoare)

ºi - mai puþin sau deloc - la corticoterapie;5. proba terapeuticã concludentã la: psihoterapie, psihotrope sau la unele medicamente

antidegranulante (ex. Cromoglicat disodic pentru AB, medicament valoros pentru astmul denaturã alergicã, dispãrut din motive „obscure” din farmaciile româneºti)

15

Ambele circumstanþe pot genera o anxietate suplimentarã ºi ancoreazã frecvent în veritabilestãri depresive.

În plus, tentativele de sevraj cortizonic se acompaniazã de simptomatologie psihicã dominatã deastenie, agitaþie psihomotorie, depresie, uneori mergând pânã la impulsuri suicidale.

B. ALGORITM DE ABORDARE PSIHOSOMATICÃ A BOLNAVILOR ALERGICIÎntr-o lucrare anterioarã (Iamandescu 1993) am considerat ca necesare pentru abordarea psiho-

somaticã a bolnavilor alergici, urmãtoarele întrebãri (variabile ºi pentru evaluarea unor parametriclinico-evolutivi ºi situaþionali cu implicaþii psihosomatice):

1. Evoluþia bolii este continuã sau discontinuã ?2. Alergenul este identificat sau nu ?Este evident faptul cã necunoaºterea cauzelor unor simptome - ce pot fi atât de dramatice (pre-

cum ºocul anafilactic, astmul sau edemul glotic) sau, cel puþin, supãrãtoare ºi afectând calitateavieþii (rinita alergicã, urticaria ºi/sau angioedemul, dermatita atopicã) - dezvoltã la pacienþii respec-tivi o stare de anxietate ce poate deveni extremã în cazul în care bolnavul cunoaºte cazuri similarecu un deznodãmânt fatal.

3. Existã o evidenþã a declanºãrii de cãtre stresul psihic a unor manifestãri clinice identicesau similare cu cele declanºate de cãtre alergeni ?

Un rãspuns favorabil necesitã considerarea unei etiologii – suplimentare faþa de cea alergicã –a sindromului clinic, ceea ce implicã o abordare psihosomaticã atentã a bolnavului, centratã pe tipulde personalitate al acestuia dar ºi pe problemele sale de viaþã facilitând sau generând frecvente stresuripsihice. O datã obþinut acest rãspuns, alergologul poate sã-ºi punã întrebarea dacã va trebui, sau nu,sã apeleze la psiholog?

4. Se poate evidenþia un anume tip de situaþii stresante (cu semnificaþie electivã pentrubolnav) capabile sã declanºeze manifestãrile clinice –alergice sau orice tip de stres major (ca in-tensitate) declanºeazã nespecitic simptomele respective ?

Aceastã diferenþiere, având drept beneficiu terapeutic orientarea pacientului spre evitarea unoragenþi stresori cunoscuþi sau previzibili, se poate edifica, atât pe chestionarea bolnavului asupra unor“schimbãri de viaþã” - evenimente cu potenþial psihotraumatizant general, conform scalelor iniþiatede Holmes ºi Rahe sau Lindemann - cât ºi pe cunoaºterea biografiei pacientului

Este posibil, aºa cum am putut evidenþia în lucrãrile noastre din 1980 ºi 1984, cã stresul psihicsã fi contribuit la debutul clinic al bolii la acei bolnavi alergici la care simptomele s-au instalat dupão perioadã în care au suferi stresuri majore (punctaj crescut pe scala Holmes ºi Rahe).

5. Existã o farmacodependenþã a pacientului în primul rând, faþã de cortizonice dar ºi faþãde beta-2 adrenergice sau chiar antihistaminice)

În cazul unui rãspuns pozitiv, unele probleme psihologice suplimentare sunt generate de sevra-jul medicamentului respectiv, atingând, în cazul cortizonicelor, severitatea unor tulburãri psihice(anxietate, depresie) ce pot merge pânã la paroxisme de tip psihotic (confuzii halucinatorii sau ten-tative de suicid). O altã problemã este aceea a înlocuirii medicamentului ‘indispensabil” cu un altul“inofensiv” dar dotat cu proprietãþi active faþã de substratul inflamator nespecific al sindromului re-spectiv (cel mai frecvent este vorba de astmul corticodependent).

6. Ce tip de personalitate are pacientul alergic investigat ºi care sunt zonele de vulnerabil-itate la impactul agenþilor stresori ?

Dupã cum s-a menþionat anterior, noi am evidenþiat la majoritatea bolnavilor astmatici ºi ur-ticarieni o vulnerabilitate la stres intermediarã intre subiecþii sãnãtoºi ºi bolnavii cu simptome nevro-

16

tice iar la cel cu alergie medicamentoasã (Iamandescu 1996, Iamandescu ºi colab. 1997) ea estefoarte apropiatã de cea a bolnavilor neurotici.

De fapt, existã o “subpopulaþie nevrotic㔺i în cazul bolnavilor urticarieni ºi astmatici, la aceºtiadin urmã corticodependenþii fiind de regulã bolnavi cu simptome nevrotice patente.

Abordarea bolnavului in funcþie de tipul de personalitate ca ºi al vulnerabilitãþii lor faþã de stre-sul psihic poate avea câteva consecinþe:

- optimizarea desfãºurãrii relaþiei medic-pacient în plan psihologic, inclusiv favorizarea unuiproces psihoterapeutic suportiv eficient;

- instruirea concretã a bolnavului asupra unor modalitati de a evita anumite situaþii cu semnifi-caþie electivã stresantã pentru el

- considerarea eventualitãþii unui consult psihologic sau chiar psihiatric.

BIBLIOGRAFIE

1. Ader R. (red.), Psychoimmunology - Academic Press-London, New York, 1981.2. Ashutosh K, Haldipur C and Boudur M - Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest,

1997, 111, 95-98.3. Barnes PJ, Nonadrenergic, noncholinergic nerves and neuropeptides, p. 232-252. In:Bronchial Asthma-Mechanisms

and Therapeutics, eds. Weiss E. and Stein M, third ed., Little-Brown, Boston (Toronto), London, 19934. Bienenstock J. - Psychoneuroallergology - a reality ? Conversations in allergy (IV) - pp. 15-18, UCB - Institute Al-

lergy. Brain l’Alleud. 1995.5. Bonini Se., Bonini St., Lambiase A. et al - Immune, endocrine and neural aspects of allergic lnflammation-475-481,

vol.XVI-European Congres of Allergie. Clin. Immunol. Monduzzi. Bologna, 1996.6. Bury Th. and Rademecker M. - “Histamine: From Neuron-Mast Cell to allergy”, Brain l’Alleud, The UCB Institute,

Bruxelles, 19908. Cicardi M. et al. Pathogenetic and clinical aspecsts of CI inhibitor deficiency. J. Roum Soc Allergol and Clinic Im-

munol., 2007, 1, 36.9. Dunbar Flanders, Synopsis of psychosomatic medicine, Mosby, St.Louis, 194510. Foreman J.F. “Neuropeptides and the Pathogenesis of Allergy”, Allergy, 212, 1-11, 1987.11. Haida et al Haida M, Nomura Y, Ito K, Makino S, Miyamoto T - Psychological profiles of patients with bronchial

asthma (II). Analysis according to the modes of attack in severe asthmatics and in those with fatal asthma. Arerugi Japan.Journal of Allergology 1995 Mar., 44, 143-159.

12. Holmes TH, Rahe RH - The social readjunstement rating scale - J Psychosom, Res. 1967, 11, 213-218.13. Iamandescu IB. Corelaþii psihosomatice în astmul bronºic. Tezã de doctorat, IMF Bucureºti, 1980.14. Iamandescu IB. Rolul factorilor emoþionali în etiopatogenia astmului bronºic. “Viaþa Medicalã”, 1984, 1, 29-32.15. Iamandescu IB. The study of personality type on patients with allergic asthma using MMPI, vol 4th Cong. “Bron-

chitis and emphysema”, Abstracte, Giornale italiano delle malattie di torace, p. A78, sept. 23-28, 1985.16. Iamandescu IB - L ‘asthme bronchique avec trigger psychogene. Incidence et particularites du terrain - Rev. Roum.

Physiol. 1990, 27, 2, 121-135.17. Iamandescu I.B. “L’insertion des stimuli psychiques dans les mechanismes etiopathogeniques de l’asthme

bronchiques avec trigger psychogene. Considerations sur certaines etudes personelles (epidemiologiques et psychologiques)”,Rev. Roum.Psychol., 1990, 27, 2, pag.121-135.

18. Iamandescu IB - Contribution to the study of the etiopathogenic and back ground peculiarities in patients with cor-ticodependent bronchial asthma. Note I. Concepts of corticodependence and pseudocorticodependence. Rev. Roum. Med. Int.1991, 29, p. 39-47.

19. Iamandescu I.B. - Principles of psychosomatic approach in allergic patients -Rev. Roum.Psychol - 1993, 37, 79-89.20. Iamandescu IB., Stresul psihic ºi bolile interne, p. 172-213. Ed. All, Bucureºti, 199321. Iamandescu IB. Principles of psychosomatic approach in allergic patients -Rev. Roum. Psychol - 1993, 37, 79-89

Psychother, Psychosom. med. Psychol. 1996, 46, 423-429.22. Iamandescu IB - Mecanisme psihoendocrine implicate în astmul bronºic cu trigger psihogen pe baza unor studii

asupra asmaticilor corticodependenþi. Cong. I Naþional de Psihoneuroendocrinologie, Bucureºti, Academia Românã, 27-28

17

sept. 1996.23. Iamandescu IB., Psihologie Medicalã, Ed. Infomedica, 199624. Iamandescu IB., Premise teoretice privind inserþia factorului psihic în etiopatogenia unor “sindroame alergice”,

Infomedica, 1997, V, 6, 12-14.25. Johannson S.G.O. ACI International 2002. 14/6, 280-28526. Johasson SGO, Bieber T, Dahl R et Al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomencla-

ture Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113: 832-83627. Khansari DM, Murgo A.E., EathR.E. - “Effects ot stress on the imune system Immunology Today, 1990. 5, 170-175.28. Koblenzer CS. Psychocutaneous Disease. Grune and Straton. Orlando (FI), 198729. Klumbies G, Psychotherapie und Allgemeine Medizin, Hirsel Verlag, Leipzig, 1980.30. Kourilsky R - Les mechanismes psychologiques dans l’asthme. Bordeaux medical, 1969, 1120-1126.31. Maier S.F., Bi-directional immune-brain communication: implication for understanding stress, pain and cognition,

Brain, Behavior and Immunity 17 (2003) 69-85.32. Marshall J.S., Wasserman S. - Mast cells and nerves-Clin.ExpAllergy. 1995,2,105-11133. Mossimann B. - Les neuropeptides: une nouvelle approche de la pathogenese de l’asthme - Med. et. Hyg- 1991. 49.

2148-2152 34. Nsouli T.M. NsouliS.M. and Bellanti J.A. - “Neuroimmunologic inflammation. New pathogenic concepts and fea-

ture perspectives ol immediate and late allergic reactions”, Part I and II, 60, 683-697, 1988 35. Pãunescu Podeanu - Elemente de alergologie Ed. Medicalã, Bucureºti 197036. Popescu I.G., Pãun R., Jelea A. Astmul bronºic. Ed. Medicalã, 1980.37. Rayka E. Körossy Chap. “Urticaria” pp. 3-48 ºi “physical Allergy”, pp. 150-182 în red. Rayka E, Korosay S., Im-

munological aspects of allergy and allergic disease. Akad. Kiado, Budapesta, 1979.38. Reed C.E., Editorial L’asthme ou bronchite desquamative chronique à eosinophiles. Triangle (Sandoz), 1999,

XXXIX, 1, 3-9.39. Richter R, Dahme B - High risk asthmatics: psychological aspects, pp. 198, B. Wuthrich - Highlights in Allergy and

Clinical Immunology, Hografe und Huber, Bem 1992.40. Rihoux J.P., The allergic reaction, 2nd ed. UCB, Pharm. Sect., Braine l’Alleud, 1993.41. Ritz T., A. Steptoe, S. DeWilde, M. Costa., “The effects of suggestion and emotional arousal on pulmonary func-

tion in asthma: a review and a hypothesis regarding vagal mediation” Psychosomatic Medicine, Vol. 54, Issue 2, 192-216.42. Seropian E. (red.). Terapia antialergicã nespecificã, Ed.Medicalã Bucureºti, 1980.43. Seropian E, Iamandescu IB. False reacþii alergice la medicamente Induse de experienþa psihotraumatizantã a unor

ºocuri anafilactice la Penicilinã, Viaþa Medicalã, 9, 41, (1980).44. Widdicombe J.G. - “Non adrenergic cholinergic system and neuropeptides in lung”. Lung and Respiration, Frank-

furt IV, 2, 2-10, 1987.

18

C. ALERGIA MEDICAMENTOASÃ

Ioan Bradu Iamandescu, Alexandru Chitu

Reacþiile de tip alergic la medicamente reprezintã un câmp de acþiune ce ilustreazã exemplar cer-cul vicios psihosomatic - somato-psihic prin impactul psihic brutal ºi persistent al unor accidentemedicamentoase anafilactice asupra unor bolnavi care dezvoltã ulterior o aºteptare anxioasã sauveritabile fobii faþã de medicamentele necesare, manifestând tulburãri psihosomatice ample la fiecarenouã administrare de medicament. Aceste tulburãri sunt confundabile adesea cu simptomele dealergie medicamentoasã propriu-zisã.

1. Conceptul de RtAMSub acest termen am considerat anterior (Iamandescu 1987 ºi 1993) cã pot fi grupate urmã-

toarele tipuri de manifestãri clinico-patogenice:manifestãri clinice obiective - sindroame cutanate, respiratorii, digestive sau sistemicecare sunt generate efectiv de medicamente prin mecanisme alergice propriuzise (“alergiavera”) sau pseudoalergice (tablou clinic identic - astm, sindrom urticarian, ºoc - declanºat demediatorii vaso-activi ºi musculo-constrictori eliberaþi de cãtre efectori precum mastocitele,bazofilele plus celulele infiltratului inflamator, fãrã apariþia reacþiei alergen-anticorp, aºa cumeste cazul medicamentelor AINS ori al celor care degra-nuleaza nespecific ºi direct mastoci-tul, ca de exemplu: cofeina, polimixina, Dextranul, etc.).simptome subiective, prezentate sau interpretate ca “alergice” -Acestea sunt de fapt reacþiinevrotice (adesea condiþionate reflex) care mimeazã un episod alergic real anterior, adeseachiar cu scãderi tensionale moderate - (vezi Seropian ºi Iamandescu -1980) dar, de regulã, semanifestã prin simptome subiective: cefalee, ameþeli, anxietate extremã, stãri lipotimice.

Cel mai frecvent sunt luate în consideraþie de cãtre clinicieni simptomele obiective din primulgrup, al doilea având o componenþã psihicã doar secundarã dar, ulterior, simptomele subiective dingrup devin parazitare ºi creeazã mari probleme în special unui terapeut mai puþin sigur de cunoºtinþelesale alergologice ºi cu o personalitate cu un grad crescut de anxietate bazalã.

2. Parametrii psihologici ai bolnavilor RtAMFactorii de care trebuie sã se þinã cont în abordarea psihosomaticã a acestor bolnavi sunt:

Particularitãþi psihice acute ºi “de fond” ale bolnavilor cu RtAMProblema centralã a bolnavului alergic la medicamente, ca ºi a medicului sãu curant, este

aceea a repetabilitãþii accidentului alergic, fapt ce genereazã amândorura o anxietate în legãturã cunevoia de a se administra acelaºi medicament sau noi medicamente pentru tratarea unor boli asoci-ate care nu pot evita tratamentul medicamentos.

Existã câteva nuanþe referitor la aceasta problemã:• Situaþia bolnavilor cu “accidente” medicamentoase de tip alergic nu au de tratat în mod ex-

pres o boalã asociatã. Aceºtia dezvoltã o simplã anxietate pentru un viitor îndepãrtat în care vor tre-bui sã recurgã. Situaþia bolnavilor care au suferit episoade eleptice sau pseudoalergice severe (înspecial ºoc anafilactic ºi edem glotic) ºi care necesitã tratament medicamentos pentru o boalã cronicã.

Aceºti bolnavi vor reprezenta douã tipuri de tablouri clinico-psihologice.ca stare “de fond”, în aºteptarea apariþiei unei indicaþii de tratament medicamentos, la aceºtibolnavi se întâlnesc (v. Iamandescu 1993 ºi lamandescu ºi colab. 1996):un grad crescut al anxietãþii bazale, nespecifice; veritabile fobii faþã de boalã în general (nosofobie) ºi în special faþã de medicament;preocupãri crescute (uneori de intensitate nevroticã) faþã de probabilitatea apariþiei unei faze

19

acute a bolilor cronice care sã necesite dedicaþie;ca manifestãri psihice ºi psihosomatice acute în cursul tentativei de introducere a unui noumedicament, cefalee, ameþeli ºi cenestopatii averse, tahicardie ºi dispnee.

Aceste simptome apar chiar ºi la preparatele placebo sau la medicamente “inocente” (selecþion-ate cu grijã de medic ºi care nu declanºa simptome obiective)(v. Seropian si Iamandescu 1980).

De regulã, simptomele neuro-vegetative (veritabile tulburãri psihosomatice), mimeazã tabloulclinic ai manifestãrilor subiective generate de accidentele medicamentoase anterioare dar ele potconstitui ºi expresia clinicã a unei anxietãþi extreme, mergând pânã la tabloul atacului de panicã, aºacum am observat în cazul a douã paciente cu alergie la Penicilinã ºi respectiv la Norfloxacin.

Tipul de personalitate al bolnavilor cu RtAM ºi simptomele nevrotice asociateIntre bolnavii cu RtAM considerãm cã se pot deosebi din punct de vedere al trãsãturilor de per-

sonalitate, douã subpopulaþii conforme cu cele douã grupe clinico-patogenice desemnate de noi maisus:

a) Bolnavii cu alergie purã sau pseudoalergie la medicamente (sublotul A)Aceºtia evidenþiazã la chestionarul MMPI (Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota)

trãsãturi accentuate la majoritatea scalelor clinice, atingând o amplitudine la fel ca ºi ceilalþi bolnavipsihosomatici: alergici (astm ºi urticarie) sau nealergici (ulcer, hipertensiune arterialã), (Iamandescu1984).

Din cei 79 bolnavi studiaþi de noi (Iamandescu, Popa-Velea ºi Mazuru -1996, Iamandescu,Mazuru ºi Horopciuc - 1997), 55,7% prezentau valori T peste 70 centile la scalele Hs (Hypochon-dria), D (Depresia) ºi Hy (Hysteria), ce alcãtuiesc împreunã aºa numita “triada nevrotica”. De aseme-nea totalizând evenimentele de pe Scala Holmes ºi Rahe, 82,3% dintre aceºti bolnavi au prezentat unscor total de peste 300 puncte, referitor la însumarea evenimentelor psihotraumatizante din ultimele6 luni care au precedat primele RtAM.

Toþi aceºti bolnavi acuzau simptome nevrotice (chestionar Predescu ºi Nica-Udangiu), maipuþin numeroase (sub 5 simptome) decât celãlalt sublot cu tulburãri psihosomatice allergic-like(95%), existând chiar 6 pacienþi fãrã nici un simptom nevrotic.

Se poate opinia cã sublotul bolnavilor cu reacþii alergice ºi pseudo-alergice la medicamenteconþine o populaþie mixtã din punct de vedere al acuzelor clinice ºi încadrãrii lor nosologice, formatãdin:

- bolnavi psihosomatici puri, fãrã sau cu puþine simptome nevrotice;- bolnavi cu RtAM având tulburãri nevrotice asociate (peste 5 simptome), în special secundare

RtAM. Existã o corelaþie crescutã la aceºti bolnavi între valorile crescute (>70 centile) la scalele tri-adei nevrotice ºi numãrul crescut de simptome nevrotice.

Spre deosebire de bolnavii astmatici studiaþi de noi în 1980, 1984 ºi 1985, tot cu ajutorul MMPI,bolnavii cu RtAM au întrunit o medie a valorilor fiecãrei scale clinice realizând un profil general cuo amplitudine medie similarã celei obþinute de bolnavii nevrotici, fiind diferiþi statistic de alþi bolnavipsihosomatici (astmatici ºi ulceraºi) al cãror “nevrozism” se situeazã la un nivel intermediar între bol-navii nevrotici ºi subiecþii sãnãtoºi.

b) Bolnavi cu tulburãri psihosomatice “mimând alergia”, apãrute la repetarea administrãriiunor medicamente (altele decât cele iniþiale, cauzatoare de RtAM), (sublotul B).

Acest sublot (40 bolnavi) întruneºte caracteristici patente pentru o comorbiditate psihiatricã,atât prin numãrul mare de simptome nevrotice (>5) prezentate de fiecare bolnav (95% din cazuri)cât ºi prin valorile crescute ale cotelor Tiu scalele triadei nevrotice ale MMPI 90% din cazuri).

Toþi bolnavii acestui lot au prezentat stresuri psihice totalizând peste 300 puncte pe ScalaHolmes ºi Rahe în ultimele 6 luni care au precedat primul episod de RtAM, sugerând importanþastresului în apariþia intoleranþei de tip alergic la unele medicamente.

20

Diferenþierea sublotului „neurotic”, cu tulburãri psihosomatice care nu mimeazã alergia saupseudoalergia, de cel format din bolnavi cu alergie ºi pseudoalergie realã, medicamentoasã, s-a pututface pe baza reacþiei bolnavilor respectivi la testele de provocare cu medicamente bine tolerate ulte-rior din punct de vedere clinic. Tulburãrile psihosomatice acuzate de aceºti bolnavi au apãrut în spe-cial în primul moment al testãrii, cel al administrãrii prealabile a unui preparat placebo despre carebolnavul credea cã este vorba de un preparat clinic activ la care testele de laborator indicaserã pro-babilitatea unei toleranþe complete.

Tabelul 1. Subpopulaþii de bolnavi cu alergie medicamentoasã (Iamandescu 1998)

3. Relaþia dintre trãsãturile de personalitate, antecedente stresante ºi simptomele psihi-atrice

Concluzionând asupra acestei relaþii pe baza lucrãrilor noastre mai sus menþionate, se pot emiteurmãtoarele concluzii:

Factorul permeabilizant pentru instalarea RtAM ca ºi a unor tulburãri nevrotice se-cundare RtAM a fost vulnerabilitatea generalã faþã de stres a majoritãþii bolnavilor,probatã de rezultatele testãrii psihologice (MMPI) unde s-au obþinut valori caracteristice bol-navilor cu sindroame psihiatrice (triada nevroticã: Hs + D + Hy) la 55,7% cazuri din primulsublot (cu tulburãri nevrotice mai reduse) ºi la 90% dintre bolnavii celui de-al doilea sublot(cu tulburãri nevrotice cronice ºi reacþii zgomotoase psihosomatice la testarea Placebo).La marea majoritate a bolnavilor cu RtAM - 82,3% din cei 79 bolnavi cu reacþii exclusivalergice sau pseudoalergice la medicamente ºi 100% din cei 40 bolnavi cu RtAM iniþiale ur-mate de tulburãri psihosomatice la administrarea de Placebo s-a constatat, înaintea declanºãriiprimelor RtAM, prezenþa unor stresuri majore în biografia lor, amplificate ulterior deexperienþa psihotraumatizantã a accidentelor medicamentoase, inclusiv teama faþã deeventualitatea repetãrii lor.Simptomele psihiatrice evidenþiate de noi la bolnavii cu RtAM (apreciate în prezent ca “tul-

burãri nevrotice ale personalitãþii”) au fost prezente la aceºti bolnavi, fie sub forma izolatã: 1-2 tul-burãri (ex.: anxietate ºi depresie) cu evoluþie pasagerã, fie grupate în adevãrate “sindroamenevrotice” ºi având un caracter evolutiv cronic.

Se poate afirma, pe baza rezultatelor obþinute sus menþionate, cã bolnavii cu RtAM sunt înmarea parte veritabili nevrotici ºi anume:

- bolnavi prezentând exclusiv tulburãri psihice ºi psihosomatice ample, ce apar la fiecare nouãadministrare de medicament (sau Placebo), ca urmare a unor reacþii alergice sau pseudoalergice

Parametrii psihologici Subpopulaþii de pacienþi cu reacþii de tip alergic la medicamente

1. Evenimente biografice Simptome mimând Simptome alergicestresante alergia sau pseudoalergice

2. Vulnerabilitate crescutã la stres (MMPI)

3. Simptome nevrotice- absente- puþine (<3)- frecvente (>3) 0

21

medicamentoase anterioare reale, iniþiale (sublotul B). Aceºti bolnavi constituie în totalitate o pop-ulaþie nevroticã (95% dintre ei au evidenþiat peste 5 simptome nevrotice la chestionarul Predescu -Nica-Udangiu). Vulnerabilitatea lor la stres este extremã iar perioada de dinaintea apariþiei primelorRtAM reale a fost marcatã, la toþi aceºti bolnavi, de stresuri psihice majore sau numeroase;

- bolnavi cu RtAM bine exprimate sub raport diagnostic ºi având un tablou de tulburãri psiho-somatice redus, ei nereacþionând prin astfel de simptome, nici la preparate Placebo ºi nici la altemedicamente care le-au fost administrate ulterior (sublotul A).

Chiar ºi la aceºti bolnavi s-au înregistrat numeroase stresuri psihice majore în perioada anterioarãdebutului RtAM ºi, de asemenea, li s-a evidenþiat o vulnerabilitate faþã de stres crescutã - dar nu deo amplitudine similarã celei a bolnavilor nevrotici sau a celor din sublotul B. Referitor la prezenþasimptomelor nevrotice, aceºti bolnavi “autentici” alergici sau pseudoalergici la medicamente, seîmpart în douã subpopulaþii:

a) bolnavii cu comorbiditate psihiatricã - dar cu un numãr de simptome mult mai redus decâtcei din sublotul B ºi fãrã tabloul de tulburãri psihosomatice zgomotoase al acestora în situaþia admi-nistrãrii unor noi medicamente sau la preparatele Placebo.

b) bolnavi fãrã simptome psihiatrice reduse;Ceea ce ni se pare interesant este cã diferenþa, din punct de vedere al «simptomatologiei nevro-

tice (dar pe un numãr redus de cazuri), între bolnavii pe care i-am studiat - alergici la medicamente(de ex.: Penicilina) ºi cei cu pseudoalergii medicamentoase (de regulã, la aspirinã ºi alte AINS), a con-stat în aceea cã simptomele nevrotice au fost reduse sau absente numai la cei cu alergie “purã”medicamentoasã. Nu putem sã generalizãm aceste observaþii deoarece am întâlnit, în alte ocazii, bol-navi mari nevrotici cu antecedente de reacþii alergice la Penicilinã ºi alte medicamente diferite deAINS

În concluzie se poate afirma cã (vezi Tabelul 1):Bolnavii cu RtAM prezintã extrem de frecvent tulburãri psihice, având ºi o posibilã relaþie cuo “cantitate” mai mare de stres perceputã;O mare parte dintre ei este reprezentatã de bolnavi nevrotici, iar dintre aceºtia, un numãr im-portant reacþioneazã disproporþionat - prin tulburãri psihosomatice ample ce mimeazã simp-tomatologia psihicã a unor reacþii anafilactice sau anafiactoide anterioare atunci când li seadministreazã un nou medicament sau chiar preparate Placebo;Simptomatologia psihiatricã, extrem de frecvent întâlnitã la bolnavii cu RtAM (inclusiv faþãde astmatici) pare sã fie indusã secundar de cãtre trãirea anxioasã a accidentului medicamen-tos. Aceastã veritabilã reacþie somato-psihicã faþã de RtAM se poate condiþiona la unii bol-navi (vezi sublotul B) dar ea realizeazã aceastã “nevrotizare” secundarã a pacientului numaiîn cazul preexistentei unor trãsãturi (mergând pânã la tulburãri) de personalitate ale bolnavilorrespectivi ce le conferã acestora o importantã vulnerabilitate faþã de stres.

4. Abordarea psihosomaticã a bolnavilor cu RtAMTrebuie sã se facã pe parcursul mai multor etape: Pentru bolnavul cu RtAM obiectivabile, fãrã dubii diagnostice

1. Analiza riguroasã a relaþiei de cauzalitate (inclusiv pe baza unor testãri alergologice, dintremedicamentele incriminate ºi tabloul clinic relatat de bolnav sau înregistrat de cãtre medic.

2. Evaluarea stãrii de sãnãtate a bolnavului cu RtAM ºi includerea pe lista medicamentelornecesare a celor ce nu se înrudesc cu medicamentele cauzale ale RtA. Bolnavul trebuie convins deºansa lui de a tolera aceste medicamente, ca ºi de faptul cã, în condiþiile unei supravegheri stricte (cu“perfuzie de aºteptare “, etc.) - riscul este minim sau chiar absent. în plus, nu trebuie lãsat bolnavulsã-ºi administreze medicamente în lipsa unei supravegheri medicale, aceastã asigurare - o datã luatã- având ºi un rol pozitiv în plan emoþional. Se va insista ºi asupra unor posibilitãþi terapeutice din

22

domeniul medicinii alternative, dar ºi a altor forme de terapie nemedicamentoasã (agenþi fizici, bal-neo- ºi kinetoterapie, de ex.)

3. Includerea de rutina a unui test la Placebo la bolnavii foarte emotivi , înaintea testului deprovocare cu medicamentul propriuzis (absenþa simptomelor dupã Placebo, rupe cercul vicios ante-rior între administrarea noului medicament ºi simptomele alergice cu apariþie promptã la medica-mentele “vechi”);

4. Încheierea fiecãrui “episod” reuºit de administrare a unui medicament (tolerat de bolnav) in-sotita de dezvoltarea, la acesta, a unei viziuni optimiste asupra perspectivei sale terapeutice incluzândbolile actuale cât ºi ocaziile frecvent întâlnite (viroze, probleme stomatologice, traumatisme, etc.) carevor necesita fortuit terapie medicamentoasã.

Bolnavul nevrotic ce mimeazã alergia medicamentoasãExistã bolnavi nevrotici, fãrã experienþã trãitã a unui “accident alergic medicamentos”, care

impresionaþi de ceea ce au vãzut ori auzit despre RtAM la alte persoane (mai ales rude) - pot aveasimptome ce mimeazã, în planul acuzelor subiective, alergia.

Mai frecvent sunt întâlniþi însã pacienþii descriºi deja, care au trãit “pe pielea lor” reacþiile aler-gice ºi devin timoraþi, mimând apoi reacþiile respective cu ocazia administrãrii altor medicamente.

Marii nevrotici trebuie obligatoriu îndrumaþi spre consultul psihiatric dar obligaþiamedicului alergolog este de a le soluþiona problema relaþiei dintre simptomele lor, în specialsubiective, ºi medicamentele presupuse a fi alergene cauzale ale simptomelor respective. Pentrubolnavii nevrotici din prima categorie (nevroticii puri, fãrã antecedente de RtAM) este suficient ade-sea un test de provocare la o fiolã de ser fiziologic, prezentatã drept “medicament”.

Pentru bolnavii nevrotici cu antecedente de RtAM dar cu reacþii ulterioare neuro-vegetative psi-hosomatice - mimând tabloul simptomelor (subiectiv în special) ale accidentului medicamentos real,trãit în trecut - conduita medicului alergolog trebuie sã fie aceeaºi ca ºi în cazul bolnavilor cu reacþiialergice ºi pseudoalergice veritabile la medicamente (survenind în continuarea episodului iniþial),deci cele 4 etape descrise mai sus, dar aceºti bolnavi pot fi trimiºi la psihiatru numai dupã ce au fostinstruiþi asupra modului în care vor trebui sã coopereze cu medicul în cazul administrãrii medicamen-tului ºi, mai ales, dacã asigurãrile date de cãtre medicul alergolog curent nu au reuºit sã-i deten-sionâze din punct de vedere psihic.

BIBLIOGRAFIE1. Bousquet J, Godard Ph, Mi chel FB (eds): Allergologie, Ellipses, Paris 1993.2. Iamandescu IB - Consideraþions on some psychological and psychiatric aspects of allergy, based on personal studies,

Rev.Roum.Psychol. Sciences W Sociales - Psychol. 1987, 31, 1, 81-84.3. Iamandescu IB - Principles of psychosomatic approach to allergic patients.Rev.Roum-Psychol. 1993, 37, 1, 79-89. 4. Iamandescu IB-Manual de Psihologie Medicalã. Infomedica, Bucureºti, 1995.5.Iamandescu IB, Popa-Velea O. Neurotic symptomatology in allergic and in non allergic asthma patients. Allergy 1995,

50, 26, 310.6. Iamandescu IB, Popa-Velea O, Mazuru Georgiana - Psychological parameters in patients with allergic and pseudoal-

lergic reactions to drugs. Allergy, 1997, 52, suppl, 37, 127.7. Predescu V, Nica-Udangiu St. The etiologic factyors in neurasthenica. Rev.Roum.Psychiat. Neurol. Psychol. 1977,

15, 1, 25-33.8. Seropian E. Alergia respiratorie ºi digestivã. Ed.Medicalã, Bucureºti, 1972.9. Seropian &, lamandescu IB.-False reacþii alergice la medicamente induse de experienþa psihotraumatizantâ a unor

ºocuri anafilactice la peniciline. Viaþa Medicalã, 1980, 37, 401-403.10. Van Arsdel PP Jr. Adverse drug reactions. 1389-1414 In: E.J.Middleton, C.E.Reed, E.F.E/lis (eds). Allergy. Princi-

ples and Practice. Mosby St.Louis, Toronto, 1983.11. Vervolet D. Drug allergy pp. 185-192. In: UCB-Allergy Manual. UCB Pharm.Sect.Braine - LAIIeud, 1992.

23