7/25/2019 6. Angina

1/71

Angina pectoralaAngina pectorala

stabilastabilaProf. Dr. Eduard ApetreiProf. Dr. Eduard Apetrei

7/25/2019 6. Angina

2/71

DefnitieDefnitie

Stricarea echilibruluiStricarea echilibrului

dintre cere (pentrudintre cere (pentru

munca efectuata) simunca efectuata) si

aport (uxul sanghin )aport (uxul sanghin )

duce la suferintaduce la suferintamiocardului (miocardului (ischemieischemie))

7/25/2019 6. Angina

3/71

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica

(Ischemic heart disease)(Ischemic heart disease) Angina pectorala stabilaAngina pectorala stabila

Angina instabilaAngina instabila

Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut

-Infarct miocardic cu supradenielare S! --Infarct miocardic cu supradenielare S! -STEMISTEMI

-Infarct miocardic fara supradenielare S! "-Infarct miocardic fara supradenielare S! "

NSTEMINSTEMI

Insu#cienta cardiacaInsu#cienta cardiaca

!ulburari de ritm!ulburari de ritm

$oarte subita$oarte subita

7/25/2019 6. Angina

4/71

AnginaAngina

stabilastabila

7/25/2019 6. Angina

5/71

PrevalentaPrevalenta 30 bolnavi cu angina30 bolnavi cu angina- pt.1 bolnav cu infarct miocardicpt.1 bolnav cu infarct miocardic

(30 x 550.000 = 165 milioane(30 x 550.000 = 165 milioane! "#A$! "#A$

%o- 30x& 50.000 = &1.5%o- 30x& 50.000 = &1.5

milioane 'milioane '

orbiditatea si mortalitateaorbiditatea si mortalitatea- 1 din )* decese1 din )* decese- 30+ din cei revasculari,ati30+ din cei revasculari,ati

imensiuneaimensiunea

problemeiproblemei

7/25/2019 6. Angina

6/71

erererer

ee--A./.A./.- ontractilitate- ontractilitate-ensiuneaensiunea

parietalaparietala-volumvolum

-re,istentare,istenta

-distensibilitatdistensibilitat

-- lux sanguinlux sanguin- impul de- impul de

umplereumplere

- apacitate 2- apacitate 2

4scemi4scemi

aa 2fert2fert

aa

7/25/2019 6. Angina

7/71

7/25/2019 6. Angina

8/71

7/25/2019 6. Angina

9/71

7/25/2019 6. Angina

10/71

7/25/2019 6. Angina

11/71

7/25/2019 6. Angina

12/71

7/25/2019 6. Angina

13/71

7/25/2019 6. Angina

14/71

7/25/2019 6. Angina

15/71

7/25/2019 6. Angina

16/71

7/25/2019 6. Angina

17/71

7/25/2019 6. Angina

18/71

Cauzele ischemieiCauzele ischemiei

Ateroscleroza coronariana !"#! $Ateroscleroza coronariana !"#! $

A%ectarea &aselor mici '!"'$A%ectarea &aselor mici '!"'$

Spasm &ascular $Spasm &ascular $

Steno%a & spasm coronarianSteno%a & spasm coronarian

EmbolieEmbolie

'ompresiune extrinseca'ompresiune extrinseca

Disfunctie microascularaDisfunctie microasculara

Ishemie relatia - hipertro#e peretiIshemie relatia - hipertro#e pereti

7/25/2019 6. Angina

19/71

Mecanismul ischemiei miocardice

- Stenoza fixa sau dinamicaa arterelorcoronare epicardice

-Disfunctie microvasculara arterelecoronare epicardice normale

-Spasm coronarian

-Aceste mecanisme se pot intalni la acelasbolnav

2013 ESC guidelines European Heart Journal

doi10!10"3#eur$eart #e$t2"&

7/25/2019 6. Angina

20/71

AN*INA IN+A,C MI-CA,DIC

7/25/2019 6. Angina

21/71

7/25/2019 6. Angina

22/71

7/25/2019 6. Angina

23/71

Consecintele ischemieiConsecintele ischemiei

$odi#cari metabolice Ph $odi#cari metabolice Ph acid lactic *'a ..acid lactic *'a ..

$odi#cari structurale$odi#cari structurale

!ulburari de contractilitate -!ulburari de contractilitate -afectarea functiei cardiace - +Safectarea functiei cardiace - +S

7/25/2019 6. Angina

24/71

'AS'ADA IS',E$IEI

7/25/2019 6. Angina

25/71

Modifcari structuraleModifcari structurale

$iocard preconditionat$iocard preconditionat

$iocard siderat$iocard siderat

$iocard hibernat$iocard hibernat

$I'AD +IA/I0

7/25/2019 6. Angina

26/71

Date cliniceDate clinice

A.CA.C

+actorii de risc/ greutatea0 %umat0 D10 .TA+actorii de risc/ greutatea0 %umat0 D10 .TA22

""DurereaDurerea '3'3localizare retrosternala "localizare retrosternala "iradiereiradiere

" centri%uga" centri%uga

" centripeta" centripeta

4343 conditiiconditiide producere/de producere/e5ort0 %rig0 emotii0 scaun 02e5ort0 %rig0 emotii0 scaun 02

6363 disparitie /disparitie / oprirea cauzei0 N*oprirea cauzei0 N*"" minuteminute

7/25/2019 6. Angina

27/71

Clasifcarea clinicaClasifcarea clinica

Angina tipicaAngina tipica(de#nita) 1 criterii(de#nita) 1 criterii

2.durere retrosternala tipica2.durere retrosternala tipica

3.proocata de e4ort sau3.proocata de e4ort sau

echialentechialent

1.dispare la repaus sau 561.dispare la repaus sau 56

Angina atipcaAngina atipca(probabila) 3 criterii(probabila) 3 criterii

Durere necardiacaDurere necardiaca 2 criteriu7 sau nici 2 criteriu7 sau niciunulunul

7/25/2019 6. Angina

28/71

Alte %enomene asociate /Alte %enomene asociate /

" an7ietate" an7ietate

" transpiratii" transpiratii

" lipotimii" lipotimii

" palpitatii" palpitatii

Echi&alente de angorEchi&alente de angor " dispnee la" dispnee la

e5ort0 (maie5ort0 (mai ales la diabetici)ales la diabetici)

Clasifcarea (Clasifcarea (*radarea*radarea))

7/25/2019 6. Angina

29/71

Clasifcarea (Clasifcarea (*radarea*radarea))

CanadianaCanadiana

a angineia anginei 'lasa I'lasa I Eforturile obisnuite " 58Eforturile obisnuite " 58 Eforturile mari7 sustinute "Eforturile mari7 sustinute " DaDa

'lasa II'lasa II 0imitarea eforturilor obisnuite0imitarea eforturilor obisnuite

urcare scarilor7 pantelor in ritm alert7 3-urcare scarilor7 pantelor in ritm alert7 3-

1 eta9e7 :t;o1 eta9e7 :t;o bloc

7/25/2019 6. Angina

30/71

Diagnosticul di%erentialDiagnosticul di%erential

al dureriial durerii 'au%e cardiace necoronariene'au%e cardiace necoronariene St Ao. St Ao.

'$,7 prolaps +$7 disectia de Ao7'$,7 prolaps +$7 disectia de Ao7

pericarditapericardita

5euromusculare7 scheletice5euromusculare7 scheletice"cele mai"cele maifrecentefrecente

espiratoriiespiratorii pleurale7 pneumotorax.. pleurale7 pneumotorax..

6astrointestinale6astrointestinale spasm esofagian7 spasm esofagian7ulcer7 clecist.ulcer7 clecist.

PsihogenicePsihogenice anxietate7 depresie anxietate7 depresie

7/25/2019 6. Angina

31/71

E7amenul fzicE7amenul fzic

E7amen complet " toate aparateleE7amen complet " toate aparatele

- examen in cri%a anginoasa "- examen in cri%a anginoasa "A+7 !A7A+7 !A7

6alop7suuri cardiace noi7 tulburari de ritm6alop7suuri cardiace noi7 tulburari de ritm

E7amenul &aselorE7amenul &aselor palpare7 ascultatiepalpare7 ascultatie

A80TA la brate si membrele in%erioareA80TA la brate si membrele in%erioare

7/25/2019 6. Angina

32/71

E7plorariE7plorari

Electrocardiograma3Electrocardiograma3 - in repaus = >? @ normala- in repaus = >? @ normala

- in cri%a de angina- in cri%a de angina

- la efort- la efort'e modi#cari pot apare'e modi#cari pot apare

- 8nda ! negatia in catea- 8nda ! negatia in cateaconduceri(boalaconduceri(boala este segmentara)este segmentara)

- Segment S! " sbdenielat 7cel mai- Segment S! " sbdenielat 7cel maifrecentfrecent

- supradenielat- supradenielat

- !ulburari de ritm si de conducere- !ulburari de ritm si de conducere

7/25/2019 6. Angina

33/71

7/25/2019 6. Angina

34/71

7/25/2019 6. Angina

35/71

7/25/2019 6. Angina

36/71

7/25/2019 6. Angina

37/71

E7plorari (4)E7plorari (4)

Electrocardiograma la e4ortElectrocardiograma la e4ort x "nu aduce date pentru diag.x "nu aduce date pentru diag. Ecocardiogra#a- poate # normalaEcocardiogra#a- poate # normala

- in cri%a "tulburari de- in cri%a "tulburari decontractilitatecontractilitate

- semne de afectare anterioara- semne de afectare anterioara(infarct)(infarct)

- elimina alte cau%e de durere- elimina alte cau%e de dureredisectia de Ao.7pericardita7 le%iuni alulare7disectia de Ao.7pericardita7 le%iuni alulare7'$,'$,

Eco-Stress farmacologicEco-Stress farmacologic

7/25/2019 6. Angina

38/71

E7plorari (E7plorari (66))

!omogra#a computeri%ata!omogra#a computeri%ata

e%onata magnetica7 angio $e%onata magnetica7 angio $

$ & e4ort$ & e4ort

!este de asodilatatie "Eco7 SPE'!!este de asodilatatie "Eco7 SPE'!

7/25/2019 6. Angina

39/71

E7plorari in&azi&eE7plorari in&azi&e

'oronarogra#a'oronarogra#a

Ecogra#a intraascularaEcogra#a intraasculara

( I+8S)( I+8S)

7/25/2019 6. Angina

40/71

7/25/2019 6. Angina

41/71

7/25/2019 6. Angina

42/71

7/25/2019 6. Angina

43/71

7/25/2019 6. Angina

44/71

7/25/2019 6. Angina

45/71

7/25/2019 6. Angina

46/71

Stratifcarea risculuiStratifcarea riscului

Date cinice - 'omorbiditati ex diabet7Date cinice - 'omorbiditati ex diabet7

- 'lasa Anginei- 'lasa Anginei

- Durata siptomelor - luni7 ani- Durata siptomelor - luni7 ani

- $odi#cari ecg de segment S!- $odi#cari ecg de segment S!

-Bunctia +S BE 7>?@-Bunctia +S BE 7>?@

- Proba de e4ort- Proba de e4ort

- 5r. si tipul le%iunilor- 5r. si tipul le%iunilorcoronarienecoronariene

7/25/2019 6. Angina

47/71

,isc,isc

isc crescut " mortalitate : 1 @isc crescut " mortalitate : 1 @

CanCan

isc intermediar "mortalitate 2-isc intermediar "mortalitate 2-

1@Can1@Can

isc sca%ut - mortalitte isc sca%ut - mortalitte

2@Can2@Can

7/25/2019 6. Angina

48/71

'linical pre-test probabilities in patien;ith stable chest pain smptoms

6enders !S7 Steerberg EFA clinical prediction rule for the diagnosis of coronar arter disease alidation7 updating7 and extension.

Eur ,eart G 3?2213212H"211?.

D f iti % i 9 %D f iti % i 9 %

7/25/2019 6. Angina

49/71

Defnitions o% ris9 %orDefnitions o% ris9 %or

&arious test modalities&arious test modalities

-high eent ris< pts -annual mortalit

:1@

7/25/2019 6. Angina

50/71

efarmacologiefarmacologi

cc

armacologicarmacologic

4nterventional4nterventional

irurgicalirurgical

ratamentulratamentul

#copul#copul

7/25/2019 6. Angina

51/71

Prevenirea infarctului miocardic siPrevenirea infarctului miocardic si

decesuluidecesului

%educerea simptomelor%educerea simptomelor

resterea calitatii si durata vietiiresterea calitatii si durata vietii

#copul#copul

tratamentuluitratamentului

#copul sa 7e atins cu efecte secundare m#copul sa 7e atins cu efecte secundare m

ratamentulratamentul

7/25/2019 6. Angina

52/71

umatulumatul

ietaieta

8fortul 7,ic8fortul 7,ic

9ipertensiunea arteriala9ipertensiunea arterialaiabetul ,aaratiabetul ,aarat

onducerea autoveiculeloronducerea autoveiculelor

--in multe tari este permisin multe tari este permis- cu exceptia soferilor- cu exceptia soferilor

profesionistiprofesionisti

(transport public veicule(transport public veicule

ratamentulratamentul

nefarmacologicnefarmacologic

7/25/2019 6. Angina

53/71

Tratament %armacologicTratament %armacologic

-- !ramentul factorilor de risc!ramentul factorilor de risc ,!A7 ,!A7dislipidemia7dislipidemia7 diabetdiabet

-- Tratament antiischemicTratament antiischemic

PI$A 0I5IEPI$A 0I5IE -- beta bocantebeta bocante metoprolol sucinat7 metoprolol sucinat7

atenolol7atenolol7 nebiolol7 concornebiolol7 concor

-- nitrati"nitrati"56 in cri%a anginoasa56 in cri%a anginoasa

- adminstrare continua- adminstrare continua(plasture)- e#cienta(plasture)- e#cienta micamica

-- :locanti ai canalelor de calciu /:locanti ai canalelor de calciu /Dilzem0Dilzem0 8erapamil8erapamil

7/25/2019 6. Angina

54/71

Tratament antiischemicTratament antiischemic

0I5IA a II a0I5IA a II a

- nitrati cu actiune lunga ( nitromonit..)- nitrati cu actiune lunga ( nitromonit..)

sau iabradine('orlentor) sausau iabradine('orlentor) sau

nicorandil sau ranola%inenicorandil sau ranola%ineIndicatie de clasaIndicatie de clasa

IIa :IIa :

-!rimeta%idina ( Preductal)-!rimeta%idina ( Preductal)IIb :IIb :

7/25/2019 6. Angina

55/71

!ratamenta antiagregant !ratamenta antiagregant

-- aspirinaaspirina-aspenter7 tromboass7-aspenter7 tromboass7

aspirina cardio (?-1??mg)aspirina cardio (?-1??mg)

-- clopidogrelclopidogrel(plaix J>mg) daca(plaix J>mg) daca

aspirina este 'Iaspirina este 'I

Inhibitori ai en%imei de conersieInhibitori ai en%imei de conersie

perindoprilperindopril

7/25/2019 6. Angina

56/71

$edicamente periculoase$edicamente periculoase

- antiinamatoare ne steroide- antiinamatoare ne steroide

inhibitori de ciclooxigenase -3inhibitori de ciclooxigenase -3

( reduc productia de prostaciclina( reduc productia de prostaciclina

(asodilatator)7 cresc!A7 faori%ea%a(asodilatator)7 cresc!A7 faori%ea%a

trombo%a (diclofenac7 indometacin7trombo%a (diclofenac7 indometacin7

piroxicam)piroxicam) !erapia de inlocuire hormonala.!erapia de inlocuire hormonala.

7/25/2019 6. Angina

57/71

easculari%are miocardicaeasculari%are miocardica 'e se face'e se face

--Angioplastia coronarianaAngioplastia coronariana&C- stent&C- stent

-- easculari%are chirurgicala-easculari%are chirurgicala-bpassbpass Alte proceduriAlte proceduri- reaculari%atie cu laser7- reaculari%atie cu laser7

- angiogene%a " the future- angiogene%a " the future

- !rialurile '8A6E 7 /AI7 BA$E 3 nu- !rialurile '8A6E 7 /AI7 BA$E 3 nuarata aanta9e fata de tratamentul medical inarata aanta9e fata de tratamentul medical inagina stabilaagina stabila

Alte %orme de ischemieAlte %orme de ischemie

7/25/2019 6. Angina

58/71

Alte %orme de ischemieAlte %orme de ischemie

cronicacronica Agina asospastica sau Angina Prin%metalAgina asospastica sau Angina Prin%metal

- apare la repaus- apare la repaus

- durata scurta- durata scurta

- ritm circadian-apare la aceeasi ora- ritm circadian-apare la aceeasi ora - ecg supradenielare S! ce dispare rapid- ecg supradenielare S! ce dispare rapid

- cau%a asospasm coronarian- cau%a asospasm coronarian

- prognostic depinde de durata bolii7de nr- prognostic depinde de durata bolii7de nrde ase afectate7arsta bolnauluide ase afectate7arsta bolnaului

!ratament dil%em7antiagregante7 58!ratament dil%em7antiagregante7 58betablocantebetablocante

7/25/2019 6. Angina

59/71

7/25/2019 6. Angina

60/71

7/25/2019 6. Angina

61/71

Angina cu coronare permeabile-Angina cu coronare permeabile-microasculara.microasculara.

Deci -angina tipicaDeci -angina tipica

- modi#cari ecg la repaus sau efort- modi#cari ecg la repaus sau efort -coronare7 angiogra#c7 permeabile-coronare7 angiogra#c7 permeabile

- lipsa spasmului arterial- lipsa spasmului arterial

- mai frecenta la femei- mai frecenta la femei

Prognostic mai bunK 58 $ai prost LPrognostic mai bunK 58 $ai prost L!ratament antiagregante7 IE'A7 blocante!ratament antiagregante7 IE'A7 blocante

canale de calciu 7beta blocantecanale de calciu 7beta blocante

7/25/2019 6. Angina

62/71

7/25/2019 6. Angina

63/71

7/25/2019 6. Angina

64/71

7/25/2019 6. Angina

65/71

7/25/2019 6. Angina

66/71

7/25/2019 6. Angina

67/71

7/25/2019 6. Angina

68/71

7/25/2019 6. Angina

69/71

7/25/2019 6. Angina

70/71

7/25/2019 6. Angina

71/71