Accidentul ischemic tranzitoriu

Un accident ischemic tranzitoriu (AIT) precede, cel mai adesea cu 48 de ore, apariia unui accident vascular cerebral (AVC) n 20% din cazuri. El reprezint deci o urgen diagnostic i terapeutic, oferind o ans unic de a aplica tratamentele adecvate care permit reducerea riscului de apariie a unui AVC constituit. AIT rmne totui o manifestare patologic neurovascular dificil de identificat, avnd o aparen benign, ce rmne puin cunoscut publicului i medicilor.Ce este un AIT? AIT este definit astzi caun episod scurt al unei disfuncii neurologice urmare a unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, ale crei simptome clinice au o durat de timp sub o or, fr proba unui infarct cerebral acut. Datele noi se refer la durata simptomelor, care a fost apreciat la mai puin de o or i o imagerie cerebral obligatorie pentru eliminarea unui infarct cerebral constituit, recent.Care este frecvena AIT? Frecvena AIT este dificil de evaluat, avnd n vedere obligativitatea utilizrii criteriilor clinice (modificate n timpul anilor), modalitile de explorare radiologic, caracteristicile populaiei, calitatea investigatorilor etc. n Frana, de exemplu, se estimeaz o inciden a AIT de 0,5 pn la 1/1.000 de locuitori/an, sau 30 pn la 60.000 de cazuri n fiecare an, la 3/4 din subiecii de peste 75 de ani. Populaia cea mai atins este cea masculin.Care sunt elementele diagnosticului clinic? Prin definiie, examenul neurologic este normal, doar interogatoriul pacientului i/sau anturajul pot oferi informaii. Tabloul clinic cuprinde simptome evocatoare ale unuiAVC nteritoriul carotidian, n care principalele manifestri sunt cecitatea monocular, tulburrile de limbaj (afazie), tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale atingnd faa i/sau membrele i simptome evocatoare pentru unAVC n teritoriul vertebro-bazilar, n care principalele manifestri sunt pierderea de vedere ntr-un hemicmp vizual homonim sau bilateral (cecitate cortical), tulburri motorii/senzitive bilaterale sau n bascul atingnd faa/membrele. Alte simptome sunt compatibile cu un AIT, n special cnd se asociaz ntre ele (vertij, diplopie, disartrie, tulburri de deglutiie, pierderi de echilibru, tulburri senzitive care nu ating dect o parte a unui membru. Cteva caracteristici orienteaz ctre un veritabil AIT:instalarea brusc (sub un minut); absena antecedentelor similare; absena semnelor aspecifice (lipotimie, confuzie sau stare de ru). n realitate, diagnosticul este nc subiectiv i dependent de operator. Astfel, la pacienii care prezint semne focale tranzitorii, considerai drept AIT n medicina general sau n urgen, neurologul nu va reine un mecanism vascular dectla mai puin de un caz din doui chiar n cazul neurologilor antrenai, concordana diagnostic rmne mediocr.Care sunt diagnosticele difereniale? Unele sunt frecvente i specifice neurologice, precummigrena cu aur, crizele focale, amnezia global tranzitorie sau vertijul poziional paroxistic.Altele sunt mai rare, precum atingerea sistemului nervos periferic, miastenia, narcolepsia sau n mod excepional paralizia periodic. Alte erori diagnostice apar uneori cu privire lasincopa de origine cardiac, hipoglicemia, confuzia de origine metabolic, tulburri de origine psihogenetc. Anumite deficite tranzitorii vor beneficia n mod special de rezultatele examinrilor imagistice cerebrale, deoarece acestea pot evidenia patologii diverse precumscleroza n plci, tumori cerebrale, malformaii vasculare, hematom subduralsauhemoragie meningee. n ceea ce privete scderea acuitii vizuale, trebuie eliminat diagnosticul deglaucom acut, edem papilar, nevrit optic, tromboz venoas retinian, hipertensiune arterial malignetc.

Care este riscul apariiei unui AVC? Riscul apariiei unui AVC crete n timp (3% n urmtoarele dou zile, 5% n urmtoarele apte zile, 8% nurmtoarele 30 de zile i 10% dup trei luni), dar majoritatea AVC-urilor apar n primele 72 de ore. Acest risc foarte heterogen a condus la evaluarea importanei fiecrui factor, utiliznd un anumit scor cum este scorul ABCD, ce poate varia de la 0 la 7 (v. tabel). Acest scor simplu, reproductibil i validat n populaii diverse are o relativ valoare diagnostic, dac avem n vedere raportarea la adevratele atacuri ischemice tranzitorii. El are totui i o valoare prognostic, stratificnd riscul unui eventual AVC, a crui severitate va fi corelat cu scorul ABCD, durata spitalizrii i costul global. Valoarea predictiv este bun pentru scorurile crescute i atunci cnd pacienii sunt examinai i de medicii non-specializai. Este indispensabil de a completa scorul ABCD cu rezultatele investigaiilor paraclinice.Care este bilanul explorrilor n faa unei suspiciuni de AIT ? Trebuie s existe o rigoare cu privire la depistarea de urgen a etiologiei accesibile unui tratament, n primul rnd n cazulstenozelor carotidienei alfibrilaiei atriale. Aceasta comport un bilan biologic uzual, ECG, imagerie cerebral i evaluarea vaselor cervicale i intracraniene. Dac tomografia computerizat cerebral (CT) asociat examenului Doppler al vaselor cervicale se recomand de rutin, este nc necesar, adesea, un examen IRM (asociat unui angio RM). IRM, n 40% din cazuri arat hipersemnale n difuzie corespunznd unor mici infarcte recente sauministrokes. Aceasta face distincia fa de AIT, dar prezena semnalelor valideaz originea vascular a simptomelor i justific un bilan etiologic i un tratament adecvat. Dou elemente au important valoare diagnostic: Prezena hipersemnalelor n difuzie crete de opt ori riscul unui nou AVC la 90 de zile ntre multiple cauze ale AIT se afl prezena unei stenoze arteriale ateromatoase (n special carotidian) care comport riscul cel mai ridicat al unui AVC precoce, corelat cu severitatea acestei stenoze, oblig la o explorare vascular imediat (v. fig.) Realizarea uneiecocardiografii transtoracice sau transesofagieneva fi avut n vedere (n funcie de context), cu necesitatea unui bilan al bolii ateromatoase, al crei marker excelent este AIT.n ce interval? O explorare imediat este propus la pacienii vzui la 72 de ore dup AIT i scorul ABCD este peste 2 (SUA) sau 3 (Anglia). n alte centre, o evaluare mai puin urgent, bazndu-se pe consultaii externe (27 zile) va putea fi luat n consideraie. Totui, un scor ABCD mai puin ridicat poate s ne dea o fals siguran i dac diagnosticul de AIT a fost bine confirmat de un neurolog, investigaiile rapide sunt indispensabile.n care structuri? Indiferent de locul unde se va efectua bilanul (clinica de AIT, spitalizare de zi, unitate de terapie intensiv neurovascular, unitate de stroke), trebuie efectuate imediat urmtoarele:accesul la o expertiz neurovascular, realizarea explorrilor (cerebrovasculare i cardiologice), nceperea tratamentelor, transferul imediat n unitatea de stroke pentru tromboliz dac un AVC survine precoce.Care este tratamentul adecvat? Acesta va fi adaptat rezultatelor bilanului etiologic, fiind privilegiat tratamentul chirurgical urgent al unei stenoze carotidiene de origine ateromatoas (al crui beneficiu este mai mic dup dou sptmni), aplicarea anticoagulantelor n caz de fibrilaie atrial i asocierea la o mare parte din pacieni de antiplachetare, antihipertensive i statine.Care este beneficiul ateptat? O evaluare rapid i precoce a AIT, care permite nceperea unui tratament adaptat, reduce riscul de AVC la 3 luni cu 80%. Rmne a se demonstra totui dac acest beneficiu se menine pe termen lung. Aceast practic este rentabil i n termeni de sntate public, deoarece reduce considerabil durata spitalizrii, dei alegerea pacienilor pentru spitalizare este delicat din cauza limitelor scorului ABCD i necesitii de completare cu datele IRM i etiologice, de care nu dispunem nainte de nceperea tratamentului.Ce ne poate aduce viitorul. Validarea n populaie i n cazul practicii diferiilor specialiti i a altor scoruri predictive foarte recent elaborate, care integreaz n special datele radiologice. Demonstraia eficacitii pe termen scurt a strategiilor terapeutice bazate pe utilizarea acestor scoruri. Dezvoltarea structurilor de evaluare rapid, permind un acces facil, dar reglat n echip de neurologi i radiologi, alturi de alte explorri complementare indispensabile.

Sursa: http://www.viata-medicala.ro/

Luta Elena Andreeacls a III-a A