7. Relatia medicului cu societatea:a.binele individual vs. binele comunitar,b.dubla loialitatec.justitia actului medical si a ingrijiriimedicaled.conflictul de interesee.alocarea resurselor limitatef.nondiscriminarea

8. Relatia medicului cu colegii

Binele individual vs. binele comunitar.Datoria fata de societate

• Medicina este o profesiune umanitara iar medicul isi proiecteazaaceleasi calitati morale pe care le datoreaza pacientului(beneficenta, fidelitate, non-maleficenta, justitie) si dincolo de persoana pacientului.

• Medicul nu poate sa ignore suferinta comunitara si saabandoneze raspunderile sale sociale ori sa refuze implinireabinelui public daca acestea ii sta la dispozitie.

• Binele public insa nu prevaleaza asupra binelui individual.

• Declaratia Drepturilor Pacientului, Asoc. Medicala Mondiala, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005: Preambul: “Ori de cate ori legislatia, actiunile guvernamentale sau oricarealte administratii ori institutii neaga drepturile pacientului, mediciivor lua masurile potrivite pentru a le asigura ori a le restaura ”.

b.Dubla loialitate• Dubla loialitate este o dubla datorie: datoria de a face bine

pacientului dar si de a face bine altor oameni• Dubla loialitate este o sursa de conflicte etice (dileme etice) care

poate aduce in balanta etica– beneficenta (pacient) vs. non-maleficenta (terti/public) ori– loialitatea (pacient) vs. beneficenta (tert/public)– autonomia (pacient) vs. justitia (tert/public), etc.

• Codul International al Eticii Medicale, AMA, 1948, prevede ca: “Un medic datoreaza pacientului sau loialitate completa”.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995: “Art. 1. Medicii practicieni si asociatiile lor profesionale au o datorieetica si responsabilitate profesionala de a actiona in cel mai bun interesal pacientilor in orice moment si sa integreze aceasta responsabilitatelargind preocuparea si implicarea lor in promovarea si asigurareasanatatii publicului

• In situatii exceptionale medicul poate pune interesele celorlaltideasupra intereselor pacientului sau.

• Declaratia AMM (WMA) privind promovarea sanatatii, Bali 1995 “Art. 8. In regiuni si jursdictii in care serviciile publice de sanatate de baza nu sunt disponibile adecvat, asociatiile medicale vor conlucra cu alte agentii ori grupuri care promoveaza sanatatea pentru a stabiliprioritati pentru legitimizare si actiune. De exemplu, intr-o tara sauregiune cu limitate resurse de apa si canalizare pentru cetateni, se vorprioritiza aceaste nevoi deasupra cheltuirii resurselor pentru a obtinetehnologii noi care pot aduce servicii doar la putini cetateni din cadrulacelei populatii”).

• Declaratia drepturilor pacientului AMM (WMA) Lisabona, 1981“Principii. 1. In circumstante in care o alegere trebuie facutaintre pacientii care pot beneficia de un anume tratament care se aflaintr-o limitare a disponibilitatii sale, toti pacientii sunt indreptatiti la o selectie justa pentru acel tratament. Alegerea trebuie sa se bazeze pecriterii medicale si sa fie facuta fara discriminare”.

• Declaratia de la Geneva, 1948 amendata in 2006, non-discriminarea: “Nu voi permiteconsideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, afilierepolitica, rasa, orientare sexuala, statut social sauoricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu».

• Medicul trebuie sa rezolve orice conflict aparutintre propriile sale interese si cele ale pacientuluilui, intotdeauna in favoarea pacientului

• Actul medical trebuie sa se desfasoare:• Egalitarian: catre toti egal pentru ca toti sunt egali intre ei• Echitabil: catre toti la fel (fiecare este indreptatit la acelasi standard minim

de ingrijire)• Non discriminarea este un imperativ al practicii medicale atestat atat de

Juramantul Hipocratic cat si de Declaratia de la Geneva.• In cercetarea stiintifica:

• Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor• Recrutare echitabila a subiectilor• Protectie speciala grupurilor vulnerabileEste echitate in cercetarea intreprinsa?

1. Cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vei afla echitate cat timp se regasesc de aceeasi parte (cel ce risca este si cel ce afla beneficiu)

2. Cauta daca exista o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor: cei ce au beneficii au si riscuri? Dar cei ce au riscuri au si beneficii?

3. Afla cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza oricele care raman in afara studiului): criteriile sunt aleatorii, le suntcunoscute, le accepta?

Justitia actului medical si a ingrijiriimedicale

Conflict de interese; incompatibilitate

– Conflictul de interese implica o intersectie intre interesele personale si

cele publice decurgand din pozitia de decizie pe care o are cel in cauza.

– Poate apare atunci cand interese proprii ori ale unor terti apropriati ori

membrii ai familiei (pana la gradul III) se intersecteaza cu datoria

oficiala/publica putand influenta indeplinirea cu obiectivitate a datoriei

publice (art. 70 din Legea 161/2003 ).

– Incompatibilitatea este starea in care se gaseste/regaseste o persoana cu

atributii/functii publice de natura sa intre/va putea intra/a intrat in

conflict de interese

Binelepersonalloialitatea(fata de sine)

Binelepacientuluiloialitatea(fata de pacient)

Conflictul de interese in medicina se poate manifesta in:

• Alegeri pentru o functie

• Ingrijirea medicala a pacientului vs. interese proprii

• Luarea unei decizii

• Cercetarea stiintifica (intersul public ori al

finantatorului vs. interesul pacientului)

• Evolutia carierei profesionale, promovare, publicare :

interes propriu vs. interesul pacientului –ex. interes

propriu vs.loialitate, confidentiaiitate

e.Alocarea resurselor limitate

• Nu exista un sistem medical cu resurse nelimitate. Orice sistemmedical poate ajunge a fi fara resurse.

• Este echitabil a stabili aprioric modalitatea de distribuire a resurselor limitate astfel incat atunci cand se va ajunge in aceasituatie sa existe metode echitabile de alocare

Contagion (2011). Un film care discuta problematica alocarii resurselor limitate (de vazut)“Soon after her return from a business trip to Hong Kong, Beth Emhoff dies from what is a flu or some other type of infection.Her young son dies later the same day. Her husband Mitch

however seems immune. Thus begins the spread of a deadly infection. For doctors and administrators at the U.S. Centers for Disease Control, several days pass before anyone realizes the extent or gravity of this new infection. They must first identify the type of virus in question and then find a means of combating it, a process that will likely take several months. As the contagion spreads to millions of people worldwide, societal order begins to break down as people” [IMDB].

Modele de alocare1. Modelul ce decurge din datoria restransa fata de pacient(Hipocratic, deontologic)

Are la baza exercitiul datoriei medicului fata de pacient. Modelul se intemeiaza pe prevalenta datoriei fata de pacient vs. datoria fata de societate, pe drepturile individului (i.e. pacientului) vs. drepturilecomunitare. Binele individual este prevalent. Este in discutie o datorierestransa (catre pacient) iar nu una extinsa (catre intreaga societate)

2. Modelul ce decurge din datoria extinsa fata de societate (utilitarian)

Are la baza datoria extinsa a medicului fata de societate. Medicul este un produs al societatii, un membru al ei. El intoarce societatii ceea a dobandit, calitatea expertizei sale.

Toti indivizii sunt pacientii sai (pacienti indirecti). Ii va avea in ingrijirepe toti si in mod particular pe unul (pacient direct): cat timp ingrijireaacestuia nu contravine intereselor celorlalti el va beneficia de calitateaexpertizei sale. Binele comunitar este prevalent.

3. Modelul practicii medicale aflate sub actiunea conditionalitatilor economiceCoordonatele deciziei medicale si a indreptarii resurselor limitate se fac pe criteriieconomice iar nu pe criterii profesionale, medicale (este neetic si nedeontologic). Pacientii sunt consumatori de servicii medicale iar medicii furnizori ai acestor servicii.Medicina este un domeniu social al serviciilor iar scopul sau este deservireapublicului: pentru ca sistemul sa functioneze datorita numarului mare de persoaneimplicate trebuie sa se autofinanteze si astfel castigul din sistem este important (fereste de limitarea resurselor sau ofera directii de alocare) Cu cat pacientii sunt mai sanatosi cu atat venitul sistemului (dar si castiguleconomic) este mai mare si sistemul este mai bogat intrucat serviciile preventive sunt permanente (si ele tin pacientii sanatosi). Cu cat indivizii sunt mai sanatosicu atat sistemul este mai sarac. Cu cat pacientii sunt mai bolnavi cu atat venitul sistemului (dar si castiguleconomic) este mai redus si sistemul este mai sarac pentru ca pacientii nu ajungla serviciile preventive (nu le platesc) iar o data ce ajung resursele se consumaincercand salvarea fiecaruia, ceea ce apare doar posibil dar nu si sigur dat fiiindgravitatea bolilor. Cu cat indivizii sunt mai bolnavi cu atat sistemul este maisarac.

CMCMR, ART. 6 Independenţa profesională. “Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ”.

1.Intr-un spital exista 100 de bolnavi cu o anumita boala care necesita o doza terapeutica standard, unica, de 1 pastila. Dacanu ii tratati cu acea pastila mor toti, daca ii tratati traiesc toti(eficienta 100%). Aveti 50 pastile: cum le impartiti?

2.Intr-un spital exista 100 de pacienti dar este nevoie de 2 pastilepentru salvarea unei vieti. Din nou cei tratati cu 2 pastiletraiesc cei ce nu primesc acest tratament mor. Aveti 100 de pastile. Cum le impartiti? Dati 2 la 50? Care sunt cei 50? Daticate una la fiecare?

3.Intr-un spital exista 100 de bolnavi din care in lotul 1 un numarde 50 au nevoie de 1 pastila si in lotul 2 un numar de 50 au nevoie de 2 pastile. Aveti 50 de pastile la dispozitie. Cum le impartiti? 25 + 12 = 37 fata de 50 pt lotul 1 si 25 in lotul 2

1. Principiul egalitarian Toti oamenii sunt egali (tratament egal): principiul

loteriei, principiul primul venit-primul servit

2. Principiul prioritarianPrioritarianism (a favoriza pe cel vulnerabil sau fără

șanse): mai întâi cei bolnavi, mai întâi cei tineri, mai intai cei cu o contributie sociala mai mare

3. Principiul utilitarian Maximizarea beneficiilor (utilitarianism): eficienta

salvării vieții (numărul maxim de vieți salvate)

4. Principiul recompensei

Promovarea si recompensarea utilității sociale: valoarea instrumentală, reciprocitatea

Principii generale de alocare

Principiul etic medical de alocare

• Declaratia Drepturilor Pacientului, AMA, Lisabona, 1981, amendata in 1995 si revizuita in 2005, engl. original:

• “In circumstante in care trebuie sa se faca o alegere intre pacienti potentiali pentru un tratament anume care se afla limitat , totipacientii sunt indreptatiti la o selectie justa. Aceasta alegere trebuie facuta pe criteriimedicale si fara discriminare”

8. RELATIA MEDIC-COLEGI

• Problemele:

– Ierarhie profesionala

– Modele relationale

• Model bazat pe atitudinea paternalista-model autoritarian

• Model bazat pe autonomie-model cooperativ

– Modul de rezolvare a diferendelor

The WMA Declaration of Geneva includes the pledge, “My colleagues will be my sisters and brothers.”

WMA International Code of Medical Ethics :(1) Paying or receiving any fee or any other consideration solely to procurethe referral of a patient; (2) stealing patients from colleagues.(3) to report unethical or incompetent behaviour by colleagues,

Cai de solutionare

• Conflictele cu colegii recunoaste o etapizare: negociere, discutie personala (masuri informale), scrisoare scrisa, instiintarea forurilor competente ale Colegiu , deschiderea informatiei in media.

• Masuri formale numai dupa esecul masurilor informale• Toate opiniile trebuie respectate si ascultate.• Optiunea pacientului (ori a familiei daca acesta nu poate

prezenta decizii) primeaza• “Intre optiuni inguste si potiuni largi se prefera optiuni

largi si potiuni inguste”.• Colegiul medicilor si codul deontologic reglementeaza

modalitatea de rezolvare a acestor conflicte (vezi Coduldeontologic)

Un tanar specialist anestezist intr-un spital public mare este indignat de comportamentul unui chirurg cu mare experienta, in varsta, in prag de pensie care vorbeste direct, dur cu pacientii indiferent de sex glumind mereu crud pe bazabolilor lor si moralizandu-i si care isi ridiculizeaza colegii mai tineri atunci candgresesc, indiferent de specialitate. Este considerat un guru al spitalului, toate operatiile oricat de dificile ii reusesc chiarsi acum si nimeni nu indrazneste sa zica nimic. Toti il apreciaza dar deopotriva ilurasc pentru ca fiind atat de mare experienta lui, limitele lor sunt prea vizibile. Totusi tanarului medic care nu e chirurg si deci e neimplicat din punct de vedere al specialitatii i se pare imoral acest comportament fata de pacienti si fata de colegi sieste nemultumit ca restul colegilor sunt toleranti si neimplicati desi toata lumea estede fapt nemultumita de comportamentul medicului in cauza. Se gandeste daca nu cumva este mai bine sa il reclame la administratia spitalului siapoi la Colegiul Medicilor. Spune unui coleg tanar ce il framanta si ii cere opinia: acesta ii spune sa se gandeasca bine pt. ca tocmai se fac reduceri de personal si o astfel de reclamatie, daca se dovedeste intemeiata, ar putea sa il scoata la pensie pecolegul lor daca se confirma dupa cum va putea sa il scoata pe el din spital daca nu se confirma. Daca se confirma poate el sa poarte raspunderea morala a pensionariiacestui coleg nesuferit? Mai mult chiar, spune colegul, e adevarat ca este nesuferitdar e cu adevarat cel mai bun chiar si acum si avem inca de invatat de la el dupa cum si pacientii au dobandit bine (abordare utilitariana). Ce sa faca? Ce ati face?

• Codul deontologic al Colegiului Medicilor, 2012

• ART. 37

• Semnalarea erorilor profesionale

• (1) Medicul care ia cunoştinţă despre fapte care, în opinia lui, ar putea constitui erori profesionale va informa prin scrisoare medicală medicul autor al faptei.

• (2) Dacă eroarea nu este corectată ori apreciază că nu s-au întreprins toate măsurile adecvate situaţiei, medicul va informa în mod cât mai detaliat organismele corpului profesional şi, cu excepţia situaţiilor prevăzute de lege, nu va face publice datele decât după ce corpul profesional s-a pronunţat.

• ART. 38

• Primordialitatea concilierii

• În orice situaţie litigioasă ori divergenţă profesională, înaintea oricărui demers public este obligatorie procedura de conciliere din cadrul corpului profesional.

•

• ART. 39

• Obligaţia de sprijin reciproc şi de loialitate

• În toate situaţiile şi împrejurările legate de exercitarea obligaţiilor profesionale, medicii îşi vor acorda sprijin reciproc şi vor acţiona cu loialitate unul faţă de celălalt.

• Obligaţia de sprijin şi loialitate subzistă şi faţă de corpul profesional şi organismelesale.