8/6/2019 Acidoza lactica

1/3

Acidoza lactica

Introducere

Acidoza metabolica este definita ca un status de pH sistemic scazut rezultand o crestere primara aionilor de hidrogen sau o reducere a bicarbonatului.

In faza acuta compensarea respiratorie a acidozei apare prin hiperventilatie cu reducerea relativa a PaCO2.Acidoza apare prin cresterea producerii de acizi, o pierdere de alcali sau o excretie scazuta de acizi.

Etiologia de fond a acidozei metabolice este clasificata in acidoza cu gaura GAP si fara gaura GAP. Acidozalactica, identificata prin status acidotic si cresterea lactatului in plasma este un tip de acidoza GAP si poate firezultatul multor conditii.

Concentratia normala de lactat a singelui la pacientii nestresati este de 1-0. 5 mmol/l. Pacientii cuafectiuni critice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l.

Hiperlactatemia este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in singe a lactatului 2-5 mmol/lfara acidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta anivelului de lactat in singe, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.

Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lacticdehidrogenaza. Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii ingluconeogeneza. Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putind fi supraprodus.

Acidoza lactica rezulta prin cresterea nivelului de acid lactic in singe cind producerea de acid lacticdepaseste consumul iar sistemele tampon ale corpului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cindoxigenarea este neadecvata pentru a satisface necesitatile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sauhipoxie.

Acidoza lactica este asociata cu diabetul zaharat, ischemia intestinala, anemia feripriva, bolile hepatice,cetoacidoza alcoolica, pancreatita, neoplasmele, infectiile, insuficienta renala, convulsiile, atacul cerebral,

feocromocitomul.Anumite medicamente si toxice pot determina acidoza lactica: etanolul, metanolul,etilenglicolul, terapia antiretrovirala, betaadrenergicele, cocaina, biguanidele, fierul, bauturile dulci, stricnina.

Pacientii care prezinta o conditie cu acidoza lactica sunt la risc semnificativ de a dezvolta insuficientamultipla de organ. Pacientii cu lactat arterial peste 5 mmol. l si pH sub 7. 35 sunt sever bolnavi si au unprognostic negativ. Studiile arata o rata de deces de 75% la acesti pacienti.

La persoanele sanatoase acidoza lactica apare in timpul excesului de munca fizica, dar fara consecinte.Semnele si simptomele clinice asociate cu acidoza lactica sunt dependente de etiologia de fond. Nu existacaracteristici distinctive pentru acidemia lactica.

Acidoza metabolica severa cu pH arterial sub 7. 2 este asociata cu alterarea functiei contractile cardiace siraspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Cresterea lactatului seric are efecte inotropice negative

independent de pH-ul seric.

Terapia este directionata spre corectarea cauzei de fond si optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen. Terapiaalcalina nu a dovedit efecte benefice, aceasta putind chiar inrautati starea pacientului. Pacientii sunt tahipenicisi necesita suport respirator. Colapsul cardiovascular necesita reinlocuire lichidiana, cu solutie de serfiziologic.

Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava ischemia. Terapia cuprindeadministrarea de antibiotice, drenajul si debridarea unui focar septic, chimioterapia afectiunilor maligne,intreruperea medicamentelor favorizante si modificari ale dietei in anumite tipuri de acidoza lacticacongenitala.

Patogenia acidozei lacticeHemostaza acidului lactic in organism.Hiperlactatemia este definita ca o crestere persistenta usor-moderata in singe a lactatului 2-5 mmol/l faraacidoza metabolica, in timp ce acidoza lactica este caracterizata prin cresterea persistenta a nivelului de lactatin singe, peste 4-5 mmol/l in asociere cu acidoza metabolica.

8/6/2019 Acidoza lactica

2/3

Concentratia normala de lactat a singelui la pacientii nestresati este de 1-0. 5 mmol/l. Pacientii cu afectiunicritice pot fi considerati a avea concentratii normale de lactat sub 2 mmol/l.Lactatul un produs la metabolismului anaerobic al glucozei este generat din piruvat cu lactic dehidrogenaza.Piruvatul este metabolizat aerobic normal la apa si dioxid de carbon in mitocondrii in gluconeogeneza.

Patofiziologia acidului lactic.Piruvatul exista in echilibru cu lactatul, in anumite conditii lactatul putind fi supraprodus. Acidoza lactica rezultaprin cresterea nivelului de acid lactic in singe cind producerea de acid lactic depaseste consumul iar sistemeletampon ale corpului nu pot face fata. Aceste fenomene apar cind oxigenarea este neadecvata pentru asatisface necesitatile metabolice ale corpului prin hipoperfuzie sau hipohie.

Lactatul este eliminat din singe mai ales prin ficat si rinichi-20% si muschii scheletici la un grad mai redus.Insuficienta cardiopulmonara, sepsisul, trauma, deficitul de tiamina, efectele adverse ale unor medicamente,patologia oncologica si diferite afectiuni congenitale conduc la acidemie lactica.

Cauze si factori de risc pentru acidoza lacticaTipuri de acidoza lactica.Clasic acidoza lactica este impartita in doua categorii:Tipul A apare cind ATP tisular este scazut in perfuzia negativa tisulara sau lipsa oxigenarii:-apare prin supraproductie-afectiuni circulatorii, ale hemoglobinei, pulmonare-lipsa utilizarii acidului lactic-boli hepatice, inhibitia gluconeogenezei, deficit de tiamina.

Tipul B de acidoza lactica este definit prin lipsa evidentei oxigenarii si a perfuzie anormale tisulare. Tipul B este

subimpartit in 3 categorii:-B1-in asociere cu boli sistemice precum insuficienta renala, insuficienta hepatica, diabet, neoplasme-tipul B2-determinat de toxice si medicamente: fier, biguanide, alcool, salicilati, izoniazida-tipul B3-prin erori congenitale ale metabolismului.

Acidoza lactica exista in doua forme: L-lactat si D-lactat:-L-lactat este nivelul cel mai masurat si unica forma produsa de metabolismul uman-D-lactat este un produs al metabolismului bacterian si se poate acumula la pacientii cu sindrom de intestinscurt, bypass gastric sau rezectie de intestin subtire.

Semne si simptome, diagnosticLa persoanele sanatoase acidoza lactica apare in timpul excesului de munca fizica, dar fara consecinte .

Semnele si simptomele clinice asociate cu acidoza lactica sunt dependente de etiologia de fond. Nu existacaracteristici distinctive pentru acidemia lactica. De aceea o anamneza atenta este importanta pentru a obtinedate asupra etiologiei acidozei. Pacientul este intrebat asupra medicamentelor administrate sau toxinele siistoricul colateral al familiei acestuia. Acidoza lactica apare la pacientii care sunt in stare agravata, septicisau in soc cardiogenic. Trebuie suspectata cind se dezvolta o acidoza metabolica cu gaura anionica mare.Acidoza lactica este o complicatie severa a terapiei antiretrovirale la infectatii cu HIV.

Examen fizic.Tabloul clinic indica de obicei hipoperfuzie tisulara. Hipotensiunea severa, oliguria sau anuria,deteriorarea statusului mental si tahipneea sunt prezente daca cauza acidozei lactice este hipoperfuziatisulara.Semnele clinice ale perfuziei alterate tisulare cuprind:-hipotensiunea, alterarea senzoriului

-vasoconstrictie periferica, oligurie.Hiperventilatia Kussmaul poate fi observata daca severitatea acidozei este suficienta pentru a necesitacompensare respiratorie. Deoarece sepsisul numara cele mai multe cazuri de acidoza lactica, febra peste 38de grade sau hipotermia-35 de grade sunt prezente alaturi de simptomele si semnele care indica organulunde a originat sepsisul.

Manifestarile respiratorii:-dispnee, tahipnee, respiratie Kussmaul-scaderea contractilitatii diafragmului.

Manifestarile cardiace:-scaderea responsivitatii la catecolamine-scaderea pragului fibrilatiei, scaderea contractilitatii la pH 7. 2.

Manifestari neurologice:-cresterea fluxului sanguin cerebral, status mental alterat-scaderea metabolismului cerebral-cresterea descarcarii simpatice de catecolamine.

8/6/2019 Acidoza lactica

3/3

Alte manifestari:-scaderea perfuziei renale si hepatice-cresterea ratei metabolice si a metabolismului proteinelor.

Evolutia bolii.Acidoza metabolica severa cu pH arterial sub 7. 2 este asociata cu alterarea functiei contractile cardiace siraspuns suboptimal la catecolaminele exogene. Cresterea lactatului seric are efecte inotropice negativeindependent de pH-ul seric. Pacientii care prezinta o conditie cu acidoza lactica sunt la risc semnificativ de adezvolta insuficienta multipla de organ. Pacientii cu lactat arterial peste 5 mmol. l si pH sub 7. 35 sunt severbolnavi si au un prognostic negativ.

Diagnostic.

Studii de laborator:-calcularea gaurii anionice-GAP: gaura anionica=sodiu- (cloruri+bicarbonat), cu valoare normala de 8-12 mmol/l

-o GAP mare este observata in insuficeinta renala, cetoacidoza, intoxicatii, acidoza lactica-la pacientii cu lactat peste 2. 5 mmol/l si soc cardiocirculator, acidoza este asociata cu deces excesiv-evaluarea gazelor arteriale-concentratia lactatului seric trebuie masurata rapid la 4 ore de la colectare pe mostra tinuta la gheata-nivelul de lactat seric normal este de 1 mmol/l-valori peste 4-5 mmol/l semnifica acidoza lactica-evaluarea bicarbonatului sub 22 mmol/l si pH sub 7. 35.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: cetoacidoza diabetica, alcoolica, sepsis, soccardiogenic, deficit de G-6-P, edem pulmonar, deficit de piruvat carboxilaza, insuficienta respiratorie, soc sisarcina, soc hemoragic, toxicitate la salicilati.

TratamentTerapia este indreptata spre corectarea cauzei de fond si optimizarea perfuziei tisulare cu oxigen. Terapiaalcalina nu a dovedit efecte benefice, aceasta putind chiar inrautati starea pacientului. Pacientii sunttahipenici si necesita suport respirator. Colapsul cardiovascular necesita reinlocuire lichidiana, cu solutie de serfiziologic. Se va evita folosirea medicamentelor vasoconstrictoare pentru a nu agrava ischemia. Terapiacuprinde administrarea de antibiotice, drenajul si debridarea unui focar septic, chimioterapia afectiunilormaligne, intreruperea medicamentelor favorizante si modificari ale dietei in anumite tipuri de acidoza lacticacongenitala.

Terapia cu acizi grasi omega3.Acizii grasi polinesaturati omega 3 sunt administrati ca lipide alimentare sau ca componente ale nutritieiparenterale cind endotoxina determina acidoza lactica. Pacientii cu aceasta terapie au un flux sanguin mai bunmuscular cu ameliorarea toxicitatii pulmonare si a hiperlactemiei severe.

Dializa si hemodializa.Dializa poate fi utila pentru acidoza severa asociata cu insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva.Dializa permite bicarbonatului sa fie infuzat fara a precipita sau inrautati supraincarcarea lichidiana. De aceeadializa restaureaza sistemele tampon. Hemodializa sau hemofiltrarea continua folosita alaturi de infuzia de alcalipoate fi tolerata la un pacient cu instabilitate cardiovasculara. Acidoza lactica cauzata de biguanide seamelioreaza dupa aceasta terapie.

Alte terapii.S-au incercat si propus un numar de terapii, incluzind albastrul de metilen, glucoza si insulina, THAM,tiamina si nitroprusiat.THAM este folosit pentru efectele alcalinizante, iar albastrul de metilen pentru reducerea potentialului oxidativcelular. Pentru tiamina, aceasta este indicata la pacientii cu beri-beri si pentru alcoolism. Pentru pacientii cusindrom de intestin scurt sau bypass gastric se administreaza bicarbonat pentru a corecta acidemia siantibiotice pentru a diminua numarul de bacterii producatoare de acid.Copii cu forme relativ usoare de acidoza lactica congenitala pot manifesta semne clinice severe in boli acutefebrile si infectii respiratorii. Acesti pacienti au un deficit in activitatea piruvat dehidrogenazei. Acidoza asociatacu terapia antiretrovirala la infectia HIV are un prognostic bun daca terapia este intrerupta si se initiaza untratament suportiv cu vitamine si antioxidanti.