MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007 5

ANEXA Nr. 1

1. Nr. Accident la angajator": ~-'~ffff;'!-iic!~iaano;ojat..-,.fi~l~d.",gaj~_i1I- f~foza..~".~~;'f

2. ITM care ia in evidenfa accidentul:

Codjudet: I 1 Nume Judet:

r!

Inspecpa.Muncii.: 0Angajator:

j

7rl1. Denumire angajator:

2. JudefuI: r ~I~ ,---] 3. Cod UNIC*: r ",} 4. Localizare g~~1 j ,I

6. Cod PO~TAL: 1 I

8.Nr: L-c.-JLl-JI I 15.Interfon: r-I

5. Localitatea:

7. Strada:

9. Bloc: 10. Scara: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax:

16. Tel.: 1-)1 ] 17.lnterior: I-) 18. Adresae-mailr'

2. Forma JurldlcA:" SA

") Se va completa forma SRLjuridicA bitanrn-se doar 0 SCS

singurA c§gjl!.SNC

RA

OCt

0

010

0

0

-Societate pe ACliuni

-Societale cu RAOj)Undere Limitat~

-Societate In ComanditA Simpl~

-Societale In Nume Colectiv

-Regie Autonom~

-Cooperatiw m ~e~gareasc~

0000

Capital social integral de &tat

Capital social de &tat pe&te 500/03. Forma de ..

I t t CapItal socIal pnvat pe&te 500/0propr e a e:

Capital social integral privat romanesc sau romanesc ~ slIiin

Proprietate cooperatistA

4. Denumlre angajator tutelar:

5. CNP/CUI an~:llator tutelar: 6. Judeful an~:lj atorului tutelar

00 -Cooperativ4 de crnsum 0

I0C3 -Cooperativ4 de credit 0

SAG -Societate agricolA 0

OSL -Oiganizalie cu Scop Lucrativ 0

AL T -AlIA CannA juridicI (unitate economicA. culturala, sociala, 0ob~teascA BrA CannA juridicI expresA)

SCA Socictate in ComandilA pe Acpuni 0

Q Proprictate ob~eascA~ Proprictate integral strAinA

Q Proprictate publicA de intercs national ~ local

Q Altc tipuri dc capital

Q

~

1.Actlvltatea economicA principaIA": Dlvlzlunea: r ~_I_~~y-~_~ I I I I Clasa: I-L.1

r Grupa:, .I Clasa: '.J...! !

J.AcUv.ec.

in c.re este Impl. accldent.lnl": Dlvlzlunea:

...Ja...:

2. Nr. angajafl : LLLLLl15:"Di~~;j;;;;;;i~~-;p~l~d;~ii; iUlngaJI\; 0 Qj~OOAngajlli~mai ~ 0

tnuII '1-9 anpali lo r' NeaD1Oo:ut de 9 0

J ..IJI\I .

IO49angajl\i z 0

r-I l~O-Z49angaJI\t 3 w

Z$0-499qljl\i 4 0 .I I--

o.Organlzarea activit. de prevo jI protectie

CSSM 0 Servicii interne 0

iVr.l..cr.de~m1Ia/i 0 Servicii ex/erne 0Asumare de clitre angajaJor 0

aasa:aasa:

aasa:

aasa:

1. Denumire a

2. JudetuI: 3. Cod UNIC*:r

7rl

1. Numele:

2.

Prenumele

Ing~ator:

II

6 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007 7

10-Partea de corp ranlta, nespeci/lcata 0 ~;-'T~:::~~~;:n~eZiu.nii (partea de corp riinita):O~O-Extremitall inrerioare

10-Cap 0 !41-Cutia toracica, coaste, inclusiv leg3iura cu urnerii 0 ~I-~old ~ legaturile cu ~oldul 9.1II-Cap, creia-, vase ~i nacvuri craniene 0 J4Z-COjUl pieptului inclusiv organele din zona O~Z-Picior, inclusiv genunchi 0..1IZ-Zonafelei 0 ~3-Zona pelviana ~i abdominala, inclusiv organele din zona OJ;3-Glezna 0113-0chi 0 ks- Trunchi, multiple parp afectate O~4-Laba piciorului 0

114-Urechi 0 r9- Trunchi, alto parp nernenlionate rnai 9IS 0 16s-Degete" """ " "aIS D" h r1 ' SO E tr mitl " I nkiS-Extrernltl\l mfenoare, rnulupJepartl r1'

-m.. '-' i-X e ..super Dare '-' I ati ctaI '-' :, e e ,

IS-Cap, multiple pATti afectate 0 iSI-Urneli 0~9-Extrernititi inferioare, alto Parti 0 i19-Cap, alto pATti nernentionale rnai 9IS OiSZ-Brate, inclusiv coate 0 I nernentionate rnai 9IS J

~O-Gat,lnclusiv spin are ~I coloana 0 :53-MAna 0 ro-intreg corpul jI multiple parli, C:ivertebrall din zona superloarl i I nespeclncate "

~I-oat, inclusiv spinare ~ coloana vel1ebra1a r1 :S4D et nt. I ! tr Id" -~ '-' i -eg e '-' I' -n egu colpInzonasupeno.,. ,

f~9-Gat, alto pATti nementionate rnai sus 0 SS-lnchcietura mftinii Q S-Multiple pATti ale colpului afectatc10-Spate,lndusiv splnare jI coloana r1 'SSExt 't ',' , It" I ~,i atictat n 9- Alte parli ranlte ale corpulul,

'-' -reml ..1 supenoare mu IP e p e e '-'vertebrall din zona lnferloara ' nemenlionate mal susII-Spate, inclusiv spinare ~i coloana r1 IIS9E 't.," " I MMi " .n :

t bral' d' , " .-~ '-' -xtrcrnl..1 supenoarc, a te t'~.. nernen\lonate mal 9IS '-' Iva- e .In zona 100eno.,.59-Spate, alto P8rli nerncntionate rnai sus :

curent: ocazionat:2. In cadrul activitapi efec~te, persoona accidentata acpona: singurii: 0 fmpreunii cu alii parlicipanp:

! 3. Pentru activitatea desI~urata, persoana accidentata era: instruitii: 0 insuficient instruitii: q neinstruitii:

4. Persoana accidentata trebuia sa poorte / utilizeze echipament de protecpe? 0 daca DA -utiliza echipamentul de protectie?5. Accidentul a avut 100 in urma unci acJiuni intreprinse din proprie inipativa pentru salvare: de vieti 0 de bunuri6. Accidentul a avut 100 in urma unci acpuni intreprinse din proprie inipativa pentru prevenirea san inlaturarea unui perico17. Accidentul a avut 100 in timpul indep1inirii indatoririlor de serviciu in afara granite1or tiirii8. Accidentul a avut 100 in timpul unci activitap cultural sportive9. Accidentul a avut 100 in timpul unci vizite organizate 1a 0 persoana fizica / juridica10. Accidentatul se afla in perioada de testaTe profesionala in vederea angajarii11. Persoana accidentata a Cost victima unui accident de traseu12. Persoana accidentata a Cost victima unui accident de circulape13. Accidentatul a Cost victima unci agresiuni, in timpul indeplinirii sareinilor de serviciu "

14. Punctul de lucru: ~Nespecificat

2-P-ctul de lucru ocazional sau mobil, deplasare in mItres de serviciu 'J- All tip de punct d.luauI .,ir:

( Ir:

(Bifali cl~ caespuozAlo". mediului de mWlcl- de luau)n I 001 Zone publk:e de~i~ (autostrazi, ~Io, parcaci, sali de astoptaro ~o g!rilor si *,oponoolor,w" otc)0 1 ~ Mijlo~ de '~on -lerestro SOU lero,;aro -fAiWIO SOU publk:e (Ioalo lip",'o Iren,

aulobuz, masin!, 0")Zone ...mla.oIOOJrllor ~ice, car QJ ~ r6ict"nallirii de Iren, piSlo de alo,izso, piSlopen..u aJnSele de masini

--' ,

~i

~I

~}Mali g 0c051e -aboard ojl 'W~ of ~els. platforms, S1ip~ boas, barges

n05p~ilat.Modi cu presune ridc.la- ab ap! (s8r1luri)

15. Mediul de munca (de lucru):(XX) Nu e>ds8 Informolll

010 Zo~ Ina..lrtol6- nespeolftoo8

011 Zona proddiva, labrica, aleli..

012 Zona c:., inlrejnare, alei..e c:., 'eparalii

013 Depozile, rICar{3e1~e

019 Aile grupuri 010 c:., tpu Med; c:., I",u nemenlionale m.. SE

mo Corst~al, exploo.rt mlnere nespeol~o"

~1 CorSlrlclii -dadri in awl5o",je

W2 CorSlrlclii -dadiri in c:.,mol~e, reparall, nOelilere

(23 ~~i mere, ecaIaIi, ~Ui (rdBv e~retari mmre s ","ere c:., piar6)

~ CorSlrlclii .aJbl..ane

= CorSlrlclii -pe' peste apa

a16 CorSlrlclii -h medi OJ pr~"ne ricicala

~9 Aite grupuri 020 c:., tipu Medi c:., I",u nementiona.. mai SE(8) Ferme de orestere. ...moleko" forme plsoloole, ~ne Ioresaere-

nespeolftoole001 Ferme de crestere a animalelor

032 Farme -m~uri

003 Ferme -iwzi

004 Zone l/Yestiere

~ F orme p~e, pe9:1it, OJlluri ~lbe (corSlRJilo ",dl;,ial)

1m Gra.fni, plraJri, gradni botlOD, graci" zool~

039 Aile grupuri 030 c:., Ipli Med; c:., I",u nemenlionale mai SE040 Arli de eoavtBle ten~re. blrourl,zone de dst_ao, dlvenismenl-

nespeolftoete041 Birouri, sai c:., ,.,dint!, biblioledetc042 I~dlul; de rnvatam~t, gooi, gooli soaN1dare, co~gii, uniwrsilali, cr_,

as..enla medcala043 Zone ~e(induSvstr!ZJ1ecu spaliicomerdole)044 Resauranle, zone de pelrecere a jmplili iber, zone c:., Wila

lomporara(induor. mozee, aSi c:., audlie, stadoane, ekl)049 Aite grupuri 040 c:., IpU Modi c:., I",u nomenlionale mai as

060 Irslwal de s6~"" -nespeolftoele

051 '~6Iut; c:., sanalale, spitale, r:m& de sanalale

~ Aile grupuri Other group (ffl c:., lipul Medi c:., I"'RJ nementionata m.. as

_Zone publioe -nespeoillo.te oj

8 MONITORUL OFICIAL AL ROMAN lEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007

~I

;-1

i 16. Activitatea oosfa~urata: (Bcif.p clsU\8 cor.~~I..re'\;Iivit1\iisp...~.~~.ei!iliiome"UI.ccilkntirii) !c'c!;

I 00 Nu e)(ls~ Inform.111 a 139 PIle ""i"lali 3) ~ lipul kli"lale OOsI~urata ne",edicala mai "'s C

I110 ProdJolle, fDbrioere, prooesare, dep~.re -lo.le lipurl!e -nespeolfloele a i 41} Activllali In'el..'uoIe -nesp"'_'e C

'I II Prodocl.. labriceve, procesor. -loale Ilpurile a 1 41 Se~i pubi". ~ ajulor,; .'"':I.nla c.ar. pubiaJll..g .C!

12 D.pozil~. -tool. jpuriie 0 42 k"'I.alllnl.l~ua~ -~"'Iah rJdaclce, fK~sare ~ cEle, m""a ~ birou, !:I

Iorganlzar., condl=re

119 PIle grupuri 10~ ipulA::ti"late ~sf~ratanesp~ilicalam..SIS 0143 ki"lali",m.rda. -aJnlparar., ~ZHe,;se"di ~odale a I

! 28 Exoavalll, Consvuotll, Repatil, Demol..; -nespeollioele 0'149 PIle ""i"toi 40 do l\1ul ki"lale desl~urata ne",edicala maisus a I

21 Excavali 0.. ~ Aile aotlvllall ..latio..te~lvllaliloroodl_te 10, 20,30 and 4G-nespeolf..ale C c'

22 Cor51rldii -(X)rlS!ructia dadirilor 0 1 51 Puner..a in uncli",e. pr.galir.. de luau, ir51al..ea, monlar... ~zasambiarea !:IIIrstoia"lor ..I

23 Cor51rldii -axlStrucli d"le,lnlrasr..,ui, ~ele, podJri, bara;e. porOJri 0 152 Inlrer"...a, rep.rare.. qlSlarea cJ.]

24 Remodoiare, rep~.li, e)(, i,luaari int.linere .""",r..,iikJr -"'.Ie lipurile do corslrldi 0 153 Curalare. zonel do luau, .m..;nior -"dstial sau m~.1 a!1

25 Demoiari -",.1. ipur~e ~corstucli Q'I 54 Co~re. g~neraa,.~ l"lelpur~e .!:II

29 PIle grupuri20 do jpul A::ti"late dosf~r.ta nesp~~icala m.. SIB 0155 Mo"lorlZ~e..,rsp~l. ~or do fKodldle,. ~~oacelor ~ tansporl. Q 1.._pamenlelor -cu sou lara .d1lpam.nle d. molonzar. ,

30 Aclivllal agrioole,lorestie.., honloole, plscloole,c..,'erManlmolelor-nespecllioete a l 59 PIle grupuri 50 ~ ripul A::ti"tole doslar.1a nespecibla moi as C I

31 kli"lali agri",~ -ooi_.a "'pr.leteior agr"ole 0 60 Acllvllal sportive, artlstlce sl de mlso nespoolnoe'e ~ I

32 kj",ali agri",~ -iegurnlaJlur&, horli:uiua a 1 61 ki,,'31i ~ m;,.,are, iOOlSW la bordul mijlo~lor ~ Ir""",or' C :

33 kl"lali.gri"'~-aeslere..nma~ior a i 62 ki",ali",orive,"~s1ice C I

;,4 kli,,13li lor...i.r. a 169 i'Jle grupuri 60 ~ ripu! A::ti"lal. dosl~r.ta nesp~ilicala mai 9JS a :

35 piS::IaJOJra, es::uil a 99 AI'e"Aclivl1&lidesMsune"ne re~n.te'nc8slfloareademalsus al

~7N~~~~:~~i::a efectiva:

10 Op me=1ica -nespedl".,a a1 46 Turnar.., umpiere.. udor... vorsire.. golir.. 0

I11 Pom..., oprirea maSnii do luau 0 47 D.s::hid..e.. imping 0

12 i'Jimenlare., de9:arcare. m_i de luau Q I 49 i'Jle grupuri 30 do Ipul ~fune fizk:a eledW4 nesp~ilicol3 m.. SIB 0

13 Mo,;~riZHe, oper~e.saucordcere. m.sni 0 60 Ducere. obieclelor In mana -~edicala tJ

19 PI'e grupuri 10 do jpul A::tj",e lizk:a el~;vft nespecilicola mai SIB 01 51 Venrcaa -ricfO!r... ridc..-e.. coborare. unul obi~ 01

20 ki",ali cu irstumen.. de mana -nespedfK:o1e ;q'l' ~ OrfZor1lala -Iragere.. inpWlgere.. r05"'golire. unli obi~ 0

I I

1 21 kj"talicu irstumente de m3na, action.'e manual o! 53 Trarspor1..e. urlei ird,caOJri -de caire 0 perso~a a

22 ki"tali cu irsturnen.. de mana, molorlza'e 0 59 i'Jte grupuri 40 do lipull'c\i",e'izk:a electivft nespecibta m.. 9JS 0

1 29 AIle """,ri20.do jpull'c\i",e lizica .I~ivft nesp~ilicol3 maiSIB q1 60 Mutoreo obi~elor -nespediK:.1a 0 I

! 30 Conducere. mlpoacelor d. ransporl ~u. edlipam.nlelor do luau -~fca'3 0'1 61 MetS, gare, U1:are, ",borare, elc a 1

i 31 Conducere. mipoacelor de ransporl sau. edlipamenlelor do luau. mob'e Ei motor;zale 01 62 Inlr~e, iesire a 1

1 ~ Conducere. mlpoacelor de tarBporl ~u. edlipamenlelor do luau. mob'e Ei nemotoriz.te 01 63 saril..i a !

I 33 Pasag~ I. bordul "",I miloc de trarsporl 0 1 64 Tara..., ca~.re, er: 0

1~ i'J1. grupuri 30 ~ lipul A::tjune lizica el~ivft nespecilicola mai SIB ;p 65 Riocare, _e(po s::aun) tJ

40 Manuir.a obieclelor -rle,.,.aicala 0, 66 fnol. s::uOJndor. cO ..

41 Tiner... .pucare.. pI~~e. -po ,;vel orizontal tJ i 67 Mutare 01

42 Strangere.. fndo;re.. rupere.. relaoere.. deaJrubar... rolir.. 0 1 69 i'J'e "upuri 50 do lipul A::tjune1fzk:a el~ nespecifcala mai as 0

r43 F or~.a, agaerea, ridicore., ~ezare.- po 0 poziti. vericala Q 70 Prezenla -~fcata 0tJ' ' '--. ,- 44 NtXlCBea, br...,are. : 99: 0

18. Agentul nlaterial al Actionii Fizice Efective (echiparnentul de IDWlca):

--LLLLLLLI :

!

19- Abaterea (Acfiunea Generatoare): J! 00 Nu o>ds_lnlormalil .' ~..j

110 Abaloroa -=- de problomo eleolrloo, o)(plozll,l~ondl -nospoolRoa- [J 160 Alunooarea-Tmplodioarea 51 prlbuslroa unol porsoano- nospeolRoalo Q.J: 11 Prob~mo oleclrice dak>ril! dolorior..ii edlipanonkJkJi -con1aC1 indr"" [J\51 Pr!bl5iroa porooanoi -Ia un ni"" inlorior po';lioi anlorio..o [J.I: 12 Prob~mo eleclrico -conI"'" indrecl [J..: 52 l'Junoc..ea -fmpiedcar.. si prabusirea porooanoi -Ia ~I..,i nivol Q:1 13 Expiozii [J 159 1'J10 grupuri 5() do lip" Abalore nospodfCaI8 mai suo [J

I14 locencii [J 80 Misoaroa oorpulul 00"""- ~ loZiUnl ""omo -nospool8oato 0i 19 I'Jle grupuri '0 do ipul Abatoro nospodliC2l! mai Sl5 [J.; 61 Cak:aroa pe un obiecl =Ulil 0 Ii 20 Abatorea prln Inuncaro, r6stumaro, sourgero de vaporl, emlsll de sea -01 ~ ABez..o a Ih genund1i ..,0 Pe s:aun rooin 0', nospeo'RoalA l ' , :

21 Stare soi~ -inurme, ~"mare p 63 Ag!larOaS5Jc&'~oa po mornonl. unui object [Jj122 Slaroli:hi~ .S:JYgete, innoroiro, OJrgoro, mpr=ro, stopiro 0 64 M5cari necoordonale, ""'uni noSmonizale 0 I: 23 Slare gaz0as6 -vaporizare, aeroooli, tormatiuni gazoase [J'; 69l'Jle grupuri 60 do lip" Abalere nospodfCaI8 maisus [Ji124 Maleria! puiverizanl -Iurn, praliparlroe Ih suspenSe/emisi Cl l 7O Misoaroaoorpulul oo, ,end ~ 1000unl k1lorno -nospeolfk:ate [J

I29 I'Jle grupuri 20 do ipul Abalere nospeciliC2l! mai SlS 0 71 Urc..o.. car..ea, ridcarea Ih pi:io..e [J: 30 Sparg...a, oxpl~a, orlparea,aluno_-. po6buslrea, ~r6maroa Agon"'u; d.l 72 [mpngere.. ~agerea 6:, ma'or.l- nospoolfioalo '... "

I 31 Spargerea mareriakJlui -Ia zona de conlacr 0173 ABezare.. ridcarea oj, 32 Expiozia -ce cauzeaz! craparea (penlru ~mn,slida, mOlal, pial'a, plasli:, allele) q... 74 Roliro.. invatirea 0 i

33 l'Junocare, prabuaro, daam~o a Agenlului material (_a ""'inei) Clj 75 Calcar.. "osila, r&300rea pidorului sou a calcaiukJi, alunocaro lara prObuSro 0 i~ l'Junocare, prabuare, daam~e a Agenluiui maleri~ (tras do ""'in!) 0.; 79 I'Jle gr~uri 70 do lip" Abalere nospodlCaI! mai sus q.J35 l'Junocare, pr!bu9re, daam~o a Agenlului materi~ -alat la nivelui ""imei O} 80 Sooul,ingho"I, vlolona, agroslunoa, amonlntarea -nospeolRoato g..l~ I'Jle gr~uri 30 do ipul Abatere nospeciliC2t! mai sus 0 J 81 SOaJI, Ihghe"l Cli

Plordoroa oontrolulul (total sau parl.l) &Supra maslnll, mlll_olor do '1 Vi I I .-" I40 'ranspOrl sau oohlpamenlolor de luoru,lnstrumontolor aollonalo manual, 0' ~ "en~~;~rosune.. amen,nlarea -,nlre angOlah' compan,e, al a' ~ 5Jk>nla'eacompan,e, g...

oblootolor,anlmalolor-nospoc1fioato I angOi :

141 Pierdoreacontrolului (tolal sou partial)- aI m..,ini (ir.:luavpornirea nedoril!)saul:j l 83 V"lent.. agr ,... ameninlarea- dOl partea allorcompani asupra ""Imelorcwe i9 0

al materi..,kJi do luau IhdopKne~sardnile do luau (solerii mijloacokJr do l'anspOrl, elc) ,

,oPlordoroaconlrolului(lolalsoupartial)-as'4""moanii,mjloacoiordotranspori ';..I 84Agr ' --, ., -, ~..I

-S5J ochiparnentokJr do luau, (molorizate SaJnu) ~.J osune.. a~~ -unu anIma ~.;

43 Pierdoroacontrol"ui (Iolal-. parti~) -..upra ins~umentelor do lJcru (motorizal'C: 85 Prezenla ""imei sou a unei lerte peISOa1O in pcetlXa do a orea '" pericol ponru ea ,,.as, -.ci ISaJ nu)sou asupra maleriakJkJiconlnul do ir5trumenlui delucru :1 0 alia p09b~ilal. ..j

44 Pierdereaconlr~ului (Iolal S5J p..u~) -asupra obiecrui" (mulat, ma.,il, e.,) OJ 89l'Jle grupuri 80 do lipul Abatere nospodfCaIa mai sus ,0 i~~ ~~~ ~~.!!c~ P-~a!L~~.!!-~~~~-- ---~~ 2.9~!!! ~~!!!!.~!~-!!- '!!'..!~ ~.!~~ ~E- [J !20. Agentld material al ABATER" (echipamentul de InImca):

,"'.""""'~,=--~-~~--, ~,,~ ,,--.",~~-~"",-"",~.==.~.",~-=-"",, ~=,= ,j Cod r! ,j I ! U;;c~;

~ 1.1. Contact -MomUtatea de rimre:

Iq l°°

rqj10:1°

1a'0

! g.!: 0:

tgl.a:!Oi

O J 49 Allo ~upuri 40 de tipul ConlaCle -Modalita'i de rani,o ~pedljC2to mai 9JSp 60 Con..,t OU WI Agent Malo"al_util. ou "rf,oontondont -nospeolfloalCJ 51 ConI'" OJ .., 1190nl Material OffiJlit(OJti\ lama. Ok:)

9152 ~nl~~~~nl~ateriaicuvarl~tiI5~.!ns.""ent~lj\0,,)

i 00 Nu oJds8 Informalil

1 10 Con*lulolootrto. tormlo.sau cu subslanto noclvo -nospoclfloal

11 Conlaol ndrecl aJ arc elec1ri" ..::anleie, luger(p...iv)

12 Conlaol dreclaJ curenluleieclric (oieclrOaJlore)

113 GonIa;! aJ 1Iac&3 ~ cu obiecle 9J modi (erbinl; ~U arzand

! 14 Conl~ aJ obiecle sau modi red -Inghela"

1 15 Conl~ cu subslanle nocivo -po c8e nazal3 sou 00caIa, prfn inhalare

16 Conl~ cu subslanle nocivo -po/prn piele sou odj

1 17 GonIa;! cu subslanle nocive -po c8e dgos,;.,3 prin tlghi're

! 19 PIle grupurf 10 '" 'pul Conlacle -MociIlil3ti '" ran;-e nespedl"ale mai BUS [jl ! 62 Capcene, caz3kJrf -SUb..'.20 Inun.-ro.aooporlro.Inv6lulro -nospoolfloalo 0 63 Capcene, caz3kJrf -~te...121 Inun<2reculichid C164 Unmembru,man!,_degetruPI.~taiat(ampulat)

1 22 koporfre cu un corp solid [j 1 69 AIle ITupurf 60", tjJul Conlacle -Modalit3ti '" ranire nespedlicale maisus

23 Iovaluil In, Inconj...at '" parl"ule galOI5O ~ arzand Tn aer C 70 Lo2iwtl Haoo sau mon"o -nospoolftoale

I 29 AIle grupurf20 '" .pul Contacle -Modolil!ti '" r!n;-e nespedl"a1e mai sus 0 I 71 Leziuni fizice -,;eS5lemuui muSaJ~r

! 30 Impaot orlzontal sau vor1lom ou obloole slalionaro (vlolima fllndTn mlsoaro) -C! 72 Leziuni fizice -dncauza radalul"" zgomokJlui,luminii 9J pr.,;unu

I nospoolftoalo I

r- 9

! ."~.,; , '

, i, ', '

I !, I

I-~I c

I

I

II

!!

iI . , I

MONITORUL

OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007

~I,r

23.

CAUZE

rr'

, I

(I

rlI

;II

, I

I !)r

:1:1:,,ilOJ

OO-°-CAUZEDEPENDENTEDEEXECUTANT ° -ntSpttlflcr CJj

01- Neutilizarea mijloacelor de prolrolie ttin tbtue CJ:

02- Neefectuare la limp de operapi inttispensabile securittpi muncii CJ

03- Efectuare nttnre",nnzitoare de comenz;, manevre CJ II8- Cideri la atelali nivel f6in Impietticare CJ

04- Efroluare nroore",unzitoue de poziponiri, consolidiri, ilxiri etc" CJ 19- Cideri de la inillime prin pijire in gol CJ

os. Efectuare nttore",unzitoue de asambliri CJ !20- Cideri de la Inilpme prin dezecbilibrare CJ

06. Efroluare nroore",unzitoare de reglaj e CJ 61- Cideri de la inilpme prin alunecare CJ

07- Utilizare necoresp1D1zitoore a mijloocelor de f6drolie CJ122- Cideri de la Inilpme prin anlrenare CJ

08- E' I . If "I d ~ " " d "" I d I I " tal ,'" " " / utI " ~ 123- Cideri de la Inilpme !illaili reacliilor spoolane inadecvale in caz ~,to uare, m Bra ,",cml or e mun~ a pornlm e IDIJ oBoe e ranspa, inS a"I, majml I aJe , d "

I .e penta

09- Eftthlare, in afara sarcinilor de mund a inlremperii funC!ionirii instalapilor, malinilor ji utilajelor CJ124- Prezen(a lalucm sub influen\" alcoolului CJ

10- Efrohlare, in afara ~rcinilor de mund a alimenttrii cu curenl electric sau lIuide CJps. PrezeD\8 lalucm In stare de obosesli CJ.11- Efectuare, in afara sarcinilor de mund a cpririi alimenttrii cu coren! electric sau lluide CJ..;26. PrezeD\8lalucm sub influen\" ODor metticamenle CJ

12- Expunere, in afara sarcinilor de mund prin deplasarelstationare in loculi/zone cu pericol 27 P I I subnfl ~ " I " ~tll " .rezeD\" a ucm I uen\" ODor swn emo!,ona e putemlce perman en emporar

13- Comuniciri accidenlogene prin conlinutullor 28- Prezen\" lalucm cu anibilarea brusci a capacittpi funcponale CJ

14- Conmniciri accidenlogene prin defecpunile transmiterii CJ

0-0-Qi

j0,

OJ

01n:""J

01

I1,J

r..

10- .-CAUZE DEPENDENrE DE MlJLOACELE DE PRODUCTIE' -nespecmce

10- Deplaslri sub efeclul gravitaliei prin al..,ecare

11- Deplaslri sub efectulgravitaliei prinrostogolire/rulare

12- Deplaslri sub efectul gravitaliei prin rl!turnare

13- Deplaslri sub efeclul gravitaliei prin cld«elib«1

14- Deplaslri sub efectulgravitaliei prin scurg«e

IS- Deplaslri sub efectul gravitalie prin deversare

16- Deplaslri sub efectul gravitaliei prin suIpare

17- Deplaslri sub efectul gravitaliei prin prlbn!ire

IS- Deplaslri sub efectulgravitaliei prin scufundare

19- Mi,clri ale malinilor, mecanismeloc, In funclionare normall

10- Mi,clri ale malinilor, mecanismeloc,decla~ate contraindicat

11- Mi,clri ale malinilor, mecanismeloc, Intrerupte contraindicat

12- Milclri ale malinilor, mecanismeloc, In condilii de imposibilitate a declanlirii (pornirii)

13- Milclri ale malinilor, mecanismeloc, In condilii de imposibililate alntreruperii (opririi)

14- Mi,clri ale malinilor, mecanismeloc, In condilii de imposibilitate a dozlrii

IS- Mi,clri funClionale Ii ctisfunc\ionale, devieri de la traiectoriile normale (ex ale pie..tor Inni",",., ale mij loacelor de transpoct)

16- Mi!clri funClionale Ii ctisfunc\ionale, balans

17- Mi!clri funClionale Ii ctisfunclionale, recul (ex: al UlRJi fortu.. al ..,ei manivele)

IS- Mi!clri funClionale Ii disfuncli°nale, !ocuri excesive la pocoire san oprire

19- Mi!clri funClionale Ii ctisfunclionale, desprindereali proiectarea de cOIpuri, particule (ex:a polizare)50- Mi,clri funClionale Ii ctisfunclionale,jet, «tWe (materiale licbide, gazoa.. san

)ulverulente)51- Obiecte sau suprafete mtepltoare

52- Obiecte sau suprafete cu muchii tlioa..

53- Obiecte sou suprafete atr8Zive

54- Obiecte san suprafete alunecoa..

5S- Obiecte sou suprafete adezive

56- Obiecte sou suprafete cu denivellri

57- Cocpori sou suprafete cu temperaturi ri lica..

5S- Cocpori sau suprarete cu temperaturi sclzute

59- Pericol de electroculare directi

,0- Pericol de electrocutare inctirecli

\I)

<r'I~I~1

( ))

J

~I

I

Q!

,9- Mi!clri funl.1ionale Ii disfunl.1ionale, desprindereali proiect..ea de cO!purl, particnle (ex:a !",Iizare)50. Mi!clri funl.1i°nale Ii disfunl.1ionale,jet, er.we (materiale licbide, gazoa.. sau)wverulente)

51- Obiecte sau suprafe\, m\,piloare

52- Obiecte sau suprafe\, cu muchii tAioa..

53- Obiecte sau suprafe\, aocazive

54- Obiecte sao suprafe\, alunecoa..

55- Obiecte san suprafe\, adezive

56- Obiecte sao suprafe\, cu denivelAri

57- Crxpuri san suprafe\, cu temperabln rilica..

58- Crxpuri sau suprare\, cu temperabln scAznte

59- Pericot de electrocutare directi

.0. Pericol de electrocutare indirecti

~I

10 MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTEA I, Nr. 70/30.1.2007

~ IrI

Ir

! 098- Tolerare. aboterilrr de la disciplio. tehoologicA Q !

099- Tolerarea abaterilrr de la re'I'ectarea nonnelor de securitatea m\DIcii Q

I100. Neasigurarea crrelArii IiIsau coordonArii \DIrr operapi de mono! desti!Ufate in cadrul unor lucriri co~plexe Q

101- Admiterea desf"~uririi lucrului co mijloace de produC\ie necore'}>unzitoare Q i

10Zr Amptasarea necorespunzitoare a mijloculni de produC\ie b i103- Neasigurarea intrepnerii Ii exploatirii cocesp\DIzAtoare. rnijloacelor de produC\ie q I

I104- Prevederea utiliz"ii ODor materii prime sou maleriale necocespunzitoare connlelor de securitate 0

105- Neasigurarea condipilor nocmate privitoarela mediul de muncA (microclimA, ilmnina!, zgomo! Ii vibrapi, radiapi, ek) Q

106- Prevenirea unoi rilm de m\DIcA necoresp\DIzAtor 0 i

107- Aile cauze r

a la!

lal~..

alI.a.!kolLa!1°

1a

\a1rat1.'"1la1!9

[a,0....,

Ila

la.J19j

a 136- Viscol

a 137- Al1UIecAri,surpAri, pribujiri de leren sau copaci

a lu8- Avals",ea ~39- Seismea ~40- 08ze, aerosoli, vapori loxicia 1t41- 08ze, aerosoli, vapori causticia :'42- Pulberi, gaze, vapori iuflamabili iu aera ~43- Pulberi,gaze,vapori explozi.; io sera:'44- Pulberi poeumocouiogeoea~45- Bscterii

a~46- Viru~a 1t47- Rjcb'li,a!148- Spirocheli

Ia '149- Ciupercia EO- Prolozoarea 1151- Mediu subterana :152- Mediu aeriana !153- Altiludiui marln: :154- Mediu BCYStiCa !155- Mediu subacvalic

100 -*CAUZE DEPENDENTE DE MEDIUL DE MUNCA *- ne-

'Pfflll.eLO8- Temperatura aerului ridicatl

LO9- Temperahlra aerului scazula

llO- Umiditatea .erului ridi.ala

lll- Urniditatea aerutui scazulal12-

Vitez. c:urenliloc de aer

113- Aeroionizarea pozitivl excesivi

lIS- Presiune rimca.. .aerului

116- Sup..presiunein adincimea apelor

117- Zgomot exce.iv

119- Nivel de iluminare schul

120- Slrilucire mare

121- Orbire directa sau prin reflexie

122- Pilpiire

123- Rldillii infraro¥ii (calorice)

024- Radillii ultraviolete

125- Microunde

L26- Rldialii electromagnetice co !rOCVen\a iDalta, medic ¥ijoasi

l27- Lasen

l28- Rldialii ionizanle alfa

129- Rldiapi ionizante beltl

130- Rldiapi ionizanle gamma

131- Potential electrostatic

132- Tramete

133- Inundalii

134- Viol

135- Grindini

1. Numele §i prenumele persoanei din partea angajatorului care a completat formularu1:2. Telefon la care poate fi contactata persoana care a completat formularu1:3. SeIIUlatura persoanei care a completat formularu14. Numele §i prenumele conducatorului wlitapi (angajatorului):5. Numele §i prenumele inspectorului de munca ce a verificat formularu1 -

Semnatura conducatorului Semnatura inspectorului de muncaunitapi (angajatorului) care a verificat formularul

LoSo

Data: Data:

L.s.

MONITORUL OFICIAL AL ROMANIEI, PARTE A I, Nr. 70/30.1.2007 11

ANEXA Nr. 2

1. Denumlre angajator:

16. Tel: I-JI.l17.Interlor: [-I 18. Adresa e-mail:

Unitate principalA ~ Subunitate: a Suwrsal[: Q Agenpe:Q Funct de lucm (::)

ReprezentanlA:

Filial~:Alte tiouri:

QQ

1. Tip Angajator:

2. Forma JuridIci:" SA -Socletate pe Acllunl I 0C2 -Coopel1ltivA de consum I") Se va completa forma SRL -Societale cu Rispundere LimitatA Q 00 -Coopel1ltivA de credit Qjuridici biffuldu.se doar 0 SCS -Societate in ComanditA SimplA Q SAG -Societate agricolA Q

singurA cAsulA" SNC -Societale in Nume Colectiv 0 OSL -Organizape cu Scop Lucrativ QRA R " Aut ."" ALT -AItA formA juridici (unitate economicA, culturaJA, socialA, rI

-ogle onom obiteascA fArA formA juridici expresi)

OCt -Coo "vA me~e~ Ire~A ti SCA Societate in ComanditA pe Acpuni :0.1Capital social integral de stat Q Pro/Xietate obiteascA Q

J F de Capital social de stat peste 50% Q Pro/Xietate integral strAinA Q.or;n~t. Capital social privat peste 500/. Q Pro/Xietate publicA de interes naponal ~i local Q

propr e e. Capital social integral privat romanesc sau romanesc ~i ~ Q Alte tipuri de capital Q

Proprietate cooperatistA Q

4.lRnumlre angajator tutelar:

.5. CNP/CUI angajator totelar:L~ .I 6. Judelul angajatorulul tutelar LI_I [~~L,

1. Activitatea economici principala.:3. Activltate ec.lmplicat accldentat*:

Diviziunea: U-) Grupa: LLLIClasa: I ' ,

rs: -j} i;;;~E~-;!~~;i;;: ~;ii-;- -LL~.

uon~ja\i 0 5

1-9 on~jR\i 9

10-49 angajali

~249angajR\i

~99 an~ja\i

'-,

LU-ILU-ILU-I

1. Numele: 2. Prenumele

3. Cod numeric personal:

1. Data prodlM:erii accldeDtul1d: zlua: luna: aBut:

1 lIP ACCffiENI 0 fin II 11M)' INCAPACITATE TEMPORARA DE MUNcA: Q MORTAL: (O) So va.bifaclsu!" roresplDlzltoare.a a zarea , hpulul acCldentullD)2.

Data inceperllincapacitiitil ziua: LU luna: LU anut 1-1 I I 1J.

Data termlnarlllncapacltii1il: ziua: LU luna: LU anut 1-1 1 I 1

4, Nr. zlle Incapacitate Temporara de Monca (11M) cumulate: LLU 5. DIn care cite zlle de spltallzare? LLU

6, Modalitate de terminare a llM: Reluare: Q Deces: Q Invaliditate: Q

7 Grad INY ALmIT ATE: GR.I Q GRII Q Gr.1II Q 8. Nr. declzle INV: 1 Data: I

Semnatura inspectorului de munca care a verificatformularulSemnatura conducatorului unitapi (angajatorului)

L.S.

Data: Data:

2. Judetn1: LU f 1 3. Cod UNIC' f 1 4. Localizare geografici: f-LLJ

5. Localitatea: 6. Cod PO~TAL: r J

7. Strada: ~L ~-: ~--~ ,--,,", -" 8.Nr: L-j

9. Bloc: 10. Scara: 11. Etaj: 12. Ap.: 13. Sect.: 14.Fax: ~rl 15.lnterfon: L-j