CIROZA HEPATICA

Definitie Este o suferinta cronica a ficatului cu evolutie progresiva si ireversibila caracterizata histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroza intinsa si regenerare nodulara , cu pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea vascularizatiei. Structura tridimensionala a lobulului hepatic este profund alterata conducand la alterarea polaritatii vasulare, limfatice si biliare. Indiferent de cauzele lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu sindromul de hipertensiune portala.Cauzele cirozei hepatice sunt multiple, principala cauza este alcoolul.

MorfopatologieAspect macroscopic. Ficatul poate fi marit ajungand de la 1,5 kg greutatea normala la 2,5 - 3 Kg. In anumite forme evolutive sau in fazele avansate poate fi de 7-800 g. Culoarea ficatului este variabila cu etiologia. Aspectul este adesea pestrit; ciroza posthepatitica are culoare rosu brun, cea biliara verde inchis cu rosu. Suprafata este neregulata cu nodozitati. Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara ascutita. Exista ciroze micronodulare( prototip cea alcoolica), si macronodulare prototip cea postnecrotica cauzata de vrirusurile hepatitice.Aspect microscopic. Se remarca o hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular si intralobular care separa parenchimul in insule microscopice. Fibroza invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. Se remarca punti fibroase porto-portale, centro-portale, si centro-centrale. Nodulii de regenerare sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Traveele de hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai putin reprezentat si determina gradul de activitate al cirozei. Prezenta hialinului alcoolic (de fapt un material cu coloratie eozinofilica localizata perinuclear) si a incarcarii grase hepatocitare - sugereaza etiologia etanolica a cirozei. Nici steatoza si nici prezenta corpilor Mallory nu sunt stigmate sigure de ciroza etanolica. Corpii Mallory mai pot fi intalniti in ciroza biliara primitiva, in diabetul zaharat, in bolile Wilsoniene, obezitate , by-pass intestinal. In cirozele postvirale, nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm pana la dimensiuni de centimetri) si inconjurati de mari cantitati de tesut conjunctiv care ii separa in insule de parenchim in regenerare.Un tablou microscopic aparte apare in ciroza biliara primitiva . In faza de inceput , stadiul I, termenul anatomopatologic este colangita distructiva nesupurativa cronica. Se remarca un infiltrat inflamator dens cu PMN , limfocite si plasmocite, localizat initial in spatiul port; se remarca distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare fibroasa usoara.In stadiul II apar granuloame periductale si foliculi limfatici . Infiltratul inflamator se reduce, ductele se reduc ca numar si apar ducte biliare de neoformatie. In stadiul III apare scaderea drastica de ducte interlobulare, expansiunea fibrozei periportale care deseneaza septuri cu afectarea majora a parenchimului hepatic.In stadiul IV apare aspectul micro-sau maronodular al cirozei.

Tablou clinicCiroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. In acesta faza doar simptomele bolii cauzale pot fi exprimate. In termeni medicali comuni in prima faza ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care fac ca tabloul clinic sa devina evident. Practic simptomele in aceasta faza pot fi absente sau de intensitate dispeptica. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice care practic nu a determinat simptome in timpul vietii nu este un fapt rar. Fatigabilitatea, oboseala la eforturi mai mici, balonari, insomnii, epistaxisuri. Uneori la ex fizic se pot remarca stelute vasculare, sau o hepatomegalie cu marginea inferioara ascutita dura.

Ciroza manifesta.Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de hipertensiunea portala. In mod normal presiunea in vena porta este 10-15 cm H2O. La peste 25 cm H2O se numeste hipertensiune portala. Desi hipertensiunea portala este definitorie pentru ciroza , ea nu este intotdeauna usor de evidentiat clinic sau paraclinic. Clinic pacientul acuza balonari, senzatie precoce de satietate, flatulenta. Se poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona periombilicala. Prezenta hemoroizilor , a varicelor esofagiene , splenomegalia insotita de leuco-trombopenie, sindromul ascitic si encefalopatia posrtala sunt si ele manifestari de hipertensiune portala. Sindromul ascito-edematos. Realizeaza asa numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita se instaleaza lent si nu e decelabila clinic decat la peste 1 l. Uneori ascita este voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar dureros. O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere hipertensiunea portala si in secundar hipoproteinemia, hipertensiunea in sistemul limfatic si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt in special determinate de hipoproteinemie si retentia de apa si sare.Sindromul icteric. Este de obiecei un icter mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. Celula hepatica are o inabilitate atat in ce priveste captarea bilirubinei dar si in conjugarea ei. In multe situatii peste boala de fond poate apare o colestaza intrahepatica determinata cel mai adesea de consumul de alcool sau urmare a activitatiii unui virus hepatitic.Sindromul hemoragipar. Se manifesta prin epistaxxis, gingivoragii, purpura. Doua cauze sunt majore: trombocitopenia rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului de hipertensiune portala. Al doilea mecanism al sindromului hemoragipar este insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat. Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat.Manifestarile endocrine. Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a hormonilor estrogenici apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate hiperestrogenismului: stelutele vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor, scaderea parului axilar si pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispare la vitropresiune.Denutritia. Este o masura importanta a disfunctiei parenchimului hepatic. Desi nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare progmnostica. Factorii care contribuie la aparitia starii hipoponderale si a casexiei sunt: anorexia, malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar, scaderea capacitatii de depozitare a ficatului, scaderea capacatiatii metabolice a ficatului si a tesutului muscular, prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormoni tiroidieni).

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.Testele de sinteza hepatica. Trei determinari au valoare clinica momentul actual. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice . Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta dar paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal, de existenta sau nu a pierderilor renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endosgen si se produce in ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare in multe afectiuni( diarei cronice, malabsorbtii, alte boli comsumptive) descoperirea ei la un bolnav cu boala hepatica cronica sugereaza stadiul de ciroza. Exista forme etiologice de ciroza- cum ar fi cea etanolica- unde intensitatea tulburarilor metabolice determinate de ingestia de alcool sa diminueze specificitatea determinarii colesterolului seric. Factorii de coagulare asa cum s-a amintit exceptand factorul VIII toti ceilalti se sintetizeaza in ficat in asa fel incat reprezinta cu fidelitate disfunctia sintezei celulei hepatice. Sepsisul, icterul colestatic sunt cateva conditii concomitente care fac ca si aceasta determinare sa nu aiba corelare absoluta cu functia de sinteza hepaticaSindromul de citoliza hepatica. Nivelul TGO dar mai ales TGP sunt definitorii pentru citoliza hepatica. In cirozele cu ev obisnuita nivelul transaminazelor este moderat ridicat cu dominanta TGP in cele post virale si a TGO in cele etanolice. Sindromul excretobiliar. Bilirubina totala, directa, indirecta, gammaglutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina. In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului seric al ambelor tipuri de bilirubina ; cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%. Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc. Teste de activitate mezenchimala. Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse din screening din cauza nespecificitatii lor. Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea mai importanta . Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut , determinand inversarea raportului cu albumina , relizand uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma . Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina hiperactivitatea.

Ionograma serica si ionograma urinaraTestele etiologice sreening Ag HBs si anti anti VHCAlfa 1 fetoproteinaDeterminarea amoniacului sericExplorarea imagistica ECO abdominala Endoscopia digestiva superioara CTPunctionarea lichidului de ascita/ lichidului pleural.Biopsia hepatica

Ciroza alcoolicaCiroza hepatica alcoolicareprezinta inflamatia ficatului determinata de distrugerea celulelor hepatice asociate consumului indelungat de alcool etilic. Substantele rezultate din descompunerea etanolului declanseaza inflamatia celulelor hepaticeEste cea mai frecventa cauza de ciroza in America de Nord , de Sud si multe tari vest europene. Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse prin ingestia de alcool: ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) , hepatita etanolica si ciroza etanolica. Ciroza etanolica , clasica ciroza Laennec, este o ciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este difuz si omogen .Consumul de alcool necesar aparitiei cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai inalt este determinat de cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumului; tipul de alcool este mai putin important . Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta sugerand cu putrere ca exista o predispozitie metabolica de a dezvolta boala. Femeile dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai mici decat barbatii; faptul se datoreaza inabilitatii genetice de metabolizare a alcolului determinata de un bagaj mai redus de alcooldehidrogenaza atat la nivel hepatic cat si la nivelul tubului digestiv. Steatoza hepatica este o entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei. Hepatita alcoolica este un precursor al cirozei etanolica si se caracterizeaza prin necroze hepatocitare, infiltrarea ficatului cu PMN, aparitia de hialin alcoolic, si depozitia de colagen la nivelul spatiilor perivenulare.Etanolul este principala cauza in aparitia hepatitei alcoolice. Hepatita alcoolica se instaleaza dupa o perioada indelungata de consum excesiv de alcool etilic.Intrucat multe persoane care consuma foarte des alcool, sau care beau mult odata nu dezvolta hepatita alcoolica sau ciroza, se considera ca exista si alti factori, in afara de etanol, care joaca un rol in aparitia hepatitei alcoolice. Acesti factori sunt:- Factori genetici. Prezenta unor mutatii in anumite gene, care afecteaza metabolizarea alcoolului, poate creste riscul de afectiuni hepatice alcoolice si de cancere asociate consumului de alcool.- Alte tipuri de hepatita. Consumul cronic de alcool inrautateste afectiunile hepatice cauzate de alte tipuri de hepatita, in special hepatita cu virus C.-Alte afectiuni. Persoanele care consuma alcool au un risc mai mare de a dezvolta hepatita alcoolica daca au si alte boli care afecteaza ficatul, cum ar fi boala Wilson (acumulare excesiva de Cupru in organism) sau hemocromatoza (stocare excesiva de Fier in organism).-Malnutritia. Absenta proteinelor si a vitaminelor contribuie la distrugerea celulelor hepatice.

Semne si simptomeSteatoza hepaticaprezinta manifestari clinice reduse sau absente. Poate fi diagnosticata intamplator cu ocazia efectuarii unei ecografii abdominale. Hepatomegalia, uneori dureroasa poate fi singura manifestare clinica.Simptomele si semnele in hepatita alcoolica sunt variate, de la forme usoare sau asimptomatice pana la forme cu evolutie letala.Hepatita alcoolicaeste asemanatoare ca evolutie cu hepatica virala acuta sau toxica.

Persoanele cu hepatita alcoolica pot prezenta: greata inapetent varsaturi stare de rau general dureri abdominaleicter ascita encefalopatie hepatica sangerariIn general, continuarea consumului de alcool determina aparitia unor episoade de acutizare, cu icter, ascita, tulburari neurologice in cadrul encefalopatieihepatice, acutizari care pot provoca decesul.Incetarea consumului de alcool amelioreaza de obicei simptomele, insa modificarile histologice pot exista mai mult de 6 luni.Ciroza alcoolica poate fi asimptomatica pana la 40 % din cazuri, care sunt descoperite accidental la autopsie sau laparotomie.Simptomele in ciroza alcoolica se instaleaza treptat, dupa mai mult de 10 ani de consum cronic de alcool.Pacientii alcoolici prezinta inapetenta si malnutritie care determina scaderea maselor musculare si scadere ponderala. Tulburarile de coagulare apar din cauza faptului ca ficatul lezat nu mai poate sintetiza factori ai coagularii. Pacientul prezinta cu usurinta echimoze.Semnele severe ale decompensarii cirozei sunt icterul progresiv, sangerarile din varicele gastroesofagiene, encefalopatia hepatica si ascita.

Alte semne constatate la pacientii cu ciroza alcoolica: stenoze vasculare eritroza palmara hipertrofia glandelorparotidesi lacrimalesplenomegalie hipertrofia falangelor distale edeme periferice atrofie testicularaginecomastie- pentru barbati semne de virilizare la femei contractura Dupuytren - contractura degetelor mainilor in flexie din cauza fibrozei fasciei palmare - asociata cu alcoolismul.Incetarea consumului de alcool in cazul cirozei poate aduce ameliorari semnificative si o stabilizare a evolutiei clinice. In absenta opririi consumului de alcool simptomele si semnele se agraveaza progresiv si pacientii au evolutie catre deces prin coma hepatica, hemoragii esofagiene sauinfectiirecurente.

Diagnosticul de ciroza hepatica alcoolicaStabilirea diagnosticului de hepatita alcoolica se face pe baza istoricului medical complet(cuprinde si intrebari despre obiceiul de a consuma alcool), examenului medical si pe baza catorva teste. Acesteteste sunt:1. Testele de sange evidentiaza:- enzimele specifice ficatului (gamma-glutamat transferaza, TGO, TGP, TGO>TGP) au valori crescute- anemie datorata deficitului de Fier prin hemoragii variceale esofagiene, hemoliza (distrugerea eritrocitelor) si hipersplenism- leucocitoza (cresterea numarului de leucocite in sange)- trombocitopenie (scaderea numarului de trombocite in sange)-VSHsi proteina C reactivaau valoricrescuteDe asemenea, se realizeaza si anumite teste de screening pentru depistarea unor infectii virale care pot afecta ficatul (virusurile hepatice B si C) sau a unor afectiuni hepatice rezultate in urma depozitarii excesive de elemente (Cupru, Fier) la nivelul ficatului.2. Ecografia este utila atat in evidentierea litiazei biliare (pietre in vezica biliara), cirozei, ascitei, splenomegaliei, cancerelor biliare, cat si a hepatocarcinomului. In hepatita alcoolica,ficatul apare maritin volum.3.Biopsia hepatica nu este indicata in hepatita alcoolica, dar este necesara pentru diagnosticul de ciroza hepatica sau/si pentru excluderea altor afectiuni hepatice. In aceasta procedura, o proba mica de tesut hepatic (prelevat prin punctia biopsie cu ac fin) este indepartata si examinata la microscop.

MODIFICARI DE LABORATOR IN AFECTIUNILE DETERMINATE DE ALCOOL

Steatoza hepatica sau ficatul gras prezinta modificari minime ale investigatiilor de rutina: cresteri reduse ale aspartat aminotransferazei serice (AST), discreta crestere abilirubineisau fosfatazei alacaline. De obicei insa, aceste valorii sunt normale.In leziunile mai avansate pot fi prezente: anemie - care poate fi cauzata de deficit de vitamina B 12, acid folic (care se asociaza cu alcoolismul), de pierderi gastrointestinale acute sau cronice desange, de hipersplenism sau de efectul supresor al alcoolului asupra maduvei osoase trombocitopenie - din cauza hipersplenismului si efectului inhibititor al alcoolului asupra maduvei hematogene cresterea transaminazelor, cu cresterea mai ales a aspartat aminotransferazei (AST) modificarea timpilor de coagulare - din cauza modificarii metabolismului vitaminei K si sintezei insuficiente de factori ai coagularii scaderea albuminelor serice - din cauza sintezei scazute hepatice scaderea fibrinogenului - din cauza sintezei scazute hepatice cresterea amoniacului sanguin- din cauza functiei hepatice alterate de transformarea a amoniacului in ureeComplicatiile cirozei hepatice alcooliceCele mai frecvente complicatiiale hepatitei alcoolice sunt:- hipertensiune in vena porta- varice esofagiene- retentie de lichide (edeme, ascita)- encefalopatie hepatica- ciroza hepatica

Tratamentul cirozei hepatice alcooliceAbstinenta alcoolica este singura masura care poate preveni progresul hepatitei alcoolice spre ciroza. In primele zile de la incetarea administrarii de alcool poate aparea delirium tremens: confuzie, agitatie, halucinatii, tremuraturi, febra si convulsii. Aceste manifestari pot fi controlate prin utilizarea de benzodiazepine: oxazepam sau lorazepam, se va evita diazepamul.Terapia nutritionala cuprinde o dieta bogata in calorii pentru a ajuta la regenerarea celulelor hepatice, reducerea grasimilor din alimentatie si suplimentarea cu vitaminele si mineralele care lipsesc datorita consumului de alcool - in special vit B1, B2, B6, Calciu si Fier.Modificari ale stilului de viata. Fumatul determina o crestere a fibrozei hepatice, drogurile ilicite determina leziuni hepatice, iar obezitatea contribuie la steatoza hepatica. Asadar, renuntarea la fumat, nefolosirea drogurilor cat si mentinerea unei greutati corporale in limite normale pot ajuta la imbunatatirea functiei hepatice.Terapia medicamentoasa include medicamente cu efect antiinflamator (corticosteroizi si pentoxifilina) cat si medicamente cu efect protector (hepato-protectoare).Antioxidantii. Silimarina ajuta la vindecarea si reconstructia ficatului prin stimularea producerii de enzime antioxidante.Transplantul hepatic este singura optiune pentru pacientii la care functia hepatica este serios afectata.PROGNOSTIC

Steatoza hepatica alcoolica (ficatul gras alcoolic) are un prognostic bun, cu revenire la starea initiala, daca se inceteaza consumul de alcool.Cazurile cu afectare minima de hepatita alcoolica se pot recuperarea complet din punct de vedere clinic, cu persistenta unor modificari hepatice si histologice. Pacientii care prezinta crestere marcata a bilirubinei serice, crestere a creatininei serice, modificarea timpilor de coagulare, encefalopatie, ascita prezinta un prognostic nefavorabil, cu deces pe termen scurt.Incetarea consumului de alcool amelioreaza semnificativ prognosticul pacientilor care au leziuni hepatice determinata de alcool. Se considera ca pacientii cu o complicatie majora a cirozei (ascita, tulburari de coagulare, sangerare din varice, encefalopatie hepatica), care continua sa consume alcool, au o durata de supravietuire mai mica de 50% la 5 ani.