Numr de nregistrare la angajator..................data.....................

ADEVERINA. Date de identificare a angajatorului:

Denumire / nume...Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................Cod CAEN................................................................Adresa.......................................................................Telefon / fax . ..........................................................Email / pagina internet.............................................

B. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :

B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu BI /CI /Adeverin seria numrul , salariat din data de , n data de ., n calitatea noastr de angajator, am reinut i virat la bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuia individual n cot de 1% i contribuia datorat de angajator dup cum urmeaz:

Nr. Crt

Luna i

anul

Baza de calcul(BC)

Suma reprezentnd contribuia individual

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Suma reprezentnd contribuia datorat de angajator

Instrument de plat, numrul i data acestuia

Numrul i data nregistrrii la A.J.O.F.M./A.M.O.F.M. a Declaraiei lunare privind

evidena nominal a asigurailor i obligaiilor de plat la bugetul

asigurrilor pentru omaj1 2 3 4 5 6 7 81

23456789101112

NOT:- Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul a virat la

bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cot de 1%, determinat n conformitate cu prevederile art.14 din

Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.- Coloana 4 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei de 1% asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3.- Coloana 6 se completeaz cu suma rezultat prin aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator asupra sumei pltite persoanei reprezentnd

elementele constitutive ale fondului total de salarii brute lunare prevzute la art. 13 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr.76/2002, aprobate prin H.G. nr.174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare.

- Pentru lunile pentru care angajatorul a ncasat de la A.J.O.F.M. /A.M.O.F.M. diferena dintre drepturile bneti cuvenite potrivit legii ca urmare a conveniei ncheiate i suma reprezentnd contribuia datorat de angajator, coloana 7 se completeaz cu numrul i data conveniei ncheiate.

B.2. n calitatea noastr de angajator ( se completeaz varianta corespunztoare):

nu nregistrm debite la Bugetul asigurrilor pentru omaj pentru perioada.............................. nu s-a reinut i virat contribuia individual n suma totala de.......................i pltit contribuia datorat de

angajator n sum de...................... ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare,

respectiv ........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc sau de serviciu ale salariatului:

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc, numr i data.........................................................................................Data angajrii.......................................Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ....................................................................................................Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu au fost suspendate*: Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **.....................................................*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Administrator/Director/Reprezentant legal Compartimentul ................... Nume i prenume, funcia Nume i prenume, funcia (n clar) (n clar) -------------------------------------------------- --------------------------------------

ADEVERINB. Date privind plata contribuiilor la bugetul asigurrilor pentru omaj :