CAPITOLUL 1 ALIMENTAIA OMULUI SNTOS1.1. PRINCIPII ALE ALIMENTAIEI OMULUI SNTOS Alimentaia este un act indispensabil pen tru meninerea vieii pe pmnt. Alimentele conin micro- i macronutriente n diverse propor , astfel nct, printr-o alimentaie raional sunt satisfcute nevoile zilnice ale organism ului, n toate principiile alimentare. Este necesar s se respecte comportamentul ge neral al omului fa de actul alimentar, care este un act psiho-social. Dup Trmolire, f iina uman privete alimentul sub trei aspecte: ca hran, ca stimulent al tonusului emo tiv, ca simbol, el afirmnd c: pinea nseamn mai mult dect gustul pinii. n elaborarea egim alimentar trebuie s inem totdeauna seama c omul provine dintr-o anumit familie, integrat ntr-o anumit societate, care triete ntr-o anumit epoc istoric cu obiceiuri alimentare, cu religia, cu prejudecile sale, cu afectivitatea i educaia sa. Adeseor i, anumite obiceiuri, nrdcinate n subcontientul individului sunt cu greu ndeprtate, un ori aproape imposibil de schimbat ntr-o singur generaie. Alimentaia va fi astfel con ceput, nct s ndeplineasc urmtoarele condiii: s asigure o cretere i dezvoltare co ; s asigure o activitate fizic i intelectual normal; s asigure o bun stare de sn sitatea caloric a alimentelor: la aceeai greutate coninutul n principii nutritive i n calorii difer de la un aliment la altul, produsele animale i cele rafinate avnd o d ensitate caloric mare: astfel 100 g zahr furnizeaz 410 kcal, bomboanele 300500, cioc olata 500600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina 786, carnea 120390, petele 1 00300, oule 170, laptele 70, fructele 100300, legumele 2080 .a. Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate caloric mare, induce n eroare mecanismele de con trol ale aportului energetic, care de-a lungul mileniilor au fost programate, n fun cie de raportul volum/calorii. Se explic astfel o mare parte din cazurile de obezi tate [1, 2, 3]. 1.2. ETAPELE ELABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale Se prefer formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care introduce n f ormula greutii ideale nlimea, vrsta, sexul: GI = 50 + 0,75 (I 150) + (V 20)/4 GI = utatea ideal I = nlimea n cm V = vrsta n ani La femei rezultatul se nmulete cu 0,9.Calculul necesarului caloric zilnic Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprim n kcal. 1 kcal reprezint cantitatea de energie necesar pentru a crete cu 1 Celsius (de la 15 la 16) temperatura unui litru de ap. Se mai utilizeaz i consumul caloric n kilojoule (kj). Un kj reprezint cantitatea de energie cheltuit pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distana de 1 metru, cu o for de 1 Newton. (1 Newton = fora aplicat unei m ase de 1 kg, pentru a imprima o acceleraie de 1 m/sec). 1 kcal = 4,185 kj 1 kj = ,239 kcal. Necesarul caloric zilnic trebuie s acopere consumul energetic al zilei respective. Consumul energetic are trei componente principale: Energia cheltuit n repaus (Resting Energy Expenditure REE) REE reprezint energia cheltuit pentru act ivitile necesare susinerii normale a funciilor organismului i a homeostaziei. Aceste activiti includ: respiraia, circulaia, sintezele componenilor organici, activitatea p ompelor ionice, energia consumat de sistemul nervos central, meninerea temperaturi i corpului etc. Din REE 29% este consumat de ficat, 19% de creier, 18% de muchii s cheletici n repaus, 10% de inim, 7% de rinichi i 17% de restul activitilor. REE a nloc uit utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure = BEE), care este de fapt REE n anumite condiii: repaus fizic i mintal, la 12 ore dup ultima mas, n cond iii de confort termic. De obicei, REE este mai mare dect BEE. REE se calculeaz cu a jutorul ecuaiei Harris Benedict (pentru copii i aduli de toate vrstele), care ia n co nsiderare greutatea n kilograme (G), nlimea n centimetri () i vrsta n ani (V): REE ( ) = 65,5 + 9,56 G+1,85 4,68 V . Exemplu: femeie cu G = 60 kg, = 160 cm, V = 50 a ni: REE=65,5+573,6 (9,56 60) + 296 (1,85 160) 234 (4,68 50) = 1290,6 kcal. REE ( brbai) = 66,5 + 13,75 G + 5 6,78 V Exemplu: brbat; G = 60 kg, = 1,65 m, V = 50 REE = 66,5 + 825 (13,75 60) + 825 (5 165) 339 (6,78 50) = 1377,5 kcal. Factori c e influeneaz REE: greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rat a metabolismu lui mai mare; compoziia corpului: cu ct raportul dintre masa slab a corpului (fat f ree mass FFM)/masa gras este mai mare, cu att REE este mai mare, ntuct FFM este esutu l metabolic activ al corpului; vrsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximati v 23% pe decad, posibil prin creterea procentului de esut adipos odat cu vrsta. Exerci ul fizic poate atenua aceast scdere, nu numai prin cretera consumului energetic n ti mpul exerciiului fizic, ct i prin creterea esutului muscular, ce are activitate metab olic intens. n copilrie, pubertate, adolescen, 115% din REE se utilizeaz pentru proce de cretere; sexul: femeile au REE cu 510% mai mic dect brbaii de aceeai nlime i probabil datorit unui raport mai mic ntre masa muscular/masa gras; starea hormonal: h ipertiroidismul i hipotiroidismul induc creterea, respectiv scderea REE; creterea ca tecolaminelor n timpul emoiilor sau stresului duc la creterea REE; cortizolul, horm onul de cretere, insulina, influeneaz REE; n timpul sarcinii REE descrete n prima part e iar apoi crete, prin consumul placentar, creterea copilului, creterea activitii car diace materne; ali factori: febra crete consumul energetic cu 13% pentru fiecare g rad peste 37; temperatura crescut a mediului duce la creterea consumului energetic cu 520%. Observaii: folosirea greutii actuale n calcularea REE poate duce la supraes timarea consumului energetic la persoanele obeze, care au o mas mare de esut cu ac tivitate redus. Folosirea greutii ideale n formula lui Harris i Benedict ar duce ns la subevaluarea REE i a EEPA (Energy Expended in Physical Activity). De aceea, Wilke ns a recomandat n 1986 folosirea la pacienii obezi a formulei urmtoare: GI (greutat ea ideal)+(Greutatea actual-greutatea ideal) 0,25 = greutatea utilizat n calculul REE , ntruct numai 25% din excesul ponderal este metabolic activ. 2Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food TEF) TEF reprezint consumul d e energie asociat cu ingestia de alimente. Reprezint aproximativ 10% din consumul energetic total. TEF are dou componenete: componenta obligatorie, reprezentat de energia consumat pentru digestia, absorbia i metabolizarea nutrientelor; termogenez a facultativ, reprezint energia cheltuit n exces, care pare s fie atribuit ineficienei sistemului metabolic, stimulat de activitatea nervoas simpatic. Factori ce influene az TEF: compoziia dietei este mai mare dup consumul de proteine (2030%) i hidrai de c rbon (510%), dect dup consumul de lipide (4%); alimentele condimentate (chili, mutar ) cresc TEF o perioad de peste 3 ore, comparativ cu aceleasi alimente necondiment ate, fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu pn la 811%. Energia consumat n t impul exerciiului fizic (Energy Expended in Physical Activity EEPA) EEPA este com ponenta cea mai variabil a consumului total de energie. Variaz ntre 1050% din consum ul energetic total, dup cum efortul fizic este minim pn la consumul atleilor respect iv. EEPA cuprinde energia folosit n exerciiul fizic voluntar, dar i n activitatea fiz ic involuntar, cum ar fi: tremurturile, agitaia i controlul postural. Factori ce infl ueneaz EEPA: greutatea corporal, crescnd paralel cu aceasta; sexul este mai mare la brbai comparativ cu femeile, posibil datorit unei mase musculare mai mari, dar i dat orit unei greuti mai mari; vrsta descrete pe msura naintrii n vrst, datorit pro cantitii de mas muscular. EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat c rezultatul obinut astfel reprezint suma dintre REE i EEPA (tabelul 1.1). Tabelul 1.1 Factori pentru nivelul activitii fizice, exprimai ca multiplu al REE, bazai pe s tudii DLW (Doubly Labeled Water) [3] Categoria de activitate (REE+EEPA) Repaus ( somn, stat ntins) Foarte uoar (munc stnd pe scaun, i activiti nestresante n timpul l pictori, oferi, munc n laborator, croitorese, buctrese, instrumentiti, funcionari, co tabili, pensionari, marochineri, telefoniti) Uoar (tenis de mas, tmplari, golf, gospo dine, electricieni, ngrijitoare de copii, navigatori, osptari, estori, studeni, cadre didactice) Moderat (activitate n picioare, bicicliti, schiori, dansatori, muncitor i agricoli, tractoriti, morari, brutari, strungari) Grea (munc stresant, activitate casnic grea, baschetbaliti, fotbaliti, alpiniti, tietori de lemne, cioplitori n piatr marmur, fierari betoniti, mineri, furnaliti, oelari) Energia ca multiplu de REE REE 1,0 REE 1,5 REE 1,6 1,7 REE 1,8 1,9 0,3 REE 2,0 2,4 Calcularea consumului energetic total (Total Energy Expenditure TEE) zilnic. 3Exemplu: sex feminin, G = 70 kg, V = 24 ani, = 65 cm, profesie = contabil. Calcu larea greutii ideale dup formula Asociiei Metropolitane de Asigurri: GI = 50 + 0,75 ( 165150) + (2420)/4 = 62,25. Fiind femeie rezultatul se nmulete cu 0,9. GI = 56,025 kg . Calculul greutii ce se va utiliza n stabilirea REE: (70 56,025) 0,25 + 56,025 = 3 ,49 + 56,025 = 59,51 Determinarea REE: 65,5 + 9,56 59,51 + 1,85 165 4,68 24 = = 65,5 + 568,91 + 305,25 112,32 = 827,34 kcal Se va multiplica REE cu 1,5 ntruct des foar activitate fizic foarte uoar: 827,34 1,5 = 1241 kcal. Se vor aduga 124 kcal = T (10% din consumul energetic). TEE = 1241 + 124 = 1365 kcal/zi. Alt variant de calc ul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului caloric zilnic: se adaug la REE 30, 50 sau 100%, n funcie de intensitatea efortului fizic (sedentarism, efort fizic moderat sau mare): pacienii spitalizai necesit 120% REE n strile hipercataboli e necesarul este de 150200% REE. Cheltuielile energetice cresc n: febr (13% pentru fiecare 1 grad peste normal) arsuri (40100%) traumatisme (40100%) hipertiroidism ( 10100%). Alt variant de calcul a necesarului caloric zilnic Calculul necesarului ca loric zilnic se efectueaz funcie de: [3, 10, 11, 12, 13], vrst, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologic, greutatea actual etc. nlime, greutateEfort fizic: n repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideal/zi; Munca fizic uoar (fu cionari, contabili, pensionari): 2535 kcal/kg corp/zi; Munca fizic medie (studeni, c adre didactice, tapieri, legtori, telefoniti, marochineri): 3540 kcal/kg corp/zi; Mu nca fizic grea (tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, estori) 4045 kcal/kg/ zi; Munca fizic foarte grea (tietori de lemne, tietori de piatr, fierari-betoniti, mi neri, furnaliti, oelari) 5060 kcal/kg/zi; Obezi inactivi maxim 1200 kcal/zi. Sex: l a aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500700 kcal/zi mai puin. Starea fiziolog c: la gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 kcal/zi; n timpul cinii consumul energetic descrete n prima parte iar apoi crete, prin consumul place ntar, creterea copilului, creterea activitii cardiace materne. Vrsta: necesarul calor ic scade pe msura naintrii n vrst. Starea hormonal: hipertiroidismul i hipotiroidismu nduc creterea, respectiv scderea consumului energetic; creterea catecolaminelor n ti mpul emoiilor sau stresului duc la creterea consumului energetic; cortizolul, horm onul de cretere, insulina, influeneaz consumul energetic. Ali factori: febra crete co nsumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste 37; temperatura crescut a mediu lui duce la creterea consumului energetic cu 520%. Necesarul caloric zilnic la cop ii (tabelul 1.2) 4Vrsta 012 ani 1215 ani (fete) 1215 ani (biei) 1520 ani (fete) 1520 ani (biei) an Calorii /zi 1000+100 kcal/an peste 1 15002000 kcal + 100 cal/an 20002500 kcal + 200 cal /an 3033 kcal/kg corp/zi (GI) 334 0 kcal /kg c/zi (GI)Necesarul energetic recomandat n funcie de nlimea i greutatea medie (tabelul 1.3) Vrst (ani) Brbai Brbai 1114 1518 1922 2350 5175 > 76 1114 1518 1922 2350 5170 > 76 45 66 70 70 70 70 46 55 55 55 55 55 nlimea (cm) 157 176 177 178 178 178 157 163 16 3 163 163 163 Necesar energetic (kcal) Valoare Limite medie 2700 20003700 2800 21 003900 2900 25003300 2700 2400 2050 2200 2100 2100 2000 1800 1600 23003100 20002800 20502450 15003000 12003000 17002500 16002400 14002200 12002000 + 300 + 500 FemeiSarcin Alptar e 1.4). Forma de activitate Somn Stat ntins linitit treaz Stat pe scau n n repaus Stat relaxat n picioare mbrcare i dezbrcare Croitorie Dactilografiere rapid Efort fizic uor Plimbare (viteza 6 km/h) Tmplrie, prelucrarea metalului, vopsit ind ustrial Efort fizic moderat Efort fizic intens 5 Cheltuielile energetice pe or n timpul diferitelor tipuri de activitate ale unui br bat adult de 70 kg (tabelul kcal/or 65 77 100 105 118 135 140 170 200 240 290 450 480Tiatul lemnelor not Alergare (viteza de 10 km/h) Efort fizic epuizant Mar forat (vit eza de 10 km/h) Urcatul scrilor 500 570 600 650 1100 Cheltuielile energetice ale unui adult normoponderal cu activitate fizic medie (t abelul 1.5) Felul activitii Perioada n ore 8 8 8 Cheltuiala energetic kcal/mi Total n 1,1 525 1,9 930 2,1 1 050 2 505 2 500 Somn Activitate profesional Activitate extraprofesional Total n 24 ore: Aport energ etic calculat n diet:Greutatea actual: pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii cu 5001000 cal/z mai puin dect normalul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi un suplime nt caloric zilnic. mprirea raiei calorice pe principii alimentare: n afara asigurrii n ecesarului caloric, se impune asigurarea acestuia din anumite principii alimenta re, ntr-o anumit proporie (tabelul 1.6). Tabelul 1.6 Principalele clase de nutrieni i raia zilnic optim [2, modificat] A Nutrieni ce furnizeaz energie 1. Glucide 1 g fur izeaz 4,1 kcal 2. Proteine 1 g furnizeaz 4,1 kcal 3. Lipide 1 g furnizeaz 9,3 kcal B Nutrieni fr energie 4. Minerale Macronutrieni: Calciu, Clor, Magneziu, Fosfor, Pot asiu, Sodiu, Sulf. Microminerale: Fier, Zinc, Fluor, Cupru. Oligoelemente: Iod, Crom, Cobalt, Seleniu, Mangan, Molibden, Vanadiu, Bor, Nichel 5. Vitamine Liposo lubile Vit. ARDA: 5000 UI Vit. DRDA: 400 UI Vit. ERDA: 30 UI Vit. K* Hidrosolubile Vit. CRDA: 60 mg Vit. B1RDA: 1,5 mg Vit. B2RDA: 1,7 mg Vit. B3 (Niacina)RDA: 19 mg it. B6RDA: 2 mg Vit. B12RDA: 6 g 6. Apa 6RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandat *RDA nu este necesar. Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K. Macro enii Glucidele vor acoperi cel puin 5055% din raia caloric [2, 3, 8, 9]. Principalul lor rol este cel energetic. kcal glucide =( total kcal 55)/100; 1 g de glucide e libereaz prin catabolizare 4,1 kcal. Se vor mpri deci kcal glucide la 4,1 pentru a a fla cte grame de glucide se vor consuma. Se recomand ca glucidele simple, rafinate , s acopere cel mult 10% din raia caloric. Ponderea cea mai mare revine glucidelor complexe, de tipul amidonului. Glucidele se mpart n: Monozaharide, rar ntlnite n star e natural. Exemplu: glucoza (miere de albine, struguri, coacze, portocale, morcovi ); fructoza (mierea de albine 80%, fructele coapte i unele vegetale); galactoza ( nu se gsete liber n natur), ia natere prin hidrolizarea lactozei din lapte. Dizaharid sau zaharurile duble sunt reprezentate prin zaharoz, maltoz, lactoz. Prin hidroliz acestea se descompun n monozaharide. Zaharoza se gsete n zahr; lactoza se gsete n lap Polizaharide: amidonul (cartofi, cereale, paste finoase); glicogenul (muchi); ace stea au rol nutritiv. Fibrele alimentare (celuloza, hemiceluloza, lignina) sunt necesare n cantitate de 20 g la 1 000 kcal. Aceast cantitate de fibre poate fi adu s zilnic din consumul a 6 sau mai multe porii de cereale, leguminoase uscate, legu me i fructe. Lipidele vor acoperi 30% din raia caloric [2, 3, 37]. Dintre acestea 1 0% vor fi asigurate din grsimi saturate (AGS) (grsimi animale: unt, glbenu de ou, la pte, produse lactate, untur, carne; grsimi vegetale: untul de cacao-ciocolata, ule iul din nuca de cocos, uleiul de palmier, uleiuri parial hidrogenate); gradul de saturaie i lungimea lanului de carbon determin consistena lipidelor; ca excepie, uleiu l de cocos rmne lichid, ntruct are un lan de carbon scurt; grsimile saturate cresc con centraia seric a LDL-Col, recunoscut ca extrem de aterogen. Se admite c un raport nt re acizii grai polinesaturai (AGPNS) i acizii grai saturai (AGS) mai mare de 0,8 are un pronunat caracter hipocolesterolemiant (tabelul 11.3); creterea AGS peste 10% d in raia caloric crete riscul oxidrii LDL-Col, al scderii HDL-Col, crete potenialul tro bogenic al dietei. 10% vor fi grsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezena a dou sau mai multe duble legturi. Se gsesc n uleiuri vegetale: uleiul de floarea s oarelui, soia, ofran, porumb, smn de bumbac, margarin; sunt srace n aceti acizi gra l de cocos, de palmier, untul de cacao; cel mai important reprezentant este acid ul linoleic; n aceast categorie exist dou familii importante: -3 (cap de serie acidu l linolenic) i -6 (cap de serie acidul linoleic), care au rol protector n ateroscl eroz, scleroza multipl, afeciuni inflamatorii. Raportul optim -6/ -3 se consider a fi 2/13/1 [37], de patru ori mai mic dect aportul curent. Se recomand consumul unor c antiti mai mari de -3 de origine vegetal i marin. Uleiurile vegetale care conin acidu linolenic n cantiti mai mari, cum este uleiul de nuc, sunt mai eficace dect alte ule iuri vegetale, care au coninut ridicat de acid linoleic, dar sczut de acid linolen ic, cum ar fi uleiul de porumb. 10% grsimi mononesaturate, definite prin prezena n umai a unei duble legturi (produse de natur vegetal: uleiul de msline, nuci, migdale , alune, fistic, avocado); cel mai important reprezentant este acidul oleic. n al imentele consumate de om se ntlnete un amestec al tuturor acestor acizi grai (AG). M ajoritatea AG nesaturai din alimente sunt n forma cis, cu toi atomii de carbon de a ceeai parte a legturii duble. Prin hidrogenarea uleiurilor lichide, pentru a le tr ansforma n grsimi semisolide (producerea margarinei) iau natere AGforma trans, care au atomii de hidrogen de o parte i de alta a dublei legturi. Prin hidrogenare AG p olinesaturai se transform n AG mononesaturai, gradul de saturare fiind foarte mic. G rsimile care conin AGforma trans sunt: margarina, unele grsimi folosite pentru prjire , preparate pe baz de lipide, snacks-uri. Se recomand ca AGforma trans s fie ct mai p uin consumai de femeia gravid, ntuct ei inhib 7desaturarea i elongarea acidului linoleic i linolenic, ai cror metabolii sunt esenial i pentru dezvoltarea fetal. AG trans mai sunt implicai in aterogenez, avnd rol nefav orabil. Calculul necesarului de lipide: kcal lipide = (total kcal 30)/100; g lip ide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g lipide elibereaz prin ardere 9,3 kcal. Consumu l de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi. Acizii grai (AG) sunt lanuri hidro carbonate, de lungimi diferite, terminate la un capt cu gruparea metil, iar la ce llalt capt cu gruparea carboxil; ei se clasific pe baza urmtoarelor criterii: numrul atomilor de carbon din structur (cei mai ntlnii au 1618 atomi de carbon i sunt conside rai a fi cu lan lung), numrul legturilor duble din structur (AG saturai fr nici o d gtur; AG mononesaturai cu o dubl legtur; AG polinesaturai cu mai multe duble legt ocalizarea primei legturi duble, pornind de la captul captul metil, care se noteaz c u . Exemplu: acidul linoleic este un acid gras polinesaturat, cu 18 atomi de car bon, din familia 6 (are prima dubl legtur la carbon 6, numerotat din captul metil), are dou legturi duble, fiind desemnat prin formula: C 18: 2 6. AG eseniali (tabelul 1.7) sunt AG care nu pot fi sintetizai n organism, aportul lor alimentar fiind as tfel obligatoriu. Tabelul 1.7 Acizii grai eseniali [2] Acid gras Acid linoleic Aci d linolenic Acid arahidonic Structur C 18: 2 6 C 18 :3 3 C 20: 4 6 Sursa alimenta r Uleiuri vegetale Uleiuri vegetale Grsimi animale Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structual n principal [2, 28, 29]. Vor acoperi 15% din raia caloric zilnic (0,81 g/kg corp/zi). Cel puin 35% dintre proteine vor fi de origine animal (tabelul 1.8). Tabelul 1.8 Alimente furnizoare de proteineAlimentul Carne (vit, porc, pasre, pete) Mezeluri (salam, crnai, unc) Brnzeturi Lapte vac Ou Pine Paste finoase, gri, orez (nefierte), fin de gru Fasole, linte, mazre, s boabe uscate) Nuci Proteine % 1522 1020 1530 3, 5 14 78 912 2034 17 sunt formate din aminoacizi. majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizai n organis m. aminoacizii care nu sunt sintetizai n organism se numesc eseniali (9 aminoacizi) i este obligatoriu ca ei s fie adui din alimente, n cantitate de 2501100 mg/zi (treo nina, valina, isoleucina, leucina, lizina, triptofanul, metionina cisteina i feni lalanina tirozina; histidina i arginina sunt semieseniali) (tabelul 1.9). Necesaru l de aminoacizi eseniali (mg/kgc) [2, 37] 8Sugari Necesar Histidina Izoleucina Leucina Lizina Metionina, cistina Fenilalani na, tirozina Treonina Triptofan Valina Total AAE (fr histidin) Copii Aduli (46 luni) (10 luni2 ani) 29 88 150 99 72 120 74 19 23 715 28 44 49 24 2 4 30 4 28 231 10 14 12 13 14 7 3 13 86Dup valoarea biologic proteinele se mpart n trei clase: proteine complete: conin toi minoacizii eseniali, n proporii adecvate (ou, lapte, carne); proteine parial complet e, din care lipsesc 13 aminoacizi eseniali; proteine incomplete, din care lipsesc civa aminoacizi eseniali, iar ceilali sunt adui n proporii dezechilibrate (proteine ve etale). Exemplu: triptofanul lipsete n zeina din porumb; lizina n proteina din gru; metionina n proteinele din leguminoasele uscate. Calculul necesarului de proteine : kcal proteine = (total kcal 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal 4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor Originea proteinelor: animal (lapte, ou, b rnzeturi, pete, carne i preparate) i vegetal (cereale, leguminoase uscate, fructe ole aginoase). OMS/FAO recomand un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp pentr u femei i de 0,53 g/kg corp pentru brbai, necesar asigurat numai de proteine cu val oare biologic crescut. Exist tabele n care se red necesarul caloric i n principii nutr tive, n funcie de vrst, sex etc. (tabelul 1.10). Tabelul 1. 10 Necesarul de calorii i substane nutritive/grupe de populaie/zi (Cantiti recomandate de Institutul de Igien i Sntate Public) [2] Grupa de populaie Copii: 012 luni 13 ani 46 ani 79 ani 1012 ani 315 ani 1619 ani Fete: 1315 ani 1619 ani Cal 900 1300 1800 2200 2500 3100 3300 2700 2800 Proteine (g) T A V 35 50 70 85 90 11 5 12 0 95 10 30 35 50 55 60 65 70 60 6 0 9 Tl 35 45 60 75 80 10 0 10 5 90 95 Lipide (g) A V 30 35 45 50 50 60 60 50 55 5 10 15 25 30 40 45 40 40 HC(g) 110 170 230 280 340 430 450 360 370 5 15 20 30 30 50 50 35 400 Aportul insuficient de proteine i/sau calorii duce la apariia malnutriiei: Kwashi orkor, ce apare prin carena de proteine, att cantitativ ct i calitativ i marasmul, car apare prin aport deficitar protein-caloric. Micronutrienii Vitaminele i srurile mi nerale sunt eseniale pentru sntate, fiind, n general consumate n cantiti mici (0,005 g%, altele, numite oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul i iodul, apar n concentraii mult mai mici ( orez (p < 0,05); mier e (p < 0,02); morcovi (p < 0,01); merecartofi i mierepine NS; cartofimiere (p < 0,02) , morcovi (p < 0,01); cartofipine i cartofiorez NS; pine > morcovi (p < 0,01); pineore i pinemiere NS; orez > morcovi (p < 0,01); orezmiere NS; miere > morcovi (p < 0,01) [cu avizul dr. C. Ionescu-Trgovite]. Tabelul 9.1 Clasificarea HC i terminologie Cl asificarea HC majori din diet, bazat pe gradul de polimerizare i subgrupuri ZAHARUR I (12 molecule) Monozaharide Dizaharide Polioli (ndulcitori alcoolici) OLIGOZAHARI DE (39 molecule) Maltooligozaharide Alte oligozaharide Semnalizarea Componente pe etichet n SUA a HC Zaharuri Zaharuri ndulcitori alcooliciGlucoz, fructoz, galactoz Sucroz (zaharoz), Lactoz Sorbitol, manitol, xylitol, isomal, malitol, lactitol, hidrolizate de amidon hidrogenat Maltodextrine Rafinoz, Stachi oz, Fructooligozaharide 87 Ali HC Ali HCPOLIZAHARIDE (>9 molecule) Amidon Fibre (polizaharide nonamidonice) Amiloz, amilopectin, amidonuri modificate Celuloz, hemiceluloz, pectine, hidrocoloiz i Ali HC Fibre alimentareAceast terminologie este preluat de la Organizaia Mondial a Sntii, de la Food and Agr lture Organization of the United Nations (Roma, 1998). Lipidele vor atinge 2030% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg /zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colestero lemia se menine crescut [17, 18, 212, 213, 214]. ADA [10, 85] i the National Choles terol Education Programs Adult Treatment Panel III [18] au recomandat un colester ol LDL int n diabet 20% di n raia caloric. Exist evidene c proteinele nu ncetinesc absorbia HC, c proteinele con ate cu HC nu cresc glicemia mai trziu dect o cresc HC singuri, i deci proteinele nu previn debutul tardiv al hipoglicemiei.Micronutrientele i diabetul Necesarul de micronutriente pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet [103, 104, 105]. Totui, cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar defic iene n micronutriente [106, 107], care vor fi suplimentate (tabelul 9.3). Tabelul 9.3Necesarul selectat n vitamine Vitamine Vitamina A Necesar zilnic 700 g/zi femei 900 g/zi brbai 1,3 mg/zi 2,4 mg/zi 400 g/zi 14 mg/zifemei 16 mg/zi Cantitatea maxim olerat 3000 g/zi Efecte adverse la depirea ingestiei Vitamina B6 Vitamina B12 Acid folic Niacin 100 mg/zi Date insuficiente 1000 g/zi 35 mg/zi 89 Neuropatie senzitiv flushRiboflavina Tiamina Vitamina C brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 1,1 mg/zifemei 1,3 mg/zi brbai 75 mg/zifemei ai Date insuficiente Date insuficiente 2000 mg/zi Diaree i alte perturbri intestinale Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, l egume, cereale, fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normali znd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerulu i de colon, n cantitate de 2030 g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete in cidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fos for. Asigurarea sincronismului ntre tipul i doza de medicamente antidiabetice pe d e o parte i numrul de mese, precum i cantitatea i tipul de absobie al hidrailor de car bon, pe de alt parte, pentru a preveni att creterea postprandial excesiv a glicemiei, ct i hipoglicemia. n DZ de tip 1 s-a demonstrat c totalul HC consumai/zi influeneaz n mai dozele de insulin preprandiale, neinfluennd ns doza de insulin bazal [35, 36, 37, 8]. Necesarul dozelor de insulin preprandial, la bolnavii tratai intensiv cu insuli n, nu este modificat de indexul glicemic al HC, fibre alimentare sau coninutul cal oric al mesei. DCCT a demostrat c persoanele care i ajusteaz dozele de insulin prepra ndial, n funcie de HC ingerai au o HbA1c cu 0,5% mai mic dect persoanele fr autocontro [15]. La pacienii cu DZ tip 2 nivelele glicemiei postprandiale i a rspunsului insu linic la amidon i la sucroz au fost similare la aceiai cantitate de HC [33, 34, 45, 46, 47, 48, 49, 50]. De asemenea, efectele amidonului i zahrului au fost similare asupra lipidelor plasmatice [47, 48, 49, 50]. Pacienii care i efectueaz doze fixe d e insulin zilnic trebuie s consume aceiai cantitate de HC n fiecare zi. Pentru un ex erciiu fizic neplanificat este nevoie de suplimentarea HC, n funcie de valoarea gli cemiei nainte de exerciiu, experiena anterioar la acelai grad de efort, i schema terap eutic [114]. Pentru un exerciiu de intensitate moderat, un adult de 70 kg necesit o suplimentare de 10 g HC/ora de exerciiu [12, 14, 15, 17]. Pentru exerciiile planif icate se prefer scderea dozelor de insulin, pentru a preveni hipoglicemia [115]. Co nsumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii. Se permit 12 cafele pe zi, sla ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant. Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-us cate, frunze de dud alb, afin. Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poat e induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei), poate masca hipoglicemia , poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la c retere ponderal prin aportul caloric (n SUA 2,55% din aportul energetic provine din alcool), poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopat ia dismetabolic [108, 109]. Vor fi sftuite s nu consume alcool femeile gravide, per soanele cu pancreatit, neuropatie avansat, hipertrigliceridemie sever. Se recomand a nu se depi dou porii de alcool pentru brbai/zi i o porie pentru femei. Pentru a se e a hipoglicemia, consumul de alcool se va asocia totdeauna cu alimente. O porie es te reprezentat de: 360 ml de bere, 150 ml de vin, 45 ml de buturi distilate, fieca re dintre ele coninnd aproximativ 15 g de alcool. Consumul moderat de alcool crete HDL colesterolul i astfel se explic rolul lui cardioprotectiv n dozele menionate. La femei exist o biodisponibilitate crescut a alcoolului, prin scderea activitii alcool dehidrogenazei gastrice [110, 111, 112]. Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/ zi, iar n caz de coexisten a HTA se vor permite sub 3 g de sare/zi. Fumatul se va i nterzice cu desvrire. ndulcitorii Edulcorantele se mpart n edulcorante naturale (zahar oza, fructoza, sorbitolul, xilitolul) i sintetice (zaharina, ciclamatul, aspartam ul). Dup aportul caloric edulcoranii sunt calorigeni (zaharoza, fructoza, sorbitol ul, xilitolul, manitolul), elibernd 4 kcal/g i necalorigeni (zaharina, ciclamatul) . 90ndulcitorii nutritivi (calorigeni) Zahrul: este dizaharidul cel mai obinuit ce se gs ete n natur, descompunndu-se n glucoz i fructoz. Foarte mult timp zahrul a fost cont icat la pacienii cu DZ, datorit credinei c el se diger i se absoarbe mai rapid dect al e zaharuri. Evidenele din studiile clinice ns, nu au demonstrat creteri mai mari ale glicemiei dect cantiti izocalorice de amidon [32, 33, 47, 50, 58]. Fructoza este d e 11,8 ori mai dulce dect zahrul, avnd ns aceeai putere calorigen. Doza zilnic varia 3035 de g/zi, se va folosi numai la pacienii bine echilibrai metabolic, fr tendin la h pertrigliceridemie, n caz contrar ea crescnd glicemia, Col LDL, Col total i triglic eridele [62, 63, 64, 65, 66], cci ficatul nu o mai poate transforma n glicogen. Fr uctoza este un monozaharid, care se gsete n mierea de albine, fructe i un mare numr d e plante. Aproximativ 33% din fructoza ingerat provine din fructe, vegetale i alte surse naturale i aproximativ 67% provine din adugarea de fructoz n alimente i buturi [59, 60]. Fructoza se absoarbe mai greu dect glucoza i este transformat n glucoz la n ivel hepatic, evitnd astfel creterile glicemice postprandiale [33, 50, 61, 62]. Se folosete la prepararea deserturilor, ndulcirea cafelei, a ceaiului. ndulcitorii al coolici (poliolii). ndulcitorii alcoolici sunt clasificai ca monozaharide hidrogen ate (sorbitol, manitol, xilitol), dizaharide hidrogenate (isomalt, maltitol, lac titol), i mixturi de mono-(sorbitol), di-(maltitol), zaharide hidrogenate i oligoz aharide (hidrolizate de amidon hidrogenat) [20]. Se gsesc n plante. Au capacitate de ndulcire la jumtate fa de zahr. Se vor folosi tot la pacienii cu DZ echilibrat, n c z contrar putnd da creteri importante ale glicemiei. Depirea unor doze de 4050 g/zi p oate duce la apariia diareei. Xilitolul are putere edulcorant de 11,8 mai mare dect zahrul. Se gsete n vegetale (conopid) i n anumite fructe (cpuni, zmeur). ndulcitor ritivi (necalorigeni): Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant . Este de 300400 de ori mai dulce dect zahrul, fiind recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr. A fost nltura t de pe lista medicamentelor cancerigene de ctre FDA [67]. Ciclamaii sunt sruri de s odiu sau de calciu ale acidului ciclamic. Sunt de 30 de ori mai dulci dect zahrul. O tablet de Ciclamat de Na conine 100 mg. Doza maxim admis este de 2,5 mg/kg corp/z i (nlturai de pe pia n 1970). Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, re o putere calorigen de 4 kcal/g. Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb c onine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, ntruct ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza xim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depete n general doza de 23 /kg corp/zi [70]. Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la paci enii cu DZ [68, 69]. Ali edulcorani aprobai de FDA: alitame, neotame. 9.7. ETAPELE E LABORRII REGIMULUI ALIMENTAR Calculul greutii ideale (GI). Se prefer actual formula Societii de Asigurri Metropolitane din New York, care ia n calcul vrsta, nlimea, sexu GI = 50 + 0,75 (T 150) + (V 20) / 4 unde: T = talia n cm, V = vrsta n ani. Pentru f emei se nmulete rezultatul cu 0,9. Calculul necesarului caloric zilnic la aduli: Rep aus la pat: 25 cal/kgc/zi; Sedentari: 2535 cal/kgc/zi funcionari, contabili, pensi onari; Munc fizic medie: 3540 cal/kgc/zi studeni, cadre didactice, tapieri, legtori elefoniti, telegrafiti, marochineri; 91 Munc fizic grea: 4045 cal/kgc/zi tractoriti, morari, brutari, strungari, tmplari, e i; Munc fizic foarte grea: 5060 cal/kgc/zi tietori de lemne, tietori de piatr, fier betoniti, mineri, furnaliti, oelari. Acest tip de efort este interzis diabeticilor , ntruct ar exita permanent riscul dezechilibrului diabetului zaharat. La aceeai vrs t i efort fizic femeile consum cu 500700 cal/zi mai puin. La gravida diabetic i n tim alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst. Pcienii obezi vor primi pn la normalizarea greutii, cu 5001000 cal/zi mai puin dect esarul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercalo ric. mprirea caloriilor pe principii nutritive Glucidele sau hidraii de carbon asigur 5060% din caloriile zilnice (35 g/kgc/zi, fa d 48 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120350 g HC/zi. Prin arderea unui gram de HC se elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape nor mal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc). Dup coninutu n HC alimentele se clasific astfel: Alimente consumate fr restricie (necntrite): legu ele i fructele cu coninut sub 5 g HC%; b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (5 0% HC); finoasele i cartofii fieri (20% HC), orezul, griul (20% HC fierte); legumino asele uscate (50% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu coninut peste 5% H C, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC); c. Alimente interzise: zahrul, prjitu rile cu zahr, bomboanele, ciocolata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC (strugurii, prunele, bananele), buturile rcoritoare cu zahr. Cnd exist posibilitatea automonitorizrii, se pot permite i aceste alimente, postprandial, cu eventual suplimentare a terapiei. a. Lipidele. Vor asigura 2530% din raia caloric. Prin arderea unui gram de lipide se e libereaz 9 calorii. Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300 mg/zi (tabelul 9. 4). Proteinele. Reprezint 1520% din raia caloric, sau 0,81,2 g/kgc/zi. Se vor evita r egimurile hiperproteice de altdat care grbeau instalarea complicaiilor renale. Prin arderea unei gram de proteine se elibereaz 4 calorii. Tabelul 9.4 Coninutul n coles terol al alimentelor (mg/100g) Aliment/100g Creier de bovin Glbenu de ou de gin Glbenu (1 ou) Creier de porc Ficat de bovin Ficat de porc Rinichi de bovin Brnzeturi Carne gras Smntn Lapte de vac Unt Colesterol (mg) 2300 14802000 230 800 320 180 410 200 125 100 110 120280 92Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoa se, cereale). La copii se vor asigura 1,31,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltri i. Sodiul (Na). ntruct DZ se asociaz frecvent cu hipertensiunea arterial (HTA) se re comand folosirea a 36 g de clorur de Na pe zi. La apariia complicaiei renale sau a in suficienei cardiace, reducerea Na va fi corespunztoare. Vitaminele vor fi suplimen tate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului. Edulcorantele (nlocu itorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xilitolul. Efectuarea tabelului cu aliment e astfel nct s se asigure toate principiile alimentare necesare, din anumite grupe de alimente. mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia , ct i hiperglicemia postprandial. Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnc a dimineaa i seara cte 20% din HC, la prnz 30% din HC, iar la cele trei gustri cte 10% din HC. Un pacient sub tratament cu analogi de insulin poate s nu necesite primel e dou gustri. Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 45 mese/zi, cu excepia pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete v ariabil, funcie de numrul de mese administrate). ntocmirea meniului i gastrotehnia s e realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.9.8. REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC Alterarea funciei ren ale n cadrul nefropatiei diabetice este cea mai frecvent cauz de deces la pacienii c u DZ insulinodependent [3]. De modul n care este tratat aceast complicaie cronic depi nde prognosticul vital al bolnavului. Dieta deine un rol important n ncetinirea pro gresiei nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i d e meninerea tensiunii arteriale la valori sub 130/85 mmHg. Aportul caloric: urmrete , n formele incipiente ale suferinei renale, asigurarea unei balane energetice echi librate care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici , de cele mai multe ori subnutrii, raia caloric se crete la 3035 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balan caloric pozitiv (impl t scade catabolismul proteic endogen) [1]. Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (1020%) [6]. S-a demonstrat c restricia de proteine reduc e proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia glomerular [5]. Aportul prote ic este limitat nc de la diagnosticarea DZ, etap n care exist deja hiperfiltrare glom erular [4]. Reducerea aportului de proteine la 0,8 g/kg corp/zi, pe o durat de 3 sp tmni, la pacieni normoalbuminurici cu DZ tip 1 recent, a determinat o reducere cu a proximativ 20% a ratei de filtrare glomerular (RFG) i a fraciei de filtrare (RFG/FP R), iar aceast reducere a fost mai important la pacienii care prezentau hiperfiltra re [5]. Pacienii microalbuminurici, supui unei diete hipoproteice (25 kg/m2) tind s depeasc o prevalen de 5 reaga lume, se impun msuri de optimizare a stilului de via (n principal alimentaie, e xerciiu fizic, consum de alcool) pentru a preveni i pentru a trata excesul pondera l [1, 2]. Tratamentul obezitii urmrete att scderea aportului caloric, realizat prin in gestia de alimente (n principal) i alcool, ct i creterea consumului caloric realizat p rin exerciiu fizic (n principal), compoziia dietei .a. Cnd optimizarea stilului de vi a a euat sau cnd riscul surplusului ponderal este crescut, este necesar tratamentul farmacologic. Scopul tratamentului obezitii este acela de prevenie, de scdere n greut ate, de meninere a noii greuti [1, 2, 3]. Indicaii ale regimului alimentar hipocalor ic Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea I MC, a CT, a riscului cardiovascular i a comorbiditilor, astfel: Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu risc crescut: IMC 2529 kg/m2, dar cu d ispoziia abdominal a grsimii (CT=94101 cm la brbai i 8087 cm la femei). De obicei l ia sunt prezeni cel puin doi factori de risc cardiovascular, dintre cei propui de S ocietatea European de Ateroscleroz pentru estimarea riscului (tabelul 10.1): Tabel ul 10.1 Factori de risc cardiovasular Societatea European de Ateroscleroz HTA Star e de postmenopauz Fumat Istorie personal de CIC sau alte boli DZ cardiovasculare O bezitate Istorie familial de CIC sau alte boli abdominal cardiovasculare HDl col ibrinogen Sex masculin Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 1020%. 98 Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu risc foarte crescut: IMC > 30 kg/m2 indiferent de talie. IMC 2529,9 kg/m2, dar CT 102 cm la brbai i 88 cm la fem i. n aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul es te >20% [3]. Contraindicaiile scderii ponderale Prezena unei morbiditi speciale, care s-ar putea agrava: tuberculoza pulmonar; boala Addison; rectocolita ulcero-hemor agic; boala Crohn; psihoze depresive, anorexie nervoas; insuficien renal, hepatic plasme; osteoporoz; colestaz; sindroame de malabsorbie; n gut se va supraveghea nent uricemia, existnd pericolul declanrii crizelor de gut; ulcer gastro-duodenal n f az dureroas. Suprapondere cu depozitare a grsimii n regiunea gluteo-femural (CT < 80 cm la femei i < 94 cm la brbai). Factorul genetic are un rol important n acest tip d e obezitate, iar riscul cardiovascular i comorbiditile sunt reduse. Sarcin i lactaie. Greutatea ciclic, care apare la persoane cu frecvente cure de slbire care au euat, ajungndu-se de fiecare dat la o greutate mai mare dect cea anterioar. n aceste situaii stabilizarea greutii, chiar la valori mari, este mai favorabil dect oscilaiile mari de greutate. Persoane cu IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 8088 cm, la brbai 9 4102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd metode specifice care s reduc doar grsi mea abdominal [3]. Vrsta naintat [2]. Principii ale dietei hipocalorice S respecte tradiia, religia, posibilitile financiare i obiceiurile alimentare. Se va stabili n funcie de obiectivele terapeutice, comorbiditi, posibilitile i aderena indi ului. Dieta va fi hipocaloric, echilibrat n principii nutritive, va exclude consumu l de alcool i excesul de sare. Se vor evita la maxim alimentele cu densitate calo ric mare, bogate n glucide i lipide (produsele zaharoase, carnea i derivatele din ca rne gras, laptele gras i derivatele grase, grsimile animale etc.). Micul dejun va f i obligatoriu, cu 36 mese pe zi. Pacientul se va cntri sptmnal, pe acelai cntar, n a condiii. Monitorizarea se va face sptmnal n primele dou sptmni, apoi lunar n primu ducaie medical terapeutic a pacientului, care va fi sftuit astfel: va face cumprturile de pe liste, nu cnd este nfometat; va ine un jurnal cu evaluarea caloriilor ingera te, exerciiu fizic, probleme ntmpinate. 99 Se va stabili de la nceput inta greutii i perioada n care ea trebuie atins, evitndu tele nerealizate, care pot induce depresie, alterarea respectului de sine, depirea greutii anterioare. La vrstnici o int mult mai potrivit este prevenirea unei creter onderale suplimentare [4, 5]. Alimentele ce compun dieta vor fi astfel selectate nct s confere senzaie de saietate. Pentru creterea complianei, pacientul va fi lsa leag alimentele preferate, i se va nmna un tabel cu coninutul caloric i n principii nu tritive ale alimentelor. Se recomand scderea ponderal n trepte, cu perioade de scdere n greutate i perioade de meninere a greutii, cu reluarea perioadelor de scdere n greu ate. ntreruperea unei cure de slbire se face progresiv, pentru a preveni creterea n greutate dup ntreruperea curei, sau chiar apariia unei tulburri electrolitice, aritm ii, colecistit, pancreatit, retenie de lichide dup curele de slbire intens hipocalori ce. ntotdeauna, orice cur de slbire va fi adaptat fiecrui pacient i se va conduce de echip format din: nutriionist, psiholog, dietetician [4]. Tipuri de diete hipocalo rice Diet cu coninut energetic variabil 0200 kcal/zi nfometare; 200800 kcal/zi die foarte puine calorii; > 800 kcal/zi diet cu calorii reduse, pn la orice nivel sub 5 00 kcal sub nevoile energetice ale individului. Deficit caloric, dar echilibrat n principii nutritive; Lipide reduse/HC crescui; Hiperproteic; Porii controlate. Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime; studii efectuate la nceputul secolului al XX-lea au artat c omul poate tri fr mncare peste 30 de zile [6]; avantaje: scdere rapid n greutate 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea; dezavantaje: nu s e poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foa rte mult; reacii adverse, cum ar fi: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin); mai multe cazuri de moarte s ubit au fost raportate; s-au descris, de asemenea, efecte adverse neurologice, ho rmonale serioase, risc de litiaz biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu D Z, porfirie; acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe ter men lung i datorit riscurilor. Diete cu foarte puine calorii: 200800 kcal/zi primul raport al unui astfel de regim a fost publicat n 1920; scderea ponderal variaz ntre 1 ,22,4 kg/sptmn; se recomand a nu se depi ca durat 1216 sptmni, recomandndu-se , sau la indivizii cu IMC de 2730 kg/m2, care au comorbiditi sau ali factori de risc ; se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 3350% dintre pacie ni n urmtoarii ani [1]; n anul 1987 a fost creat n Marea Britanie grupul de lucru COM A, de ctre Departamentul de Sntate i Siguran Social, pentru a evalua tipul unor astfel de diete. Se recomand astfel: 100examen medical i psihologic anterior nceperii curei; se va aplica numai dup ce diet ele hipocalorice clasice nu au dat rezultate; se opiniaz pentru restricionare de 5 00800 kcal i 50 g proteine/zi la brbai i 400800 kcal i 40 g proteine/zi la femei; se c ntraindic la: copii, femei nsrcinate i n perioada alptrii, DZ tip 1, porfirie, gut, i ficien cardiac, renal, hepatic, boli psihice majore, balerine, atlei, consum de drogur i, alcoolism [4]. Actual marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri: un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Nu conin e HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. Acest regim duce la pierderi mari d e azot, pierderi ce pot fi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilize az proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe pia sub forma unor diete lichide. Ele conin 3370 g proteine, 3045 g HC i mici cantiti de grsime. reacii adverse: complicaii car (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea corpilor ceto nici, ce vor interfera cu eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidulu i uric sanguin. Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim alimentar de 1 0001 200 kcal/zi este de curs lung, bine tolera t, se poate urma n ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzet urile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive. Caloriile vor proveni din: HC (5055% din calori i), n principal din amidon, proteine (1525% din calorii), iar lipidele nu vor depi 3 0% din raia caloric; hiposodat larg (1 2002 000 mg Na) sau standard (4001 200 mg/zi) ; Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 2535 kg/m care au mai inut diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au ctigat n greutate peste 5 kg n perioada adult. Asigur o scdere ponderal de 500 g/s ma lun. Se va adapta fiecrui individ i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. n 202 4 de sptmni se scade n greutate 7,58 kg. Este necesar suplimentarea de vitamine i de atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente [1, 4]. Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal (tabelul 10.2). Tabelul 10.2 Regim alimentar hipocaloric cu 1 0001 200 kcal/zi, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide Dimineaa 200 ml lapte Ora 10 50 g brnz de vaci sau carne fiart slab cu 5 g pine (o chifl) Ora 12 o cafea neagr cu zaharin Ora 14 felul I salate de crudit : 200 g varz alb sau roie sau ridichi, andive, salat verde, castravei, roii, ardei gra s, praz, cu o linguri de ulei, lmie sau oet sau 12 farfurii de sup sau ciorb preparat aceleai legume i din aceeai cantitate ca salatele (n loc de ridichi i andive se comp leteaz cu lobod, spanac, dovlecei, conopid). felul II 100 g carne slab de vac, mnza pasre, fript, tocat, fiart sau nbuit sau rasol; conserve din carne slab sau 150 g pe b fiert, fript, la cuptor; conserve din pete slab rasol sau 150 g brnz de vaci. fel ul III 100 g mere (1 mr). 101Cina felul I 150 g cartofi fieri nbuii sau 200 g fasole verde sote sau 200 g dovlecei cu lingurie iaurt felul II 100 g carne slab fript sau 150 g pete slab. felul III 10 mere (1 mr).Efecte benefice ale acestor diete: scderea valorilor tensionale; ameliorarea cont rolului DZ tip 2; creterea toleranei la glucoz; reducerea hiperinsulinismului; amel iorarea tabloului lipidic; ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratori i; ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alca line. Diete ce folosesc formule alimentare Exist anumite preparate preambalate, c are pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate d e pacieni, crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse ale dietelor hipocalorice Hiperuricemie, precipitarea u nui acces de gut; Litiaz biliar colesterolic prin metabolizarea lipidelor din depozi te; Intoleran la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constip aie sau diaree, tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual; Moarte subit, prin aritmii cardiace, determina te de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar produce atrofia fibrelor miocardice. Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialiti, existnd un risc major al complicaiilor enumerate. El con st n ingestia unei cantiti de 1,5 l ceai nendulcit plus vitamine. Se aplic astzi numai situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 23 zile.Diete promovate de mass-media Sunt de scurt durat de obicei; Nu au fundament tiinifi c, existnd astfel riscuri. a) Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amest eca alimentele, recomandnd fie cteva zile numai un tip de aliment, fie numai un ti p de aliment la mas. b) Diete proteice: Apfelbaum, the Zone, dieta pe baz de lapte . c) Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foar te bogat n lipide), dieta Stillman, Sugar Busters, Yudkin. d) Diete srace n lipide: the Pritkin Program, Ornish, Rice Diet Report, Eat More Weight Loss. e) Diete i ntens hipocalorice: regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 8001000kcal/zi. Alte d iete: regimul Weight Wacthers, Fitonics. Perioade de meninere a noii greuti Odat cu atingerea greutii int se trece la perioade de meninere a noii greuti, urmnd ca dup 3 s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutii stabilite. n perioada de greutii nu se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 20 0300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic. n caz contrar apare creterea n greutate, p rin: 102 scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 6070% esut adipos i 3040% t muscular, ce va antrena consum energetic mai mic; consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic; odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor. Tratamentul comportamental al obezitii Este absolut obliga torie colaborarea cu medicul psiholog, care va studia foarte atent principalii f actori ce au dus la tulburri ale comportamentului alimentar. Se va sftui pacientul cu obezitate s respecte urmtoarele reguli: S in evidena alimentaiei, notnd imediat onsumul alimentar ce alimente i ce cantitate a mncat, ora i locul, emoii i gnduri nain e i dup consum; Se va preveni orice alt activitate n timpul mesei, pentru a se evita alimentaia automat, involuntar; Se va adapta i respecta un program al meselor i gust ilor; Acas, se va mnca totdeauna n acelai loc; Se vor elimina platourile. Se va mnca o singur porie odat; Se va mesteca ncet, se vor lsa tacmurile din mn din cnd n c a goli niciodat farfuria; Cum ai terminat de mncat prsii imediat masa; Listele de c uri i cumprturile se vor face numai cnd eti stul; Nu inei alimentele problem (alun bomboane) la loc vizibil; Pstrai regulile alimentare sntoase i n afara casei (restaur nt, vizite); Identificai ce factori v perturb comportamentul alimentar: suprare, str es, plictiseal, ndemnul celorlali; Pregtii-v psihic dinainte pentru situaiile tensio e; nainte de un exerciiu fizic mncai un fruct; Nu consumai alcool, el v crete apet v scade vigilena; Analizai-v permanent i comportamentul alimentar, nu numai greutate a; Opunei-v poftelor. Ele nu nseamn foame; Stabilii obiective realiste; Adoptai t schimbrile cu pai mici, nu facei mai mult de o schimbare odat; ncercai s renunai l sau nimic; Trecei peste micile abateri; Frnai-v impulsul de a mnca, fcnd orice al Rugai familia s citeasc aceste date; Acceptai ajutorul familiei. Evaluarea pierderii n greutate Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacient ului i a medicului. Se tie c fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urm eaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. n trei luni circumferina taliei sc ade cu 510 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii ponderale . Legtura permanent ntre doctor i pacient este crucial. 10310.2. ALIMENTAIA N DENUTRIIE Definiie Denutriia (malnutriia protein caloric, distrofia alimentar) este o stare patologic datorat unui dezechilibru ntre procesele anabolice i catabolice ale organismului, ce are ca rezultat un bilan caloric i azotat negati v, iar clinic un deficit ponderal peste 15% din greutatea ideal [1, 2]. Etiologie Denutriia primar, cauzat de lipsa cantitativ i calitativ a resurselor alimentare. utriia secundar, ce apare n condiii n care hrana este disponibil, dar apar tulburri al ingestiei, digestiei i absorbiei ei, sau creterea consumului i a pierderilor energe tice [1, 2]. Principii ale alimentaiei n denutriie Dietoterapia este elementul eseni al n denutriie, necesitnd o supraveghere medical strict, pentru a preveni apariia comp licaiilor realimentrii. Realimentarea se va face progresiv, fracionat, adaptat fiecru i bolnav. Se va ncepe cu cantitatea de calorii i proteine consumate spontan de bol nav i se va crete progresiv cu 500 calorii la 34 zile; proteinele vor fi crescute c u 5 g la 2 zile, apoi la 4 zile, iar ulterior la 8 zile, pn se vor atinge 2 500 3 0 00 calorii i 150200 g proteine/zi (22,5 kg corp/zi). Cnd aportul alimentar era nul n momentul nceperii realimentrii (greva foamei) se vor administra n primele zile 500 calorii/zi cu 3040 g proteine, care vor fi crescute progresiv. Numrul meselor va f i 56/zi, pentru a evita vrsturile, diareea, hipoglicemia. Se va prefera alimentaia o ral. Proteinele recomandate vor fi cele cu valoare biologic mare, ce provin din la pte, ou, carne slab, lapte praf. Alimentele administrate vor fi reduse ca volum, uo r acidulate, pentru a stimula apetitul. Se vor respecta obiceiurile alimentare a le bolnavilor. Meniul va fi variat, alimentele se vor prezenta pe rnd, pentru a n u inhiba apetitul. Este necesar suplimentarea de sruri minerale i vitamine. Dup ncep rea realimentrii, timp de 57 zile greutatea rmne constant sau are loc chiar scderea ei , datorit unei diureze abundente, cu diminuarea edemelor. Urmeaz apoi o cretere pon deral rapid de 57 kg. Dup atingerea greutii ideale i restabilirea strii generale se e la un regim alimentar normal. Incidente ale realimentrii Prin realimentarea bru sc apar vrsturi, diaree, depleie potasic datorit tulburrii motilitii digestive i a enzimatice a acestuia; Apariia bolii de realimentare cauzat de carenele vitaminice ( deosebi din complexul B) ce apar prin aport caloric ridicat i rapid instituit, ca re crete consumul de coenzime vitaminice; Poate aprea insuficiena cardiac congestiv, edem pulmonar acut la o ncrcare cu sodiu bine tolerat de individul normal, datorit e liminrii reduse a sodiului; Pot s apar edemul de realimentare sau chiar decesul [1, 2]. Alimentia pe sonda nazogastric 104Se realizeaz n cazul unei stri generale alterate cu astenie fizic marcat i anorexie. e poate folosi i gastrostoma. Alimentele se administreaz la 34 ore, sub forma unui amestec nutritiv format din lapte, zahr, smntn, unt, ap, glbenu de ou, fin de mal. ul nutritiv standard conine 1 cal/ml. Sonda nazogastric se menine 15 zile [1, 2, 17 ]. Alimentia parenteral Se efectueaz pe cale venoas, sau printr-un cateter introdus di rect n atriul drept, n condiii de sterilitate, la pacienii cu stare general grav, cu t oleran digestiv absent, sau pentru suplimentarea cii orale de administrare. Principal ul scop al alimentaiei parenterale este echilibrarea hidroelectrolitic, dar i asigu rarea unui aport caloric de 2 000 calorii/zi i de principii nutritive. Aportul ca loric se realizeaz prin perfuzie de glucoz 10%, 20%, 33%, emulsii lipidice (Lipofu ndin, Travamulsion Intralipid) n special cele care conin trigiliceride cu lan mediu , care sunt mai rapid oxidate n ficat. Aportul proteic se realizeaz prin perfuzii cu plasm, snge total, soluie de aminoacizi (Trovasol, Aminoplasmal), hidrolizate pr oteice. Se mai perfuzeaz: amestecuri de vitamine, oligominerale (Zn, Cu, Cr, Mn, K). Incidente ale alimentaiei parenterale Inflamaia la locul inseriei venoase; Trom boz venoas; Complicaii metabolice (hipoglicemie, hiperglicemie, com hiperglicemic hip erosmolar, acidoz metabolic, creterea ureei sanguine, suprancrcarea lipidic, deficite inerale sau vitaminice) [1, 2, 17, 20]. CAPITOLUL 11 REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII Hiperlipidemiile (HL) definesc crete rea colesterolului (Col) i/sau trigliceridelor (TG) peste valorile normale. Ele s unt asimilate HLP, ntruct lipoproteinele reprezint unica form de transport n snge a li pidelor. Hiperlipoproteinemiile (HLP) sunt stri patologice caracterizate prin cret erea concentraiei sanguine a lipoproteinelor ce conin colesterol i/sau trigliceride , generat de accelerarea sintezei i/sau alterarea degradrii lor. Dislipidemiile (DL P) sunt definite ca abateri de la concentraiile plasmatice ale colesterolului i tr igliceridelor, nsoite de scderea Col HDL, sau scderea izolat a Col HDL [1, 2]. 11.2. IMPORTANA DISLIPIDEMIILOR Importana dislipidemiilor rezult din impactul epidemiolog ic, biologic i economic. DLP sunt boli populaionale agresive, estimndu-se n Romnia o prevalen a acestora de peste 55% din populaia cuprins ntre 2060 de ani. Valorile rapor tate de studiile epidemiologice din diverse zone ale rii arat diferene foarte mari d e la o zon geografic la alta. 105Impactul biologic al DLP deriv din riscul cardiovascular pe care l induc majoritat ea DLP, fiind bine cunoscut rolul acestora n iniierea i progresia aterosclerozei. L ipidele se asociaz n grad nalt cu creterea morbiditii i mortalitii cardiovasculare. colesterolemia este un factor de risc semnificativ i independent pentru cardiopat ia ischemic. Riscul ncepe la valori ale Col total peste 150 mg%, crete moderat pn la 250 mg%, i accelerat la valori peste 250 mg%. Comparnd riscul cardiovascular la va lori ale Col total de 190 mg% cu riscul la valori ale Col total de 250 mg% i pest e 300 mg%, se constat o cretere a acestuia de 2, respectiv de 4 ori. Col HDL < 35 mg/dl este un predictor semnificativ i independent al cardiopatiei ischemice. S-a constatat, totui, c valori 50 mg% PO2 sub 60 mmHg 157deficit de carbonai sanguini >4 mEq/l lichide sechestrate >6000 ml calcemie < 8 m g% Criteriile IMRIE: vrsta peste 55 ani leucocitoza >15 000/mm3 glicemie >200 mg% HDL >1,5 valoarea normal calcemie < 8 mg% PO2 < 60 mmHg uree sanguin >50 mg% albu minemie < 3,2 g/l Terapia nutriional n pancreatitele acute [1, 3, 24, 25] trebuie s asigure evitarea oricrei stimulri a secreiilor pancreatice; se impune suprimarea al imentaiei per orale, pentru a pune pancreasul n repaus; terapia nutriional trebuie s asigure un aport proteic corespunztor; iniial se va asigura alimentarea pe cale pa renteral, asigurndu-se aport de lichide, electrolii, plasm, substane coloidale; n caz rile severe, prelungite de pancreatit acut, se vor asigura: emulsii lipidice, dac n ivelul trigliceridelor serice este sub 300 mg%; peste aceste valori, emulsiile l ipidice sunt contraindicate; aport de glucide; aport proteic pentru echilibrare azotat; n cazurile mai puin severe, dup 34 zile se permite o diet lichidian, sub for ceaiuri, supe mucilagioase i apoi lrgirea treptat a dietei, cu mprirea n 6 mese mici/ i, bogate n glucide, lipsite de lipide i cu coninut mai redus de proteine. Alimente le vor fi introduse treptat, respectnd tolerabilitatea pacientului; dup 710 zile se crete cantitatea de proteine i se pot aduga lipidele n cantiti mici, sub form de unt: 25 30 g pe zi; dup 23 sptmni alimentaia va fi complet, cu interzicerea consumului d ool; se va asigura suplimentarea cu enzime pancreatice; se vor administra antiac ide, antagoniti ai receptorilor H2, inhibitorii pompei protonice pentru scderea se creiei clorhidrice cu reducerea stimulrii pancreatice. Pancreatita cronic Este o af eciune caracterizat prin leziuni de fibroz interstiial, distrugerea ireversibil a panc reasului exocrin i anomalii ale canalelor pancreatice, cu conservarea relativ a pa ncreasului endocrin, care poate fi lezat tardiv n evoluie [1, 3, 24]. Cauzele ce d uc la tulburri pancreatice sunt: alcoolismul cronic implicat n special n pancreatit a cronic; litiaza biliar, litiaza canalului Wirsung cauza principal a pancreatitei acute; traumatismele; infeciile virale; hipertrigliceridemia; hipercalcemia; tumo rale; congenitale. Pancreatita cronic se nsoete, n general de o scdere ponderal marc datorat scderii secreiei exocrine a pancreasului, cu scderea digestiei i absorbiei pro teinelor, dar n mod special a grsimilor. Digestia i asimilarea glucidelor este mai puin afectat, ntruct amilaza, enzim necesar digestiei lor, se produce i n glandele 158salivare i n duoden. Cnd prin scaun se elimin peste 15 g de grsimi apare steatorea, c e conduce la slbire intens. Regimul alimentar n pancreatitele cronice: Hipercaloric (2 5006 000 calorii, n raport cu starea de slbire); Hiperproteic (100250 g zilnic, din care cel puin 65% vor fi de origine animal), care nu produc fermentaii, stimule az apetitul, ajut la regenerarea tisular; Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi cre scute spre 400 g pe zi. Cnd coexist diabetul zaharat se restrng hidraii de carbon, d ar totdeauna se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insul in; Hipolipidic sau la limita inferioar a normalului. Administrarea oral concomiten t a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon, festal etc.) amelioreaz digestia lipidelor, permind creterea acestora spre 60140 g pe zi. Se recomand 45 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport caloric mai ridicat. Dintre grsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspt de vac (30 g/zi), brnzeturile ce conin sub 50% grsimi, uleiul de floarea soarelui, porumb, soia (30 ml/zi n medie). Carnea s e prepar fript, avnd avantajul c absoarbe la un volum mai mic o cantitate de protein e egal cu cea dintr-un volum mai mare de carne fiart. Interzicerea complet a consum ului de alcool, ce acioneaz prin 4 mecanisme: Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea materialului proteic n canalele secretorii; Denutriie proteic; Stimularea secreiei clorhidropeptice i consecutiv a secretinei, cu stimula rea secreiei pancreatice; Duodenit, edem i spasm papilar, cu obstrucia canalului Wir sung. Se vor evita alimentele bogate n celuloz greu digerabil. Se vor prefera alime ntele ce aduc ntr-un volum mic o cantitate caloric mare. Se va evita consumul de l ichide n timpul mesei, care dilueaz enzimele digestive. Regimul va fi normosodat; Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv. CAPITOLUL 16 DIETOTERAPIA N BOLILE CARDIOVASCULAREBolile cardiovasculare ucid mai muli oameni ntr-un an dect urmtoarele apte cauze de m ortalitate adunate (American Heart Association, 1997). Cardiopatia ischemic croni c este cea mai frecvent cauz de mortalitate dintre toate afeciunile cardiovasculare, 50% dintre decesele de origine cardiac fiind rezultatul acesteia. Se consider c un a din nou femei i unul din ase brbai cu vrste cuprinse ntre 4564 ani sufer de o afec ardiac. Dup vrsta de 65 de ani, una din trei femei i unul din opt brbai sunt afectai [ ]. n ceea ce privete infarctul miocardic, acesta reprezint principala cauz de mortal itate n general, Romnia nefiind o excepie. Mortalitatea de cauz cardiovascular crete c u vrsta i rasa, fiind cea mai ridicat la rasa neagr, urmat apoi de rasa alb, pe ultimu l loc aflndu-se asiaticii i hispanicii. Vom ncerca n continuare s oferim cteva princip ii de alimentaie n principalele afeciuni cardiovasculare, cunoscndu-se faptul c rile c re au impus o schimbare n stilul de via al populaiei (n special n alimentaie) au obin rezultate notabile n prevalena maladiilor cardiovasculare. 15916.1. DIETA N ATEROSCLEROZ Ateroscleroza reprezint principala cauz a cardiopatiei is chemice cronice. Este o boal lent, progresiv, care debuteaz nc din copilrie i evoluea parcursul mai multor decenii. Acest proces implic modificri structurale i compoziio nale n interiorul membranei intime a arterelor mari, ducnd n timp la infarct miocar dic, accident vascular cerebral sau gangrene la nivelul extremitilor. Arterele cel mai des afectate sunt: aorta abdominal, arterele coronare i cerebrale. Leziunile dezvoltate la aceste nivele sunt rezultatul mai multor procese: proliferarea cel ulelor musculare netede, a macrofagelor i limfocitelor; formarea de celule muscul are netede unite ntr-o matrice de legtur; acumularea de lipide i Colesterol n acest ma trice [1]. Depozitele de lipide mpreun cu produii de degradare celular, calciu i fibr in poart denumirea de plac de aterom. Acest plac se formeaz ca rspuns la injuriile end teliului vascular. ntre factorii care pot produce injurii endoteliale putem amint i: hipercolesterolemia, LDL mici i dense, hipertensiunea, fumatul, diabetul, obez itatea, homocisteina, dietele bogate n Colesterol sau grsimi saturate. Exist cinci faze ale aterogenezei. Faza 1 este asimptomatic i deseori observat la tinerii sub 3 0 de ani, constnd n acumularea de lipide n macrofage i celulele musculare netede. Ea se poate opri aici sau poate avansa spre faza 2, caracterizat prin formarea unei plci cu coninut bogat n lipide, predispus la ruptur. Prin aceast instabilitate caract eristic fazei 2 se poate produce avansarea ctre faza 3, faza complicaiilor acute, c u ruptur i formare de trombui nonocluzivi, sau ctre faza 4, cu formare de trombui ocl uzivi, faze exprimate clinic prin infarctul miocardic sau moartea subit. Faza 5, faza fibrotic sau ocluziv, are aceleai manifestri clinice. Influennd factorii de risc dintr-o faz ct mai precoce, putem preveni manifestrile clinice acute. Dup formare, p laca de aterom are o evoluie care nu este nici liniar i nici previzibil, leziunile p utnd aprea chiar la artere considerate normale la angiografie cu cteva luni nainte [2] . Factorii care determin apariia aterosclerozei nu sunt nc n totalitate cunoscui, dar din punct de vedere al influenrii lor prin diet se mpart n factori dietoinfluenabili i factori dietoneinfluenabili [3]. Factorii dietoneinfluenabili sunt: creterea concen traiei unor factori procoagulani, creterea homocisteinei, diverse boli inflamatorii arteriale, scderea duritii apei potabile. Factorii dietoinfluenabili, mai importani din punct de vedere al posibilitilor de prevenie, sunt: hipertensiunea, dislipidemi a, obezitatea, diabetul zaharat, hiperinsulinemia, consumul excesiv de alcool (60 g alcool /zi). Obiectivul principal al dietei n ateroscleroz l constituie ndeprtarea sau diminuarea potenialului aterogen al factorilor de risc dietoinfluenabili. Reg imul alimentar va fi: normocaloric sau hipocaloric, n situaia n care pacientul este supraponderal sau obez, normalizarea greutaii fiind una din componentele eseniale ale tratamentului; hipolipidic sau normolipidic cu limitarea grsimilor de origin e animal n favoarea celor de origine vegetal; hipocolesterolemiant, cu un aport de Colesterol sub 300 mg zilnic; normoglucidic, cu preferin pentru glucidele cu absor bie lent n defavoarea celor concentrate i cu absorbie rapid (se va ine cont de existen sau nu a asocierii diabetului zaharat); normoproteic; normosodat sau hiposodat, n funcie de valoarea tensiunii arteriale. Regimul trebuie s in cont de prezena unor str i fiziologice speciale (sarcin, lactaie, profesii cu solicitare fizic intens), de co existena altor afeciuni. Meniurile trebuie s fie individualizate n funcie de preferine le culinare, s evite monotonia, s nu creeze senzaia de pedeaps (avnd n vedere c este o diet la longue). Mesele vor fi fragmentate n trei mese principale i dou gustri, admi trarea unor cantiti mai mici de alimente producnd creteri insulinemice mai mici, cu rspuns lipemic mai sczut (scderea LDL Colesterolului). 160n privina gastrotehniei, se vor evita prjelile, rntaurile, alimentele conservate, ada osul de sare n exces. Se va prefera fierberea, coacerea, nbuirea. Vor fi consumate ct mai multe cruditi. Uleiurile vor fi adugate la finalul preparrii alimentelor, pentr u a-i pstra toate calitile nutritive. Vom ncerca n continuare s detaliem fiecare din f ctorii alimentari care intervin n procesul aterosclerozei. Proteinele vor repreze nta 1213% din raia caloric zilnic. Se vor prefera proteinele de origine vegetal fa de ele animale care aduc i supliment de lipide. O atenie sporit trebuie acordat lactalb uminei i cazeinei cu proprieti hipercolesterolemiante marcate, n special cele din pr odusele lactate, mai puin cele din carne i nensemnate cele din ou. De asemenea, ami ntim aici proprietile deosebite ale proteinelor din soia, un produs cu o conotaie t rist la noi n ar, dar foarte apreciat n America i Asia. Soia are un puternic efect hip ocolesterolemiant, chiar n cazul adugrii de Colesterol la diet. Consumat n cantitate d e peste 50 g pe zi, soia se pare c ajut la prevenirea bolii canceroase (asiaticii au cea mai mic inciden a cancerului). Datorit structurii sale i gustului foarte asemnt r cu carnea este recomandat consumul ei zilnic. Glucidele se vor consuma n procen t de 5560% din raia caloric zilnic. Se prefer glucidele din surse naturale, carbohidr aii compleci (amidonul reduce lipidele circulante). Se recomand pentru consumul zil nic cerealele i leguminoasele, cu indice glicemic mic, care nu cresc insulinemia foarte mult (hiperinsulinemia fiind factor de risc aterogen). Zahrul i produsele z aharoase vor reprezenta maxim 5% din glucide, acestea fiind surse glucidice goale, fr alte principii nutritive, dar n schimb cu o puternic aciune hiperlipemiant. Fibrel e alimentare vor fi consumate n cantitate de 3035 g/zi, provenind din fructe, vege tale, cereale integrale. Se vor prefera fibrele alimentare solubile, ce formeaz g eluri n intestin, reducnd astfel rata de absorbie a principiilor nutritive i prelung ind, de asemenea, timpul de golire gastric, cu reducerea glicemiei postprandiale. Consumul de fibre alimentare solubile asigur scderea Colesterolului seric total i a LDL Colesterolului. Media scderii LDL Colesterolului a fost de 14% pentru cei c u hipercolesterolemie i de 10% pentru cei cu Colesterol normal n cazul adugrii fibre lor alimentare solubile la o diet hipocolesterolemiant [4]. Mecanismele prin care aceste fibre acioneaz sunt: legarea acizilor biliari, necesitnd astfel Colesterol p entru nlocuirea acestora i scznd astfel Colesterolul seric; ele fermenteaz sub influe na bacteriilor intestinale, genernd acetat, propionat, butirat, produi ce inhib sint eza de Colesterol [1]. n ceea ce privete fibrele alimentare insolubile, cum ar fi celuloza i lignina, ele nu influeneaz nivelul Colesterolului seric, meninnd doar un t ranzit intestinal normal. Recomandm deci un consum de 3035 g fibre alimentare pe z i, din care aproximativ 610 g fibre alimentare solubile, lucru uor de realizat n co ndiiile servirii a 45 porii de fructe i vegetale pe zi i a 56 porii de produse cereali re. Lipidele trebuie s reprezinte 30% din raia caloric zilnic, o diet sntoas necesit un procent de 10% s fie reprezentat de acizi grai saturai, 10% acizi grai polinesat urai i 10% acizi grai mononesaturai. Acizi grai saturai (AGS) cresc Colesterolul seric cu toate subfraciunile sale. Cei mai aterogenici dintre acetia sunt acidul mirist ic, acidul lauric i acidul palmitic. Acidul miristic se gsete n cantiti mari n unt, nu de cocos i ulei de palmier, acidul lauric se gsete n uleiul de palmier i n nuca de coc os, iar acidul palmitic se gsete n general n produsele de origine animal. Consumul ex cesiv al acestora este corelat cu progresia aterosclerozei. La persoanele care iau restricionat produsele bogate n acizi grai saturai, s-a remarcat stabilizarea lez iunilor de ateroscleroz. Acizii grai polinesaturai (AGPNS) se mpart n 6 i 3. AGMNS ste reprezentat n principal de acidul linoleic. Sursa major a acestor acizi se gsete n uleiurile vegetale (ulei de porumb, de floarea soarelui, de arahide, de nuci). Creterea ingestiei de AGPNS 6 n cadrul dietei scade Col LDL i crete Col HDL. Totui p entru scderea Colesterolului, eliminarea AGS este de dou ori mai eficient dect creter ea ingestiei de AGPNS 6 [5]. 161Acizii grai polinesaturai 3, reprezentai n principal de acidul eicosapentaenoic i doc osahexanoic, se gsesc n cantiti mari n uleiul de pete, petele albastru, macrou, hering , sardine. Se pare c acetia au proprieti antiaterogene remarcabile, nu att prin aciune pe Col seric total, ct pe nivelul trigliceridelor. Efectul lor este dependent att de doz (cu ct sursa lor e mai concentrat i deci doza este mai mare, cu att efectul e ste mai puternic), ct i de tipul de dislipidemie (efect mai puternic n tipurile IIb , III, IV, V) n care este crescut nivelul trigliceridelor. Acizii grai 3 intervin i n alte puncte ale procesului de ateroscleroz. Ei sunt precursori ai prostaglandin elor care intervin n procesul de coagulare sanguin, lucru evideniat la populaiile cu un consum crescut de 3 (i deci cu o inciden sczut a afeciunilor cardiovasculare), cu ar fi populaia eschimos, care are un timp de sngerare crescut. Ca o concluzie, se recomand un consum de acizi grai 3 de aproximativ 1,5 g pe sptmn (corespunznd la un sum de alimente bogate n aceti acizi de 23 ori pe sptmn). Acizi grai mononesaturai ( ) se mpart n dou forme: forma cis i forma trans. Acizii grai mononesaturai forma cis ( AGPNS) reprezentant principal acidul oleic. Se gsesc n principal n uleiul de msline, de arahide, de soia parial hidrogenat. O diet bogat n AGMNS scade nivelul seric al colesterolului i trigliceridelor; efectul pe Col HDL depinde de coninutul total de grsimi al dietei respective. Cnd ingestia de lipide i de AGMNS este mare (cazul di etei mediteraneene), Col HDL nu se modific sau crete puin. n cazul unei diete srace n lipide (sub 30% lipide), Col HDL scade. Totui, dei o diet bogat n AGMNS poate fi efic ient n scderea colesterolului, ea trebuie folosit cu precauie datorit densitii calori mari a lipidelor, care poate produce creteri n greutate (trebuie amintit c dieta me diteranean este foarte bogat i n fructe i legume). AGMNS forma trans apar n cadrul pro cesului de hidrogenare, folosit pe scar larg n industria alimentar pentru solidifica rea uleiurilor vegetale (ex. margarina). Cu ct margarina este de consisten mai tare , cu att procentul de acizi grai forma trans este mai mare. Acizii grai trans se ma i gsesc i n produsele de patiserie din comer (n special n biscuii), n produsele de or ne animal i n cantitate mai mic n unt i grsimea din lapte. Dei la nceputul anilor 19 considera c AGS cresc Colesterolul seric ntr-o mai mare msur dect acizii grai trans, recomandnd astfel consumul margarinei n defavoarea untului, studii mult mai recent e (Katan & Mensink, 1995) [6] au artat contrariul. Aceste studii arat c creterea con sumului de AGS crete LDL Colesterolul fr s afecteze HDL Colesterolul, n timp ce creter ea consumului de acizi grai forma trans crete LDL Colesterolul i scade HDL Colester olul, fiind astfel mai intens aterogeni. Companiile productoare de margarine au r ealizat n ultimul timp produse din care se extrag acizii grai forma trans (margari ne semisolide i lichide), dar n produsele de patiserie predomin nc grsimile vegetale h idrogenate. Rezumnd, trebuie redus consumul de margarine intens solidificate, pro duse de patiserie din comer, carne gras; untul i smntna trebuie consumate cu moderaie. Colesterolul. Consumul crescut de Col duce la creterea Col seric total i a Col LD L, dar ntr-un procent mai mic dect acizii grai saturai. O cretere a Col din diet cu 25 mg duce la o cretere a Col seric cu doar 1 mg%. Este de recomandat totui scderea C olesterolului alimentar sub 300 mg/zi (prin reducerea pn la excludere a consumului de ou, untur, slnin, crustacee, lapte integral, carne de porc, icre, viscere). Ali f actori alimentari implicai n procesul de ateroscleroz sunt: alcoolul, vitaminele, m ineralele, cafeaua. Alcoolul. Consumul excesiv de alcool crete TG i fraciunile 2 i 3 ale HDL Col [12]. Consumul moderat de alcool (n special vinul rou) reduce tensiun ea arterial, Col LDL, crete Col HDL i reduce factorii coagulrii. Prin consum moderat de alcool se nelege un consum de 1030 g alcool pur (etanol) pe zi. Cunoscndu-se coni nutul n alcool al diferitelor buturi se pot calcula cantitile permise din fiecare di ntre acestea (coninutul n alcool pur este de 4050% pentru uic, 40% pentru vodc, 612% p ntru bere, 1012% pentru vin. Exist numeroase studii care arat c mortalitatea coronar ian la butorii moderai este cu 20% mai mic dect la nebutori. De asemenea, un studiu ef ectuat n localitatea Oakland (S.U.A.) pe o perioad de apte ani arat c protecia cardiov ascular la consumatorii de vin este cu 3040% superioar fa de cea a consumatorilor de buturi spirtoase. n cadrul unui stil de via sntos se accept (nu se recomand), 12 pah e vin sau bere pe zi sau 50 ml de trie pe zi. Trebuie amintite aici calitile specia le ale vinului rou bogat n polifenoli i resveratrol, un compus 162antifungic care se gsete n coaja strugurelui, cu marcate proprieti antioxidante. Fran cezii, care sunt mari consumatori de vin rou, au mortalitate cardiovascular foarte sczut, probabil i datorit acestui fapt. Vitaminele. n patogenia aterosclerozei, LDL sunt la originea plcii de aterom. Prin oxidare, LDL stimuleaz monocitele favoriznd aderarea acestora la endoteliul vascular. LDL-ul oxidat este citotoxic i pentru c elulele vasculare, stimulnd eliberarea de enzime lizozomale n spaiul extracelular. n mod normal, endoteliul vascular previne aderarea leucocitelor, a plachetelor, p recum i spasmul vascular prin eliberarea unui derivat denumit oxidul nitric. Oxid area Col LDL mpiedic eliberarea oxidului nitric n arterele normale. S-au efectuat n umeroase studii pentru a stabili dac administrarea de antioxidani cu blocarea cons ecutiv a oxidrii Col LDL poate s mpiedice evoluia aterosclerozei. Concluzia la care s -a ajuns este c unii antioxidani pot s limiteze expresia clinic a aterosclerozei pri n stabilizarea plcii de aterom i nu prin mpiedicarea formrii de noi plci. Aceti produi antioxidani cresc rezistena Col LDL la oxidare i previn reducerea oxidului nitric. Dintre aceti antioxidani cei mai importani sunt vitamina E, vitamina C, vitamina A. Vitamina E este cel mai puternic antioxidant natural, protejnd membranele celula re i lipoproteinele, prevenind astfel cancerul i maladiile cardiovasculare. Sursel e principale sunt reprezentate de uleiurile vegetale, iar aciunea ei este potenat d e prezena vitaminei C. Aportul zilnic recomandat este de 12 mg. Vitamina C, de as emenea un antioxidant puternic, este i un stimulator al imunitii. Doza zilnic recoma ndat este de 60 mg/zi. La fumtori este indicat un aport zilnic cu 2040 mg mai mare. Sursele principale sunt reprezentate de cruditi (citrice, kiwi, ptrunjel, afine et c.) Vitamina C poteneaz aciunea vitaminei E, protejeaz membranele vasculare, partici p la reglarea proceselor de schimb lipidic, reduce nivelul Col seric, mrete activit atea lipoprotein-lipazei (reducnd astfel trigliceridemia), are aciune anticancerig en. Provitamina A (carotenoizii) pe lng aciunea de blocare a oxidrii Col LDL are i a a ciune puternic fotoprotectoare. Sursele principale sunt fructele i legumele. n doze mari, vitamina A favorizeaz peroxidarea i implicit aterogeneza. Se recomand deci c a aportul s se realizeze din surse naturale pentru a mpiedica supradozarea. Vitami na PP influenez att metabolismul Col, ct i pe cel al TG. Ea poate determina scderi ale Col prin scderea sintezei hepatice a acestuia; de asemenea, reduce conversia lip oproteinelor cu densitate foarte mic n lipoproteine de densitate mic. Suplimentarea pe scar larg a dietei cu antioxidante nu este la ora actual posibil i probabil c nici nu este indicat. Se prefer n schimb consumul alimentelor bogate n antioxidani natura li (fructe, legume verzi). Mineralele. Zincul are un puternic rol antioxidant i i munostimulant. Inhib peroxidarea lipidic, reduce producia de radicali hidroxilai (OH ). Consumul zilnic recomandat este de 812 mg. Sursele principale sunt scoicile, f ructele de mare i carnea. Seleniul face parte din structura mai multor enzime cu aciune antioxidant. Aportul zilnic recomandat este de 70 mg/zi. Magneziul mpiedic pe roxidarea lipidic. Aportul zilnic recomandat este de 400 mg. Sursele principale s unt ciocolata, cerealele, fructele uscate. Calciul, n doz de 1,2 g/zi are rol hipo lipemiant: scade Col LDL cu 4,4% i crete Col HDL cu 4,1% [12]. Cafeaua. Consumat n c antitate de peste o ceac pe zi, cafeaua crete cantitatea de homocistein, avnd astfel un efect proaterogen. Efectul este mai marcat la cafeaua preparat prin fierbere ( cafea turceasc), dect la cea preparat prin metoda la filtru. Probabil c efectul ei pro aterogen se datoreaz i faptului c marii consumatori de cafea au o constelaie de ali f actori de risc adugai (de obicei sunt fumtori, sedentari, mari consumatori de grsimi animale etc.). 163Concluzii. Pentru ca alimentaia s fie antiaterogen este necesar s se respecte cteva p rincipii generale, principii care trebuie aplicate ct mai devreme, dac e posibil nc din copilrie, prin msuri educaionale precise. Ca recomandri generale, putem aminti: produse cerealiere n cantitate de 56 porii de zi, cu preferin pentru pinea neagr n lo e pinea alb i cerealele integrale n loc de cerealele rafinate; fructe i legume 45 pori pe zi, cu preferin pentru cruditi n loc de cele preparate, fructe ntregi (cu coaj i ine) n loc de sucuri de fructe. Consum zilnic de produse din gama mazre, fasole, ca rtofi; consum de uleiuri vegetale variate, adugate la sfritul preparrii alimentelor sau n salate; consumul a 23 porii de pete pe sptmn; reducerea pn la eliminarea cons de dulciuri concentrate, buturi carbogazoase, lapte integral, margarin, untur, carn e gras, produse de patiserie din comer; eliminarea srii n exces; consum recomandat d e NaCl 46 g/zi; buturile alcoolice s fie consumate cu moderaie, cu preferin pentru vin ul rou; pstrarea unei greuti ideale n conformitate cu vrsta i sexul; consum moderat de cafea; eliminarea fumatului. 16.2. DIETA N INSUFICIENA CARDIAC Insuficiena cardiac re prezint un stadiu avansat al majoritii bolilor cardiace. Cauza cea mai frecvent a in suficienei cardiace o reprezint ateroscleroza. Dac inima, n ciuda afectrii sale, poat e menine o circulaie apropiat de normal, vorbim despre insuficien cardiac compensat. ceast situaie este nevoie de o restricie moderat de sare (2 g/zi) i activitate fizic n limita simptomelor. n situaia n care cordul nu mai e capabil s menin irigaia esuturil periferice, vorbim despre insuficien cardiac decompensat sau congestiv, situaie n care este necesar repausul la pat cu reducerea aportului energetic. n ambele situaii al imentaia are un rol foarte important (fie un rol profilactic, de mpiedicare a deco mpensrii cardiace, fie un rol curativ). Regimul alimentar va trebui s asigure mini mum de efort din partea inimii. Se vor prefera deci mesele mici i dese i se vor ev ita alimentele greu digerabile sau cele care au fost supuse unor pregtiri laborio ase. Factorii de risc care produc insuficien cardiac sunt cardiopatia ischemic croni c, hipertensiunea, diabetul. Dieta de prevenie a instalrii insuficienei cardiace va trebui deci s acioneze asupra factorilor de risc menionai (controlul tensiunii arter iale, al greutii, dislipidemiei, un bun control glicemic n cazul diabetului). Regim ul alimentar va fi : normocaloric sau hipocaloric n cazul celor supraponderali sa u obezi. Atingerea greutii ideale va reprezenta o component esenial a tratamentului. Scderea n greutate reduce travaliul cardiac i scade nivelul lipidelor circulante pr ecum i al tensiunii arteriale. hiposodat, iar n formele severe chiar desodat, cant itatea de sare permis fiind n funcie de existena edemelor i a hipertensiunii. hipolip idic (vezi treapta I sau treapta a II-a de diet hipolipidic), n funcie de dislipidem iile asociate. normoproteic sau hipoproteic, tiindu-se c n general un regim bogat n proteine conine i o mare cantitate de sare. Se vor prefera proteinele cu valoare b iologic nalt, proteinele vegetale. se va evalua aportul de lichide cnd insuficiena ca rdiac este decompensat. evaluarea aportului de K se impune, mai ales la pacienii su b tratament cu diuretice, insuficien renal etc. Se va ine cont, de asemenea, de pato logia asociat (diabet, afectare renal), dieta n insuficiena cardiac fiind de fapt o d iet combinat. Vor fi evitate alimentele care produc disconfort gastric, alimentele bogate n sodiu (varz, elin, spanac, leguminoase uscate, sfecl). Se evit, de asemenea, alimentele foarte reci sau foarte calde, alimentele ce conin substane stimulante (cafeina). n insuficiena cardiac medie, dieta hiposodat singur poate preveni edemele. n insuficiena cardiac sever dieta va fi desodat i pacienii vor fi hrnii cu linguri u a evita orice efort suplimentar (pn la reducerea edemelor i reluarea funciei cardi ace). 164Alimentele permise sunt: laptele degresat, urda, caul nesrat. carnea slab, preferab il de pete, pasre sau vit n cantitate de 150200 g/zi de 23 ori pe sptmn, preparat bere, grtar sau la cuptor. 23 ou pe sptmn, numai n preparate alimentare. ocazional un zilnic uleiuri vegetale, adugate crude n mncare, n cantitate depinznd de necesarul ca loric. pine nesrat, veche de o zi n raport cu necesarul caloric. legumele i fructele fierte (compoturi, soteuri, piureuri, sufleuri, budinci), sau n stare crud. n locul srii se vor prefera condimentele aromate (ptrunjel, mrar, tarhon, cimbru). acrirea alimentelor se va face cu zeam de lmie. dulciurile vor fi preparate n cas, fr bicarbo at i fr sare, preferabil aluaturi uscate sau aluaturi de biscuii, gelatine de fructe , peltele. buturile permise: ceai de plante, suc de fructe i legume, lapte btut, la pte degresat, iaurt, cafea de orz; sunt contraindicate buturile carbogazoase. Pac ientul va mnca 45 mese pe zi, mesele vor fi servite ntr-o atmosfer de calm. Se vor e vita discuiile n timpul meselor, consumul de lichide n timpul meselor. Masa de sear se va servi cu 23 ore nainte de culcare. Din cnd n cnd, (o dat pe sptmn sau chiar m cazul pacienilor supraponderali sau obezi), pacientul poate urma un aa-zis regim de descrcare, alctuit numai din fructe i legume, pe parcursul unei zile. 16.3. DIET A N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL Hipertensiunea arterial este definit ca fiind valoarea p resiunii arteriale sistolice 140 mmHg i cea a presiunii arteriale diastolice 90 mm Hg. Valoarea optim a tensiunii arteriale este considerat 3,5 g/24 ore, hipoalbumine mie, hiperlipidemie, edeme, lipidurie i hiprecoagulabilitate), dieta recomandat a suferit unele modificri fa de trecut. Obiectivele primare sunt reducerea edemelor, hipoalbuminemiei i hiperlipidemiei ce caracterizeaz sindromul nefrotic, descreterea riscului de progresie ctre IRC i meninerea statusului nutriional optim. Pacienii cu deficien proteic major care continu s piard proteine, pot necesita timp ndelungat asi n nutriional atent. Dieta trebuie s asigure suficiente proteine i energie pentru a men e pozitiv bilanul azotat, pentru a crete concentraia plasmatic a albuminelor i a duce la dispariia edemelor. O cretere a concentraiei plasmatice a albuminelor i o balan az otat pozitiv nu sunt ntotdeauna uor de realizat, pentru c o cretere a aportului de pro teine duce la creterea pierderilor urinare [5]. Nivelul proteic al dietei n sindro mul nefrotic rmne controversat. n trecut, aceti pacieni primeau diete bogate n protein e pn la 1,5 g proteine/kg corp/zi, n sperana creterii nivelului seric al albuminelor i prevenirii malnutriiei proteice [4]. Studiile au artat c o scdere a aportului prote ic pn la 0,8 g/kg corp/zi, poate s scad proteinuria fr efecte adverse asupra albuminel or serice. Pentru utilizarea optim a proteinelor, este nevoie ca 3/4 din acestea s fie cu valoare biologic mare [