Puncția abdominală-paracenteza

Paracenteza reprezinta procedura medicala prin care se dreneaza fluid

patologic din cavitatea abdominala. Acumularea de lichid in cavitatea abdominala se

numeste ascita si poate sa apara in nenumarate situatii, printre care: ciroza hepatica,

insuficienta cardiaca congestiva, boli endocrine, sindrom nefrotic, malnutritie,

neoplasme, infectii (in special in tuberculoza peritoneala, in peritonite bacteriene,

fungice sau parazitare). Lichidul este drenat folosind un ac lung si subtire ce se trece

prin peretele abdominal in cavitatea peritoneala. In general, lichidul extras este trimis

catre laborator in vederea determinarii cauzei si tipului de ascita. Paracenteza se

realizeaza si pentru a reduce presiunea intraabdominala in cazul pacientilor cu ciroza

sau cancer si pentru a imbunatati respiratia si starea generala. Paracenteza terapeutica

este indicata in momentul in care lichidul de ascita s-a acumulat in cantitate foarte mare

si compromite functia respiratorie, determina dureri abdominale intense sau agraveaza

eventuale hernii ombilicale sau inghinale prezente la pacientul in cauza (se creste

semnificativ riscul de incarcerare si strangulare al acestora).

Paracenteza se poate realiza:

- pentru a reduce din presiunea intraabdominala in cazul ascitelor voluminoase

- pentru a diagnostica o peritonita bacteriana spontana sau o tuberculoza peritoneala

- pentru a diagnostica divese neoplazii (inclusiv metastaze hepatice)

- pentru a evidentia existenta sangelui in spatiul peritoneal (hemoperitoneu), in special

in urma diverselor traumatisme abdominale

- in cazul pacientilor cu dializa peritoneala ce dezvolta febra, durere abdominala si

semne de sepsis (in acest caz lichidul poate fi drenat direct prin cateterul de dializa)

- in cazul pacientilor cu ascita de cauza cunoscuta si episoade recurente, ce se

decompenseaza brusc si prezinta febra, distensie abdominal marcata, iritatie

peritoneala, hipotensiune arteriala si encefalopatie sau chiar sepsis.

Contraindicatii

- coagulopatii severe, necorectate prin administrare de vitamina K sau plasma

proaspata

- interventii chirurgicale in antecedente cu existenta adeziunilor si bridelor

intraabdominale postoperatorii

- distensie abdominala severa

- celulita de perete abdominal (in special la locul punctiei).

Pregatirea pentru paracenteza

Anterior efectuarii paracentezei pacientul este sfatuit sa anunte medicul daca ia orice tip

de medicament, daca este alergic la vreun medicament (incluzand anestezice generale

si locale), daca a avut in antecedente episoade hemoragice greu de controlat, daca

urmeaza tratament anticoagulant, daca ia aspirina, AINS sau Warfarina iar in cazul

femeilor, daca sunt insarcinate.

Inainte de efectuarea paracentezei, pacientului i se vor recolta probe pentru a se

determina daca exista probleme de coagulare. In cazul in care parametrii acestor teste

apar modificati, pacientului i se poate administra plasma proaspata pentru a corecta

dezechilibrele.

In situatiile obisnuite nu se recurge la administrarea de medicatie speciala sedativa

inainte de paracenteza.

Pacientul este rugat ca inainte de efectuarea punctiei sa isi goleasca vezica urinara.

Medicul va ruga pacientul sa semneze o declaratie prin care sa isi dea acordul in

legatura cu efectuarea procedurii, explicandu-i inainte atent, etapele de efectuare,

tehnica, precum si riscurile pe care le asociaza o astfel de manevra.

Specialistii recomanda pacientilor sa discute amanuntit cu medicul curant toate detaliile

referitoare la paracenteza si sa familiarizeze temeinic cu aceasta procedura inainte de a

le fi efectuata.

Tehnica de realizare

Paracenteza poate fi realizata in camera de garda sau in salon, la patul

bolnavului. In cazul in care se intentioneaza drenarea unei cantitati mari de lichid din

cavitatea peritoneala, pacientul va fi intins pe spate si tot timpul va avea capul ridicat.

Daca totusi, cantitatea de fluid nu este atat de mare, pacientul poate sta asezat pe un

scaun.

Medicul va confirma prezentei ascitei si ii va localiza limitele prin percutia abdomenului

sau prin explorare ecografica. Locul punctiei este ales de obicei inferior de ombilic, in

zona cea mai decliva, pacientul fiind pozitionat in decubit lateral stang, acul urmand sa

fie introdus in fosa iliaca stanga. In cazul in care la locul mentionat se observa cicatrici

post interventie chiurgicala sau daca informatiile obtinute la percutie nu sunt sigure, se

realizeaza punctia in flanc, intr-o zona convenabila.

Locul de realizare a paracentezei este dezinfectat cu betadina, uscat cu comprese

sterile, iar apoi se realizeaza anestezia locala cu xilina. Dupa ce zona este amortita, se

introduce usor acul de paracenteza in centrul zonei pregatite anterior si se inainteaza

pana cand vine lichid pe ac. Medicul trebuie sa acorde atentie speciala zonei de punctie

deoarece trebuie sa evite vasele sangvine si intestinul. Miscarea se executa lent, fiind

evitate miscarile bruste si punctia adanca. Dupa ce vine lichid, acul se va fixa in acea

pozitie, nu se va mai avansa, pentru a se evita penetrarea intestinului. Cantitatile mici

(50 ml) se pot extrage direct cu seringa, insa pentru volume mari, acul se va conecta la

un tub ce va drena intr-un recipient de vacuum.

Cantitatea scoasa variaza, insa in general este de maxim 4 litri. Daca se depaseste,

pacientul trebuie sa primeasca lichide pe cale perfuzabila. O astfel de masura este

menita sa previna instalarea hipotensiunii arteriale si chiar a socului. Pacientul este

sfatuit sa ramana nemiscat in timpul drenarii fluidului peritoneal (isi va modifica pozitia

doar la indicatiile medicului).

Dupa ce cantitatea dorita a fost extrasa, acul se va scoate usor, evitandu-se manevrele

bruste, iar locul in care a fost plasat va fi acoperit cu un pansament steril. Pacientul va fi

monitorizat atent timp de minim o ora, sub aspectul tensiunii arteriale, pulsului, alurii

ventriculare si temperaturii. Ulterior se poate trece la cantarirea pacientului si la

determinarea exacta a circumferintei abdomenului pentru a obiectiva drenarea lichidului

din abdomen.

Paracenteza dureaza in general intre 20-30 de minute, cand cantitatea de lichid scoasa

este in limitele medii. In cazul in care se intentioneaza drenarea unei cantitati mai mari,

timpul necesar va fi si el, mai mare.

Dupa realizarea procedurii, pacientul isi poate relua activitatea daca medicul ii permite

acest lucru.

Cum simt pacientii manevra

Pacientii vor simti initial o intepatura in momentul in care se va efectua anestezia locala.

La introducerea acului de paracenteza, senzatia va fi de presiune locala.

In cazul in care se extrage rapid o cantitate relativ ridicata de lichid, pacientul va fi putin

ametit ca urmare a hipotensiunii arteriale ce se intaleaza consecutiv. In aceasta situatie

pacientii sunt sfatuiti sa comunice medicului modificarile starii generale.

Dupa ce procedura a fost realizata, in special daca a fost extrasa o cantitate

considerabila de lichid de ascita, exista posibilitatea aparitiei unor scurgeri prin locul

punctiei. Zona va fi atent curatata si pansata. Scurgerile pot persista 1-2 zile, iar

medicul trebuie atentionat in legatura cu aparitia si persistenta lor.

Riscuri si complicatii

Exista mai multe categorii de riscuri:

- asociate tehnicii propriu-zise (iatrogene) - lezarea diverselor organe ce se pot afla pe

traiectul acului de paracenteza

- asociate patologiei de baza - daca este o ascita de cauza neoplazica iar lichidul

contine celule canceroase, exista posibilitatea insamantarilor la distanta a acestor

celule, prin intermediul acului.

Pacientii sunt sfatuiti sa contacteze imediat medicul daca dupa paracenteza apare:

- febra

- durere abdominala intensa

- inrosirea zonei si umflarea concomitenta a abdomenului

- hematurie

- hemoragie locala

- supuratii si diverse scurgeri locale.

In ceea ce priveste aparitia complicatiilor, parerile specialistilor sunt impartite. Unii

considera ca manevra in sine reprezinta cauza de infectie a lichidului de ascita, insa

numeroase studii au demonstrat faptul ca paracenteza este o procedura sigura si

asociaza un risc de sub 1% de a dezvolta complicatii majore si tot sub 1% pentru

aparitia complicatiilor minore.

Cea mai de temut complicatie ramane perforarea unui viscer abdominal (ficat, splina)

sau a unor organe cavitare.

Alte complicatii posibile:

- hemoragie intraperitoneala (ca urmare a lezarii venelor ombilicale)

- edem scrotal

- hematom de perete abdominal

- contaminarea lichidului de ascita

- hipotensiune arteriala (cand se extrag mai mult de 1500 ml de lichid, foarte rapid);

exista situatii dramatice cand se poate ajunge chiar in soc; pacientii vor primi in acest

caz fluide perfuzabile si medicamente ce vor readuce tensiunea arteriala la valori

normale

- afectarea functiei renale.

Rezultatele paracentezei

Lichidul de ascita este analizat in mod normal in vederea determinarii celularitatii,

biochimiei, albuminei, proteinelor. Teste speciale sunt cele care determina pH-ul,

amilaza, lipaza, glucoza, trigliceridele, acidul hialuronic, antigenul carcinoembrionar,

precum si cele care urmaresc evidentierea tuberculozei.

Lichidul este in general clasificat ca fiind transudat sau exudat:

- transudatul are putine proteine si putin LDH si caracterizeaza cirozele hepatice,

insuficienta cardiaca congestiva, sindromul nefrotic

- exudatul are continut proteic ridicat, LDH crescut de asemenea, si apare in special in

ascitele tuberculoase, mixedem, pancreatite, vasculite si peritonite bacteriene spontane.

Este importanta si utila examinarea macroscopica a lichidului extras - acesta poate fi

hemoragic, tulbure, purulent, gelatinos sau limpede si transparent, aspectul

corespunzand anumitor patologii.

Proba este considerata ca fiind normala daca nu exista semne de infectie, celule

canceroase si daca valorile celorlalti parametrii nu sunt modificate.

In cazul in care se deceleaza modificari, iar contextul clinic o impune, se vor realiza

determinari suplimentare pentru stabilirea diagnosticului de certitudine, astfel:

- determinarea numarului de leucocite: un numar crescut poate indica o inflamatie,

infectie (peritonita) sau chiar cancer; leucocitoza (peste 250 WBC/ mm3) cu PMN

crescute poate fi semn de peritonita bacteriana spontana

- determinarea gradientului albumine din ser/albumine din lichid: compara de fapt,

nivelul proteinelor din sange cu nivelul proteinelor din lichid si reflecta gradientul

presiunii oncotice (realizata de proteine) intre vasul sangvin si ascita. Un nivel crescut al

proteinelor in lichid poate sa apara in: cancer, tuberculoza, sindroame nefrotice,

pancreatita. Proteinele scazute in lichid sugereaza ciroza sau tromboza de vene

hepatice.

- culturi pentru evidentierea bacteriilor, bacilului tuberculos

- nivelul LDH - este util cand se suspecteaza cancere, infectii, peritonite, pancreatite

- citologia - are indicatie in peritonitele tuberculoase, neoplazice si bacteriene

- nivelul amilazei si glucozei - amilaza este crescuta in pancreatite sau in perforatii

intestinale, iar glucoza este scazuta in infectii (tuberculoza) si peritonite bacteriene

spontane.

Factori ce interfera cu efectuarea si interpretarea paracentezeiSus

Factori ce interfera cu efectuarea si interpretarea paracentezeiSus

Exista o serie de factori ce nu permit realizarea punctiei sau care vor modifica rezultate,

printre care:

- utilizarea anticoagulantelor sau aspirinei in tratamentul de fond al bolnavului (creste

riscul hemoragiilor)

- obezitatea

- existenta bridelor si aderentelor peritoneale rezultate in urma interventiilor

chirurgiccale

- imposibilitatea pacientului de a sta nemiscat in timpul efectuarii paracentezei

- contaminarea probei cu sange, bila, urina, fecale.