Accesul vascular pentru terapia de substitutie renala in AKI

Accesul vascular functional este esential pentru o terapie de substitutie renala adecvata. Exista cerinte de baza pentru a asigura un flux regulat cu o mortalitate scazuta. Majoritatea studiilor despre cateterele de dialeze au fost efectuate la pacientii cu dializa cronica. Pentru indivizii care au nevoie de dializa acuta, studiile despre cateterele de dializa sunt mult mai limitate dar exista literatura despre catetere venoase centrale care nu sunt pentru dializa la pacientii de pe sectia de pe terapia intensiva. Multe dintre recomandarile pentru pacientii care au nevoie de dializa acuta sunt asadar bazate pe extrapolarea dovezilor din cateterele tunel de dializa sau din cateterele venoase centrala non-dializa non-tunel?! Se sugereaza inceperea terapiei de substitutie renala cu AKI via un cateter uncuffed nontunneled in locul unui cateter tunneledRationament De vreme ce majoritatea infectiilor precoce legate de cateter au o origine cutanata, tunnelingul cateterului sub piele impreuna cu un sistem de ancorare subcutanat ar putea reduce riscul infectiei. Tunnelingul creste deasemenea stabilitatea mecanica a cateterului. Pe de alta par inserarea unui cateter tunneled este o procedura impovaratoare care necesita expertiza ( de cele mai multe ori este efectuata de chirurgi sau radiologi interventionali), timpul si efortul (efectuat de cele mai multe ori in sala de operatii sau pe sectia de radiogie) astfel probabil intarziidn initierea terapiei de substitutie renala. Extragerea unui cateter tunneled cuffed este deasemenea mai dificila din punct de vedere tehnic.Un studiu randomizat a comparat folosirea initiala cateterelor femurale tunneled vs nontunneled la 34 de pacienti cu AKI. Esecul in insertia cateterelor tunneledcuffed a aparut la 4 pacienti (12% ) care au fost exclusi din analiza finala. La cei 30 de pacienti ramasi cei cu catetere tunneled au avut un timp de insertie crescut si mai multe hematoame femurale dar deasemenea mai putina disfunctie, mai putine infectii si complicatii trombotice si o supravietuire a cateterului semnificativ mai buna. Marimea mica a acestui studiu si absenta si analiza absentei intentiei de a trata exclud concluziile firme. In aditie folosirea cateterelor tunneled pentru a incepe dializa acuta nu este des intalnita in practica. Ambele giduri Centers for disease control pentru preventia infectiilor legate de cateterism si KDOQI pentru acces vascular la pacientii cu dializa cronica se recomanda folosirea unui cateter cuffed pentru dializa daca se anticipeaza o perioada prelungita de acces temporar. In doua studii recente randomizate durata medie a terapiei de substitutie renala pentru AKI a fost de 12-13 zile. Asta probabil nu justifica povara unui cateter tunneled la toti pacientii cu AKI care primesc terapie de substitutie renala. Mai curand se garanteaza folosirea cateterelor tunneled la pacientii care au nevoie de terapie de substitutie renala. Nu se poate da nicio recomandara privind timpul optim de schimbare al cateterului nontunneled-uncuffed pentru un acces mai stabil. Pare rezonabil sa se creeze un acces mai stabil cand recuperarea functiei renale este improbabila. Sincronizarea optima ar trebui sa ia in considerare riscul crescut de infectie cu cateterele untunneled dar si problemele practice legate de insertia unui cateter tunneledCateva configuratii de lumen de cateter de dializa si tip au aparut in decursul anilor fara niciun avantaj dovedit al unuia in fata celuilalt. Diametrul extern variaza intre 11 si 14 french si este evident ca marimile mai mari sac riscul fluxului sanguin inadecvat. Pentru a furniza un flux sanguin adecvat si pentru a reduce riscul recilrcularii varful cateterului ar trebui sa fie intr-o vena mare. Asta inseamna ca lungimea optima este 12-15 cm pentru vena jugulara interna dreapta, 15-20 cm pentru vena jugulara interna stanga si 19-24 cm pentru vena femurala. In dializa peritoneala, cateterul Tenckoff, un cateter de silicon fin cu o cuff/manseta de poliester reduce complicatiile precoce cum ar fi perforatia intestinelor, sangerarea masiva sau scurgerea si a devenit un standard pentru dializa peritoneala. Modificari ulterioare, include folosirea cateterelor cu gat de lebada, catetere T-fluted, portiuni intraperitoneale buclate, mansete duale si insertia prin muschiul rectal in locul liniei mediane, au fost facute pentru a reduce complicatiile ramase cum ar fi peritonita, infectia exit/tunel, extruzia mansetei, obstructia si scurgeri dializate. Plasarea oarba a fost inlocuita de plasarea chirurgica;a sau plasarea ghidata prin ultrasunete/fluoroscopie,laparoscopie sau peritoneoscopie. Dializarea peritoneala cu flux continuu dicteaza nevoia unui cateter dual lumen eficient sau doua catetere separate cu porturi separate maximal. Inafara cadrului pediatric nu au fost facute investigatii care sa studieze in mod special cateterele peritoneale in cadrul AKI Cand se alege o vena pentru insertia unui cateter de dializa la pacientii cu AKI trebuiesc luate in considerare aceste preferinte:Prima alegere: Vena jugulara dreapta A doua alegere: Vena femurala A treia alegere:vena jugulara stangaUltima alegere: Vena subclavie cu preferinta partii dominante RationamentDesii in general este asociata cu cea ma mica rata de complicatii infectioase, ghidul Centers for Disease Control deasemenea si ghidul KDOQI recomanda evitarea venei subclavie pentru acees in terapia de substitutie renala deoarece asta ar putea conduce la stenozarea venei centrale si sa puna in pericol acesul permanent ulterior. Aceasta recomandare este in principal derivata din date observationale la pacientii cu boli renale in stadiu terminal care arata o incidenta crescuta de stenoza venoasa centrala la catetere de dializa subclavii in locul celor jugulare. Pe de alta parte stenoza venoasa centra a fost deasemenea descrisa dupa cateterizarea jugulara. Contactul cateterului cu peretele vasului de sange este considerata un eveniment initiativ principal pentru tromboza si stenoza legata de cateterism. Cateterele din vena jugulara interna dreapta are un curs drept in vena brahiocefalica dreapta si vena cava superioara si asadar cel mai mic cobtact cu peretele vasului. Un cateter inserat prin vena subclavie sau vena jugulara stanga are una sau mai multe angulatii, explicand riscul crescut de contact cu vasul si tromboza/stenoza la vena subclavie comparat cu catetere jugulare si comparand cateterele jugulare stangi cu caterele jugulare drepte.Vena subclavie ar trebui considerata asadar ultima alegere la insertia unui cateter de dializa pentru pacientii cu AKI, mai ales cand riscul nerecuperarii functiei renale este substantial. Daca aceasta recomandare ar trebui extinsa la vena jugulara stanga ramane neclara. La pacientii la care vena subclavie ramane singura optiune valabila ar trebui sa se prefere partea dominanta pentru a rezerva partea nedominanta pentru un eventual viitor acces permanent. Din cauza ca vena subclavie ar trebui evitata optiunile ramase sunt vene jugulare si femurale. Folosirea cateterelor femurale este considerat sa fie asociate cu cel mai mare risc de infectie, si evitarea liniilor femurale este parte a unui grem central care are scopul de a reduce incidenta infectiilor fluxului sanguin legate de cateterism. Se recomanda folosirea insertiei cateterului de dializa prin folosirea ghidarii cu ultrasuneteRationamentPentru cateva decenii tehnici implicand folosirea reperelor anatomice a fost un sprijin tenhnic traditional pentru accesarea sistemului venos central. Folosirea tehnicii reperului orb este asociata cu morbiditate si mortalitate semnificativa. Complicatiile cateterizarii venoase centrale include punctia arteriala (0,5%-6%), hematomul (0,1-4,4%), hemotorax (0,4%-0,6%) pneumotorax (0,1%-3,1%) si pana la 10-20% din incercarile de insertie nu sunt reusite. Avand in vedere dimensiunea mare, riscul de complicatii al cateterelor de dializa este de asteptat sa fie mare. Doua meta analize au adresat rolul ultrasunetelor in timp real bidimensionale pentru canulatia venoasa centrala si au ajuns la concluzia ca in comparatie cu metoda reperului, accesul venos ghidat prin ultrasonografie creste probabilitatea plasarii cu succes al unui cateter si reduce riscul complicatiilor, nevoia incercarilor multiple de a plasa un cateter, si timpul necesar pentru procedura. Avantajele par mai pronuntate pentru vena jugulara intrucat dovezile sunt rare pentru vena subclavie si cea femurala. Studii ulterioare randomizate au confirmat superioritatea gidarii ultrasonografice. Studii care au evaluat plasarea cateterelor de dializa la pacientii cu boli renale in stadiu terminal a ajuns la o concluzie similara. Ghidul KDOQI pentru acces vascular recomanda deasemenea folosirea insertiei asistate prin ultrasonografie.

Se recomanda obtinerea unei radiografii toracice prompt dupa plasare si inainte de prima folosire a unui cateter de dializa in vena jugulara interna sau vena subclavieRationamentCateterele de dializa fara manseta non tunel sunt semirigide. Varful lor nu ar trebui sa fie in inima din cauza riscului perforarii arteriale si tamponada pericardiaca. Pe de alta parte o pozitie prea inalta in vena brahiocefalica in mod special cu vena subclavie si cateterele pe partea stanga ar trebui deasemenea evitate pentru ca permit un contact ingust intre varful cateterului si peretele vasului care ar putea rezulta cu o functionare necorespunzatoare a cateterului si tromboza venoasa. Pozitia corecta a varfului unui cateter de dializa semirigid este la jonctiunea dintre vena cava superioara si atriul drept dand voie cateterului sa mearga in paralel cu axa lunga a venei cave superioare. Cateterele tunneled sunt deobicei mai fine si pot fi pozitionate in atriul drept permitand astfel un flux sanguin mai bun. Pentru a confirma pozitia corecta si pentru a evalua potentialele complicatii, se efectueaza in mod conventional o radiografie toracica post procedura. Desi aceasta procedura a fost dezbatuta dupa o plasare fara evenimente a unui cateter venos central fluxul sanguin inalt folosit in timpul terapiei de substitutie renala si administrarea anticoagulantelor necesita confirmarea pozitionarii corecte inainte de initializarea dializei. Ar trebui totusi reaminintit ca niciunul dintre reperele radiografice care sunt folosite pentru a exclude pozitionarea varfului intra-atrial nu sunt 100% sigure. Ecocardiografia ar putea fi alta unealta pentru a confirma pozitia corecta a cateterului.

Se sugereaza nefolosirea antibioticelor topice peste locul de insertie a unui cateter de dializa non tunel la pacientii de pe terapie intensiva cu AKI care au nevoie de terapie de substitutie renalaRationament Incidenta infectiei fluxului sanguin legata de cateterism este redusa prin implementarea programelor bazate pe educatie scare empatizeaza importanta igienei mainilor, bariera de precautie maxima la introducere , antiseptizarea pielii cu clorhexidin, alegerea locului optim de cateterism si revizuirea necesitatii liniei centrale. Pentru instructiuni detaliate despre ingrijirea cateterului, cititorul este indrumat spre ghiduri publicate. Aceste ghiduri recomanda deasemenea nefolosirea cateterelor de dializa pentru aplicarea altei terapii decat cea de substitutie renala inafara situatiilor de urgenta.O meta analiza recenta a cinci studii randomizate a confirmat ca antibioticele topice reduc riscul de bacteremie, infectie exit-site, nevoia de a indeparta cateterul si spitalizarea pentru infectie la pacientii cu boala renala terminala. Majoritatea cateterelor din studiile incluse au fost tunneled. Totusi ghidurile Centrul de control al bolii, National Health Service si Infectious Deseases Society of America recomanda impotriva unguentelor topice cu antibiotic pentru ingrijirea cateterelor venoase centrale din cauza potentialului lor de a promova infectii fungice si rezistenta antimicrobiana. Pentru pacientii cu AKI xare sunt tratati intr-o sectie de terapie intensiva pare rezonabil sa se ia in considerare aceasta ultima recomandare. Nu se pot da recomandari privind pacientii cu AKI care sunt tratati inafara sectiei de terapie intesiva.