Pneumonia francă lobară Sd = diagnosticSimptome – generale și specifice aparatului respiratorSemne: I, P, P, A . Inspecție: diminuarea amplitudinii mișcărilor respiratorii pe partea respectivă datorită junghiului. La palpare tot diminuare. La percuție: matitate, submatitate. La auscultație: murmur vezicular înlocuit de suflu tubar, înconjurat de subcrepitante. Când în alveolă există ceva – vibrațiile vocale sunt transmise accentuate: Infarct plm, pneumonie francă lobară. Apa și aerul nu transmit vibrațiile vocale.

“Exista doar un lucru bun,stiinta,si doar unul rau,nestiinta”-Socrates

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANAMNEZA

Aduce informații esențiale privind: - AP și HC- Condiții de viață și muncă - Influența diverșilor factori de mediuDebutul bolii: succesiunea cronologică a simptomelor și semnelor caracteristice afecțiunilor aparatului respirator

Vârsta

- În copilărie: infecții acute CAS, bronșite, bronhopneumonie - Pubertatea: incidență crescută a tuberculozei - Adulți: afecțiuni cronice ale aparatului respirator, bronșite cronice, astm bronșic, bronșiectazii- Vârstnici: debutul afecțiunilor este mai puțin zgomotos, dar cu evoluție mai gravă. Pneumonie,

bronhopneumonie

Pneumonia, decât dacă nu e f întinsă, nu se asociază cu dispneeCu bronhopneumonie: dispnee – aripile nasului. Toate ralurile se aud. Pneumonia centrată de o bronhieRetenție azotată – uree și creatinină mari. Criterii de dializă: potasiu peste 6, creatinină săltatăLeucemia limfatică cronică – boală cu limfocite adulte, care uită sa mai moare…își pierd capacitatea de moarte fiziologică (plasmocit-Ig)

Sexul

Femei: predomină astmul bronșic cu agravări legate de perioadele menstrualeBărbați: mai frecvent bronșitele cronice, emfizemul pulmonar, bronșiectazii

AHC- Se urmărește atât aspectul de boală sau teren moștenit, cât și cel de contagiune familială - Există o predispoziție – astm și bronșiectazii

APF - Sarcina și lăuzia: reactivitate modificare a organismului: favorizează sau agravează infecțiile TBC și pe cele

virale sau bacteriene obișnuite - Există cazuri de astm bronșic agravate sau declanșate de ciclul menstrual sau climacterium- Există hemoptizii vicariante la ciclul menstrual

APP- Rinitele cronice, polipi nazofaringieni, deviațiile de sept pot determina bronșite cronice, bronșiectazii - Bronșita cronică la un vechi fumător poate favoriza prin procesele de metaplazie a mucoasei bronșice

apariția unui cbp - DZ – scade rezistența la infecții și favorizează apariția tbc - Rahitismul, prin deformări ale cutiei toracice, determină tulburări respiratorii - Existența unui afecțiuni cardiace ce determină stază pulmonară predispune la infecții repetate

- Tratamentul cu cortizon poate reactiva o leziune bacilară cicatrizantă - Tratamentul prelungit cu antibiotice și cortizon poate duce la apariția micozelor respiratorii (aspergiloza,

actinomicoza, histoplasmoza)

Condiții de viață și de muncă

- Dețin de multe ori un rol important în inducerea, favorizarea sau agravarea bolilor plm- Surmenajul fizic si intelectual, locuința insalubră și etilismul, reduc capacitatea de apărare a organismului- Fumatul este incriminat ca factor favorizant al multor afecțiuni acute și cronice (bronșite acute și cronice,

tbc, precum și cancerul bronhopulmonar)- Profesiunea și caracteristicile locului de muncă pot să reprezinte un element indicator în elaborarea

diagnosticului: Muncitorii din fabricile de sticlă, ”suflătorii de sticlă” și cei care cântă la instrumente muzicale de suflat –

incidență crescută a emfizemului pulmonar Muncitorii din industria chimică, a cimentului, de prelucrare a minereurilor feroase și neferoase, industria

ceramică, din unele secții ale industriei alimentare (morărit) prezintă o alterare a secrețiilor mucoase și mișcărilor cililor – favorizând infecțiile acute și cronice

Muncitorii expuși la umezeală, frig, intemperii, în timpul unor eforturi fizice mari, pot prezenta infecții acute (rinite, traheobronșite, pneumonii)

Muncitorii din mine cu conținut bogat în SiO2 – creste incidenta silicozei. Bolnavii cu silicoza fac mai frecvent tbc pulmonară

La personalul medico-sanitar din secțiile de ftiziologie incidența infecțiilor bacilare este mai mare

Istoricul bolii

Debutul afecțiunilor respiratorii este f diferit, trebuie precizare câteva elemente și anume: - Data debutului- Modul de debut- Simptomele de debut și succesiunea lor în timp- Evoluția simptomelor- Precizarea simptomelor

Data debutului- Ore, zile: fracturi costale, corpi străini aspirați, pneumotorax, embolie pulmonară, pneumonie- Săptămâni, luni: pleurezia neoplazică, TBC pulmonar, supurații pulmonare, neoplasm bronhopulmonar - Luni, ani: emfizem pulmonar, fibroze pulmonare, bronșiectazii

Emfizemul nu este boală acută! E cronic, a fost bronșitic, intră aerului, nu mai iese, azi așa, mâine la fel…până se rup septurile interalveolare. Emfizemul nu doare. Punct. Ex. a avut tbc, a făcut sd posttuberculos. A făcut bronșiectazii… în special a vârfurilor, cu aspect în coarne de cerb.

Modul de debutAcut: bronșita acută, pneumonia francă lobară, embolia pulmonară (=infarct pulmonar), pneumotoraxInsidios, progresiv: tbc pulmonară, cpb, bronșiectazii

SIMPTOMELE APARATULUI RESPIRATOR

DUREREA TORACICĂ

Cauzele durerii toracice 1. Respiratorii

Afecțiuni pleuropulmonare (junghiul toracic)

- Pneumonii (PFL). În pneumoniile nepneumococice, apare durerea toracică dar este difuză. - Trombembolismul pulmonar (infarctul pulmonar – obstrucția completă a unui ram arterial pulmonar). În

Infarctul pulmonar avem I, P, P, A ca și în pneumonie - Pneumotorax - Pleurezii purulente - Tumori: pulmonare, pleurale

Caracteristicile durerii: apare brusc, intensitate mare, localizare submamelonară sau dorsală, se accentuează în inspir profund, tuse, strănut, apare prin iritarea terminațiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale

Afecțiuni traheobronșice – Traheobronșitele acute

Caracteristicile durerii: durere cu caracter de arsură, localizată retrosternală, determinată de inflamația mucoasei traheale

Sunt nedureroase:

- Bronșita cronică (tuse, expectorații, dispnee)- Astmul bronșic- Emfizemul- Chistul hidatic pulmonar- Metastazele pulmonare

2. Afecțiuni ale peretelui toracic

*piele și ț celular subcutanat

- zona zoster (durere cu caracter de arsură – apare chiar și înaintea erupției, și poate dura mult după erupție)- celulita (edem, eritem, durere la palpare)

*afecțiuni musculare, articulare, osoase, nevralgii

- mialgii – trichineloză, dermatomiozită- sd Tietze (artrită condrosternală) – tumefiere dureroasă a extrem sternale ale cartilajelor costale I și II, rar III

și IV. Doare la palpare - fracturi costale, fisuri, metastaze osoase, leucemii, tumori osoase (sarcom)- afecțiuni ale coloanei vertebrale: spondiloză, discopatii, tbc vertebrală, osteomielită, deformări ale coloanei

prin traumatisme - nevralgii intercostale – durerea apare prin iritarea N intercostal și este declanșată de inspir profund, mișcări

bruște, tuse, expunere la frig. Are caracter de arsură, strivire, pe traiect intercostal. Accentuată la palparea punctelor Valleix (parasternal, axilar, paravertebral). Cauze: a frigore, afectarea coloanei dorsale, tumori mediastinale. Tip special de nevralgie intercostală apare în zona zoster: caracter de arsură, la fel ca înainte (nevralgie postzosteriană)

*afecțiuni ale sânului – mastodinia

- sindromul de tensiune premenstruală- mastite- chisturi mamare- neoplasm mamar

3. Cauze digestive

- durerea esofagiană: esofagita acută, esofagita cronică, neoplasmul esofagian, diverticuli esofagieni- hernia hiatală: durerea apare în clinostatism și diminuează în ortostatism - afecțiunile biliare: litiaza biliară - suferințe ale pancreasului, splinei

4. Cauze cardiovasculare

- angina pectorală- infarctul miocardic- pericardita- anevrismul disecant de aortă- aortită anevrismală luetică

DISPNEEA

DefinițieSenzația subiectivă de sete de aer, ce se obiectivează prin modificarea ritmului, frecvenței, și amplitudinii mișcărilor respiratorii.

Tipuri de dispnee

În funcție de frecvența și ritmul respirator se recunosc următoarele forme de dispnee:

- Dispneea cu ritm regulat : Polipneea, bradipneea

- Dispneea neregulată Küssmaul, Cheyne-Stokes și Biot

Dispneea cu ritm regulat

Polipneea

- Dispnee cu accelerarea frecv resp de la 14-16 resp/min (N) la 30-60resp/min - Respirația este rapidă, superficială, ineficientăCauze: - La efort, emoții, excitație nervoasă – trecătoare și de scurtă durată - Suferințe pleuropulmonare: pleurezii abundente, pneumotorax, pneumoniii masive, tumori- Suferințe ale peretelui toracic: nevralgii intercostale, tumori osoase, deformări și fracturi costale - Afecțiuni abdominale: ascită, obezitate, sarcină, tumori- Afecț CV: IMA, HTA

- Afecț sangvine: anemii, poliglobulii- Afecț cerebrale: meningite, encefalite, tumori - Afecț generale, boli febrile, stări toxice, exogene: insuficiență hepatică sau renală, acidoză metabolică (DZ

dezechilibrat, deshidratare, denutriție)

Bradipneea = rărirea frecvenței mișcărilor resp, sub 16/min

Inspiratorie: - Obstrucție a CRS (corpi străini, stenoze laringiene, stenoze traheale, tumori mediastinale, gusă retrosternală)- Se însoțește de :

Tiraj = retracția inspiratorie a părților moi in diferite regiune datorită vidului intratoracic creat de inspir - In reg epigastrică sup = tiraj sternal - In reg sup a toracelui si inf a gâtului = tiraj suprasternal - În spațiile intercostale = tiraj incostal

Cornaj = zgomot inspirator șuierat Expiratorie- În obstrucții CRI prin:

Pierderea elasticității pulmonare: emfizem pulmonar Spasm bronhiolar: astm bronșic

- Obstrucții bronhiolară prin exudat: bronșiolită Mixtă – se manifestă asupra ambilor timpi respiratori, respirația este superficială

Apare în: - Afecțiuni resp grave ca: bronhopneumonii, miliara tbc - Boli CV – semn de decompensare a cordului stâng. Dispneea mixtă este caracteristică bolilor cardiovasculare.

Dispneea cu ritm neregulat

Dispneea Küssmaul

- Dispneea cu ritm rapid în 4 timpi, profundă, zgomotoasă - I și E de aceeași amplitudine și durată sunt separate prin pauze egale - În coma diabetică cu acidocetoză, coma uremică, intoxicația cu alcool metilic (semn caracteristic: nevrita

optică)- Comă diabetică = când are glicemia mică. Când are glicemia mare = acidocetoză diabetică

Dispneea Cheyne-Stokes

- Respirație periodică - Alternarea unor perioade de accelerare și rărirea progresivă a ritmului și amplitudinii respirațiilor cu

perioade de apnee de durată variabilă 10-15 sec. - Apare în: IVS, ateroscleroză cerebrală avansată, intoxicații cerebrale exogene sau endogene (uremică,

hepatică), meningite, tumori cerebrale

Dispneea Biot

- Respirații sunt normale, dar ciclul respirator se desfășoare la intervale f lungi 5-30 sec - Apare în tumori cerebrale, meningite, stări agonice (adică înainte de moarte)

Dpdv al modului de apariție dispneea poate fi:

- Dispneea acută- Dispneea cronică

Dispneea acută – începe brusc, ajungând la intensitatea maximă în câteva minute. Acest tip de dispnee este întâlnit în:

- Obstrucția acută dată de pătrunderea unui corp străin în CAS – dispneea este inspiratorie, bradipneică, însoțită de tiraj, cornaj, cianoză (centrală) și tuse rebelă

- Dispneea de tip laringian, mai ales la copii cu spasm laringian sau edem al glotei, este inspiratorie, bradipneică

- Astmul bronșic, este expiratorie, bradipneică, însoțită de wheezing (respirație șuierătoare)- Pneumotoraxul spontan este o dispnee cu polipnee, se însoțește de cianoză și junghi toracic - Intoxicații cu gaze toxice

Dispneea cronică apare în: - BPOC: este aproape continuă și este exagerată de acutizări sau de efort - Emfizemul pulmonar: este expiratorie și bradipneică - Fibrozele pulmonare întinse, care reduc suprafața de hematoză, dispneea este de tip inspirator cu polipnee

În funcție de modul de apariție, dispneea poate fi:

- Cu debut brusc: pneumotorax, corpi străini in căile aeriene, embolie pulmonară- Cu debut lent, progresiv: emfizem pulmonar, scleroză pulmonară

După durată poate fi:

- Permanentă: emfizemul pulmonar - Paroxistică: astm bronșic, pneumotorax

TUSEA

DefinițieAct reflex sau voluntar determinat de excitanți fizici, chimici, inflamatori, care are ca rezultat expulzarea violentă și sonoră a aerului intrapulmonar și a eventualelor secreții patologice (mucus, puroi, sânge) sau a corpilor străini din arborele traheobronșic.

Rg plm și examen spută – la orice bolnav care tușește

Tipuri semiologice de tuse

1. După caracterul tusei

Tusea uscată, seacă:

- Este scurtă, iritativă, cu timbru sec - Obosește bolnavul, provocându-i insomnii - Apare în faza inițială a bronșitei acute, neoplasm pulmonar, tumori mediastinale, afecț pleurale (pleurite,

pleurezii, pneumotorax), fibroză pulmonarăCând tușește sec, nu dăm expectorant, dăm tusin forte.

Tusea umedă, productivă

- Este tusea cu expectorație - Are timbrul umed - Apare în inflamații ale arborelui bronhopulmonar (bronșietazii, bronșite cronice, tuberculoze)

Dacă expectorează, dăm un fluidizant, gen ACC.

Tuse surdă voalată:

- Are intensitate mică- Apare în boli ce afectează corzile vocale, fie prin producerea unui edem (crup difteric, laringită

acută/cronică), fie prin ulcerații (neoplasm, tbc)- Poate apare li la bolnavii cu stare generală alterată, denutriții Tusea devine afonă când

Tuse bitonală: tuse pe 2 tonuri, întâlnită în paraliza/iritația de nerv recurent, tumori mediastinale, anevrism al crosei aortice, adenopatii, atriu S mărit

Tusea chintoasă (măgărească) – survine în accese paroxistice și se caracterizează printr-o succesiune de sacade expiratorii întrerupte de inspirații profunde Reprezentativă pt acest tip de tuse este tusea convulsivă, frecvent întâlnită la copilSe caracterizează prin faptul că după mai multe secuse de tuse expiratorie, după ce s-a eliminat tot aerul din plămân, bolnavul se cinaozează la față, după care urmează un nou inspir sonorApar în laringite și traheobronsite acute

Tusea cavernoasa – are un timbru metalic, ce dă senzația de gol Apare in cavernele pulmonare cu diametrul peste 6 cm, cu bronhie de drenaj libera, care se comporta ca o cutie de rezonanta amplificând tusea Apare în neoplasme pulmonare ulcerate, în tbc

Tusea emetizantă Este tusea urmata de vărsături Se întâlnește în tusea convulsivă, tbc pulmonar,, adenopatii treaheobronșice

Tusea iritativă Cu timbru sec Neinfluențată de medicația calmantă Apare la fumători

2. După circumstanțele de apariție

Tusea matinală

- Denumită toaleta matinală a bolnavilor - Elimină secrețiile acumulate în timpul nopții - Dimineața prin schimbarea poziției bolnavului secrețiilor vor iriga zonele tusigene și va apărea accesul de

tuse - Apare la bolnavii cu bronșiectazii, bronșita cronică

Tusea vesperală (de seară)

- Apare după 17-18 - Este însoțită de ascensiuni termice - Apare în tbc pulmonară

Tusea de efort, apare în:

- Afecțiuni cronice ale ap respirator: emfizem, astă bronșic - Afecț CV decompensate

Tusea continuă: apare în sindroame de compresiune traheobronșică

Tusea pozițională:

- Determinată de schimbarea poziției bolnavului- Bolnavii adoptă poziție de decubit S sau D, în care tușesc și expectorează mult- Este o poziție de drenaj la bolnavii cu supurație bronșică sau pulmonară, prin care se elimină colecția

purulentă din cavitatea parenchimatoasă sau bronșie

Tusea sincopală

- Este rară, dar severă și dramatică - Este întâlnită la bolnavii cu bronșită cronică, vechi tușitori, la care este asociată o alta afecțiuni pulmonare - În timpul unor chinte puternice de tuse, bolnavul devine inconștient pt câteva sec, interval în care se produc

accidente (fractură de bază de craniu)- Se dat ischemiei cerebrale tranzitorii

EXPECTORAȚIA

DefinițieActul prin care sunt eliminate în urma tusei, produsele patologice din arborele traheobronșic și parenchim pulmonarProdusul eliminat se numește spută

Examen macroscopic Cantitate:

- Mică: 50 mil – astm bronșic, moderată 50-100 ml bronșită. Apar în: - Bronșită cronică, astmă bronșic, tbc pulmonară- Abundentă 100-300ml: bronșite cronice cu bronhoree, bronșiectazii, abcese pulmonare - Masivă peste 300 ml. Abces pulmonar, chist hidatic

Aspect

Seroasă: f fluidă, asemănătoare albușului de ou. Apare în edemul plm acut, în cel cardiogen având adesea culoare roz (se scuipă întotdeauna la placa Petri)Mucoasă: are aspect gelatinos, mai dens sau mai fluid, mai mult sau mai puțin transparent. Apare în bronșite acute Perlată (vâscoasă, aderentă de vas): la sfârșitul crizelor de astm bronșic alergic – mici formațiuni rotunde, opalescente, în interiorul unei spute mucoase. În astm se dau fluidizanteMucopurulentă: apare in bronșita cronică, bronsiectazii, tbc plm cavitară

Purulentă: are aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie. Apare când o supurație pulmonară drenează în bronhii Sanguinolentă: aspect gelatinos ca pelteaua de coacăze (hemoptoică) – cbp (cancer bronhopulmonar)Cărămizie, ruginie: pneumonia bacteriană Rozată, aerată: edem pulmonar acut (formă de manifestare a insuficienței ventriculare S)Firișoare de sânge: stenoză mitrală, bronșiectazii Roșu închis, negru: embolia pulmonarăPseudomembranoasă: prezintă membrane albicioase în conținutul ei purulent care sunt de fapt mulaje bronșice. Apare în bronșita pseudomembranoasă.

Astm cardiac – se aud raluri ca la cel bronșic și prezintă dispneea, dar este determinat de o boală cardiacă. Astmul cardiac tot spută rozată, aerată, și tot formă de manifestare a IVS

Culoare

Albicioasă: sputele seroase sau mucoaseGalben, galben verzui: spute purulente Roșu aprins: hemoptizii Roșu închis, negricioasă: infarct pulmonar Cărămizie: penumonia pneumococică Negricioasă: antracoza, mineri și fumători

Miros

Nu miroase sau miros fad (normal) de paie umed Fetidă – bronșiectaziiPestilențial: gangrenă pulmonară, abces pulmonar (are și halenă, pute de pe hol, îl izolăm)

Dacă pacientul scuipă sânge: dacă e tânăr ne gândim TBC, dacă e peste 40 ani – neoplasm, dacă nu e niciuna, a 3-a cauză este bronșiectazia

VOMICA

Def: expulzarea bruscă a unei cantități masive de spută (500-1000ml) rezultă din deschiderea în CR a unei colecții purulente aflate în parenchimul pulmonar (chist hidatic, cavernă) sau în vecinătate (abces plm, hepatic, subfrenic)

Tipuri 1. Unică: masivă, când tot conținutul cavității se elimină odată - Apare după un acces de tuse - Începe cu o durere toracică violentă, șocogenă, apare apoi senzația de sufocare, cianoză, senzație de moarte

iminentă, deoarece puroiul (sau alt conținut al cavității evacuate) inundă brutal căile respiratorii, dar în general fenomenele cedează rapid după evacuare conținutului

Puroiul – dacă e abces. Cazeum – cavernă. Lichid clar ca apa de stâncă – chist hidatic. Serocitrin – pleurezii exudative 2. Fracționată: când conținutul se elimină în mai multe etape - Apare mai frecvent iar simptomele sunt mai atenuate- Vomica trebuie diferențiată de sputele abundente din bronșita cronică, bronsiectazii și TBC, boli care

evoluează cu bronhoree

HEMOPTIZIA

Def: eliminarea pe gură prin tuse a sângelui care provine din căile respiratorii (trahee, bronșii) sau parenchim pulmonar

Cauze

Respiratorii:

- Tbc pulmonară - Neoplasm bronhopulmonar - Bronșiectazii- Traheobronșite, bronșite acute- Gripă- Pneumonie: pneumococică, stafilococică, Klebsiella- Bronhopneumonia

CV:

- Stenoza mitrală : dispneizantă, hemoptoizantă și embolizantă (dat faptului că asociază frecvent fibrilația atrială)

- Embolia pulmonară (infarctul pulmonar) - Edem pulmonar acut (semn de stânga!)- HTP primitivă - HTA cu valori normale - Anevrism aortic rupt în arborele traheobronșic

Boli autoimune:

- Periaterita nodoasă (PAN) - conectivită

- Granulomatoza Wegener- Sd. Goodpasture: clinic: hematurie și hemoptizie datorate anticorpilor antimembrană bazală glomerulară

care este responsabilă de hematurie și anticorpi antimembrană bazală alveolară responsabili de hemoptizie

Boli hematologice:

- Hemofilie - Leucemie, trombocitopenie- Policitemia vera- Rendu-Osler- Trombocitemia esențială- Purpura Henoch-Schonlein

Alte cauze:

- Traumatisme toracice- Hiperfoliculinemie- Tratament cu anticoagulante

Factori declanșatori:

- Tuse persistentă, intensă - Efort fizic - Emoții - Exces alimentar - Expunere prelungită la soare - Perioadă premenstruală (hemoptizia vicariantă – ultima ultima ultima opțiune!)

La hemoptizie se dau antitusive! Apă cu sare, gheată pe piept – pt a potoli hemoptizia

Sindroame prodormale

- Căldură retrosternoală - Gâdilitură traheală și laringiană - Gust metalic sau gust de sânge în gură - Anxietate, cefalee, amețeli

Examen fizic

În hemoptiziile masive : - se elimină brusc peste 500 ml sânge pe nas și pe gură - prin masivitatea hemoragiei, prin asfixia produsă de inundarea bronhiilor sau prin șoc hemoragic duce la exitus imediat

În hemoptiziile mari și mijlocii - bolnavul este anxios, palid, cu transpirații reci- sete intensă - hTA - puls tahicardic, filiform

Cantitativ - Mică: 50-100 ml - Mijlocie: 100-200 ml - Mare: 200-500 ml - Masivă: peste 500 ml

Sângele eliminat este roșu, aerat, necoagulabil

Diagnostic diferențial

- Epistaxis anterior sau post - Stomatoragia: gingivite, stomatite – sângele este amestecat cu salivă, neaerat, și eliminat fără a fi precedat

de tuse- Hematemeza: bolnavul cu antecedente digestive, precedată de greață, balonare, apare în timpul efortului

de vărsătură, sânge roșu închis cu cheaguri și alimente, coagulează repede, este urmată de scaune melenice