AC Cerere Avizare Cabinet CMI
2
C OLEGIUL M EDICILOR D ENTIŞTI B IHOR Chitanta nr.______________ din _____/_____/2008 CERERE DE AVIZARE A CABINETULUI MEDICAL DE MEDICINĂ DENTARĂ Subsemnatul ……………………………….…………………..……………….……………………….. domiciliat în localitatea ………..………………, CNP…………………………………………………, medic titular / delegat. Vă rog a-mi elibera Certificatul de Avizare a Cabinetului Medical pentru cabinetul …………………………………………………………….… organizat sub forma de: ………………… Cabinetul va funcţiona în localitatea …………………………………… judeţul Bihor, str ….……………………………… nr. ……., bl. ………., sc. ……….., apt. …………, tel. fix şi celular……………………………… .... / ....................................... ............ , având punct de lucru în localitatea ………..…………………………… judeţul Bihor, str ….……………………………… nr. ……., bl. ………., sc. ……….., apt. …………, tel. ……………………………….., în următoarele specialităţi: - - - şi are în dotare: Adresa: str.Săvineştilor nr.1, 410123 Oradea Telefon/fax: 0359 431.029 E-mail: [email protected] Cod fiscal: 17097472 Cont IBAN/ROL:
-
Upload
silvia-sylvyutza -
Category
Documents
-
view
3 -
download
0
description
med dentara
Transcript of AC Cerere Avizare Cabinet CMI
COLEGIULMEDICILORDENTIŞTI
BIHOR
Chitanta nr.______________
din _____/_____/2008
CERERE DE AVIZARE A CABINETULUI MEDICAL DE MEDICINĂ DENTARĂ
Subsemnatul ……………………………….…………………..……………….………………………..
domiciliat în localitatea ………..………………, CNP…………………………………………………,
medic titular / delegat.
Vă rog a-mi elibera Certificatul de Avizare a Cabinetului Medical pentru cabinetul
…………………………………………………………….… organizat sub forma de: …………………
Cabinetul va funcţiona în localitatea …………………………………… judeţul Bihor, str
….……………………………… nr. ……., bl. ………., sc. ……….., apt. …………,
tel. f ix şi celular……………………………….... / .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .,
având punct de lucru în localitatea ………..…………………………… judeţul Bihor, str
….……………………………… nr. ……., bl. ………., sc. ……….., apt. …………, tel.
………………………………..,
în următoarele special ităţ i:
-
-
-
şi are în dotare:
Cabinet: (cifră / l itere): ……./……………….. unituri dentare.
Punct de lucru: (cifră / l itere): ……./……………….. unituri dentare.
Orice modificare operată în structura cabinetului consimtsă o comunic Colegiului Medicilor Dentişti Bihor
Data Semnătura
Adresa: str.Săvineşti lor nr.1, 410123 OradeaTelefon/fax: 0359 431.029
E-mail: [email protected] fiscal: 17097472
Cont IBAN/ROL: RO29BTRL00501205734402XXBanca Transilvania
