PATOLOGIA PATOLOGIA CHIRURGICALCHIRURGICALĂ A Ă A ABDOMENULUIABDOMENULUI

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE

Regiunea abdominală este cea mai expusă factorilor traumatici ce acţionează în cele mai diverse circumstanţe: accidente de circulaţie de muncă, sportive, casnice, agresiuni etc.

Traumatismele abdominale pure se întâlnesc doar in 10% din cazuri, în marea majoritate ele coexistă cu traumatisme cranio-encefalice, toracice, pelviene etc, apărând în contextul de politraumatisme

În funcţie de felul de acţiune al agenţilor traumatici se produc:- contuzii care respectă integritatea tegumentelor şi - plăgi caracterizate de existenţa unei soluţii de continuitate

la nivelul tegumentelor.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE1. CONTUZIILE ABDOMINALESe definesc:a) după modul de acţiune al agentului vulnerant

- prin lovire directă simplă (suprafaţă de impact boantă)- lovire direcă sprijinită (strivire)- lovire indirectă (contralovitură)- lovire prin efect exploziv (blast injury)

- leziuni prin loviri combinate.

b) după cum acţiunea agentului vulnerant selimitează la perete sau interesează viscerele din cavitatea abdominală:

- contuzii cu leziuni limitate la peretele abdominal;

- contuzii cu leziuni viscerale.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEA. Contuziile abdominale cu leziuni strict parietale

Orice traumatizat abdominal, cel puţin până la proba contrarie este

un posibil agresionat visceral şi, în consecinţă, examenul clinico-paraclinic al acestor bolnavi va fi efectuat cu maximum de minuţiozitate şi la nevoie repetat.

1. Revărsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle (hematomul supra-aponevrotic al peretelui abdominal)

- impactul tangenţial al agentului traumatic cu peretele abdominal profund

- Clinic se constată bombarea mai mult sau mai puţin întinsă a tegumentelor, fluctuentă şi echimoze cutanate. Dacă întinderea decolării este mare, tegumentele supraiacente devin prin ischemie reci, cianotice, insensibile şi mai târziu se pot necroza.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETratamentul revărsatelor sero-hematice mici constă în :

- puncţia evacuatorie cu un ac gros în zona declivă- evacuare, eventual introducere de antibiotice- pansament compresiv local- sac de nisip menţinut cel puţin 48 ore după puncţie

Dacă lichidul se reface de mai multe ori/sau se infectează se procedează la incizie şi drenaj.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE2. 2. Hematomul subaponevrotic

- acţiunea perpendiculară a agentului traumatic pe planul muscular

- se datorează rupturilor musculare (complete sau incomplete) cu sângerare difuză

- leziunilor ramurilor arterei epigastrice superioare, inferioare sau musculo-frenice

Localizarea cea mai frecventă a hematomului subaponevrotic este în teaca muşchilor drepţi abdominali.

Clinic:Clinic:

- t- tegumentele supraiacente pot fi normale sau bombează discret

- echimozele cutanate la 6-12 ore de la traumatism, când s-a rupt lama anterioară a tecii dreptului abdominal

- tardiv, la 3-4 zile, când teaca este intactă

- durerea spontană, accentuată de contracţia peretelui abdominal

- durerea la palpare

- împăstarea subaponevrotică de dimensiuni diferite, cu limitarea laterală variabilă, dar care nu depăşeşte înăuntru linia mediană

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALECând bolnavul îşi contractă peretele abdominal, masa palpabilă persistă, se fixează şi face corp comun cu peretele.

Tumora palpabilă nu poate fi mobilizată nici în sens vertical şi nici transversal (semnul Bouchacourt).

Pentru diagnostic se practică:- ecografia - puncţia exploratorie care are valoare numai când e

pozitivă

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE3. 3. Hematomul properitoneal

- după contuzii violente care interesează musculatura peretelui abdominal

- rupturi musculare incomplete şi hematoame subaponevrotice

- extinzându-se în profunzime, decolează peritoneul de pe structurile supraiacente

- localizarea extraperitoneală a colecţiei hematice realizează deseori, prin mecanism iritativ un flas tablou de iritaţie peritoneală (sindromul Reily) cu:

- durere vie şi persistentă- sensibilitate exagerată la palpare- contractură musculară sau

pseudosindrom de ocluzie intestinală paralitică

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE4. Herniile şi eventraţiile postcontuzionale

- acţiunea directă şi puternică a agentului vulnerant

- rupe toate structurile parietale cu excepţiategumentului şi peritoneului-hematoamele parietale lărgesc spărtura primară:

- prin disociere - prin distrucţie secundară dacă se infectează.

Suspiciunea de hernie traumatică contraindică puncţia exploratorie, preferându-se ecografia.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEB. B. Contuziile abdominale cu leziuni visceralea) în leziunile viscerelor parenchimatoase se întâlnesc mai frecvent:

- strivirea (pancreasul corporeal este strivit pe coloană, rinichiul este strivit de coaste etc);- mecanismul direct (lezare directă a splinei şi ficatului);- mecanismul indirect (smulgeri de pediculi vasculari prin contralovitură, leziuni mediate de fragmente osoase, de creşterea presiunii intraabdominale şi strivirea pe diafragm);

b) în leziunile viscerale cavitare predomină în ordine:

- strivirea (anselor intestinale - mai ales unghiul duodenojejunal şi prima ansă jejunală - pe coloană); - explozia (mai frecventă pe stomac şi vezica urinară când organele sunt pline cu conţinutfiziologic);- mecanismul indirect - smulgerea pediculilor vasculari şi dezinserţia mezourilor, în special când organele sunt pline cu conţinut, în cursul căderii şi opririi bruşte.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEa) Sindromul de hemoragie internă

- semnele generale ale şocului hemoragic- local:

- abdomen balonat cu matitate declivă, deplasabilă

- Douglas sensibilb) Sindromul peritoneal

- abdomen excavat cu contractura sau apărare musculară

- matitate hepatică absentăc) Forme clinice tardive

- hemoragia intraperitoneală în doi şi trei timpi- peritonită secundară- ocluzie intestinală- pancreatită acută post-traumatică;

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE2. 2. PLĂGILE ABDOMINALE

Se definesc prin existenţa unui soluţii de continuitate la nivelul tegumentelor de la nivelul abdomenului.

Din punct de vedere etiopatogenic plăgile abdominale se împart în:- plăgi abdominale penetrante, în care peritoneul comunică

cu exteriorul:- simple- cu leziuni viscerale

- plăgi abdominale nepenetrante, care nu interesează peritoneul.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEExamenul clinicExamenul clinic

a. Anamnezaa. Anamneza

- - timpul scurs de la traumatism- natura agentului traumatic- momentul traumatismului în raport cu diferite acte

fiziologice- localizarea, intensitatea şi iradierea durerii

b. Inspecţia

- leziuni tegumentare

- bombarea circumscrisă a tegumentelor- scurgeri de conţinut patologic prin plagă- hernii, eventraţii, evisceraţii post-traumatice;- aspectul de ansamblu al abdomenului

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEc. Palpareac. Palparea

- durerea urmată de contracţie voluntară a musculaturii abdominale (apărare musculară)

- durerea însoţită de creşterea permanentă a tonicităţii peretelui abdominal (contractura musculară)

- durerea la decompresiunea bruscă după apăsarea progresivă (semnul Blumberg)

d. Percuţia - durerea la lovirea uşoară cu degetele flectate: semnul

clopoţelului (Mandel)- prezenţa matităţii deplasabile pe flancuri- matitate anormală, circumscrisă, în diferite regiuni

e. Auscultaţia zgomotele peristaltice lipsesc în peste 90% din cazuri în leziunile unui viscer cavitar

f. TR şi TV obligatorii !!!

Examenul abdomenuluiExamenul abdomenului

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEEXPLORĂRILE PARACLINICEa) Examenele de laborator

Grup sg, Rh, Hb, Ht, probe de coagulareb) Examenul de urinăc) Echografiad) Examene radiologice clasicee) CT abdominalf) Puncţie lavaj peritoneală (sensibilitate 95%, specificitate 98%)

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE ESOFAGULUITRAUMATISMELE ESOFAGULUI

- Mecanismul extern constă în leziuni produse de plăgi

- Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent întâlnit Diagnosticul preoperator al plăgilor esofagiene prin mecanism extern este dificil de precizat

Manifestări clinice:- dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale - disfagie - stare febrilă persistentă- Palpator, bolnavul prezintă dureri epigastrice- apărare musculară ia acest nivel sau chiar contractură

generalizată

Tratamentul este chirurgical în majoritatea cazurilor.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE STOMACULUITRAUMATISMELE STOMACULUI

Cele mai multe leziuni gastrice se datorează plăgilor abdominale penetrante.

Plăgile stomaculuiPlăgile stomacului – frecvent pe faţa anterioară – frecvent pe faţa anterioară

- hematemeză- hematemeză

- aspirat gastric sanghinolent- aspirat gastric sanghinolent

- semne de peritonită acută generalizată- semne de peritonită acută generalizată

- administrarea orală a substanţelor de contrast iodate evidenţiază fuga acestora în peritoneu

- explorarea chirurgicală – atentă- leziuni în oglindă

Tratament chirurgical de urgenţă

Contuziile gastrice - de cele mai multe ori este vorba de un hematom intramural

- cel mai frecvent apare durerea epigastrică uneori cu apărare

Tratamentul este medical- decompresiunea stomacului cu sondă nazo-gastrică, antisecretorii, antalgice şi antispastice

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE INTESTINULUI ŞI MEZENTERULUITRAUMATISMELE INTESTINULUI ŞI MEZENTERULUI

- strivirea acestuia între vertebre şi peretele anterior abdominal

- creşterea bruscă a presiunii intralumenale- dezinserţii la nivelul joncţiunilor dintre segmentele fixe şi mobile intestinale

- plăgile abdominale penetrante sunt însoţite întotdeauna de

dilema unei leziuni intestinale, care este greu de evaluat

- leziuni în doi timpi prin escare parietale

- ruptura mezenterului – propagare radiară, mai puţin gravă

- mai grav este hematomul mezenterului, în special localizarea la nivelul rădăcinii

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEClinic:Clinic:

- - Şocul traumatic, abdominal

- Sindromul de hemoragie internă - abdomenul este dureros difuz, uşor balonat, eventual cu matitate pe flancuri decelabilă percutor - TR şi/sau TV este dureros

- Sindromul de perforaţie

- Forma mixtă, în care se asociază perforaţie şi hemoragie

- Formele tardive sau în mai mulţi timpi (hemoragia în doi timpi, eliminarea la 3-5 zile a escarei, perforaţia mică iniţial acoperită, sfacelarea intestinului după o devascularizare mezenterică mai mare de 3-4 cm etc.)

Tratamentul este chirurgical de urgenţă

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE PANCREASULUITRAUMATISMELE PANCREASULUI

Mecanismul de producere:- strivirea glandei pe coloana vertebrală- plăgile penetrante abdominale;- leziuni iatrogene

Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatică este urmată de apariţia pancreatitei acute şi, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat şi tratat ca o pancreatită acută potenţială.

Diagnosticul chiar şi intraoperator este uneori foarte dificil. Diagnosticul chiar şi intraoperator este uneori foarte dificil.

EExplorarea bolnavilor este complexă (echo, amilazemie, amilazurie, xplorarea bolnavilor este complexă (echo, amilazemie, amilazurie, CT, etc.)CT, etc.)

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEClasificarea traumatismelor pancreaticeClasificarea traumatismelor pancreatice

Tipul I: contuzia pancreatică simplă cu integritatea capsulei şi hematom subcapsular, fără leziuni ductale.Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) parţiale sau complete cu leziuni ductale.Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalocorporeale) parţiale sau complete cu leziuni ductale.Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerări pancreatico- duodenale, leziuni ampulare şi ductale.

Tratamentul este complex medico-chirurgical în funcţie de tipul leziunii.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE SPLINEITRAUMATISMELE SPLINEI

Splina este organul cel mai frecvent intersat în traumatismele abdominaleTipurile de leziuni traumatice ale splinei:

- Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafaţă; ruptură sub 1 cm din parenchim;

- Tipul II: hematom subcapsular ce interesează între 10 şi 50% din suprafaţă, ruptură cu profunzime 1-3 cm din parenchim fără interesarea vaselor trabeculare;

- Tipul III: hematom subcapsular ce interesează peste 50% din suprafaţă sau hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptură de parenchim cu adâncime mare de 3 cm sau care interesează vasele trabeculare.

- Tipul IV: ruptură profundă cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ;

- Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului.

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALEClinicClinic tabloul este dominat de şocul hemoragic. tabloul este dominat de şocul hemoragic.Se deosebesc trei forme clinice:I. Forma supraacută - se însoţeşte de semnele şocului hemoragie sever.

II. Forma acută, cea mai des întâlnită, prezintă două categorii de semne clinice:

- semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterială cu tendinţă la scădere în ortostatism, lipotimie;

- semne locale abdominale: durere spontană în hipocondrul stâng iradiind uneori în umărul stâng (semnul Kehr), durere provocată, chiar apărare musculară în hipocondrul stâng, matitate deplasabilă pe flancuri

III. Forma cu evoluţie în doi timpiDiagnosticul: pe baza examenului clinic şi a investigaţiilor de laborator (HLG, echo, CT, etc.)

Tratament- este chirurgical de urgenţă alături de măsuri de reechilibrare volemică

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISMELE FICATULUITRAUMATISMELE FICATULUIEste frecvent interesat în plăgile abdominale.Este frecvent interesat în plăgile abdominale.În funcţie de gravitatea leziunilor, pot exista 6 grade de În funcţie de gravitatea leziunilor, pot exista 6 grade de

interesare hepatică:interesare hepatică:- gradul I: hematom subcapsular ce interesează sub 10%

din suprafaţă; plagă hepatică superficială, adâncime sub 1 cm în parenchim;

- gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafaţă; hematom intraparenchimatos cu'diametrul sub 10 cm; plagă hepatică cu adâncime de maximum 3 cm şi lungime maximă de 10 cm;

- gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafaţă; hematom intraparenchimatos cu diametrul peste 10 cm; plagă cu adâncime mai mare de 3 cm;

- gradul IV: ruptură de parenchim ce interesează 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente dintr-un singur lob;

TRAUMATISME ABDOMINALETRAUMATISME ABDOMINALE- gradul V: rupturi de parenchim ce interesează mal mult de 75%

dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital (arteră hepatică, venă portă, vene hepatice, vena cavă superioară);

- gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatică.

Clinic-Clinic- sindrom de hemoragie internă: sindrom de hemoragie internă:a) Hemoragia cataclismică,b) Hemoragia masivă însoţită de şoc hipovolemicc) Hemoragia întârziată, în doi timpi (ruptură în doi timpi)

TratamentulTratamentul este chirurgical. este chirurgical.Când hemoragia este abundentă este necesară hemostaza provizorie. Aceasta se realizează prin manevra Pringle, care constă în clampajul digital sau cu un laţ al pedicului hepatic sau prin aplicareaunei pense clampe nestrivitoare pe artera hepatică comună şi vena portă; manevra nu trebuie să depăşească 15 minute în condiţii de normotermie şi 30 minute în condiţii de hipotermie locală cu administrare de steroizi sau hipotermie sistemică