ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC.docx

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

INTRODUCERE

• Cuprinde afectiuni abdominale care nu sunt de etiologie traumatica• Acestea sunt consecinta unor procese:- Inflamatorii- Necrotice- Obstructiv-mecanice- Dinamice- Perforatii de viscere cavitare- Leziuni trofic-degenerative

• Evolutia spre agravare se va manifesta prin dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, metabolice, toxico-septice• In corelatie cu evolutia afectiunii, tabloul initial, restrans ca simptomatologie, se va modifica, prinn aparitia unor semne si disparitia altor semne.• Aspectul dinamic al afectiunii necesita integrarea datelor privind monitorizarea evolutiei clinice, si a datelor paraclinice

DUREREA • Reprezinta simptomul subiectiv cel mai important • Uneori durerea este singurul semn intr-un diagnostic precoce• Administrarea de sedative, calmante sau narcotice poate modifica sau masca tabloul clinic• Corticoterapia poate diminua durerea dintr-o inflamatie acuta, cu sau fara peritonita• In fata unei dureri intense, localizate sau difuze, a temporiza decizia de tratament chirurgical mai mult de 8-10 ore este

o eroare• La pacientii in aparenta sanatosi, orice durere abdominala intensa, care dureaza mai mult de 6 ore poate fi de cauza

chirurgicala• Examenul clinic complet ( inclusiv tuseu rectal, vaginal) este extrem de important in evaluarea caracterului durerii

REPERE IN ORIENTAREA INITIALA A DIAGNOSTICULUI

1. Istoricul antecedentelor personale patologice Interventii chirurgicale anterioare Antecedente de icter, hematemeza, hematurie, melena Prezenta unei dureri anterioare de acest tip : periodica- ulcer duodenal, permanenta cu localizare epigastrica- ulcer

gastric, cancer gastric

2. Modalitate de debut Durere puternica in somn- apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perforat Durere si lipotimie – ulcer gastro-duodenal perforat, pancreatita acuta, anevrism aortic rupt, sarcina extrauterina rupta Durere acuta (simptom initial) – hernie strangulata, torsiunea pediculului chistului de ovar

3. Caracterul durerii• Durere ascutita – colica biliara• Durere sub forma de arsura – ulcer gastric perforat• Durere chinuitoare, agonica – pancreatita acuta

4. Localizare initiala maxima• Regiunea abdominala superioara – ulcer gastric perforat• Hipocondru drept, regiunea lombara, fosa iliaca dreapta, abdomen inferior – ulcer duodenal prin iritatie peritoneala• Regiunea abdominala inferioara – sarcina extrauterina, piosalpinx• Epigastru periombilical – apendicita acuta la debut, colica intestin subtire, ocluzie prin strangulare• Hipogastru – afectiuni ale intestinului gros

5. Modificari de sediu• Din torace spre abdomen – anevrism aortic disecant

• Din epigastru spre fosa iliaca dreapta – apendicita acuta• Din abdomenul inferior spre hipogastru – perforatie gastroduodenala prin scurgere de lichid

6. Durere iradiata la distanta• Durere in umar - pancreatita acuta, ruptura de splina, abces subfrenic, apendicita acuta cu peritonita, iritatie

diafragmatica in perforatie gastrica, abces hepatic cu tendinta de perforatie transdiafragmatica• Durere la palparea nervului frenic (intre insertiile claviculare ale muschiului sternocleidomastoidian) – iritatie

diafragmatica prin ruptura de splina• Durere lombara cu iradiere in testiculul drept- colica renala, colica apendiculara

7. Particularitati ale durerii Accentuarea durerii cu miscarile respiratorii (inspir) – peritonita, abcese, ocluzie Durere intensa cu localizare difuza si in alte viscere cavitare cu caracter temporar – colica ( colica severa indica

obstructie de organ cavitar).

ASPECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE DURERII

Durerea in viscerele cavitare este declansata de urmatorii stimuli:• Tractiunea mezourilor• Distensia• Contractura excesiva• Inflamatia peritoneala adicenta

Durerea viscerala este slab resimtita la stimuli de tipul: • Strivire• Taiere• Rupere

Durerea se manifesta pe teritoriile de distributie segmentala medulara ale viscerului afectat si se transmite pe calea nervilor simpatici spre peretele abdominal sau la distanta:

• Intestin subtire – epigastru, periombilical• Intestin gros - hipogastru• Cai biliare – hipocondru drept, regiunea scapulara dreapta• Regiunea renala – lombe, testicul• Durerea izolata, chiar severa, nu produce soc• Instalarea socului brusc, initial, sau la un interval de la debutul durerii trebuie asociata unei hemoragii abdominale sau

unei alte cauze• Socul tardiv de tip hipovolemic poate fi cauzat de:1. Varsaturi, diaree2. Sechestru de lichid in lumen intestinal3. Sechestru de lichid intraperitoneal (ascita)4. Infarct enteromezenteric

• Particularitati clinice ale durerii:1. Durerea in peritonita - imobilizeaza bolnavul; miscarea exacerbeaza durerea2. Durerea in obstructie – determina o agitatie a bolnavului, acesta cautand o pozitie antalgica; este durere cu caracter

colicativ

VARSATURILE

ETIOPATOGENIEIritatia nervilor peritoneali sau mezenterici

• Perforatia ulcerului gastric• Apendicita acuta gangrenoasa• Pancreatita acuta• Strangulare intestinala

Mecanisme:• Iritatie prin aciditatea sucului gastric• Strangularea, torsiunea de organ determina o stimulare severa, brusca a nervilor simpatici cu varsaturi precoce,

persistente• Contactul intens al plexului celiac determina reflex, permanent varsaturi cu caracter incoercibil, in pancreatita acuta

Obstructie de viscer tubar• Tracturi biliare• Ureter• Intetin• Apendice

Mecanism: Contractiile peristaltice asociate destinderii peretelui muscular neted produc atat durere cat si varsaturi1. Actiune toxica directa pe centrul vomei• Ocluzie intestinala• Pancreatita acuta

RELATIA DURERE – VARSATURA

• Iritatia peritoneala sau mezenterica brusca produce varsatura precoce dupa aparitia durerii• Obstructia ureterului, a canalului biliar produce durere si varsatura precoce violenta• Gastro-enterita – varsatura precede durerea• Apendicita – varsatura apare dupa 3-4 ore sau la 12-24 ore de la debutul durerii• Ocluzia intestinala

- in ocluzia ileonului varsatura apare dupa 4-8 ore - in ocluzia colonului varsatura este tardiva sau absenta

FRECVENTA VARSATURILOR• Varsaturi frecvente – apendicita acuta cu evolutie spre perforare precoce• Varsaturi frevente dar limitate cantitativ – pancreatita acuta• Varsaturi frecvente abundente – ocluzie inalta

CARACTERUL MACROSCOPIC AL VARSATURII

• Aspect bilios - dupa colici biliare - atrezie duodenala

• Continut bilios absent – stenoza pilorica• Continut gastric, apoi bilios fecaloid – ocluzie intestinala

RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL

• Este expresia clinica a iritatiei peritoneale• Este direct proportionala cu numarul de fibre nervoase somatice ce inerveaza peritoneul parietal• Peretele abdominal poate fi divizat in arii manifeste si nemanifeste• Procesele patologice localizate in pelvis sau in peretele abdominal posterior nu se manifesta prin rigiditate ce ar

corespunde unei proiectii anterioare• Iritatia peritoenala posterioara se va manifesta indirect prin contractura reflexa a muschiului psoas cu flexia coapsei;

extensia coapsei provoaca durere

MODIFICARILE TRANZITULUI INTESTINAL

• Diareea poate fi un semn de debut al apendicitei la copil• Diareea + dureri hipogastrice + sensibilitate la palpare + tenesme urmate de constipatie si febra pot suspiciona un abces

pelvin• Prezenta de sange si mucus in rect, evidentiate prin tuseu rectal, la copil sustin diagnosticul de invaginatie intestinala

EXAMENUL OBIECTIV1. Facies

Palid, livid, transpirat profuz: ulcer perforat, pancreatita acuta, ocluzie intestinala Teros, cearcane, ochi infundati – deshidratare prin varsaturi repetate

2. Tegumente Paloare cadaverica Tegumente reci, umede – anemie acuta (hemoragie interna)

3. Pozitia bolnavului in pat este legata de starea de agitatie Pozitie antalgica (imobilitatea)

4. Respiratia – cresterea si dublarea frecventei de la debutul unei afectiuni cu simptomatologie neconcludenta inclina spre: Afectiune toracica Peritonita Ocluzie cu distensie Hemoragie intraabdominala masiva

5. Febra Febra inalta este neobisnuita in stadiile precoce ale afectiunilor abdominale, cu exceptia pancreatitei acute severe Cresterea progresiva a temperaturii pana la 37-38 ° apare in apendicita acuta

EXAMENUL ABDOMENULUIInspectia

1. Aspectul abdomenului – Proeminent, conic – tumori ovariene– Etalat, batracian – ascita– Meteorizat si simetric, asimetric cu cicatrici postoperatorii:

- cu miscari peristaltice (ocluzie intestinala)- fara miscari peristaltice, asimetric (ocluzie intestinala)

2. Inspectia orificiilor herniale 3. Miscarile abdomenului in respiratie

– Limitare– Rigiditate : partiala – apendicita acuta

generalizata – ulcer perforat

Palparea - se evalueaza:– Sensibilitatea, hiperestezia, durerea– Gradul si extensia apararii musculare, a contracturii– Relieful– Durerea prin decompresiune

Percutia – se apreciaza:– Distensia intestinala– Matitatea organelor parenchimatoase– Globul vezical– Sensibilitatea dureroasa supraiacenta unui focar inflamator

Precizari- Contractura ferma continua – peritonita generalizata- Contractura de lemn – iritatie peritoneala severa- Sonoritate pe linia axilara dreapta sugereaza prezenta aerului in cavitatea peritoneala prin perforatie gastrica

sau intestinala- Matitatea deplasabila sugereaza revarsat intraperitoneal

EXAMENUL CAVITATII PELVINE

1. Palpare – percutie suprapubiana apreciaza:

• Sensibilitate• Aparare musculara• Tumora

2. Tuseu rectal• Regiunea anterioara pelvina – adenom de prostata, glob vezical, tumefierea vezicilor seminale, fundul de sac Douglas, uterul,

canalul rectal, stricturile, sensibilitatea peritoneala, abcesele pelvine, carcinoamele• Regiunea laterala pelvina – sensibilitate dureroasa (apendice inflamat, abces pevin lateral)• Regiunea posterioara pelvina – formatiuni inflamatorii, formatiuni tumorale presacrate• Examenul direct al lumenului rectal si al continutului sau

3. Examen bimanual• Recto-abdominal• Vagino- abdominal

METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI

• Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe gruparea corelativa a simptomelor principale si asociate• SIMPTOME PRINCIPALE:1. DURERE2. VARSATURA3. RIGIDITATE MUSCULARA4. DISTENSIE MUSCULARA5. SOCUL HIPOVOLEMIC• SIMPTOME ASOCIATE:1. FEBRA2. DIAREE3. CONSTIPATIE

Diagnosticul este sustinut fie printr-un singur semn (de ex. durerea), fie prin asocierea a doua sau mai multe semen

DUREREA ABDOMINALA IZOLATA• In apendicita acuta zona de extensie a durerii este situata intre epigastru si regiunea ombilicala• In ocluzie proiectia durerii se extinde intre proiectia colonului transvers si partea inferioara a abdomenului• In colica biliara aria dureroasa este situata intre epigastru si hipocondru drept cu iradiere scapulara

Durerea centro-abdominla severa apare ca prim simptom in:1. Colica intestinala2. Apendicita acuta faza initiala3. Ocluzia intestinala4. Pancreatita acuta5. Tromboza mezenterica6. Tabes dorsal7. Herpes zoster8. Tromboza coronariana9. Glaucom acut

DUREREA CENTRO-ABDOMINALA CU SOC GRAV• DURERE+HIPOTENSIUNE ARTERIALA+COPALS+PALOARE• ABSENTA RIGIDITATII MUSCULARE LA DEBUT

Pancreatita acuta- Durere

- epigastrica violenta- lombara profunda

- iradiere in coloana lombara- Eructatii- Modificari de culoare la nivelul regiunii lombare(semnul Grey-Turner)

Hiperamilazemie

Ruptura anevrismului aortic- durere dorsala cu iradiere in regiunea inghinala- masa abdominala pulsatile

Anevrism disecant- durere toracica iradiata spre membrul superior stang si spre abdomen- dispozitia pulsului femural uni sau bilateral

Tromboza mezenterica - antecedente de claudicatie intermitenta si angor abdominal- colaps, anemie severa, tahipnee

!!! DURERE ASOCIATA CU VARSATURA SI DISTENSIE ABDOMINALA CRESCANDA FARA RIGIDITATEA PERETELUI ABDOMINAL sugereaza OCLUZIA INTESTINALA.

- o singura varsatura – in aproape toate urgentele abdominale- Repetarea varsaturilor + distensie – ocluzie de intestin subtire

Diagnostic diferential – peritonita difuza

!!! DURERE ABDOMINALA SEVERA CENTRALA ASOCIATA CU VARSATURI REPETATE FARA DISTENSIE sugereazaOCLUZIA INTESTINALA INALTA

GASTRITA ACUTA • Se constata :

- cicatricile abdominale - orificiile herniale- aspectul dinamic al lichidului de varsatura

!!! DURERE CU DISTENSIE ABDOMINALA CU VARSATURI MAI PUTIN FRECVENTE SI CU PERISTALTISM VIZIBILsugereaza OCLUZIE INTESTINALA JOASA

!!! DUREREA ASOCIATA CONSTIPATIEI , DISTENSIEI SI UNEORI VARSATURILOR sugereaza OCLUZIA INTESTINULUI GROS.

DURERE SEVERA ASOCIATA CU COLAPS SI RIGIDITATE GENERALIZATA• Cauza abdominala:

- perforatie viscerala (gastrica, duodenala,colecist, apendice gangrenos)

• Cauza extra-abdominala:- pleuropneumonia bilaterala - criza tabetica gastrica

DURERE INSOTITA DE RIGIDITATE REGIONALA

1. DURERE IN HIPOCONDRUL DREPT CU RIGIDITATE :-colecistita acuta- ulcer duodenal perforat acoperit- chist hidatic- hepatita

2. DURERE IN HIPOCONDRU STANG CU RIGIDITATE- pancreatita acuta- perforatie gastrica acoperita

diverticul jejunal inflamat si rupt

3. DURERE IN FOSA ILIACA DREAPTA CU RIGIDITATE:- apendicita acuta - litiaza renala - afectiuni ale pancreasului si vezicii biliare- inflamatia ganglionilor limfatici ileocecali- diverticulita Meckel- ileita - testicul ectopic- ruptura tubo-ovariana

4. DURERE IN FOSA ILIACA STANGA CU RIGIDITATE:- diverticulita colonului sigmoid- sigmoidita cu abcese fistulizate- psoita acuta- apendicita acuta in situs inversus- sarcina extrauterina- colita(boala Crohn)- pielita - calcul ureteral stang

5. DURERE IN HIPOGASTRU + RIGIDITATE:- apendicita acuta perforata (la tanar)- diverticul sigmoidian perforat (la varstnic)- afectiuni ginecologice la femei (uter, ovar)- cistita acuta- retentie de urina- sarcina extrauterina rupta

EXAMENUL PARACLINIC IN ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

• Examenul clinic complet, corect si repetat este prioritar in orientarea diagnosticului• Supracreditul acordat examinarilor de laborator si examenului imagistic duce la erori de diagnostic in cazul unui examen

clinic incomplet sau superficial• Examinarile de laborator si imagistice nu substituie examenul clinic• Uneori, indicatia pentru o interventie chirurgicala se ia in absenta rezultatelor de laborator sau imagistice

RADIOGRAFIA ABDOMINALA STANDARD – FARA SUBSTANTA DE CONTRAST, IN ORTOSTATISM• Nu este obligatorie in toate cazurile de durere abdominala

Ex. – hernia inghinala – apendicita acuta – colecistita acuta

Exceptii – cazuri in care este utila si obligatorie:- suspiciune ulcer gastric / duodenal perforat- Suspiciune ocluzie intestinala- Calculi biliari radioopaci- Imagini calcare – coproliti apendiculari sugereaza apendicita acuta

RADIOGRAFIE CU SUBSTANTA DE CONTRAST• Se utilizeaza substante hidrosolubile• Bariul se foloseste pentru diagnosticul ocluziei intestinului subtire• Bariul NU se administreaza peroral in ocluzia colonului, pentru ca exista riscul transformarii unei ocluzii incomplete intr-

o ocluzie completa prin solidificarea substantei de contrast• Pentru evidentierea locului si sediului obstructiei se prefera irigoscopia

PIELOGRAFIA I.V. INDICATII :

• COLICA URETERALA• PIELONEFROZA ACUTA

EXAMEN RADIOIZOTOPIC • Vezica biliara este vizualizata clar, elimina diagnosticul de colecistita biliara• Colestaza intrahepatica nu este vizualizata, rezultatul fiind fals (inselator)

EXAMENUL RADIOLOGIC AL TORACELUIPoate evidentia :

• Aer liber subdiafragmatic• Revarsat pleural bilateral = proces inflamator subdiafragmatic• Revarsat pleural stang + dureri in hipocondrul stang = proces inflamator pancreatic• Diafragm ascensionat si mobil = proces subdiafragmatic de tip infamator

ECOGRAFIAINDICATII :

• Diagnosticul calculilor de la o vezica biliara nepalpabila• Pancreatita acuta• Chisturi – nu precizeaza natura acestora (chisturi dermoide de ovar la tinere)• Abcese subdiafragmatice• Anevrism de aorta

TOMOGRAFIA AXIALA

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA• Ruptura de ficat si splina (nu este indicata la cei in soc)• Abcese, tumori hepatice• TC abdominal permite diferentierea maselor inflamatorii si a celor necrotice in pancreatita acuta

PARACENTEZA ABDOMINALA• INDICATIA MAJORA : contuzie abdominala cu leziune craniana si pierdere de constienta

TEHNICA :• Se realizeaza anestezie locala• Se evita regiunea de proiectie biliara (risc de peritonita biliara)• Exista risc de perforatie intestinala si rezultat fals• Punctia se realizeaza la jumatatea distantei dintre pube si ombilic, dupa golirea vezicii uurinare• Se face lavaj cu 1 l de ser fiziologic si se recolteaza lichid• Daca lichidul recoltat este tulbure (proba ,, citirii ziarului ”) se recomanda interventia chirurgicala

LAPAROSCOPIA – LAPAROTOMIA

• Evidentiaza direct leziunile INDICATII :

• LAPAROTOMIE DE URGENTA :- hemoperitoneu cu colaps cardiovascular- soc hipovolemic persistent si necorectat prin reanimare

• LAPAROTOMIE CU VALOARE INITIALA DE DIAGNOSTIC PENTRU LEZIUNI DE INTESTIN SUBTIRE, COLON TRANSVERS, SIGMOID, RAR VEZICA URINARA- semne de peritonita- durere la tuseu rectal- pneumoperitoneu inconstant

PUNCTIA PERITONEALAContraindicatii :

• Ocluzii• Sarcina• Distensii gazoase mari ale intestinului• Multiple operatii abdominale• Cicatrice posttraumatica

Se evita:• Regiunea inghinala• Teaca muschilor drepti abdominali• Regiuni cu cicatrici postoperatorii

Locul punctiei:• Oricare din cele patru cadrane• Pentru cadranul inferior stang: la unirea 1/3 mijlocie a liniei bispinoase sau la ½ distantei dintre spina iliaca antero-

superioara si ombilicPrecizari :

• Se vor goli stomacul si vezica urinara

PUNCTIA LAVAJ – ABDOMINAL INDICATII :

• Dureri abdominale sau aparare musculara• Fracturi costale inferioare• Hipotensiune arteriala inexplicabila• Fracturi de bazin• Fracturi de coloana toracala, lombara• Politraumatizat cu alterarea starii de constienta

CONTRAINDICATII :

• Relative:- operatii abdominale anterioare- sarcina

• Absolute :- orice indicatie de laparotomie imediata

TEHNICA :- inchisa – proscrisa- semideschisa – Lazarus- Nelson- deschisa – minilaparotomie

DESCRIEREA TEHNICII :• Golirea vezicii urinare• Toaleta chimica locala• Abord la 3 cm subombilical, pe linia alba cu infiltrare locala de xilina 1%• Incizie de 3 cm (pielea, tesut celular subcutanat) a liniei albe si peritoneu (2-3 mm)• Se ancoreaza in bursa peritoneul dupa ce a fost introdus cateterul spre Douglas • Sutura aponevrozei si a tegumentului• Perfuzie 1 l ser fiziologic cald

Se plaseaza recipientul golit pe podea pentru refluarea lichidului perfuzat• In tehnica semideschisa se utilizeaza un trocar, dupa expunerea si sectionarea liniei albe, ce se introduce

intraperitoneal, iar prin el, cateterul.REZULTATELE PUNCTIEI - LAVAJ

1. LAVAJ PUTERNIC POZITIV:- lichid rosu opac- nu se poate citi prin el tiparitura

se impune laparotomie de urgenta2. LAVAJ SLAB POZITIV:

- lichid roz sau usor colorat- permite citirea unui text- se impune observatie clinica, explorari suplimentare(angiografie), determinarea concentratiei de amilaze

3. LAVAJ NEGATIV:- lichid clar- observatie clinica 24 h

Din lichidul de lavaj se vor efectua:- culturi- numaratoarea hematiilor si leucocitelor- dozarea amilazelor si bilirubinei

PARAMETRII PENTRU EVALUAREA PUNCTIEI – LAVAJ

APRECIEREA GRAVITATII PANCREATITEI SCOR RANSON ILA INTERNARE :

• Varsta > 55 ani• Leucocitoza > 16 000/ mm3• Glicemie > 200 mg/dl• LDH > 350 UI/ l• ASAT > 250 U/ l

ETIOLOGIE BILIARA :• Varsta > 70 ani• Leucocitoza >18 000/mm3• Glicemie > 220 mg/dl• LDH seric > 400 U/l• ASAT > 250 U/l

SCOR RANSON IISCOR RANSON ACTUALIZAT :

• Varsta > 55 ani• Leucocitoza > 16 000/mm3• Glicemie > 200 mg/dl• LDH seric > 1.5 X V. N. • ASAT > 6 X V.N.

IN PRIMELE 48 DE ORE : ¯ Ht > 10 % acid uric > 5 mg/dl• Pa O2 < 60 mmHg• Deficit baze > 4 mEq/l• Calcemie < 8 mg/dl• Sechestrare lichidiana > 6 l

SCOR RANSON IIIETIOLOGIE BILIARA :

¯ Ht > 10 % acid uric > 2 mg/dl• Calcemie < 8 mg/dl • Deficit baze > 5 mEq/l• Sechestrare lichidiana > 4 l

SCOR RANSON ACTUALIZAT : ¯ Ht > 10 % acid uric > 2 mg/dl• Calcemie < 8 mg/dl• Pa O2 < 60 mmHg ¯ Hco3 > 4 mEq/l• Sechestrare lichidiana > 4 l

SCOR RANSON VREZULTATE :

1. PANCREATITA USOARA – 1-2 FACTORI DE RISC – MORTALITATE 1%2. PANCREATITA MODERATA – 3-5 FACTORI DE RISC – MORTALITATE 15 %3. PANCREATITA SEVERA - > 5 FACTORI DE RISC – MORTALITATE 100 %

FACTORI DE GRAVITATE PENTRU STABILIREA INDICATIEI OPERATORII ( E. LEVY) CRITERII CLINICE

• Soc circulator persistent• Insuficienta renala organica (creatinina > 9.6 mg/dl)• Septicemie de origine abdominala• Encefalopatie• Insuficienta respiratorie : Pa O2 < 60 mmHg• Insuficienta renala functionala persistenta (creatinina > 1.8 mg/dl)• Dureri abdominale paroxistice + meteorism• Staza si hipersecretie gastrica > 1 500 ml/ 24 h• Insuficienta hepatica cu icter, hemostaza < 50 %• HDS > 200 ml/24 h• Febra > 38 °C

CRITERII BIOLOGICE • Acidoza metabolica pH < 7,35• Gradient pozitiv al glicemiei cuplat cu un gradient negativ al amilazemiei• Gradient leucocitar > 16 000 • Gradient polinuclear > 85 %• Glicemie > 180 mg/dl• Calcemie < 8 mg/dl

EVALUAREA PRIN CT A SEVERITATII PANCREATITEI ACUTECLASIFICAREA RANSON

A. CT normalaB. Marirea de volum pancreasuluiC. Inflamatie limitata la pancreas si la grasimea peripancreaticaD. Prezenta unei colectii peripancreaticeE. Prezenta mai multor colectii peripancreatice

Majoritatea deceselor provin din stadiile D – E.Pacientii din stadiul E dezvolta 60 % complicatii septice.

ASOCIEREA SCORULUI RANSON CLINIC CU STADIILE RANSON CT• Stadii A – C si < 3 criterii Ranson = evolutie fara complcatii• Stadii C – E si < 3 – 5 criterii Ranson = 47 % complicatii septice si 13 % mortalitate• Stadiul E si > 6 criterii Ranson = 80 % complicatii septice si 60 % decese

SCOR CT RANSONStadiile Ranson A – E primesc un punctaj:

• A – 0• B – 1• C – 2• D – 3• E – 4

Puncte suplimentare se acorda dupa cum urmeaza:• Absenta necrozei – 0• Necroza 1/3 din pancreas – 2• Necroza ½ din pancreas – 4• Necroza > ½ din pancreas – 6

INTRE 0 – 1 PUNCTE – EVOLUTIE BENIGNA FARA MORTALITATE/ MORBIDITATEINTRE 7 – 10 PUNCTE – MORBIDITATE 92 % , MORTALITATE 17 %

APENDICITA ACUTA

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui ileocecal.I. DIAGNOSTICUL INAINTE DE PERFORATIE • ANAMNEZA AMANUNTITA • SEMNE SI SIMPTOME LOCALE SI GENERALE• SUCCESIUNEA APARITIEI SIMPTOMELOR

Anamneza cuprinde totalitatea simptomelor descrise de pacient, in ordinea aparitiei lor.Semnele si simptomele locale alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy ( durerea provocata, apararea musculara si

hiperestezia cutanata). Triada arata ca infectia apendiculara a ajuns cel putin la nivelul seroasei apendiculare.

DUREREA PROVOCATA• La mijlocul liniei spinoombilicale drepte ( punct Mac Burney)• Durerea in fosa iliaca dreapta – element caracteristic crizei apendiculare• Durerea poate iradia in:

- epigastru- regiunea ombilicala

• Se poate generaliza in tot abdomenul si in cateva ore se localizeaza in fosa iliaca dreapta.• In unele cazuri durerea este initial difuza, cu predominanta epigastrica, in cateva ore concentrandu-se in fosa iliaca

dreapta.• Uneori durerea apare brusc, in plina stare de sanatate.• De regula, durerea are un caracter insidios si se accentueaza treptat.

APARAREA MUSCULARA• Localizata la nivelul fosei iliace drepte

• Poate merge pana la contractura musculara

HIPERESTEZIA CUTANATA• Sensibilitate excesiva a tegumentelor fosei iliace drepte

Cand triada Dieulafoy este incompleta sau absenta, la stabilirea diagnosticului pozitiv se folosesc alte manevre sau semne:

• Manevra Blumberg – apasarea lenta a peretelui fosei iliace drepte urmata de decomprimarea brusca determina durere vie

• Manevra Rowsing – comprimarea retrograda a colonului (de la stanga spre dreapta) determina distensia colonului si a apendicelui, cu durere in fosa iliaca dreapta

• Manevra Mandel (clopotelului) – percutia abdomenului produce in fosa iliaca dreapta durere vie• Semnul Iaworski – Lapinski – compresia fosei iliace drepte, concomitent cu flexia membrului inferior pe bazin, determina

exacerbarea durerii in apendicita retrocecala• Semnul tusei – tusea exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta, prin cresterea presiunii intrabdominale• Tuseul pelvian, rectal si vaginal

Semne generale – provocate de toxiinfectia cu punct de plecare apendicular• Starea generala – initial este putin modificata

- ulterior apare starea septica, septicemia, socul toxico-septic• Febra – obisnuit nu depaseste 38 – 38,5 °C

- in formele grave ajunge la 39 °C - poate lipsi la batrani, tarati, in formele hipertoxice

• Greata si varsatura • Pulsul – de obicei accelerat• Constipatia sau diareea – obisnuit apare constipatia

- aparitia diareei sugereaza existenta unei complicatii, ce produce edem al peretelui rectalSuccesiunea aparitiei simptomelor :

• Durere• Varsatura• Anorexie• Sensibilitate dureroasa• Febra • Leucocitoza

Explorarile de laborator - nu sunt specifice - leucocitoza (10 – 20 000)

- VSH crescuta

II. DIAGNOSTICUL DUPA PERFORATIE• Persista aceleasi simptome si semne, dar ele sunt mai intense• Apar semne de peritonita localizata, ulterior generalizata, cu alterarea starii generale in stadiile tardive• Durerea este accentuata• Apararea musculara si contractura musculara abdominala pot apare• Varsaturile devin importante

ASPECTE ANATOMO – CLINICE1. APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT ILIAC• Rigiditate musculara abdominala• Palparea unei formatiuni pseudotumorale in fosa iliaca dreapta• Febra• Iritatia reflexa a muschiului psoas, manifestata prin durere• Hiperestezia coapsei – fata antero – laterala• Iritatia intestinala, manifestata prin tranzit intestinal rapid• Durere la mictiune

2. APENDICITA ACUTA CU APENDICE SITUAT PELVIN

• Rigiditatea peretelui abdominal in regiunea iliaca dreapta este rar prezenta initial• Durerea este situata in ambele fose iliace si se evidentiaza prin presiune profunda in regiunea pelvisului• Tuseul vaginal si/sau rectal aduce importante informatii privind localizarea

3. APENDICITA RETROCECALA• Semnele clasice de iritatie peritoneala pot sa apara tardiv, in faza de peritonita generalizata• Semnul psoasului si semnul obturatorului pot fi utile la o examinare atenta

4. APENDICITA SUBHEPATICA• Se poate confunda cu colecistita acuta

5. APENDICITA CU APENDICELE SITUAT IN STANGA• Apare in cadrul unei anomalii congenitale – situs inversus - • Poate fi confundata cu sigmoidita si cu perisigmoidita

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL1. Afectiuni sistemice care pot determina dureri abdominale:

• Gripa si alte viroze, in forma lor gastrointestinala• Malaria• Reumatismul poliarticular acut• Pneumonia• Bronhopneumonia• Pleurita diafragmatica

2. Afectiuni abdominale:• Gastrita acuta • Gastroenterita• Enterocolita• Tiflita si peritiflita• Neoplasmul de cec• Dizenteria• Intoxicatia cu plumb

Intraoperator se face diagnosticul diferential cu:• Adenita mezenterica• Diverticulita Meckel

3. Afectiuni urologice:• Pielita• Pielonefrita• Litiaza renala sau ureterala, cu colica

4. Afectiuni genitale feminine patologice:• Salpingita acuta• Torsiunea de chist ovarian• Piosalpinx• Ruptura tubara in sarcina extrauterina sau fiziologice mai intense:• Dismenoree• Avort spontan

TRATAMENT• Chirurgical, apendicectomie cu infundarea bontului apendicular in bursa si mezoplastie• Plastronul apendicular:

- este o contraindicatie pentru interventia chirurgicala- tratamentul consta in: - repaus la pat

- punga cu gheata pe abdomen

antibiotice- daca plastronul abcedeaza se va deschide si se va drena abcesul periapendicular- tratamentul conservator duce la resorbtia si disparitia plastronului in 3-4 saptamani- dupa 30 – 90 de zile se practica apendicectomia

ULCERUL GASTRO – DUODENAL PERFORAT ASPECTE CLINICE

• Este o urgenta majora • Evolutia ulcerului gastro –duodenal perforat este in trei faze, fara o delimitare precisa

1. Faza precoce – in primele 2 – 3 ore din momentul perforarii:- durere violenta epigastrica sau in hipocondrul drept, cu iradiere posterioara, ce apare brusc si este exacerbata de

ingestia de lichide- contractura musculara abdominala apare brusc, este violenta si intensa ; este vizibila (abdomen excavat si imobil) si

palpabila (abdomen de lemn)- anxietate- tegumente palide, cu transpiratii reci- respiratii superficiale- varsaturi, mai ales in ulcerele duodenale perforate- eructatii- durere iradiata in ambii umeri- pulsul, temperatura si tensiunea arteriala sunt normale la inceput

2. Faza intermediara – la 2 – 12 ore postperforare• Varsaturile diminua sau se opresc• Durerea abdominala se amelioreaza• Starea generala aparent este mai buna• Temperatura este normala sau usor crescuta• Puls normal• Respiratie superficiala• Contractura musculara diminua• Meteorismul abdominal apare treptat• Tuseu rectal – peritoneul pelvin este sensibil la palpare• Matitatea hepatica diminua

3. Faza tardiva – la 12 – 24 de ore postperforare• Varsaturile devin frecvente• Facies caracteristic de peritonita• Contractura abdominala diminua si e inlocuita de distensia abdominala• Puls mic, rapid, cu semne de soc toxic si hypovolemic

DIAGNOSTICUL POZITIV DE ULCER PERFORATI. CRITERII CLINICE• Durere caracteristica• Antecedente ulceroase• Contractura musculara, in fazele initiale• Disparitia matitatii hepatice• Durerea la tuseul rectal, la nivelul fundului de sac Douglas

II. CRITERII RADIOLOGICE, in doua expuneri, fata si profil:• Pneumoperitoneu

Absenta pneumoperitoneului clinic sau radiologic NU infirma diagnosticul de ulcer perforat.La ecografie se evidentiaza lichid liber in peritoneu.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Colica severa biliara• Colica severa renala• Pneumonie, infarct pulmonar• Tabes• Pancreatita acuta• Apendicita acuta• Ocluzia intestinala, in fazele tardive ale perforatiei• Sarcina extrauterina rupta• Anevrism disecant de aorta• Peritonita consecutiva perforatiei altor organe (esofag, intestin subtire, colon)

CONDUITA TERAPEUTICA1. In mediul rural

• Anamneza corecta, timpul scurs de la debut si interpretarea corecta a examenului clinic pot releva date suficiente pentru diagnostic

• Daca diagnosticul de ulcer gastro – duodenal perforat nu poate fi pus, este foarte important sa fie recunoscut cel putin diagnosticul de abdomen acut chirurgical si pacientul sa fie trimis urgent, cu o ambulanta, sub stricta supraveghere, intr- o clinica chirurgicala.

• Se practica:- masurarea si notarea pulsului, a tensiunii arteriale cu monitorizare pe durata transportului- montarea unei sonde de aspiratie nazogastrica- se administreaza analgetice usoare- se administreaza blocanti H2 ( ranitidina, nizatidina) sau blocanti de pompa de protoni (omeprazol)- perfuzie cu sol. Ringer, ser fiziologic sau glucoza 5% pentru pacientii cu varsaturi

2. In camera de garda a spitalului• Examinare clinica rapida si completa• Examinare radiologica sau ecografica pentru confirmarea pneumoperitoneului• Se monteaza sonda de aspiratie nazogastrica, perfuzia• Se recolteaza probe sangvine• Interventia chirurgicala:

Variante:- Sutura perforatiei- Sutura perforatiei cu epiplooplastie- Rezectie gastrica - Rezectie gastrica si vagotomie tronculara

PANCREATITA ACUTATABLOUL CLINIC

• Semne functionale:- durere- greturi, varsaturi- tulburari ale tranzitului intestinal

• Semne generale:- soc- febra- tulburari neuropsihice- subicter

• Semne locale:1. Durerea• Element major al tabloului clinic• Instalare brusca, in majoritatea cazurilor• Rar, are caracter colicativ sau progresiv• Intensitate maxima, atroce, violenta, permanenta, rezistenta la antialgice • Sediul este tipic epigastric, in bara

• Iradiaza in hipocondrul drept si stang, in spate sau in regiunea scapulohumerala

2. Greturi si varsaturi• Constante, simultane cu durerea, mai rar precedand-o• Pot fi alimentare, bilioase• In ,,zat de cafea” sau sangvinolente semnifica un prognostic grav• Pot fi abundente, determinand tulburari hidroelectrolitice

3. Tulburari ale tranzitului intestinal• De regula apare oprirea tranzitului intestinal - pareza generalizata• Diaree – eliberare de histamina sub influenta enzimelor proteolitice pancreatice

4. Socul • Frecvent intalnit in forme clinice grave• Pacient polipneic (durere+branhospasm histaminic), transpirat, agitat,fara pozitie antalgica• TA – normala sau crescuta la debut

- in fazele avansate – hipotensiune ( pierderi lichidiene+ eliberare substante hipotensoare, bradichinina+ kalidina)• Variabilitatea pulsului si a TA la examinari succesive• Discordanta intre puls si TA – indice de mare gravitate1. Febra • In general, temperatura este usor scazuta 35 – 35,5° C• Poate fi usor crescuta 38°C• Dupa ziua a saptea de la debut, oscilatiile febrile tip septic denota aparitia unui abces pancreatic

2. Tulburari neuropsihice• Sindrom confuzional, agitatie psihomotorie, tremuraturi, delir acut, sindrom anxios, mioclonii – semn al unei

encefalopatii enzimatice

3. Subicter• Frecventa de pana la 20%• Poate fi consecinta – unei obstructii partiale coledociene

- edem pancreatic - papilooddite edematoase + exces de bilirubina prin hemoliza extravasculara

Inspectie• Abdomen mobil cu miscarile respiratorii• Usor meteorizat periombilical• Zone cianotice tegumentare – semnul Halsted – mecanism vascular histamino- bradikininic• Pete cianotice in regiunea ombilicala – semn Cullen – sau pe flancuri, cu edem – semn Grey-Turner-• Distensie abdominala puternica, inhibitie partiala a miscarilor diafragmatice, dispnee prin revarsat pleural stang

Percutie • Dureroasa• Sonoritate transversala in regiunea ombilicala – semnul Gobiet• Matitate deplasabila in prezenta ascitei enzimatice, in cadrul peritonitei enzimatice• Pastrarea matitatii hepatice

Auscultatia • Nu se constata zgomote hidroaerice ,,liniste abdominala” data de prezenta fenomenului de ocluzie paralitica• Semne date de cresterea de volum pancreatica

- tumora epigastrica- icter, in 50 % din cazuri, prin compresia capului pancreatic tumefiat pe coledoc- varsaturi de tip obstructiv – rar

• Semne date de efuzia sangelui- semnul Grey – Turner- semnul Cullen- semnul Halsted- cianoza extremitatilor

DIAGNOSTICUL POZITIVSe stabileste pe criterii :

• Etiologice• Clinice• Radiologice• Echografice, tomografice• Biochimice• Operatorii

1.Criterii etiologice• Frecvent la bolnav cu trecut dispeptic, obezi, cu sau fara confirmare de litiaza biliara• Apare frecvent dupa un pranz bogat caloric cu consum de bauturi alcoolice• Apare frecvent la pacienti cu pusee anterioare identice – pancreatita acuta recidivanta• Apare uneori dupa un stres intens emotional sau operator

2.Criterii clinice• Semne cutanate de efuziune sangvina – Cullen, Grey-Turner, Halsted• Congestia cianotica a fetei si extremitatilor• Impastare profunda epigastrica – pancreas edematiat• Puncte dureroase caracteristice:

- durere ,,in bara” epigastrica transfixianta intre T7- T12- durere in umarul stang- semnul Mayo – Robson – durere la presiune in unghiul costovertebral stang- semnul Mallet – Guy – durere la presiune in zona subcostala stanga- matitate deplasabila in flancuri, instalata recent, insotita de semne de iritatie peritoneala- ascita din ,,peritonita

enzimatica”

3.Criterii radiologice• Nu exista semne patognomonice• Radiografia abdominala simpla evidentiaza:

- pneumatizarea primei ansei jejunale ,,ansa santinela”, a bulbului duodenal sau a colonului transvers- voalarea difuza a abdomenului, semn al ascitei- calculi radioopaci veziculari – 20 %- absenta pneumoperitoneului

• Radiografia toracica evidentiaza:- epansament pleural stang

4.Criterii ecografice• Calculi veziculari, coledocieni • Marirea de volum a pancreasului, contur neregulat, continut neomogen• Abces, pseudochist sau sechestru pancreatic

5.Criterii biologice• Amilazemia

- in pancreatita acuta creste ,,izoamilaza P”- in sindroamele extrapancreatice creste ,,izoamilaza S”: ulcer gastroduodenal perforat, ruptura de splina, ocluzia

intestinala, sarcina extrauterina rupta- valori normale: 1- 32 UW/100 ml ser- valori crescute si in lichidul pleural si peritoneal

• Amilazuria- are mare valoare diagnostica cand valorile sunt crescute peste 500 UW- nivel maxim la 48-72 de ore de la debutul bolii- revine la valoarea normala in 10-12 zile- valorile normale in urina sunt 18-28 UW/100 ml urina

• Lipazemia- are specificitate mai mare pentru pancreas- valorile crescute se mentin pana la 15 zile

• Glicemia si glicozuria- nu sunt patognomonice- au valoare atunci cand se asociaza

• Ionograma serica- calcemia sub 8,5 mg%- in formele severe se mai asociaza hiponatremie si hipo sau hiperkaliemie

• Hemoleucograma- Posibila anemie – moderata – - Hiperleucocitoza cu neutrofilie- Uree, creatinina – informeaza asupra functiei renale- VSH – crescut- Proteina C reactiva – mult crescuta dupa ziua 10 – sugereaza necroza pancreatica

6. Criterii operatorii• Pancreatita acuta necrotica: Pancreas marit de volum, congestionat, ferm, cu zone gri negricioase (necroza) sau

galbui (citosteatonecroza)Aceste leziuni pot fi segmentare sau extinse la toata glanda, superficiale sau profunde.

• Epansament peritoneal serosangvinolent• Pete de citosteatonecroza pe mezouri si peritoneu• Colecist in tensiune cu pereti ingrosati, congestionati, ce contine calculi• Intens proces de pediculita hepatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL• Ulcer gastroduodenal perforat• Colecistita acuta cu hidrops vezicular• Colica severa biliara sau renala• Apendicita acuta• Ocluzia intestinala• Infarctul enteromezenteric• Disectia acuta a aortei abdominale• Sarcina tubara rupta• Hernia diafragmatica incarcerata

INDICATII TERAPEUTICE IN URGENTAIndicatii operatorii cu viza de urgenta – se vor opera rapid dupa o scurta reanimare si reechilibrare cu avizul medicului

ATI urmatoarele cazuri:• Pancreatita de origine biliara cu calculi in colecist sau coledoc, cu icter sau hidrops vezicular• Pancreatita care debuteaza cu complicatii: suprainfectarea unui pseudochist pancreatic sau prezenta unui lichid in

cavitatea peritoneala – cu fenomene de peritonita asociate• Cand nu este stabilit diagnosticul de pancreatita acuta existand numai diagnosticul de abdomen acut chirurgical• La 48 de ore dupa un tratament medicamentos corect instituit in cazul in care persista fenomene de soc, cu stare

generala alterata

Obiectivele tratamentului medical• Calmarea durerii• Prevenirea si tratarea socului• Reechilibrarea hidroelectrolitica• Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine• Inactivarea enzimelor pancreatice• Prevenirea infectiei• Limitarea fenomenelor inflamatorii

Calmarea durerii• Procaina in perfuzii I.v. 150-200 ml/24 ore in NaCl 0,9% sau glucoza 5%• Meperidina (mialgin) 100-150 mg la 3-5 ore asociat cu Atropina 0,5-1 mg• Pentazocin (fortral) 50-100 mg la 6 ore• Antispastice (scobutil, papaverina) potenteaza actiunea antialgica prin actiune spasmolitica asupra sfincerului Oddi

Prevenirea si tratarea socului• NaCl 0,9% • Glucoza 5%• Solutie Ringer• Solutii macromoleculare• Plasmagel• Hemacel• Dextran 40 in cantitati mai mici de 750 ml/24 ore – induce hipocoagulabilitate

Sange proaspat izogrup, izoRh – numai dupa 24-36 ore de la debutul bolii, numai atunci cand Ht scade sub 30 %.

Reechilibrarea electrolitica• Se realizeaza sub controlul permanent al ionogramei • NaCl 14-18 g/24 ore• KCl 6-8 g/24 ore• Gluconat de calciu 1-2 fiole

Reducerea sau suprimarea secretiei pancreatice exocrine• Necesara pentru oprirea procesului evolutiv necrotic• Consta in :

- suprimarea alimentatiei orale inclusiv hidrice- aspiratie nazogastrica continua- administrare de medicamente antisecretorii: Atropina 0,4-0,8 mg la 4 ore, blocanti ai receptorilor H2 (Zantac, Axid),

inhibitori de pompa de protoni (Omeprazol)Inactivarea enzimelor pancreatice prin utilizarea antienzimelor:

• Trasylol (aprotinina 6-10 milioane unitati/24 ore)• Gordox (aprotinina) 4-6 MU/24 ore• Iniprol 4-10 MU/24 ore

Prevenirea infectiilor• Tesutul pancreatic devitalizat se poate infecta cu diversi germeni proveniti din sfera intestinala• Se folosesc asociatii antibiotice cu spectru larg

Limitarea fenomenelor inflamatorii• Prin administrare de cortizon hemisuccinat in doza de 300-500 mg/24 ore I.V.timp de 3-6 zile sub protectie antibiotica• Efectele HHC:

- antisoc si antitoxice- scad permeabilitatea endoteliala- cresc rezistenta membranelor – celulare, mitocondriale, lizozomale- potenteaza actiunea catecolaminelor asupra vaselor- anihileaza actiunea histaminei si a substantelor citotoxice

Pe parcursul administrarii se monitorizeaza ionograma, TA, diureza.

TRATAMENTUL CHIRURGICALObiectivele interventiei chirurgicale

• Explorarea cavitatii abdominale pentru evidentierea tuturor leziunilor• Evacuarea focarelor de necroza pancreatica • Lavaj abundent al cavitatii peritoneale pentru eliminarea lichidului cu enzime pancreatice si detoxifiere, umat de drenaj

multiplu al cavitatii peritoneale

• Infiltrarea bogata cu xilina sau novocaina 1%, antienzime, HHC, antibiotice a regiunii pancreatice, plexului celiac, mezenterului

• Colecistectomie cu drenaj transcistic sau insotita de coledocotomie cu drenaj pe tub Kehr.

OCLUZIILE INTESTINALE

DEFINITIE: Stare patologica determinata de oprirea completa si persistenta a tranzitului intestinal.

CLASIFICARE: - dupa mecanismul patogenic:

o functionale – in care exista o tulburare a motilitatii de cauze diverse, fara evidentierea unui obstacol fizico mecanice – in care exista un obstacol fizic intraluminal, parietal sau extraparietalo mixte – in care se asociaza tulburari ale motilitatii cu un obstacol fizic intestinal

- dupa sediul ocluziei:o ocluziile intestinului subtire, care sunt inalte (supra- Treitz) si jejuno-ilealeo ocluziile intestinului gros

DIAGNOSTICUL OCLUZIEI INTESTINALE:- semne functionale- semne fizice – examen clinic general

- examen localSemne functionale – variaza in functie de sediul si cauza ocluziei

1. Durere 2. Varsaturi3. Oprirea tranzitului intestinal

Durerea - Debutul poate fi brutal sau progresiv- Sediul este variabil, in epigastru, regiunea ombilicala sau hipogastru, ulterior cuprinde tot abdomenul- Poate fi paroxistica, intensa prin peristaltismul ce incearca depasirea unui obstacol- obturare, pensare laterala• Poate fi continua, permanenta – involvulari, strangulari• In alte situatii, poate fi moderata – in colici discontinue

Varsaturile• Insotesc durerile• Pot sa fie initial alimentare• Apoi bilioase (varsaturi reflexe productive), apoi • Lichid de staza (varsaturi de regurgitatie), devenind ulterior• Fecaloide• Varsaturile nu linistesc bolnavul• Pot surveni precoce (ocluzii inalte)• Pot surveni tardiv (ocluzii joase)

Oprirea tranzitului intestinal – simptom esential – • Poate fi precoce (ocluzii joase) sau tardiva (ocluzii inalte)• Oprirea tranzitului pentru gaze are valoare mai mare fata de oprirea tranzitului stercoral

Examen clinic general• Aspectul faciesului• Semne clinice de deshidratare: sete, tegumente si mucoase, limba, tonus globi oculari, starea de umplere a venelor• Temperatura • Respiratie• Puls, TA• Diureza

Examen local1. Inspectia• Cicatrici• Tumefactii in zone herniare• Unde peristaltice vizibile, spontane sau la percutia peretelui• Meteorism abdominal: localizat, difuz, simetric sau asimetric• Distensia poate fi mare, in volvulus de sigmoid• Meteorismul abdominal este semn tardiv ce releva prognostic sever al bolii

2. Palparea• Senzatie de rezistenta elastica• Perceperea curgerii undei peristaltice ca o intarire intermitenta• Mase tumorale• Clapotaj intestinal• Puncte dureroase in zonele herniare• Uneori – aparare musculara localizata

3. Percutia – dupa sondaj uretrovezical evidentiaza:• Timpanism – acumulari importante gazoase ce poate determina reducerea sau disparitia matitatii hepatice• Matitate decliva – ascita ocluziei sau ascita carcinomatoasa

4. Auscultatia• Borborisme prelungite, metalice, in valuri, sincrone cu hiperperistaltica• Zgomot de ,,plescait” prin caderea masei de fluid dintr-o ansa in alta perceput la auscultatii de 10 – 15 minute in ocluzii

functionale, ocluzii obturate avansate• Liniste abdominala in ocluzii functionale sau ocluzii cu necroza de ansa constituita

IMPORTANT!!!• Examenul fizic nu va omite:

- explorarea atenta a orificiilor herniare- tuseul rectal/ vaginal

In ocluzia avansata – predomina fenomenele genrale cu alterarea starii generale• Stare de confuzie• Semne clinice evidente de deshidratare• Colaps• Respiratie acidotica

Semnele functionale sunt agravate:• Dureri abdominale difuze• Varsaturi abundente, fecaloide• Semne fizice de peritonita ce pot duce la confuzii de diagnostic

DIAGNOSTICUL DE SEDIU1. Ocluziile intestinului subtireA. Ocluziile inalte(supra-Treitz) – ocluzia duodenului prin ulcer cicatricial postoperator, tumori, bride compresive

Clinic:• Debut brutal, cu durere vie, cu accese paroxistice• Varsaturi precoce, abundente, incoercibile• Deshidratare acuta• Alterare rapida a starii generale in lipsa tratamentului adecvat• Lipseste meteorismul abdominal• Cicatrici pe abdomenul superior posttraumatice sau dupa interventii pe etajul abdominal supramezocolic

B. Ocluzii jejunoileale

Clinic:• Debut brusc, cu durere vie colicativa• Varsaturi repetate, alimentare, apoi bilioase• Varsaturile nu apar asa precoce ca varsaturile din ocluziile supra-Treitz• Meteorismul abdominal apare treptat, de tip simetric localizat central (periombilical)• Oprirea tranzitului intestinal – putin evidenta la debut, este mascata de evacuarea segmentului distal de sub obstacol,

dar fara tranzit gazosRadiografia abdominala fara substanta de contrast:

• Imagini hidroaerice multiple,etajate – diagnostic patognomonic al ocluziilor intestinale• Sediul imaginilor hidroaerice este central sau abdomino-pelvin

2. Ocluziile intestinului grosClinic:

• Debut moderat, progresiv• Durere difuza de intensitate mica• Varsaturile sunt absente sau foarte tardive, fecaloide• Meteorismul este impresionant, difuz sau in cadru• Oprirea tranzitului intestinal este neta, precedata de episoade de constipatie si diaree

Radiografia abdominala fara substanta de contrast:• Imagini hidroaerice mari, putin numeroase• Irigografia sub presiune mica – stabileste exact sediul obstructiei

DIAGNOSTICUL IN URGENTA1. In formele tipice supraacute sau acuteA. Semne functionale:

Durerea • Brutala, intensa, socanta• Initial localizata epigastric, periombilical, profund• Iradiaza in spate si prevertebral• Este continua, paroxistica• Fara pozitie antalgica• Cu cat ocluzia este mai inalta cu atat durerile sunt mai frecvente si mai intense

Varsaturile• Precoce, alimentare apoi bilioase

Oprirea tranzitului intestinal• Estompata de durere si starea de soc

B. Semne generale:• Alterare precoce si profunda a starii generale• Faciesul suferind, palid, anxios• Bolnav agitat, fara pozitie antalgica• TA scazuta, puls accelerat apoi rar si slab• Extremitati reci si transpirate• Stare de slabiciune generala

C. Semne fizice locale:• Meteorismul abdominal in functie de momentul aparitiei releva sediul ocluziei• Poate fi localizat periombilical, de tip central, simetric, sau in etajul abdominal inferior, asimetric• Abdomenul poate fi imobil, aperistaltic• La palpare – rezistanta elastica cu aparare musculara• La percutie – timpanism dureros, semnul lui Wahl sugestiv pentru volvulus intestinal

2. In formele atipice – simptomatologia este mai stearsa• Durerea este mai putin violenta, cu perioade de acalmie

• Varsaturile sunt rare sau absente• Greturile sunt mai frecvente• Oprirea tranzitului gazos nu poate fi precizata• Starea generala este acceptabila• Meteorism moderat, difuz, mat

Examene biologice• Hb, Ht, grup sangvin, Rh, T.s., T.C.• Leucocite – frecvent leucocitoza; pana la 15 000/ml in ocluzia prin obliterare, intre 15 000- 20 000 in ocluzia prin

strangulare si peste 25 000 in infarctul intestinal• Glicemie, uree

Examene radiologiceRadiografia abdominala fara substanta de contrast:

• Imagine de volvulus de intestin subtire: arc unic cu doua nivele de lichid suprapuse la piciorul buclei si claritate gazoasa supraiacenta

• Frecvent niveluri hidroaerice multiple pe intestinul subtire• In volvulus de sigmoid – bucla gazoasa enorma, cu schita de haustratii, barand asimetric abdomenul cu doua nivele de

lichid la picioarele ansei (semn Friemann- Dahl)• Alteori, ansa cu perete gros, opac• Alteori, opacitate difuza, ca un voal (ascita sangvinolenta)

Irigografia• Permite localizarea obstacolului

IMPORTANT!!!• Cu cat sediul ocluziei este mai distal:

- semnele functionale si generale sunt mai estompate- pacientul se prezinta tardiv la consult - pot apare erori de diagnostic in cazul unui examen incomplet, sumar

TRATAMENTUL IN URGENTA 1. Sonda de aspiratie nazogastrica – este obligatorie

Evacuarea gastroduodenala ofera informatii asupra:• Cantitatii lichidului de aspiratie• Aspectul lichidului de aspiratie• Scade distensia gastroduodenala – efecte:

- amelioreaza circulatia parietala intestinala- intrerupe cercul vicios al hidroelectrolitoragiei intraluminale- scade distensia abdominala si amelioreaza ventilatia pulmonara

2. Reechilibrarea volemica si electrolitica – este obiectivul fundamental• Administrarea lichidelor se efectueaza in concordanta cu cantitatea de lichide pierdute prin lichidul de aspiratie gastrica• Se utilizeaza:

- ser fiziologic- solutii electrolitice – Ringer lactat, Hartmann- glucoza 5%- bicarbonatul de sodiu sau sol.Thamm

• Administrarea lichidelor trebuie facuta cu prudenta la cardiaci, varstnici • Controlul, urmarirea eficientei si a modului in care reechilibrarea electrolitica este tolerata de catre bolnav se face pe

baza urmatoarelor criterii clinice si paraclinice:- reducerea frecventei pulsului si cresterea TA- stabilitatea hemodinamica- restabilirea culorii si temperaturii tegumentare- disparitia vasoconstrictiei - umplerea venoasa

gradul de hidratare a mucoaselor- disparitia fenomenelor nervoase- reluarea diurezei normale 30-50 ml/ora- restabilirea valorii densitatii urinare- revenirea la normal a pH ionogramei- pO2, pCO2 plasmatice

2. Antibioterapia – precoce, pre, intra si postoperator

Tratamentul chirurgical – obiective:• Indepartarea sau ocolirea obstacolului• Evacuarea continutului intestinal si a revarsatului peritoneal

IMPORTANT!!!• Orice ocluzie intestinala este o urgenta de tratament , care nu poate fi amanita

COLECISTITA ACUTA

DEFINITIE: Afectiune caracterizata prin inflamatia acuta a colecistului.

DIAGNOSTICUL COLECISTITEI ACUTE:A. Semne functionale• Durere

- in epigastru sau in hipocondrul drept- poate fi moderata sau intensa- poate iradia spre epigastru, posterior, in umarul drept, in zona unghiului scapular sau interscapular

• Greturi, varsaturi

B. Semne obiective• Palparea unui hidrops vezicular, in tensiune• Aparare musculara in regiunea hipocondrului drept• Contractura musculara localizata

C. Semne generale:• Febra sau frisonul – semne posibile de perforatie sau de angiocolita• Puls accelerat• Oligurie• Leucocitoza foarte mare 15-20 000/ml

D. Paraclinic:• Ecografia abdominala evidentiaza prezenta calculilor in colecist sau coledoc (prin migrare).

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL• Afectiuni toracice

- pneumonia bazala dreapta- pleurezia diafragmatica

• Afectiuni urologice- pielonefrita acuta- colica renala

• Ulcer perforat• Apendicita acuta cu sediul subhepatic• Pancreatita acuta

Colecistita acuta cu hidrops vezicular:• Se palpeaza ca o formatiune in hipocondrul drept• Se diferentiaza de tumorile din flancul drept:

tumora renala- chistul de cap de pancreas- chiste ovariene inalte

DIAGNOSTICUL IN URGENTA• Semne clinice • Semne functionale• Ecografie pozitiva pentru calculi veziculari sau coledocieni• Debutul este:

- insidios, cu fenomene dispeptice repetate - acut, cu simptomatologie clasica

• Evolutia colecistitei acute se poate face in patru moduri:- se remite in 4-6 ore, prin migrarea de calcul in coledoc si duoden- remitere, cu un interval nedureros variabil, urmata de repetarea crizei- fixarea calculului in canalul cistic, declansand hidropsul vezicular- fixarea calculului in coledoc, cu obstructie si icter, cu evolutie spre angiocolita

TRATAMENTUL• Chirurgical, mai ales atunci cand au fost diagnosticati calculi• Exceptii – formele care necesita un tratament chirurgical de urgenta:

- formele perforate- formele ocluzive (ileus biliar)- formele cu angiocolita- colecistopancreatite, cu fond litiazic

• In afara acestor cauze, se prefera operatia precoce in primele 72 ore de la internare• Operatie precoce in:

- colecistita flegmonoasa- hidropsul si empiemul vezicular- colecistitele acute cu aparitia subicterului si cele cu probe pancreatice pozitive

• Tehnic, interventia precoce este preferata• Obiectivul principal chirurgical, este de a realiza intr-un singur timp, o interventie radicala si completa – colecistectomie- • Se poate realiza:

- colecistectomie simpla- colecistectomie plus o interventie pe caile biliare

- drenaj transcistic- coledocotomie, cu drenaj coledocian pe tub Kehr- coledocoduodenoanastomoza

TROMBOZA SAU EMBOLIA ARTEREI MEZENTERICE • Teritoriu – artera mezenterica superioara – arterele colice mijlocii cu evolutie spre gangrena intestinala• Anamneza

- angor abdominal cu saptamani, luni inainte- endocardita recenta- aritmie (fibrilatie atriala)

• Semne - initial:- durere abdominala – centrala, caracter colicativ, accentuata prin ingestie de alimente- greata, varsaturi- diaree – frecventa- distensie abdominala treptata- absenta sensibilitatii la palpare- absenta rigiditatii

• Semne – tardiv:- febra - leucocitoza- hipotensiune

tahicardie• Semnele precoce sunt:

- prezente- relativ moderate in 50% din cazuri, cu 3-4 zile inainte de consultul medical

• Arteriografia – singura metoda sigura pentru diagnosticul precoce, preoperator al trombozei

ISCHEMIE INTESTINALA NON-OCLUZIVA • Ischemia si necroza partiala sau toata grosimea, in absenta unei ocluzii vasculare organice, instalata dupa tratamentul

insuficientei cardiace cu digitala si diuretice, ce scad fluxul sangvin in artera mezenterica• Apare la pacientii cu soc prelungit, by pass cardio-pulmonar• Clinic:

- durere abdominala instalata la pacientii in tratament cu digitala si diuretice• Diagnostic:

- angiografie- radiografie simpla (ocazional) – bule de gaze in sistemul venos port

TROMBOZA VENEI MEZENTERICE • Cauze:

- policitemia vera- afectiuni hepatice severe- contraceptivele

• Simptome:- similare cu ischemia arteriala

• Diagnostic diferential:- ulcer perforat- pancreatita hemoragica- anevrism disecant- ocluzie intestinala- peritonita

ANEVRISM DISECANT DE AORTA• Patogenie – acumulare de sange cu clivarea stratului muscular arterial secundara unei eroziuni a stratului endarterial• Simptome - durere:

- acuta , brutala, sfasietoare- sediul: toracic anterior, interscapular, dorsal, lombar sau epigastric in raport cu localizarea disectiei aortei- caracter migrator spre gat sau dorsal, spre abdomen, sold sau coapsa- poate dispare complet dupa un puseu, dar revine prin crize succesive

• Semne asociate:- lipotimie initial- scaderea tranzitorie a tensiunii- varsaturi- dispnee- suflu diastolic de insuficienta aortica prin atingerea aortei toracice

• Diagnostic:- crestere semnificativa si persistenta a tensiunii arteriale- absenta sau asimetria de puls intre membrele superioare si inferioare- asimetrie tensionala intre cele doua membre superioare- prezenta suflului diastolic- hematurie (implicarea arterei renale)- azotemie- modificarea localizarii initiale a durerii (torace spre abdomen)- absenta pulsului femural

• Diagnostic paraclinic:- ecocardiografie- angiografie

EKG, radiografie toracica, angiografie dinamica, examene de laborator aduc argumente indirecte pentru diagnostic

ANEVRISM ABDOMINAL FISURAT SAU RUPTANEVRISM DUREROS DE AORTA INFRARENALA

• Anamneza :- pacient varstnic- anevrism necunoscut sau cunoscut- dureri abdominale recente- iradiere lombara- lipotimie- pseudocolica renala- pseudolombalgie- claudicatie

• Tabloul clinic:- patognomonic: formatiune tumorala abdominala dureroasa, contur bine delimitat, suflu prezent, cu/fara caracter

pulsatil- modificari de puls in aval- fara contractura sau aparare musculara- fara febra- leziuni aterosclerotice in alte teritorii

• Simptome:- durere pulsatila :

- inaintea rupturii (4-5 zile) – iradiere lombara- dupa ruptura – iradiere in testicule, rect, inghinal

- greata, varsatura de intensitate redusa- soc, colaps = ruptura

• Semne de gravitate:- paloarea mucoaselor- senzatie de sete- polipnee- obnubilare- hipotensiune- transpiratii- accentuarea durerii- cresterea tumorii pulsatile (peste 7 cm)

• Forme particulare:- ruptura anevrismului in duoden- hematemeza, melena- fistula aorto-cava – insuficienta cardiaca congestive

CLASIFICAREA ANEVRISMELOR DE AORTA ABDOMINALA DUPA SIMPTOMATOLOGIE

Gradul I – anevrism asimptomaticGradul II – anevrism simptomatic – tratament electiv cu alegerea momentului operator optim, functie de complicatiile anterioareGradul III – anevrism in expansiune sau suspiciune de ruptura (stadiul 0 de anevrism rupt)Gradul IV – anevrism rupt fara colaps sau scadere tensionala de scurta durata (stadiul 1 de anevrism rupt)Gradul V – anevrism rupt cu colaps:

- scadere tensionala <90 mmHg – stadiul 2 de anevrism rupt- scadere tensionala <60mmHg - stadiul 3 de anevrism rupt

• Masuri generale:- investigatii – bilant preoperator- monitorizare TA si puls- Rx in ortostatism si clinostatism (evidentierea calcificarilor)- ecografie abdominala - CT cu substanta de contrast

aortografie (de electie)• Masuri terapeutice in urgenta:

- abord venos minim 2 cai- abord chirurgical rapid- temporizarea interventiei ,,urgenta amanata” – bolnav stabil hemodinamic (puls 60-90/min, TA> 100mmHg)- angiografia este contraindicata in colaps

ATENTIE!!! A NU SE RESTABILI CU ORICE PRET O TENSIUNE >100mmHg - RISC RAPID DE RUPTURA

HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA• Factori de risc:

- varsta >60 ani- boli asociate – cardiovasculare, renale, infectii, neoplasme, afectiuni hepatice

• Clinic:- HDS cronica - pierderea de sange nu este evidenta

- se prezinta cu sindrom anemic- HDS acuta - hematemeza

- melena- rectoragie (hematochezie)

• Hematemeza - sangerare din tubul digestiv proximal pana la unghiul lui Treitz al duodenului- pentru a se produce este necesara o pierdere peste 1000 ml de sange (semn de gravitate)

• Melena - scaunul melenic se formeaza dupa o pierdere de minim 50-60 ml de sange• Elemente de diagnostic:

1. FIBROSCOPIA- Sediu- Mase vizibile- Hemoragie activa- Cheag aderent- Leziuni superficiale- Biopsie- Extensie tumorala

2. COLONOSCOPIA - Biopsie• Etiologie:- Ulcer gastro-duodenal- Gastrita hemoragica- Esofagita de reflux- Ruptura varicelor esofagiene- Neoplasm esofagian, gastric, duodenal, colonic- Diverticul Meckel- Sindrom Mallory-Weiss- Anevrism aortic fistulizat in duoden- Angiodisplazie intestin subtire, colon- Afectiuni vasculare sau hemoragipare- Hemoragie la nivelul canalului Wirsung

SISTEMATIZAREA SEMNELOR CLINICE• Hemoragie usoara:

- ameteli, astenie, sete- puls accelerat- reducerea TA in ortostatism cu 10-20 mmHg

• Hemoragie mare (pierdere estimata la 1000 ml sange)- puls >100 batai/min.- TA in jurul valorii de 100 mmHg

transpiratii reci, greata, sete, ameteli, paloare- lipotimie dupa scaun sau hematemeza

• Hemoragie grava (pierdere estimata la 40% din volumul total)- initial- simptomatologia formei mijlocii - pierdere de constienta- stare de soc- puls >120 batai/min.- TA <100 mmHg

• Diagnostic :- excluderea erorilor:

- alimente ce contin fier, sange, coloranti- sangerari buco-faringiene- medicamente ce pot colora scaunul

- localizarea hemoragiei- stabilirea gravitatii hemoragiei:

- evaluare hemodinamica- evaluarea pierderilor- evaluarea aspiratiei- repetarea sangerarii in primele 48 de ore- datele de endoscopie- localizarea ulcerelor

• Particularitati clinice:- In ulcerul duodenal – hemoragia se poate asocia cu perforatia

- In gastritele erozive – nu exista corelatie intre severitatea leziunilor si simptome- In hemoragiile la cirotici prin rupturi variceale mortalitatea este ridicata datorita pierderilor de sange si deficitului

functional- In hemoragiile la cirotici, pentru fiecare pacient se poate aprecia stadiul evolutiei bolii prin:

- bilirubinemie- albuminemie- ascita- encefalopatie- stare de nutritive

CLASIFICAREA CHILD

• Clasificarea Child imparte bolnavii in 3 clase (A, B si C) dupa caracteristicile celor 5 indicatori.• Scorul se obtine prin totalizarea punctelor (minim 5, maxim 15).

• Conduita terapeutica:- reechilibrare hidroelectrolitica cu oprirea spontana a hemoragiei in primele 48 de ore (80-85% din pacienti)- evaluare rapida a pulsului, TA, aspectului tegumentar, Ht, trombocitelor, indicilor de coagulare, uree

pozitie Trendelenburg- evitarea pericolului aspiratiei gastrice la pacientii cu constienta alterata- 2 cai venoase largi pentru administrarea substantelor cristaloide- controlul presiunii venoase centrale- la Ht <30% - transfuzii cu sange izogrup- internare in serviciul de terapie intensiva

Sonda de aspiratie:- pentru diagnostic si conduita

- pentru recidiva- evaluarea cantitatii de sange pierdut

- pentru lavaj naso-gastric – prevenirea encefalopatiei la cirotici prin indepartarea sangelui- administrare de lichid pentru lavaj, gheata si substante vasoconstrictoare

• Tratament:- hemostaza temporara - hemostaza definitiva- metode:

- medicale- endoscopice- chirurgicale

METODE MEDICALE• Lavaj gastric cu apa rece, solutie antiacida in scop hemostatic si antiacid• Imobilizare, regim lactohidrat• Medicamente: antiH2 (ranitidina 150 mg/12 h, omeprazol 40 mg/zi), vasopresina, somatostatina, metoclopramid (4-6

ore injectabil, opreste hemoragia variceala prin contractia sfincterului esofagian cu efect hemostatic)• Prevenirea encefalopatiei portala – lactuloza si neomicina per os si efectuarea de clisme repetate

METODE ENDOSCOPICE• Tratament endoscopic in scop hemostatic (scleroterapie, fotocoagulare, ligatura endoscopica)• Tamponament cu sonda Sengstaken – Blakemore, daca hemoragia este abundenta

METODE CHIRURGICALE- Sunt porto-cave- Ligaturi vasculare- Rezectie gastrica- Vagotomie- Embolizari prin tehnica angiografica

HEMORAGIA DIGESTIVA INFERIOARA• Include:

- hemoragiile intermediare, din intestinul subtire ce se manifesta prin melena - hemoragiile inferioare, din colon si rect ce se manifesta prin rectoragii

• Manifestari clinice:- hemoragia- melena

• Interpretari ale coloratiei:- rosu deschis – sangerare rectala- brun – colon drept, transvers

• Sangerarile rectale – sunt pierderi repetate de sange (observate pe hartia igienica, picaturi in toaleta), dar cu scaun normal

• Sangerarea dupa scaun – leziuni hemoroidale• Striurile sanguine – sangerari ale colonului stang, avand drept cauze frecvente polipii si cancerul de colon

ASOCIERI SIMPTOMATICE ETIOLOGIE Dureri rectale +Sange - Fisura anala

- Tromboza hemoroidala - Ulceratii rectale

Diaree + Sangerare - boli inflamatorii ale colonului(RCUH, b.CROHN)

• Cauze secundare ale hemoragiilor digestive inferioare:A. Precedate de simptomatologie dureroasa abdominala:

- ischemie intestinala- ruptura de anevrism aortic cu deschidere in abdomen

B. Fara simptomatologie dureroasa abdominala:- diverticuloza- angiodisplazii la adulti- diverticulita Meckel- medicamente: aspirina, antiinflamatorii

• Explorari:- examen de laborator: Ht, Hb- tuseu rectal- clisma baritata- rectosigmoidoscopie- colonoscopie- arteriografie- explorari radioizotopice

• Diagnostic clinic:- hemoroizi – tromboza hemoroidala- fisuri anale- diverticuloza colica- ulcer duodenal- polipi- cancer colonic, rectal- b. Crohn

- rectocolita ulcerohemoragica- corpi straini- malformatii vasculare (angiodisplazie colica)- ischemie intestinala (infarct mezenteric)- colita de iradiere, infectioasa, ischemica- varice rectale- afectiuni ale intestinului subtire (diverticul Meckel, tumori, ileite, malformatii vasculare)- fistula aorto-duodenala

• Anamneza (in rectoragie):- varsta (diverticuloza)- alterarea starii generale- tumora rectala cunoscuta- radioterapie- hemoroizi, fisura anala- medicamente: AINS, anticoagulante- ulcer duodenal

- anevrism sau proteza aortica- boala inflamatorie (b. Crohn, diverticulita sigmoidiana)- masurarea recenta a temperaturii rectale- corp strain intrarectal- chirurgie recenta (proctologica, endoscopica)- boala vasculara

• Semne de gravitate:- soc hipovolemic- febra

• Masuri de urgenta:- perfuzie

sonda nasogastrica- sonda vezicala (daca bolnavul este in soc)- tratament chirurgical specific ce vizeaza in primul rand hemostaza si secundar leziunea anatomo-clinica

AFECTIUNI VASCULARE1. PLAGILE VASCULARE• Etiologie – traumatica• Tablou clinic:

- hemoragie externa- hematom mare, sub tensiune - ,,trill” sau suflu local- palparea pulsului in aval - sindrom ischemic – durere, paloare, scaderea temperaturii locale, parestezie, paralizie senzitivo-motorie- status hemodinamic: puls, TA- leziuni osoase asociate - fracturi deschise

• Semne de gravitate:- soc hipovolemic- paralizie senzitivo-motorie- plaga delabranta- plaga de trunchi arterial principal (a.femurala, poplitee, axilara, humerala)

• Atitudinea in urgenta:- hemostaza provizorie:

- compresiune digitala directa pe plaga- aplicare de garou

- asigurarea reechilibrului hemodinamic prin linie venoasa - hemostaza chirurgicala definitive

2. ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA NETRAUMATICA• Suprimarea brusca a circulatiei arteriale la nivelul unui membru sau segment pelvin (toracic)• Implicatii :

- locale- generale

• Valoarea anamnezei:- la tineri- debutul este brusc - antecedente cardiace (auscultatie):

- fibrilatie atriala- tulburari de ritm- cardiopatie ischemica- valvulopatii si proteze vasculare- endocardita- cardiomiopatii

- antecedente vasculare:- anevrism de aorta- ulceratie aortica (aterom)- flebite

- antecedente hematologice:- poliglobulii, trombocitoze- tulburari de coagulare

Diagnostic pozitiv (sindrom embolic):- durere brutala - intensa, mai ales la debut

- continua- persistenta- accentuata la palparea maselor

- paloare- scaderea temperaturii locale

semne neurologice - anestezie (dupa 15-20 min. pana la genunchi) - paralizie distalaSemne de gravitate:

- ischemia acuta:- paralizie completa senzitivo- motorie- dureri la apasarea maselor musculare (molet, plantar)- vene colabate

- ischemia depasita:- flictene cutanate- lividitate- rigiditate musculara

- complicatii generale – decompensare cardiac

Diagnostic etiologic:1. Origine arteriala- Embolia distala –tromb, aterom- Tromboza acuta – prin leziune parietala- Disectia aortica – ischemie periferica acuta- Compresiune extrinseca – exostoze, sindrom de defileu cervico-toracic- Vibratii- Spasm arterial prelungit dupa intoxicatii medicamentoase

2. Origine cardiaca – embolie cardio- arteriala:- Valvulopatie mitrala- Infarct miocardic recent- Mixom atrial- Endocardita infectioasa- Proteza valvulara

3. Origine venoasa – tromboflebita extinsa ilio-femuro-poplitee cu spasm arterial secundar

4. Origine traumatica- Sectiune vasculara- Contuzie directa- Sindrom de compartiment

Clinic:- Durere progresiva accentuata de miscari- Racire tegumentara- Disparitia pulsului- Semne neurologice atenuate:

- criestezie- parestezii- absenta anesteziei si a paraliziei

• Investigatii:- bilant preoperator- nivelul potasemiei- dozarea gazelor sangvine arteriale- EKG- ecografie Doppler (a aortei abdominale)- arteriografie:

- pentru obstructia inalta – bifurcatia aorto-iliaca- in ischemia prin leziune venoasa nu este obligatorie- in ischemia acuta completa va intarzia nejustificat actul chirurgical

• Tratament:- linie venoasa

combaterea durerii- anticoagulante + heparina 5000 UI/ 4 ore- vasodilatatoare:

- papaverina 4-6 fiole I.V.- xantinol nicotinat 4-6 fiole I. V.- α blocante – priscol 2-4 fiole I.V. , regitina 1-2 fiole I.V.- digitalice – deslanozid- bicarbonat de sodiu 1,26 % 500 ml, THAM 50-100 ml (prevenirea acidozei metabolice, a hiperpotasemiei)

- tratamentul medicamentos este indicat in:- ischemia acuta incompleta- tratament preoperator si postoperator

• Administrarea de antiagregante de tip heparina fractionata cu efect pe factorul X si II (Clexane, Clivarin, Innohep, Fragmin) se indica in profilaxia trombozei pre si postoperator

• Tratamentul chirurgical - indicatii:1. Dezobstructie cu cateter Fogarty – obliterari arteriale acute pe artere sanatoase sau putin afectate prin embolie2. In obliterari arteriale acute pe artere patologice:- trombectomie izolata - by- pass – extraanatomic in localizari aorto-iliace ( femuro-femural, axilo-femural, femuro-popliteu)- angioplastie + trombolitice + anticoagulante3. Flebite proximale (flegmatia cerulea) – trombectomie

3. TROMBOFLEBITA • Inflamatie a peretelui venos, consecutiv obstructiei lumenului printr-un cheag extensiv• Stadii:

- initial: flebotromboza – fenomenele inflamatorii nu s-au instalat - trombusul este slab aderent - exista riscul desprinderii sau fragmentarii devenind un embol

- ulterior: tromboflebita - fixare la perete- proces inflamator parietal- extindere in axul vascular si parietal- interesare perivenoasa:

- arteriala- nervoasa- musculara

• Forme clinice:a. Tromboza superficiala – pe vene fara modificari initiale, anterioare sau pe vene modificate morfologic anteriorb. Tromboza profunda – tromboflebite proximale:

- vena cava inferioara- axul ilio-femural:

- flegmatia alba dolens- flegmatia coerulea dolens

Tablou clinic:• Durere spontana la nivelul membrului afectat, mai intens in ortostatism• Limitarea functionalitatii• Febra (37,5 – 38,5) – cedeaza la anticoagulante• Tahicardie - uneori

Examen local:INSPECTIE- traiect eritematos – pachete varicoase violacee-eritematoase- edem segmentar, modificari de culoare (in flegmatie albastre)-dilatatia venelor subcutanate pe fata antero-interna a gambei (semnul lui Pratt in tromboflebita profunda) accentuate

in ortostatismPALPARE

temperatura cutanata locala crescuta- pachet varicos ferm, dureros- cordon venos indurat- impastare dureroasa a segmentului interesat- durere provocata:

- in regiunea inghinala- canal Hunter- fata posterioara a moletului- retromaleolar- plantar

- uneori durere la tuse in membrul inferior (semnul Lovuel) poate fi de cauza discala lombara• Diagnosticul pozitiv:

- facil in tromboflebitele superficiale si in formele avansate ale celor profunde• Investigatii:

- dinamica testelor de coagulare- flebografie - metode radioizotopice cu fibrinogen marcat cu I125 ce se fixeaza pe tromb- ultrasonografie – pentru tromboze proximale ilio- femurale

• Tratament:PROFILACTIC

- mobilizare precoce, pozitie procliva, antiagregante, in special dupa interventii chirurgicale ce impun o imobilizare prelungita la pat (interventii ortopedice, neurochirurgicale)

- se administreaza in doze profilactice heparine fractionate (Clexane, Clivarin, Innohep)

CURATIV- anticoagulante – heparina, Clexane, Clivarin, Innohep- derivati cumarinici ce interfera cu factorii II, VII, IX, X, reduc protrombina si vor preceda cu 3-4 zile intreruperea

heparinei – Trombostop 4-8 cps/zi, 6-16 mg/24 ore urmarind probele de coagulare- trombolitice - Streptokinaza I.V. in primele 12-72 ore pana la 5 zile- antiinflamatorii – Indometacin, Diclofenac- antispastice – Papaverina

• Tratament chirurgical:- trombectomie cu sonda Fogarty - fistula arterio-venoasa temporara – in tromboza venei ilio-femurala

• Risc crescut trombo-emboligen:- interventii chirurgicale - pe micul bazin

- sold, genunchi, gamba - septicemie- intreruperea brusca a heparinei

ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC.docx

Documents

Transcript of ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC.docx