56382920-Psihopatologie0

UNIVERSITATEA BUCUREŞTI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINȚELE EDUCAȚIEI Secția Psihologie

DEPARTAMENTUL DE ÎNVĂȚĂMÂNT LA DISTANȚĂ

CURSUL

Psihopatologie

Titular curs

Prof. Asociat Dr. Simona Trifu

Universitatea din Bucureşti Editura CREDIS

2009

Simona TRIFU Psihopatologie

1 Copyright © DEPARTAMENT ID 2009

Acest material este destinat uzulului studenţilor Universităţii din Bucureşti, forma de învăţământ la distanţă. Conţinutul cursului este proprietatea intelectuală a autorului/autorilor; designul, machetarea şi transpunerea în format electronic aparţin Departamentului de Învăţământ la Distanţă al Universităţii din Bucureşti.

Universitatea din Bucureşti Editura CREDIS Bd. Mihail Kogălniceanu, Nr. 36-46, Corp C, Etaj I, Sector 5 Tel: (021) 315 80 95; (021) 311 09 37, 031 405 79 40, 0723 27 33 47 Fax: (021) 315 80 96 Email: [email protected] Http://www.credis.ro



Cuprins Modulul 1 Percepţia Memoria Gândirea Afectivitatea

Modulul 2 Schizofrenia şi tulburările afective Modulul 3 Tulburarile anxioase Tulburarile somatoforme Tulburarile de personalitate



Modulul 1 Percepţia, memoria, gândirea, afectivitatea PERCEPŢIA

Senzaţiile: - simple copii

- imagini subiective ale lumii obiective - nu materială, ci ideală - reflectă nemijlocit lumea materială - o reflectă în plan ideal

Percepţiile: - procese elementare - sintetice - unitare, integrale, multimodale - semnificaţia = subiectivitatea insului - contează limitele de timp şi spaţiu - există note de generalizare şi abstractizare - reflectă însuşiri generale şi esenţiale

Senzaţiile de la naştere Percepţiile după 3 luni

percepţiile auditive – importante în primul an de viaţă - după un an sunt importante cuvintele duc la dezvoltarea senzorialităţii în perioada următoare ==> percepţia I contemplativă

II acţională III comunicativă

Psihopatologia senzorialităţii este mai mare decât aria psihiatriei. Scăderea pragului senzorial duce la creşterea sensibilităţii hiperestezie - surmenaj

- boli infecţioase - boala Basedow - boli psihice la debut

Cenestopatiile (Dupré): - au caracter nosofobic - formă de hiperestezie - tulburare conştientă a senzaţiilor şi percepţiilor (interoceptive, proprioceptive) - senzaţii: - penibile

- difuze - cu sediu variabil - fără modificări organice

- „pure”, funcţionale – în sindroamele nevrotice cu componente astenice

Sunt iluzii, nu sunt halucinoze, deoarece dată fiind scăderea pragului senzorial, nu putem exclude existenţa tulburării funcţionale locale. Sunt iluzii, căci au obiect. Creşterea pragului senzorial hipoestezie scade receptivitatea: în - stări reactive acute

- hipnoze - isterie - oligofrenie - schizofrenie

Analgezia diferă de anestezie (anestezie psihica dureroasa = tulburare calitativă a afectivităţii) „nu-mi simt picioarele”



Tulburări de percepţie - cantitative: hiperestezia hipoestezia

- calitative: iluzii halucinaţii

ILUZIILE ● Sunt în primul rând o senzaţie, apoi o percepţie falsă. ● Există şi la oamenii normali (când există sugestibilitate, emotivitate, stare hipnagogică) ● Percepţia deformată a unui obiect (distanţă mare, lumină insuficientă, stare afectivă) ● Ex: umbrele = fiinţe ciudate ● Ey fie se proiectează imaginarul şi inconştientul

fie se prelucrează eronat = erori de integrare şi recunoaştere „iluziile fiziologice” = opticogeometrice (braţul frânt în apă) iluziile patologice - bolnavul nu le corectează

- le consideră veridice - ± existenţa interpretativităţii delirante - ± existenţa superficialităţii atenţiei şi memoriei

● au obiectualitate: sunt generate mereu de un excitant real Iluziile exteroceptive 1. Iluziile vizuale Metamorfopsia = deformarea obiectului = dismorfopsie

macropsie (megalopsie) micropsie dismegalopsie = obiecte alungite, lărgite, răsucite

Poropsia = obiectele par mai aproape sau mai departe Pareidolia - când apare şi interpretarea imaginativă

- percepţia devine bogată şi vivace - ex: desenele de pe covor = fiinţe fantastice - este anxiogenă

Falsele recunoaşteri = identificare greşită ≠ confuzia de persoane (aici există critică). înlocuire cu cineva care nu seamănă

1. în stări maniacale (labilitatea şi dispersia atenţiei, procesele asociative se desfăşoară rapid) 2. în stări confuzionale (percepţiile sunt superficiale, neclare, incomplete) 3. în sindromul Korsakov 4. în sindroamele demenţiale

„déjà vu”, „déjà connu”, „déjà vécu” „jamais vu”, „jamais connu”, „jamais vécu”

- tulburare de recunoaştere a oamenilor - în sindromul de depersonalizare şi derealizare - în epilepsia temporală sau genuină

iluzia sosiilor (înlocuire cu cineva identic): - persoana cunoscută nu e identificată ca atare, ci doar având o asemănare cu ea

- ± e legată de o interpretare eronată (persoanele apropiate au fost substituite cu unele cu chip asemănător în scopuri ostile) - aici există legătură percepţie – interpretare delirantă

2. Iluziile auditive - sunt pe locul 2 ca frecvenţă

Modificări cantitative: zgomotele sunt mai puternice sau mai discrete decât în realitate



Modificări calitative: ticăitul ceasului => zgomotul apei => scârţâitul uşii =>

cuvinte injurioase strigăte de ajutor

„ham-ham” „du-te dracu” interpretativitatea delirantă ≠ interpretativitatea senzorială (paşii, ticăitul, scârţâitul sunt identificate corect, dar este interpretată percepţia = paşii sunt ai unui persecutor) 3. Iluziile gustative şi olfactive

Se deosebesc greu, deoarece analizatorii sunt vecini şi înrudiţi embriologic. Parosmie = percepţia deformată a gustului sau mirosului Iluziile interoceptive 1. iluziile viscerale = percepţia eronată a funcţiei unor organe 2. iluziile de modificare a schemei corporale = percepţia denaturată a formei, mărimii, greutăţii, poziţiei corpului Ex. - transpoziţia părţilor corpului

-„corpul depăşeşte patul” -„picioarele ies pe geam” -membrele sunt puse invers

Le întîlnim în: - schizofrenie (datorită disociaţiei conştiinţei Eului) -intoxicaţii cu mescalină, LSD25, psilocibină (apar împreună cu metamorfopsiile) -patologia obsesiv-compulsivă = dismorfofobia (modificarea urâtă a feţei) -halucinoze pedunculare -sechele de encefalită parieto-occipitală

AGNOZIILE ●Reprezintă un defect de integrare gnozică = defect în transformarea excitaţie senzaţie imagine percepută ●Există leziuni ale centrilor de integrare. ●Nu mai poate recunoaşte obiectul, deşi funcţiile senzoriale elementare sunt păstrate. 1. Agnozia vizuală = cecitatea psihică = nu este recunoscută semnificaţia obiectelor, deşi vederea este intactă, conştiinţa este clară = apare in leziuni ale lobului occipital stâng Prosopagnozia = agnozia obiectelor animate, a fizionomiei

= nu sunt recunoscute persoane foarte cunoscute = nu se recunoaşte în oglindă = apare în leziuni ale emisferului drept

Agnozia culorilor = culorile nu pot fi clasificate şi li se uită numele = apare în leziuni ale emisferului stâng

Agnozia simbolurilor grafice = cecitate verbală - alexie: limbajul scris nu e înţeles (nu poate citi) - agrafie: nu se pot scrie cuvintele (nu poate scrie) - dislexie: sunt sesizate doar primele cuvinte din frază, apoi bolnavul nu mai poate citi - acalculie: alexia cifrelor = bolnavul nu recunoaşte cifrele



Se întâlnesc în leziunile parietale posterioare şi occipitale. Agnozia spaţială = nu pot fi apreciate distanţele (pierderea percepţiei stereoscopice)

= nu pot fi localizate obiectele = nu se pot compara mărimile şi formele = paralizia spaţială a privirii (nu-şi poate orienta voluntar privirea, ci doar spontan)

2.Agnozia auditivă = surditatea psihică

Surditatea verbală – nu poate identifica cuvintele Amuzia – nu poate identifica melodii, dar pot fi recunoscute anumite calităţi (intensitate, ritm) Apar în leziuni bilaterale de lob temporal.

3.Agnozia tactilă

Amorfognozia – pacientul nu recunoaşte forma şi volumul Astereognozia – pacientul nu recunoaşte obiectele Apar în leziunile de lob parietal.

4.Agnoziile schemei corporale

Leziunile sunt în emisferul stâng, sunt însoţite de hemiplegie stângă. Asomatognozia – ignorarea unui segment din corp Hemisomatognozia = somatoparafrenia – se neagă jumătate din corp (+ idei delirante) Anosodiaforia – indiferenţă faţă de boală Anosognozia – nerecunoaşterea bolii

HALUCINAŢIILE Reprezintă percepţii false, fără obiect de perceput. Ey: nu există halucinaţii normale

halucinaţiile apar doar pe fundalul modificat al conştiinţei la orbii şi surzii din naştere nu există halucinaţii vizuale, respectiv auditive.

1. Halucinaţiile funcţionale - excitanţi obiectivi determină percepţii false - ex: bolnavul percepe corect (ticăitul ceasului, roţile de tren, apa), concomitent el aude voci ce-l înjură - sunt percepute atâta timp cât există excitantul real Iluzii Excitantul real este reflectat defectuos ==> obiectul e luat drept altceva (apa = ţipăt de deznădejde)

Halucinaţiile funcţionale Există 2 proiecţii la nivel central: a obiectului real şi perceput corect şi o alta apărută concomitent, care este imaginea halucinatorie.

2. Halucinoidele - între reprezentări vii şi halucinaţii vagi - sunt fenomene prehalucinatorii - nu reuşesc să convingă pe deplin pacientul 3. Imaginile eidetice – percepţie eronată + tulburare de gândire - reprezintă reproiectări în exterior ale imaginilor unor obiecte - au o forţă vie - sunt legate de trăiri afective intense - sunt aproape de prezent - ex: a revedea proiectând în exterior un obiect pe care l-ai văzut câteva clipe



Sunt frecvente la copii halucinaţii fără semnificaţie patologică, ca şi la iluzii Ex: halucinaţii fiziologice (Leroy) – viziunile din a) trăirile din semisomn: - hipnagogice (la trezire)

- hipnapompice (la adormire – scene petrecute) b) stările hipnotice: - sunt de scurtă durată

- se corectează critic şi uşor 4. Halucinozele Delay: - halucinaţii a căror semnificaţie patologică e recunoscută de bolnav, există atitudine critică, dar deoarece sunt foarte vii, pacientul le verifică autenticitatea. Există la cei ce au leziuni ale analizatorilor. Ex: Lhermitte: halucinoză pedunculară - succesiuni de imagini mobile, colorate, în relief Apar mai mult vesperal. Evoluţia este paroxistică şi durează minute – ore – 1-2 zile. Mai pot apare după alcool, barbiturice, encefalită, ateroscleroză cerebrală. ≠ de halucinoza acută Wernicke = psihoză delirant-halucinatorie fără tulburarea conştiinţei ≠ de halucinoza acută Korsakov 5. Halucinaţiile propriu-zise = psihosenzoriale = h. verra - sunt percepţii fără obiect - excitantul periferic lipseşte (≠ iluzii) 1) au proiecţie spaţială: - în spaţiul perceptiv

- dincolo de limita spaţiului perceptiv - au senzorialitate

obiectualitate (se referă constant la un obiect din afară) - nu este corectă afirmaţia „halucinaţii adevărate” Ey: - halucinaţii fără delir = compatibile cu raţiunea

- halucinaţii cu delir = incompatibile cu un conţinut operaţional – logic al gândirii şi conştiinţei

2) nu există atitudine critică 3) psihosenzorial: respectă toate instanţele pe care le parcurge o percepţie normlă: excitant Rec cale de conducere proiecţie corticală

sunt percepute prin modalităţile senzoriale obişnuite. 4) au intensitate variabilă 5) au claritate variabilă 6) au complexitate variabilă 7) au durată variabilă 8) rezonanţa afectivă: anxiogene fără particularităţi afective. Halucinaţiile exteroceptive ● Halucinaţiile auditive a) Sunt pe primul loc ca frecvenţă la adult (la copil sunt cele vizuale) | |

| | predomină sistemul II de semnalizare |

predomină sistemul I de semnalizare b) în câmpul auditiv

extracampic = „de la distanţe mari” c) discrete – atitudine de ascultare

puternice – atitudine de apărare (vată în urechi) d) elementare = acoasme = foneme = foşnete, pocnete, bubuituri, ţiuituri

comune = sunete bine definite pe care pacientul le raportează la un obiect



Ex: scârţâitul uşii, lătratul câinelui complexe = verbale - voci pe care le aude şi le înţelege (cuvinte, fraze)

- când nu înţelege = verbigeraţie halucinatorie e) - h. episodice

- h. continue (nu se poate odihni) - h. unilaterale - h. bilaterale

- voci de bărbat - voci de femeie

- voci cunoscute - voci necunoscute

- voci de vii - voci de morţi

-halucinaţii antagonice = u. dr. ≠ u. stg. f) dispar când pacientul vorbeşte sau este preocupat de altceva g) -favorabile încurajatoare, comunică informaţii

-defavorabile ameninţă aluziv sau direct -singulare -multiple: - comentative - antagoniste -în limba maternă = prietenoase -în limbi străine = ostile -pot fi imperative homocid, suicid = urgenţă psihiatrică h. elementare şi comune - în afecţiuni ORL - leziuni ale căilor de conducere - leziuni de lob temporal - stări confuzionale - deliruri toxice, infecţioase - depresii - schizofrenii - aura epileptică - parafrenii

h. complexe - schizo – para = caracter bizar, neinteligibil, în discordanţă cu fondul afectiv - depresii = conţinut trist, ţipetele fam., voci acuzatoare

● Halucinaţiile vizuale Trăite cu intens dramatism = terifiante Monocrome Policrome Cu 1 ochi Cu 2 ochi Câmp ½ anopsic Scotomul Morel Macroscopice = guliveriene Microscopice = liliputane



Într-un singur plan În relief În câmpul vizual normal Extracampice Distincte Vagi Singulare Combinate Statice Dinamice În accese Permanente

1) h. elementare = fosfene = fotopsii = pete luminoase, scântei, linii 2) h. complexe: - ob. informe = fantasmoscopii

- ob. bine definite = h. figurate 3) h. scenice: statice = panoramice

în mişcare = cinematografice – ex: mişcări caleidoscopice = scene onirice

- antrenează subiectivitatea insului tonalitate afectivă pozitivă ex: mesele pentagruelice din delirul psihozelor de inaniţie

la fumătorii de opiu în intoxicaţiile cu mescalină = figurile apar mai frumoase în delirurile mistice = scene feerice

- tonalitate afectivă negativă ex: în delirium tremens = h. zoopsice

în onirismul toxic = scene îngrozitoare Apar la: 1) normali hipnagogice sau hipnapompice

mai mult cu ochii închişi sunt favorizate de scăderea luminii sunt elementare sau complexe sunt de scurtă durată recunosc că aparţin propriei imaginaţii

2) în surmenaj (durează puţin, sunt hipnagogice) 3) în neurastenie (sunt elementare, sunt anxioase, terifiante) 4) în afecţ. oftalmologice 5) în afecţ. neurologice (migrena oftalmică, leziuni ale lobului occipital) – au caracter halucinozic 6) în sindr. Ch. Bonnet = glaucom, cataractă, dezlipire de retină, leziuni ale nervului optic h. apare în scotom Au caracter particular – forme geometrice viu colorate 7) în infecţii 8) în stări toxice - alcool 9) schizo-paranoidă şi parafrenie ●Halucinaţiile autoscopice

”imagine dublă” = pacientul îşi vede părţi din corp proiectate în afara sa -unică -persistentă



-ideală -urîţită - înfrumuseţată - groază - surprindere - detaşare ● Halucinaţii olfactive şi gustative - sunt mai puţin spectaculare, dar mai frecvente decât se presupune = 80% din halucinaţii - au caracter secundar – vin după alte halucinaţii, vin după delir - neplăcute: chimice, metalice, cadaverice - plăcute: „crizele uncinate” = Jackson

coexistă cu halucinaţii vizuale, cu fenomene de „déjà vu”, cu stări afective particulare

- apar în leziuni de lob temporal, rinencefal, uncus hipocampic - există în stări delirante cu conţinut persecutoriu şi în stări confuzionale onirice. ● Halucinaţiile tactile

impresia de atingere = arsură, înţepătură, curent electric, rece, fierbinte continuu – ca o reţea – în intoxicaţiile cu cloral

discontinuu – punctiform – în intoxicaţiile cu cocaină epidermice

hipodermice = mişcări de repetaţie – insecte sub piele – parazitoze halucinatorii – în alcoolomanie (+ h. vizuale)

Halucinaţiile interoceptive ● Halucinaţiile viscerale - senzaţia că există fiinţe în corp

s-au schimbat organele, s-au perforat s-au atrofiat organele, au dispărut organismul s-a transformat în animal

- frecvent sunt localizate genital: - orgasm - violuri (directe, la distanţă) - apar la femei tinere cu simptomatologie polimorfă isteriformă sau în schizofrenie cu fenomene de automatism mental. H. somatognozice – există patologia schemei corporale Ex. membrul fantomă Halucinaţiile proprioceptive ● Halucinaţiile motorii sau kinestezice - impresia de mişcare la întregul corp sau la anumite părţi -au caracter de exogenitate multe sunt pseudohalucinaţii PSEUDOHALUCINAŢIILE = HALUCINAŢIILE PSIHICE - fără receptori - asociază idei delirante de influenţă automatism mental - ex. voci speciale, vedenii stranii - nu se proiectează în afară, ci se petrec „în minte”, „în cap” - nu sunt percepute pe căi senzoriale obişnuite - pacienţii sunt convinşi de „realitatea” lor



- spun că „vocile vin din afară”, sunt „făcute” sau „provocate” de cineva = au caracter de exogenitate = „străin”

automatism = „impus din afară” ex. „aud vocea spiritelor în gând şi în suflet” - nu există estezie, nici proiecţie spaţială nu au obiectivitatea spaţiului, dar au obiectivitate psihică - se petrec în câmpul apercepţiei, nu în câmpul percepţiei exterioare - o creştere a reprezentării până la intensitatea perceptuală = autoreprezentare aperceptivă - apar spontan, incoercibil - subiectul este convins că i se provoacă din afară nu doar o senzaţie ci, şi o idee, un sentiment, o acţiune Apercepţia = proces psihic

= experienţa anterioară e utilizată în peceperea obiectelor prezente ex. câinele e recunoscut după lătrat, un obiect după culoare Ey: - halucinaţiile dezorganizare a aparatului psihic

- sincronă = dezorganizarea conştiinţei halucinaţii + delir - diacronă = dezorganizarea personalizării delir idioverbal pe fondul halucinator afectiv

- pseudohalucinaţiile = mai multe gânduri sau imaginaţie, mai puţine senzaţii = Clerambault: elementul cel mai autentic: automatismul = Kandinski: pot avea şi bogăţie estezică (culori, contur, lumină, strălucire)

a) exogenitatea lor = p. esenţială din nucleul: 1. delirului de influenţă 2. fenomenului de dedublare 3. de persecuţie 4. de dezintegrare a unităţii psihice 5. de intruzie a lumii obiective în cea subiectivă 6. transmutarea persoanei într-o alta

b) incoercibilitatea ≠ experienţa halucinaţiilor pasive = adevăr indiscutabil, nu există dubii = necesitatea de a demonstra veridicitatea = elementul principal al delirului primar

c) estezia - unii autori spun că pseudohalucinaţiile sunt non-estezice (non-senzoriale) Ey: au răsunet estezic, dar producţia delirantă e mai puternică ca manifestările senzoriale, discursul delirant e însoţit de stări afective. Pseudohalucinaţii exteroceptive ● Pseudohalucinaţiile auditive -voci interioare -ecou -sonorizarea gândirii – convingerea că alte persoane îi ghicesc gândurile = tranzitivism -pacientul aude ceea ce citeşte fără voce şi crede că cineva străin îi pronunţă în cap cuvinte -vocile sunt auzite „cu urechile minţii”, sunt doar „în creier” -în sindromul Kandinsky-Clerambault pacientul încearcă să-şi explice transmiterea gândurilor prin:

-sugestie -telepatie -unde radio



● Pseudohalucinaţiile vizuale -izolate -panoramice -plăcute -neplăcute -apar în spaţiul subiectiv „pacienţii văd cu ochii minţii” (Kandinsky) ●Pseudohalucinaţiile gustative şi olfactive -nu trebuie descrise separat faţă de h. propriu-zise ● Pseudohalucinaţiile tactile Senzaţii penibile: curent electric, iradiere Provocate de la distanţă Multe sunt în sfera genitală: orgasm, viol de la distanţă Pseudohalucinaţii interoceptive ● Pseudohalucinaţiile viscerale -lipsa de libertate interioară -convingerea că sunt posedaţi de animale, spirite ce au intrat în diferite organe -convingerea că acţionează după cum le cere acest „străin” -ex. „spiritul preotului” ce umblă prin cap, coboară genital -pacientul i se adresează ca şi cum ar fi real Pseudohalucinaţii proprioceptive ●Pseudohalucinaţiile motorii sau kinestezice -perceperea executării unor mişcări impuse -de multe ori au caracter imaginar - pacientul are doar convingerea că le execută, nu se produc în realitate -automatism kinestezic – execută într-adevăr o suită de mişcări impuse -Pseudohalucinaţii cu car de exogenitate:

h. motorii grafice = scrie sub o influenţă xenopată h. psihomotorii verbale = automatism verbal automatism ideativ (vorbeşte sub o influenţă exterioară)

Concluzii -frecvent halucinaţiile sunt plurisenzoriale sau h. transpuse de la un analizator la altul (primul stimul există) -ex.: în sindr. toxice şi infecţioase – domină cele vizuale, dar mai există auditive şi tactile

în schizofrenie domină cele auditive, dar mai există şi altele -tulburările de schemă corporală sunt mai frecvente la pubertate şi adolescenţă -halucinaţii = stare psihotică -pacientul are o conduită specifică -h. elementare şi halucinozele au localizată leziunea în lobul occipital -h. complexe vizuale – în regiunea temporo-parieto-occipitală -h. auditive – lobul temporal -h. olfactive şi gustative - girusul hipocampic -h. autoscopice – răspântia parieto-occipito-temporală -anosognozia + perceperea miscării imaginare a ½ corp paralizat – lobul parietal În dinamica halucinaţiilor există: - faza adaptativă: zile, săptămâni

anxietate, aprehensiune



reacţii vegetative reacţii psihogene = depresie, suicid verifică, întreabă, se apără exprimă frica de a nu deveni „nebun” iniţial au caracter xenopatic: „mi s-a părut”, „mi s-a spus”

- ulterior: adaptare relativă, intră în comunicare cu halucinaţiile (detaşat de realitate, suspicios, ostil, zâmbet bizar)

are conduită specifică: poate reacţiona violent, mimică revelatoare, ureche întinsă, privire perplexă, fixă, ochii deschişi, pupilele dilatate (h. terifiante), râs nătâng, necontagios.

apare o relativă familiaritate bolnavul le urmează sfaturile, se supune ordinelor uneori răspunde verbal = solilocvie, se vede starea de tensiune, atitudinea

ostilă faţă de halucinaţii: „du-te” au comportament de apărare (cercetează mâncarea)

- mai târziu: disimulare Metode de dezinhibiţie: se apasă globii oculari

inj de amital sodic + cofeină (Jagodke) să privească un punct fix sau în oglindă

NATURA PSIHICĂ ŞI FIZIOLOGICĂ A HALUCINAŢIILOR A. Modificări SNC - surditatea, cecitatea, ambliopia, hemianopsia, scotomul favorizează halucinaţiile Penfield: excitarea cortexului temporal „déjà vu”

excitarea punctelor vecine h. auditive Jaspers: excitarea cortexului temporal h. muzicale

excitarea loblui temporal impresia de straniu sau familiar a spaţiului Pavlov: inerţia excit. în sistemul I de semnalizare h. vizuale

inerţia excit. în sistemul II de semnalizare h. auditive - dacă se întâmplă în zona optică sau acustică pseudohalucinaţii - dacă se întâmplă în zona optică sau acustică, dar include şi

proiecţia corticală halucinaţii, căci se proiectează în afară Popov: imp. - faza de egalizare

- faza paradoxală Cofeina (creşte excitaţia) dispariţia halucinaţiilor Bromul (creşte inhibiţia) accentuarea halucinaţiilor Creşterea stimulării (scăderea pragului) scăderea halucinaţiilor Scăderea stimulării (creşterea pragului) creşterea halucinaţiilor

Jung: imp: talamusul reticulat Holst: iritări subcorticale Ewarts: - inhib. scoarţei în stare de veghe

- dezinhib. în somn B. Experienţe cu substanţe psihedelice (psihodisleptice, psihomimetice, halucinogene)

- bufofenina = dimetil serotonina - LSD25 = dietilamida acidului lisergic - fenciclidina - psilocibina = hidroximetil triptamină - mescalina

- dezintegrează activitatea psihică iluzii, halucinaţii, stări oniroide, depersonalizare - cel mai frecvent modifică senzaţiile vizuale: Iluziile halucinoide halucinoze h. panoramice, dinamice, policrome, oniroide



imagini eidetice = claritate crescută a ceva perceput anterior colopsii = înfrumuseţarea obiectelor Subiectiv: euforie Mai mult la tineri - Serotonina e imp: substanţele psihedelice cresc serotonina - la mescalină: - geometrizarea figurilor

- fond crescut luminos - se complică progresiv - există modificare afectivă

- alte substanţe psihedelice: - modificarea corpului - h. autoscopice - reduplicarea corpului

- substanţele psihedelice acţionează preponderent pe mezodiencefalul striat C. Deprivarea senzorială - scăderea stimulării: - în baie caldă

- ochelari cu lumină difuză + mâinile în mănuşi - fond acustic monoton

- s-au întrerupt canalele normale de comunicare - izolarea senzorială este asemănătoare cu cea a bolnavului psihic - ex: încăpere luminoasă, pat, mănuşi, ochelari de plastic, zgomotul aerului condiţionat h. asemănătoare cu cele din intoxicaţia cu mescalină Puncte luminoase figuri geometrice simple complicaţii şiruri de bărbaţi galbeni cu gurile deschise procesiuni pe str. auzeau voci coruri impresie stereo descărcare el. pe piele - ex. Ziskind = bandaj ocular mai multe zile: - iluzii vizuale distorsiuni oniroide

- hipnagogice - ex: Mendelson = copil cu poliomielită = deprivare motorie = h. auditive + vizuale (zoopsice şi policrome), au durata 15 zile - caracteristicile halucinaţiilor prin deprivare senzorială

- puţin influenţate prin voinţă - vivace, în mişcare - aspect nenatural şi straniu, ex: mişcare în sens invers - durata: 20 min 70 ore

- deprivarea de somn: - există o legătură între mecanismul halucinator şi mecanismul viselor - au apărut iluzii + halucinaţii - a crescut timpul de reacţie - undele bioelectrice din deprivare sunt asemănătoare celor din stările hipnagogice (aplatizarea ritmului alfa).



MEMORIA

- rol în fixarea , păstrarea şi reactualizarea informaţiilor; - legată de gândire, imaginaţie; - Lange: viaţa psihică fără memorie ar fi ca un ghem de impresii senzoriale, fără trecut

şi fără viitor; - se reactualizează imagini senzoriale (senzorială), conţinuturi ideative (abstractă), stări

afective („trăiri”) – în isterie (au forţă şi vivacitate), în emoţii negative (scade capacitatea de evocare);

- în perspectivă longitudinală şi transversală, memoria este cea care determină un caracter unitar al insului şi stabilitatea sa psihică;

- evoluţie: • în primul an: caracter involuntar; manifestarea unor gusturi, preferinţe -> se

conservă experienţa concret-senzorială; • la sfârşitul primului an: reproduce cuvinte, gesturi, poaturi; • la antepreşcolari – reţinerea pentru câteva săptămâni (la 1 an) sau luni (la 3 ani) -

> facilitată de dezvoltarea limbajului, are coloratură afectivă; • la preşcolari: activitatea ludică îi impune caracterul voluntar (recunoaştere şi

reproducere), are legătură cu voinţa, se reţin sonoritatea, ritmul, se păstrează conduita (memoria socială);

• la şcolarul mic: caracter concret-senzorial, este puţin selectivă (multe elemente nesemnificative), fragmentară;

• memorarea – implică şi aspecte inconştiente şi automatizate; • învăţarea – este voluntară, conştientă, implică acumulare, reţinere, sistematizare,

ordonare; - în psihopatologie, spre deosebire de psihologia generală, se disting:

• memoria imediată: <10 secunde; • memoria recentă: > 10 secunde; • memoria evenimentelor îndepărtate: de la începutul vieţii până în prezent;

- primele amintiri – de la 6 luni, dar deşi se fixează impresiile, nu există posibilitatea de a le evoca ordonat cronologic => sub 3 ani nu există amintiri, ci doar reminiscenţe de imagini; evenimentele de atunci se pot manifesta în situaţii patologice datorită memoriei acustice;

- memorarea voluntară – sinteză psihică (presupune participare activă) (prezentul psihologic (Auerbach) = prezentul aparent (James) = 0-12 secunde – perioada de timp în care se fixează ceva = potenţare a prezentului – presentification); realizarea



prezentului nu poate fi separată de constituirea evocării – în momentul în care facem o acţiune noi o şi transformăm în evocare;

- participarea subiectului -> transformă imaginea trăită în judecata asupra imaginii => memoria aparţine proceselor cognitive;

- recunoaşterea = diferenţierea imaginilor prezente de cele trăite; implică diferenţierea trecutului, analiză şi comparaţie;

Dismneziile cantitative 1) Hipomnezia

- în surmenaj, nevroze – prin scăderea prosexiei; - în oligofrenii; - în involuţii;

2) Amneziile - Kurt Schneider: nu există anularea totală a oricăror urme de memorie; - clasificare: a) anterograde (de fixare):

• sunt uitate evenimentele de după debutul lor; • nu pot fi redate evenimentele recente; • amintirile fixate sunt bine conservate; • exemplu: sdr. Korsakov: cineva îşi descrie perfect călătoriile, dar repetă aceeaşi

poveste de 10 ori într-o oră; • contează şi atenţia; • fixarea unei impresii este diferită de memorarea ei: fixarea = un act senzorial

(intervine memoria imediată – reproduce imediat toate obiectele prezentate, contează integritatea percepţiei), iar memorarea = act intelectual (asimilarea noii impresii în personalitate, implică memoria evenimentelor îndepărtate, organizare);

• veritabila amnezie de fixare reprezintă mai mult decât insuficienta mobilizare a atenţiei, ea este o amnezie de memorare (fixarea, care este un act perceptiv, poate fi păstrată);

• apare în: stări confuzionale, sdr. Korsakov (etiologie toxică - alcool, infecţioasă sau traumatică), presbiofrenie, psihoza maniaco - depresivă, stări reactive, nevroze; b) retrograde (de evocare):

• tulburarea memoriei se întinde progresiv spre trecut, de la debutul bolii până în copilărie;

• destructurarea funcţiilor psihice nu este atât de mare încât să împiedice fixarea şi memorarea;

• deseori se adaugă caracterul anterograd; • Delay: un jurnal intim prost întreţinut; • forme:

i. amneziile progresive, în involuţie: - cei ce au smuls ultima pagină a jurnalului şi continuă să le rupă spre început; - slăbeşte întâi memoria evenimentelor recente, în timp ce cele din trecut sunt

bine conservate; - nu pot fi explicate prin deficitul prosexic; - explicaţia: amintirile recente sunt complexe şi încărcate afectiv; amintirile

îndepărtate îşi pot păstra încărcătura afectivă, dar referitor la temă, şi este vorba doar de cele impresionante; restul amintirilor trecute nu mai au caracter emoţional – evenimentele recente au o încărcătură emoţională mai mare => sunt mai greu de manipulat (trecutul apropiat e încărcat de viitor);

- există o reţea de relaţii pe care timpul scurt nu le-a sistematizat; - amintirile mai îndepărtate sunt mai bine ordonate şi sunt mai bine separate,

atât de prezentul în care individul se descurcă tot mai greu, cât şi de consecinţele prezentului, care sunt anxiogene;



- cu cât evenimentele trecutului sunt mai îndepărtate, cu atât sunt mai puţin angajate în prezent, necesită o tensiune afectivă mai mică pentru redare, au fost mai frecvent repetate => obişnuinţă, automatizare, redare cvasimecanică;

- trecutul mai apropiat este mai complex şi mai puţin automatizat; ii. afazia Wernicke: - o demenţă a limbajului; - uitarea nu doar a cuvintelor auzite sau citite, ci şi uitarea vocabularului şi a

cunoştinţelor; - caracterul este tot progresiv (nu există o ierarhie anatomică, ci una

psihologică) – legea disoluţiei memoriei (Delay), legea regresiei memoriei (Ribot) (în ordine inversă apariţiei) – uitarea survine: de la complex -> simplu, de la cognitiv -> afectiv -> senzorial -> motor (de la achiziţiile cognitive -> bogăţia vieţii afective -> expresivitatea mimico-pantomimică), de la nume proprii -> nume comune -> adjective -> verbe, de la prezent -> trecut, de la neobişnuit -> automatizat, de la evenimentele recente -> fondul mai vechi, de la afecte -> obişnuinţe, de la limbajul raţional -> limbajul emoţional (exclamaţii, injurii, interjecţii) -> expresiile mimico-pantomimice;

iii. amnezia lacunară (Delay): - cei cu un jurnal aparent corect, dar cu pagini albe; - nu se poate citi nimic, căci nu s-a scris nimic (- greu de presupus) – un hiatus

mnezic temporar; - apare în: modificarea stării de conştienţă, stări confuzionale, traumatisme

cranio-cerebrale, echivalenţe de epilepsie, stări crepusculare, beţia patologică; - pot fi: totale (nu-şi aminteşte nimic) sau parţiale (îşi aminteşte vag => e o

hipomnezie); - nu se pierde înregistrarea, ci reproducerea şi descifrarea; - comparaţia lui Delay caracterizează mai degrabă starea de apsihie (nu

reproduce pentru că nu a înregistrat) (Guiraud) – din comele profunde (când subiectul nu înregistrează şi nu reacţionează la niciun stimul), accesele convulsive, narcoza profundă;

iv. amnezia tardivă (întârziată): - legată de o tulburare a conştienţei; - lacuna mnezică asupra perioadei confuzionale nu se instalează imediat, ci

treptat, după o anumită perioadă; - apare în epilepsie, stări confuzionale; - a fost pusă la îndoială de Schneider; v. amnezia electivă (tematică)(psihogenă, afectogenă): - cei care au şters pasajele ce se referă la anumite evenimente sau persoane =>

caietul este pe alocuri nelizibil; - Delay nu crede în ea; - amintirile au fost bine fixate, dar devine imposibilă rememorarea voluntară; - amintirile nu sunt distruse, ci acoperite cu un voal; - pot fi conştientizate prin evocare involuntară; - evenimentele au fost uitate deoarece trăirea lor afectivă era negativă; - pot dispărea dacă se schimbă împrejurările; - se mai numesc tematice deoarece se referă la un aspect singular (nume,

formule chimice etc.); - exemplu: soţia alcoolicului care nu-şi mai amintea nimic întâmplat după ce

şi-a omorât bărbatul (nu nega fapta); - amnezia lacunară (uitarea unei secţiuni temporale) este diferită de amnezia

electivă (uitarea unui anumit conţinut) 3) Hipermneziile



- exagerarea evocărilor -> multiple, tumultuoase, involuntare, îndepărtează subiectul de preocupările sale;

- Schneider: există şi la persoanele normale – legate de memoria cu conţinut afectiv negativ (anxiogen) sau pozitiv (mari bucurii);

- exemplu: adult de 45 de ani care povesteşte cu multe detalii şi reproduce eidetic un traumatism de la 4 ani;

- când e îngustat câmpul preocupărilor: • paranoia (boală sau tulburare de personalitate paranoidă): bolnavii reţin

numere, date, adrese; • la oligofrenii hidrocefali: memorare mecanică crescută; • febră; • după eter, CCl4, barbiturice, şocuri cu insulină; • stări hipnotice; • substanţe psihedelice; • opiu – aspect oniroid: cele mai mici evenimente din tinereţe, amintiri din

primii ani reapar reînsufleţite => impresia de a trăi un secol într-o zi; - Ribot: sunt consecinţa unor stări negative; - se şterge limita trecut – prezent => trecutul = trăit ca prezent sub o înfăţişare

halucinatorie; - nu există o selecţie în evocarea evenimentelor (nu există uitare) => toate au aceeaşi

amplitudine -> apar la psihastenici, maniacii onirici (fugă de idei, fugă de imagini); - mentismul: pacientul devine spectator la desfăşurarea incoercibilă şi tumultoasă a

ideilor şi amintirilor sale, nu pot rememora deoarece nu există atenţie pentru că pe ecranul conştienţei se desfăşoară imagini caleidoscopic; apare în oboseală, surmenaj -> uneori este cauza insomniilor de adormire (este trăit penibil); Chaslin: mentismul hipermnezic (în schizofrenia paranoidă – şi gândirea şi memoria funcţionează la un nivel ridicat) – exogen, xenopatic, în sindromul de automatism mintal (idei delirante de influenţă, fenomene pseudohalucinatorii);

- viziunea retrospectivă (panoramică): forma supremă de hipermnezie, apare în stări confuzionale psihogene, paroxisme anxioase, stări halucinatorii, epilepsie de lob temporal, pericol existenţial iminent – au impresia că revăd şi retrăiesc în câteva momente toată viaţa;

Dismnezii calitative

- paramneziile (Kraepelin) = amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea sub aspectul desfăşurării cronologice sau fără legătură cu realitatea obiectivă;

1) Tulburările sintezei mnezice imediate (iluzii de memorie) = evocări eronate, trăite în realitate dar neîncadrate în timpul şi spaţiul real sau nerecunoscute ca trăite/netrăite:

a) criptomnezia: • un material citit pe care bolnavul îl crede al lui („eu am scris „Luceafărul”); • este diferită de plagiat (conştient, cu un scop); • scade capacitatea de discriminare între evenimentele personale şi evenimentele

străine; • invers: înstrăinarea amintirilor – spune că evenimentele trăite sunt citite; • apare în schizofrenie, paranoia, parafrenie, demenţe; • ideile delirante pot fi legate de o falsificare a amintirilor în funcţie de starea timică

dominantă (culpabilitate la depresivi, supraestimare la maniacali) b) falsa recunoaştere:

• Wigan – variantă a criptomneziei = „dubla conştiinţă”; • recunoaşte ceva ce nu cunoaşte; • este o iluzie, rod al jocului dintre trecut şi prezent, dintre percepţie şi reprezentare; • apare în surmenaj, obnubilare, stări maniacale, schizofrenie; • stări premergătoare pentru déja vu, déja connu, déja eprouvé;



• când are impresia că în situaţiile amintite a avut aceleaşi stări afective = déja vecu; c) iluzia de nerecunoaştere: pacientul crede că recunoaşte persoane pe care nu le-a

cunoscut şi nu e sigur că recunoaşte persoane cunoscute; este mai rară; în stări mai avansate – jamais vu;

d) paramneziile de reduplicare Pick: dedublare perpetuă a obiectelor şi situaţiilor; exemplu: pacient care credea că a mai fost tratat în aceeaşi clinică, de acelaşi medic; nu există continuitate între amintire şi trăirea actuală (impresiile actuale nu sunt confruntate cu amintirile)

2) Allomneziile = tulburările rememorării trecutului – falsificări mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut dar pe care pacientul le situează în mod fals în prezent:

a) pseudoreminiscenţele: • reproduce evenimente reale din trecut, pe care le trăieşte ca prezente, amestecă

frânturi din trecut cu ce trăieşte în prezent; • este o iluzie de memorie – nu recunoaşte timpul şi spaţiul în care s-a produs

acţiunea respectivă; • exemplu: sdr. Korsakov – pacientă care a zis că şi-a dus copilul la şcoală după

micul dejun – ceea ce într-adevăr făcea înainte să sufere traumatismul cranio-cerebral – sau o pacientă care zicea că a fost ziua ei şi a mâncat tort – se întâmplase cu 3 luni în urmă; b) confabulaţiile (Pick):

• halucinaţii de memorie – percepţie fără obiect; • sunt reproduse evenimente imaginare, pe care bolnavul nu le-a trăit; • pacientul fabulează asupra trecutului cu convingerea că îl evocă; • nici nu spune adevărul, nici nu minte pentru că nu ştie că minte (e în afara

adevărului şi a falsului, între minciună şi adevăr); • pacientul este convins că e sincer; • fabulaţia (amestecă inconştient adevărul şi eroarea) = sora inconştientă a minciunii

(face distincţia conştientă a erorii); • sunt frecvente în sdr. Korsakov (= dezorientare temporo-spaţială + confabulaţii de

jenă + amnezie de fixare + amuzament) – există o critică parţială faţă de tulburările sale de memorie => umple golurile mnezice cu evenimente imaginare când e solicitat să-şi relateze trecutul – confabulaţii de jenă (de perplexitate, de încurcătură) –> efortul de a se încadra în parametrii realităţii;

• tipuri: - confabulaţii mnestice: când evenimentele relatate sunt verosimile, dar netrăite; - confabulaţii fantastice: ex.: „trenul zbura la câţiva metri”; - confabulaţii onirice (Dupré): ex.: mase de oameni cu capetele tăiate, greve ale

copiilor, convoaie de sicrie - bogate şi neconcordante cu verosimilul (în parafrenie), în relaţie cu scăderea pragului conştienţei, scăderea criticii, a intelectului şi regresia personalităţii;

• demenţa senilă în fazele incipiente poate avea confabulaţii prolifice, deşi tulburările de memorie nu sunt grave – deteriorarea intelectului şi regresia personalităţii (regresia memoriei o precede pe cea a gândirii, intelectului şi personalităţii);

• nu există confabulaţii la oligofreni (fiindcă memoria nu a fost suficient dezvoltată); c) ecmnezia:

• tulburare globală a memoriei; • pacientul confundă trecutul cu prezentul; • e diferită de confabulaţie (unde nu deosebeşte realul de imaginar) şi de

pseudoreminiscenţe (unde doar un anumit eveniment real din trecut este plasat în prezent); • întreaga personalitate se întoarce în trecut; • exemplu: senilele se consideră tinere, îşi dau numele de fată – delirul senil Jislin; • pacienţii retrăiesc activ scenele;



• exemple: pacientă de 75 de ani, învăţătoare, credea că are 30 şi dădea note elevilor, se sfătuia cu părinţii dacă să divorţeze sau nu sau bătrână ce pleca din salon cu banana în geantă şi zicea că merge la grădiniţă; d) anecforia: tulburare mai uşoară, apare în surmenaj sau predemenţe, pacientul

reproduce amintiri pe care le credea uitate dacă i se sugerează unele elemente – „se ridică un văl” – ex.: la examen;

Mecanisme neuro-fiziologice

- regiunile implicate: • Korsakov: hipocampul, lobul temporal; • Penfield, Milner: lobul temporal – memoria de fixare; • atrofia corpilor mamilari -> amnezii; • leziunile bilaterale de lobi frontali => amnezie de fixare – disprosexie, hipobulie; • leziuni în cortexul parietal => afazie, agnozie, aprosexie + amnezii categoriale

(dificultatea de a achiziţiona date noi şi de a face faţă situaţiilor complexe); - procesul mnezic nu este localizat; - Lorente de Nó: există circuite neuronale reverberante => lanţuri relativ inchise =>

stochează dinamic informaţia; - Papez şi Delay: circuite hipocampo-mamilo-talamo-cingulare (au activitate variabilă):

• cornul Amon • fimbria hipocampului • fornixul • corpii mamilari • partea anterioară a talamusului • gyrus cinguli;

- în scoarţa cerebrală există corpusculi sferici (vacuole interfibrilare), la distanţe egale, cu numar constant de fibre nervoase => unităţi funcţionale – intră în funcţiune după un stereotip funcţional anterior;

- ADN, ARN – rol indiscutabil: Cameron – creşterea ARN => o creştere a volumului memoriei, Hyden – scăderea ARN => o scădere a volumului memoriei;

- prin deprivarea senzorială a unui anumit analizator => neuronii lui pierd ARN: impulsurile senzoriale reorganizează bazele purinice din ARN (fiecare informaţie noua desface proteinele vechi şi creează altele noi în neuron), se descarcă mediatori în sinapsă şi se fac alte circuite neuronale;

- ARN este de 10 ori mai abundent în celulele gliale decât în neuroni => potenţialul mnezic este dependent de legătura celule gliale – neuron;

- ex.: la şobolanul la care s-a obţinut un reflex condiţionat i s-a luat un fragment din regiunea diencefalo-temporală, iar ARN-ul din acesta s-a injectat la alt şobolan => la acesta s-a observat reflexul condiţionat;

Investigarea memoriei

- cu condiţia unei corecte desfăşurări a funcţiei prosexice; - orice amnezie izolată, fără alte simptome = o posibilă simulare; - testele de memorie au corelaţii cu testele de inteligenţă şi cunoştinţele achiziţionate –

numai cuplurile de silabe pot exprima fidel forţa mnezică (memoria brută) – fără implicare cognitivă sau a cunoştinţelor;

- metoda Vieregge: pacientul repetă cifrele pronunţate, trebuie să le repete după un minut de linişte şi după încă un minut de conversaţie (distragerea atenţiei); un adult normal repetă după 1 minut 6-8 cifre, iar după 2 minute 5-6 cifre;

- proba oraşelor: i se spun 6-10 oraşe, i se distrage atenţia 1 minut şi apoi trebuie să le reproducă;

- important: urmărirea relatărilor despre istoria sa de viaţă;



- metoda Bernstein: predominant vizuală; 2 grupuri de figuri desenate din profil – în primul sunt 9 figuri (30 sec.), iar în al 2-lea sunt 25 de figuri printre care şi cele 9 – pacientul trebuie să le recunoască pe cele 9;

- Wechsler Memory Scale (WMS): cel mai complet, cuprinde informaţii generale, de orientare, de control mental (repetarea alfabetului, numărare inversă), memorarea unui paragraf, a cifrelor, a perechilor de cuvinte.



GÂNDIREA

- proces central; - distinge esenţialul de fenomenal, concretul de senzorial; - pe plan ideativ -> ajută la cunoaşterea evenimentelor viitoare -> conduita prospectivă; - caracter abstract: identificarea esenţialului şi generalului, edificarea relaţiilor; - operaţiile gândirii:

• analiza; • sinteza; • comparaţia – la baza analizei şi sintezei, care presupun şi ele folosirea criteriilor; • abstractizarea: desprinde o însuşire, coboară spre analiză, concret; • concretizarea: concepe obiectul în toată varietatea trăsăturilor sale, se apropie de

experienţa senzorială; • generalizarea: de un obiect la o categorie de obiecte, contează elementele

comune, există diferite niveluri; - aceste operaţii sunt interdependente: orice analiză presupune comparaţie şi sinteză,

generalizarea = o formă superioară de sinteză, abstractizarea = analiză prin sinteză; - contează motivaţia, scopul, acţiunea practică – operaţiile gândirii nu se detaşează de

practică; - gândirea (prin acţiunea mentală) realizează cunoaşterea: pe baza confruntării între

cunoştinţele vechi (= puncte de reper, cu semnificaţie categorială, formează programul) şi informaţiile noi (necunoscute);

- situaţia problematică = transformarea necunoscutului în cunoscut; - cuvântul: fixează abstractul şi generalul, relaţiile, raporturile între obiecte, indică

sensuri (pozitive sau negative); este o fixare simbolică; prin păstrarea datelor => are un rol cognitiv (de achiziţie şi depozitare a informaţiei) şi un rol reglator (vehicularea informaţiei);

↓ alcătuiesc - noţiunea (conceptul): însuşirile comune şi esenţiale din experienţa perceptivă, pot fi

exprimate printr-o varietate de cuvinte, nu sunt preluate pur şi simplu (cu excepţia copiilor şi stărilor discordante);

↓ alcătuiesc - judecata: raportul între noţiuni, orice judecată se exprimă printr-o propoziţie, nu orice

propoziţie = judecată (nu orice propoziţie exprimă un raport), exprimă enunţarea adevărului sau un falsului, se bazează pe experienţă;

↓ alcătuiesc - raţionamentul: are structură şi funcţie logică, se bazează pe operarea cu judecăţi; - aspecte ontogenetice:

• sub 1 an: greu de investigat deoarece nu este dezvoltat limbajul; • la antepreşcolari: denumesc obiectele şi funcţiile lor, există interese gnozice

(curiozitate) exprimate în plan verbal prin întrebări -> formă de comunicare, baza elementară a conversaţiei („ce este”); în activitatea ludică operează cu obiecte => asemănări, deosebiri, comparaţii, generalizări; gândirea este săracă, situativă, simplistă, cu reprezentări concrete;

• la preşcolar: - potenţial denominativ, folosesc analiza, sinteza, generalizarea, abstractizarea; - gândirea este simplistă, limitată, elementară, primitivă, concretă, saturată

emoţional; - Piaget: se folosesc noţiuni -> judecăţi -> raţionamente; - particularităţi: egocentrismul (toate acţiunile se referă la persoana proprie,

insuficientă distincţie eu – realitate), sincretism (manieră sui-generis, personală, întâmplătoare în care se stabilesc relaţii, înţelegere globală, nediferenţiată,



subiectivă), ilogism (inadecvarea judecăţilor şi raţionamentelor la realitate), animism (antropomorfism)(convingerea că obiectele au suflet);

- este importantă influenţa educaţiei; - nu sesizează sensurile multiple, metaforele; este legată de concret, imediată,

situativă, saturată perceptiv -> raţionamentul are caracter transductiv (pendulează între un particular şi altul; rar -> spre general);

- există orientare etiologică („de ce?” – dialectica cunoaşterii); - se sesizează relaţii cauzale, succesiunea, simultaneitatea, necesitatea -> se

sesizează esenţialul; • la şcolari:

- modalităţi de a înţelege şi a opera raţional, observaţia, intuiţia; - cititul deschide calea spre lumea achiziţiilor ştiinţifice şi social – istorice; - situaţiile problematice sunt rezolvate prin algoritmi; - înţelegerea: activitate cognitivă, descoperă relaţii, depăşeşte simpla receptare

a cunoştinţelor, este un proces activ de construcţie mentală, iniţial este intuitivă, nemijlocită, operează cu imagini, reprezentări, ulterior devine mijlocită, operează cu noţiuni, sesizează relaţiile; iniţial presupune înţelegerea întregii probleme, fără sesizarea esenţialului, ulterior – înţelegere logică şi generalizare;

- se formează sisteme noţionale; - se sesizează reversibilitatea: obiect concret – noţiune; - se face trecerea progresivă: acţiune cu obiect -> acţiune mentală (operaţie

abstractă); Galperin – 5 etape în dezvoltarea acţiunilor mentale: 1) familiarizarea: etapa orientativă, se înţelege şi se percepe în

ansamblu, se formează reprezentările, schema iniţială de acţiune; 2) efectuarea acţiunii materiale (între obiecte) sau materializate (fără

obiecte, doar pe baza însuşirilor de ansamblu); 3) transformarea acţiunilor externe în acţiuni mentale: se verbalizează

aspectele de bază; 4) acţiunea materială este trecută în limbajul vorbit; 5) acţiunea materială e trecută în acţiune mentală (limbaj interior).

- în gândire – rol important au asociaţiile = legături temporare: • prin contiguitate – între obiecte ce coexistă în timp şi spaţiu; • prin asemănare – între obiecte asemănătoare; exemplu: asonanţă – omonimele

(asemănătoare ca formă, deosebite prin conţinut), rimă; • prin contrast – între noţiuni cu conţinut opus; ex.: bine – rău; • prin cauzalitate;

- gândirea asociativ – logică: predomină asociaţiile după conţinut şi cauzalitate; ceea ce se doreşte exprimat se pune în fraze scurte;

- gândirea asociativ – mecanică: asociaţii prin contiguitate, asemănare, asonanţă, ritm; fraze lungi, ocolite; noţiuni concrete, încărcate afectiv;

Tulburările cantitative – de ritm şi coerenţă 1) accelerarea ritmului ideativ:

- fuga de idei: • asociaţiile se fac la întâmplare; • după aspecte superficiale – asonanţă, rimă, localizare în timp şi spaţiu, contraste

facile; • pacienţii vorbesc mult, cu voce tare; • se însoţeşte de labilitatea atenţiei, accentuarea evocărilor, digresiuni; • se pierde firul ideilor, se pierd legăturile logice formale => incoerenţa gândirii; • apare în manie, excitaţie psiho-motorie, schizofrenie, paralizia generală

progresivă, ebrietate, nevroze, oboseală, surmenaj; - mentismul (Chaslin) – o formă aparte:



• depănarea rapidă şi incoercibilă a reprezentărilor şi ideilor; • există atitudine critică; • există efortul de stăpânire a gândurilor, dar nu se reuşeşte; • tulburarea devine parazitară şi jenantă – produce anxietate, nu le permite să se

odihnească; • pacienţii sunt spectatori ai propriilor idei; • apare în stări de tensiune nervoasă, oboseală, consum de cafea, alcool, tutun,

psihotrope, schizofrenie – în sindromul de automatism mintal – convingerea delirantă că fenomenul este impus; - nu apare izolat, ci asociat cu creşterea reprezentărilor, imaginaţiei, mobilităţii atenţiei,

tonusului afectiv, logoree => o accelerare globală a vieţii psihice = tahipsihie; - incoerenţa gândirii: când se pierd legăturile dintre idei şi se pierde logica; ideile se

exprimă verbal, dar fără conţinut (exprimare ininteligibilă); propoziţiile şi frazele pot păstra forma gramaticală, dar nu mai au înţeles; în forma extremă => salata de cuvinte (amestec fără logica şi fără inteligibilitate – ex.: „iepure – vânt -53 – fereastră – bou”);

- uneori incoerenţa ia aspect de verbigeraţie (a trăncăni, a sporovăi) (Kahlbaum): repetarea stereotipă a aceloraşi propoziţii, fraze, cuvinte fără înţeles; există tendinţa la rimă (ex.: „acasă, mână vaca/ atom, gâscă, moaca”); apare în schizofrenie, demenţe, tulburări ale conştienţei;

2) încetinirea ritmului ideativ: - exprimare lentă, răspunsuri întârziate, latenţă crescută; - întrebările trebuie repetate; - uneori există incoerenţă; - lentoarea ideativă:

• exprimare în ritm lent = bradilalie: voce cu intensitate scăzută, dificultatea evocărilor, slăbirea forţei reprezentative şi imaginative, scade funcţia tonico – energetică – afectivă, scad global toate funcţiile psihice (bradipsihie); apare în stări de epuizare, convalescenţă, Parkinson, parkinsonism postencefalitic, encefalite, intoxicaţie cu CO, obnubilare, melancolie, schizofrenie, ologofrenie; - o formă specială = vâscozitatea psihică – în epilepsie; - fading mental (Guiraud şi Deschamps): oprirea fluxului ideativ; în schizofrenie; - baraj ideativ: oprire bruscă a ritmului ideativ pentru câteva secunde – oprirea

exteriorizării verbale; apare în schizofrenie – explicat prin halucinaţii sau intervenţia unei forţe xenopatice; („baraj” – Kraepelin = oprire bruscă a actelor voluntare);

- sărăcia ideativă: scăderea productivităţii ideilor, ideile sunt tot mai concentrice, se reduc sistemele de referinţă, sărăcesc conţinuturile, monotematice; apare în surmenj, tulburări ale stării de conştienţă, depresie, schizofrenie;

- anideaţia: dispariţia fluxului ideativ (este diferită de baraj); este certă în comă; se presupune că există şi în idioţie, demenţă (deambulaţia anideică), epilepsie (automatism anideic) – totuşi pot exista idei necunoscute altora;

Tulburările calitative (de conţinut)

- ideile patologice invadează ariile normalului şi luptă să se impună; - există momente de stgnare, regresie, avans impetuos în funcţie de natura procesului

patologic, intensitatea lui, caracterul construcţiei psihice şi de personalitatea premorbidă;

1) ideea dominantă: • după o discuţie, lectură, spectacol => o idee inedită (cu implicaţii care pentru pacient

au o semnificaţie = susceptibilitatea insului la acea idee) se detaşează de celelalte şi se impune gândirii;

• fenomenul este reversibil; • se încadrează în spectrul normalului;



NEVROZE idee dominantă PSIHOZE

2) ideea obsedantă:

• irumpe, asediază gândire şi se impune conştiinţei, fiind în dezacord cu aceasta; • e străină şi contradictorie personalităţii; • individul îi recunoaşte caracterul parazitar, patologic, luptă să o înlăture dar nu

reuşeşte; • arguţii: „am al 3-lea ochi”, „mai am un organ sexual; ce fac cu el?”, „am închis uşa

sau nu?”; a. ideile obsesive: „intoxicaţie prin idee”; pacientul are dubii asupra acţiunilor lui

-> se întreabă, analizează, revine; boala lui „de ce?”, „poate”, „dacă”; majoritatea ideilor au caracter bifazic – sunt urmate de altele opuse; boala scrupulelor, îndoielii, compensaţiei, expiaţiei, ispăşirii, conjuraţiei (implorării);

b. amintirile şi reprezentările obsesive: perseverarea penibilă a unor evenimente prin rememorare – neplăcute, jenante, dificile; idei ce contrazic personalitatea şi reprezentarea figurativă senzorial-plastică (reproiecţii eidetice); exemplu: mama perfect conştientă că i-a murit copilul era obsedată de ideea că l-a îngropat de viu (idee ce contrazice realitatea), îşi reprezintă copilul zbătându-se -> s-a dus să asculte mormântul; uneori -> reprezentări contrastante – ură faţă de persoanele iubite;

c. fobiile: teama nejustificată faţă de anumite evenimente, care nu poate fi anulată chiar dacă evită situaţia respectivă; apar pe fondul unei anxietăţi difuze (ca o teamă de ceva nedeterminat), există o tensiune afectivă, au caracter invadant, opoziţia pacientului rămâne ineficientă; reprezintă o frică cu obiect bine precizat; pacientul recunoaşte caracterul iraţional al fricii, luptă critic împotriva fricii, dar nu reuşeşte; fobia are intensitate, adezivitate, ilogism, rezistenţă de neînvins; Devaux şi Logre: „grădină cu rădăcini greceşti”:

- agorafobie = frica de a trece strada sau a intra într-o piaţă; - hipsofobie = frica de locuri înalte; - claustrofobie; - aichmofobie = frica de obiecte ascuţite; - oxifobie = frica de ace; - hidrofobie = inclusiv frica de tren, de cale ferată, de vapor, de apă; - antropofobia = frica de mulţimi, aglomeraţie de teama asfixierii; - monofobie = frica de singurătate; - petofobie = frica de societate; - ereutofobie = frica de a nu roşi în public; - nosofobie = frica de boli – sifilofobie, cancerofobie, rabiofobie; - misofobie = frica de murdărie -> ablutomanie = spălarea exagerată; - tanatofobie; - tafenofobie = frica de a nu fi îngropat de viu; - sitiofobie = frica de a mânca; - zoofobie;

idee obsesivă

idee prevalentă

idee delirantă



- pantofobie = teamă generală, fobiile nu apar izolate; - fobofobie = fobiile se schimbă între ele, teama de a nu reveni vechile fobii;

d. impulsiunile: acte particulare, lipsite de raţiune, inacceptabile, ridicole, manifestarea lor liberă ar avea consecinţe negative => subiectul se opune, se încarcă emoţional, apar teamă şi panică; compulsiune = teama de a nu da curs tendinţei impulsive, legate de anumite idei obsesive contrastante (care contrazic flagrant convingerile) – ex.: pacienţi culţi, cu conduite ireproşabile sunt obsedaţi de faptul că ar putea lovi pe cineva pe stradă; pacientul recunoaşte aspectul parazitar, are voinţă să se stăpânească -> compulsiunea nu se transformă în act impulsiv; teama există atât timp cât pacientul este în situaţia respectivă (ex.: compulsiunea defenestrării trece la parter, compulsiunea pruncuciderii trece dacă mama nu e singură); pacienţii îşi iau măsuri de apărare:

- execută actul obsedant într-o formă caricaturală şi benignă: au numai aparenţa unui act voluntar, de fapt pacientul le execută împotriva voinţei lui (ex.: îşi ating faţa cu mâna, îşi trec mâna prin păr, introduc anumite cuvinte in vorbire – „zice”, „ştiţi”, „înţelegeţi”); aceste acţiuni domină conştiinţa până se îndeplinesc; dacă pacientul încearcă să le înlăture => anxietate chinuitoare;

- ritualurile: acţiuni menite să elibereze tensiunea, amintesc de descântece, diferă de ritualurile religioase (acţiune conformă cu tradiţia, fără anxietate); acţiuni succedate într-o anumită ordine, cu anxietate marcată – anxietatea scade dacă pacientul îndeplineşte suita de acţiuni; ex.: aritmomania – pacientul care se teme de moartea celor dragi numără de 3-4 ori ferestrele casei, când citeşte o carte sare anumite pagini, ia obiecte metalice în mână dacă are de rezolvat ceva important, aşează lucrurile într-o anumită ordine;

• ideile obsedante (anancaste) apar în nevroza obsesivo-fobică (psihastenie), în psihopatia psihastenică, surmenaj, astenii (intensitate mai mică – idei, cuvinte, melodii ce se impun conştiinţei), la debutul sau regresia psihozelor, la depresia vârstnicilor;

3) ideea prevalentă: • diferă de ideea dominantă (care se impune la un moment dat gândirii) şi de cea

obsedantă (care asediază şi cuprinde gândirea în ciuda eforturilor insului); • poziţie dominantă în câmpul conştiinţei, semnificaţie aberantă, orientează şi

diferenţiază cursul gândirii (locul prevalent); • sistemul ideativ al individului nu sesizează caracterul patologic – celelalte idei

concomitente, în loc să se opună, să o contrazică, gravitează în jurul ei, se artculează cu ea, o argumentează;

• evenimentele din realitate sunt luate drept argumente (spre deosebire de ideile dominante şi obsedante care sunt estompate de evenimentele reale);

• vin în concordanţă cu personalitatea insului (au atins nucleul), în armonie cu individul – spre deosebire de ideea obsedantă; poartă personalitatea de la ţărmul continentului normalităţii spre oceanul neliniştit al delirului;

• este neconcordantă cu realitatea (de care încă nu s-a detaşat); • poartă în ea potenţialitatea delirului; • apar în stări reactive de intensitate psihotică, postoniric, în epilepsii, alcoolism,

psihoza maniaco-depresivă, predelir; • hipocondrie = când ideile obsedante sau prevalente sunt orientate asupra modului în

care funcţionează organele; deşi antrenează şi elementele afectivităţii, voinţei şi percepţiei (percepţia tulburărilor organice cu o oarecare conştienţă a irealităţii lor), natura ei este ideatorie; ideea hipocondriacă: include aspecte multiple ale personalităţii, nu realizează o boală ca atare, ci numai „stări hipocondriace”; simpla preocupare pentru funcţionarea organelor, poate deveni obsedantă, însoţită de teamă, poate subordona celelalte idei (idee prevalentă ); când prin interpretare se detaşează de real => idee delirantă;

4) ideea delirantă:



• simptom de rangul I pentru schizofrenie – pentru diagnosticul de schizofrenie trebuie 2 simptome de rangul I;

• detaşarea de normal = marca psihozei; • de obicei este exprimată limpede, pe un fond clar al conştienţei; • nu corespunde realităţii – se opune ei, o exprimă eronat; • pune stăpânire pe conştiinţa insului, îi schimbă comportamentul şi concepţiile despre

lume şi viaţă; • cuprinde credinţe şi concepţii + întregul cortegiu de fenomene ideo-afective; • nu evoluează singură, ci într-un ansamblu ideativ ce-i conferă argumente; • diferă de simpla eroare de judecată; • e impenetrabilă la contraargumente, inabordabilă prin confruntare, incompatibilă cu

existenţa atitudinii critice; • diferă de delirium (stare delirantă) – tulburare a lucidităţii conştienţei; • ideea delirantă („alături de brazdă”) – sistem de idei patologice elaborate mental,

aparţin tulburărilor de gândire (în tulburările gândirii intră şi temele delirante) -> se desfăşoară pe un fon de conştienţă lucidă;

• ideile şi temele delirante depind de mediu, preocupări, nivel socio-cultural, dezvoltarea psihismului;

• conţinutul poate fi verosimil sau neverosimil, abstract, absurd, fantastic, confabulator; • delirul sistematizat:

- idei înlănţuite, coerenţă, aparenţă logică => tulburare psihică delimitată, circumscrisă, realizează un unghi ideativ de situaţii detaşat de gândirea cauzală; în afara acestei tulburări persoana lasă impresia că este adaptată – ex.: „monomaniile”(Esquirol), dar actual se consideră că ea modifică întreaga personalitate şi sfera afectiv-voliţională;

- sistemul delirant: desfăşurare ideativă parareală, necesită un suport dinamico-energetic, realizează o polarizare ideativă, dar şi una afectiv-voliţională în jurul ideii delirante; la paranoici – care au uneori QI peste medie => plauzibilitate, aspect aparent logic al alcătuirii raţionamentelor, participare afectivă;

- delirul indus (folie à deux): când cel în cauză este legat afectiv de pacient, are un QI mic, e sugestibil, este o contaminare psihică reversibilă (ţine cât timp există influenţa inductorului);

- nu se dezvoltă in situ (ca replică parareală la realitatea pe care o neagă); - pacientul caută permanent şi prin toate mijloacele să impună ideile lui în faţa

realităţii, căci le trăieşte cu convingere; - Kretschmer: „paranoia de luptă” – delirul are forţă, tenacitate, durabilitate; - este susţinut de imaginaţie, memorie => toate funcţiile psihice alunecă in

parareal => delirul se structurează şi se delimitează prin explicitate (suspiciunea şi întrebările de la început îşi găsesc răspunsul odată cu detaşarea de realitate, iar neliniştea, anxietatea date de ineditul situaţiei se reduc) => nu-şi mai împărtăşeşte ideile, ideile nu se mai revarsă, ci devin mai stabile, nu oricine e demn de încredere, îşi încredinţează ideile numai celor apropiaţi sau induşi, delirul se închistează, se încapsulează;

• delirul nesistematizat: - în psihoze paranoide, schizofrenie -> privire fixă, expresie hotărâtă,

severitate, mimică rigidă; - ideile nu se pot închega într-un sistem organizat; - se pierde unitatea vieţii psihice => nu există suport afectiv – voliţional, ideile

îşi pierd coerenţa, stabilitatea, forţa, durabilitatea => un delir polimorf, nestructurat, instabil, fără tendinţa de a se impune realităţii, neutralitate, indiferenţă(marca autismului schizofren);

- este tulburată şi sfera senzorialităţii => scad argumentarea şi coerenţa, pe prim plan se situează producţia imaginativă şi fantezia; reprezentările delirante,



imaginile reale sunt grupate caleidoscopic => un delir fragmentar, neclar, inconsecvent;

- pacientul este derealizat şi dezorientat, dar are conştiinţa haosului ideativ => nelinişte;

- conţinutul poate fi: o apropiat de evenimentele reale: delir concret, nemijlocit, apropiat de

perceptiv; ex.: pacientul are impresia că e suspectat, urmărit, privit de trecătorii ce fac comentarii despre el; ideile delirante ce apar în urma unor traume psihice sunt nesistematizate, fragmentare, în cadrul sindroamelor paranoide în care luciditatea conştienţei este modificată reactiv – deşi fragmentare, există un caracter inteligibil, legat de traumă;

o fantastic: rupt de realitate, pacientul este centrul unor evenimente neverosimile, absurde, confabulatorii, fantastice, conştienţa este modificată; apar în psihoze organice, lues, PGP; idei absurde, contradictorii, sărace, stereotipe; ex.: delirul de măreţie şi bogăţie din demenţa paralitică (pacienţii au averi fabuloase, le oferă cu altruism; în momentul următor cer ţigări); în demenţele senile: aspect polimorf, mobil, dar legat de evenimente petrecute în spaţiul existenţei bolnavului (amplitudine mai mică); în schizofrenie, parafrenie: sunt mai confabulatorii, mai fantastice;

• Wernicke: delir primar (idei autohtone, produse de procesul morbid) şi secundar (de motivaţie) (ca reacţie la îmbolnăvire sau determinat de situaţii conflictuale);

• nu există idei delirante de suspiciune – suspiciunea aparţine oricărei stări predelirante sau delirante; personalitatea premorbidă = suspiciune + neîncredere;

• orice delir are suport afectiv (partea cea mai uşor de exteriorizat) => forţă, dârzenie, durabilitate (grupare ideo – afectivă <=> ideea nu e ruptă de afectivitate); sistematizarea ideilor delirante se face pe un criteriu afectiv:

a. ideile delirante expansive: macromanice, pe fon afectiv expansiv, euforic o de măreţie şi bogăţie: de la un simplu sentiment de satisfacţie, vag

exprimat, intermitent, optimism, bonomie (referitor la propria persoană – forţă, putere, talent, inteligenţă, frumuseţe – sau la averea personală, poate să apară în manie, PGP, schizofrenie paranoidă, cu caracter facultativ – nu simte nevoia să-i convingă pe ceilalţi) până la idei ferme, bine conturate, detaliate, sistematizate, legate mai mult de persoana pacientului decât pe avere (suportul afectiv este mai dens, mai comprimat, mai unidirecţional, e centrat pe ideea recunoaşterii de către ceilalţi, apar în paranoia);

o de invenţie: planuri, dispozitive, aparate de interes major; este important nu secretul calculelor sau mecanismelor, ci recunoaşterea paternităţii;

o de reformă: planuri filantropice, pace universală, sisteme filozofice sau politice;

o de filiaţie: pacienţii sunt descendenţi din familii renumite; o erotomanice: convingerea că e iubit de o persoană cu nivel socio-

cultural superior (delir erotic – când crede că e iubit de colegi, prieteni etc.) şi îi atribuie respectivei persoane dragostea faţă de el => interpretează în acest sens orice manifestare întâmplătoare a persoanei respective; se asociază cu exaltare psihică, polarizare pasională care ii călăuzesc conduita; izvorul: intuiţii, iluzii, false interpretări, conversaţii indirecte, halucinaţii („m-a sunat X să ne logodim”); ideea erotomană aparţine sindromului de influenţă şi automatism mintal; erotomania (Clérambault) -> când aceste idei sunt înlănţuite într-un sistem; ideile = pasive, apoi cel în cauză încearcă să le pună în practică; dacă obiectul iubirii reacţionează negativ => o reacţie agresivă; ex.: studentă ce se credea iubită de profesor, el „nu voia să i se destăinuie” => l-a acostat în public -> injurii faţă de perplexitatea profesorului;

o mistice, religioase: diferite de misticism (convingere naivă în forţe supranaturale), urmează preocupărilor religioase sau pot fi consecinţa unui vis



eidetic; pacientul se crede purtătorul unei misiuni spirituale, religioase, al unui mesaj transcedental, trebuie să aducă pacea în lume, armonia universală, să împartă dreptatea, să propovăduiască forţa divină; b. ideile delirante depresive:

o de persecuţie: delir de otrăvire -> pot exista modificări EEG (schizofrenie, psihoza maniaco-depresivă); sunt convinşi că sunt observaţi, urmăriţi, se complotează, li se vrea moartea -> teamă intensă de lumea ostilă => măsuri de apărare (chiar acte de violenţă) -> conversia persecutat – persecutor; cei cu delir sistematizat: iniţial sunt resemnaţi, se ascund, îşi schimbă domiciliul, evită lumea, apoi fac plângeri, acuzaţii, revendicări, reclamaţii, violenţe, conduite antisociale;

o de revendicare: din convingerea pacientului că a fost victima unei nedreptăţi, există un perpetuu sentiment de frustrare, întreaga activitate are ca scop recunoaşterea drepturilor, procese, sacrificii mai mari chiar decât dreptul revendicat -> caută beneficiul moral, să triumfe o idee; starea de alertă, ura + interpretativitatea delirantă =>autoexasperare – îşi fac singuri dreptate (violenţă, agresivitate, crimă);

o de gelozie: suspectează gesturile, mimica, intonaţia, atitudinea, dispoziţia afectivă a partenerului -> interpretate drept probe de adulter sau comunicare cu o terţă persoană; se deosebesc greu de gelozia fondată -> contează amplitudinea, caracterul obsedant, tenace, aspectul incredibil al acuzaţiilor; sunt alimentate de false recunoaşteri, iluzii de percepţie şi memorie, interpretări delirante; la alcoolici este amplificată de experienţe onirice, confuzie, scăderea libidoului;

o de relaţie: convingerea că presoanele din jur exercită asupra sa o forţă negativă, prin cuvinte, gesturi, acţiuni fac aprecieri defavorabile despre pacient;

o de autoacuzare şi vinovăţie: diferă de cele de persecuţie (direcţionate centripet, cercul de rea-voinţă se micşorează treptat), au tendinţă centrifugă şi caracter progresiv (de la dizgraţie la nedemnitate); ex.: pacientul se crede vinovat de situaţia grea în care se află, de nereuşita copiilor, de necazurile altora; în melancolii -> suicid, omor altruist;

o hipocondriace: evoluează pe fondul unei stări afective negative depresiv-anxioase; cred că au o boală grea, incurabilă, cu sfârşit letal, amplifică tulburări efemere, se autoanalizează, se documentează; în stadii avansate, la vârstnici -> se însoţesc de halucinaţii fantastice, absurde; ex.: garguismele reale – broaşte, şerpi în stomac; li s-a modificat locul şi structura anumitor organe;

o de transformare şi posesiune: legate de transformarea corporală – au suferit o metamorfoză fizică -> transformaţi în animale (delir metabolic sau zoontropic), cu caracter absurd şi fantastic; apar în demenţe, PGP, schizofrenie paranoidă, la alcoolici, toxicomani – delir parazitar (fac fenomene de reptaţie, cred că au păduchi, animale sub piele); delir de sarcină fantomă (amenoreea, galactoreea fiind complicaţii ale tratamentului);

o de negaţie: pacientul nu recunoaşte realităţi evidente: îşi neagă realitatea funcţiilor vitale – afirmă că nu mai mănâncă, nu mai respiră, li s-au atrofiat sau le-au putrezit organele; în depresia de involuţie – asociază culpabilitate crescută – afirmă că sunt condamnaţi să trăiască veşnic spre a se chinui veşnic; sdr. Cotard: idei delirante caracterizate de enormitate, negaţie, imortalitate + deteriorarea funcţiilor cognitive – apare în demenţe profunde (luetice), melancolie delirantă de involuţie, stări confuzionale infecţioase; c. ideile delirante mixte (combinate) – nu semnifică mixtura ideativă sau

multiplicitatea temelor delirante, ci ambiguitatea tonalităţii afective: o ideile de interpretare (Sérieux, Capgras):



- aspectul ideativ rămâne o caracteristică generală a tuturor ideilor delirante;

- tendinţă excesiv analitică -> pacienţii supun tot ce percep raţionamentului inductiv, intuiţiei şi imaginaţiei => gesturile, cuvintele, acţiunile celorlalţi au referire la ei -> tot ce e în jur este analizat după criterii egocentrice;

- tendinţa interpretativă se aplică: i. evenimentelor exogene: pacientul analizează date furnizate de

simţuri; ex.: privirea unui trecător -> prin raţionamente şi interpretări => complot, semnificaţia unui fapt cotidian -> simbol, superstiţie (floare = dragoste, cucuvea = moarte); limbajul, sensurile multiple, intonaţia, metaforele, jocurile de cuvinte = surse de interpretare;

ii. evenimentelor endogene: analizează evenimentele lumii lui interioare, ideile, visele, senzaţiile corporale;

- Clérambault: ideile de gelozie, erotomanie – se dezvoltă în lanţ pornind de la o verigă princeps şi realizând un sector delirant al vieţii psihice, pe când ideile de interpretare se dezvoltă în reţea: percepţiile, aluziile, aupoziţiile, pseudoraţionamentele, prin interpretări succesive => o retea difuză în ochiurile căreia sunt alte aspecte ale realităţii;

- H. Ey: acestă afirmaţie este valabilă doar în fazele iniţiale, ulterior sistematizarea este terminată, pacientul se iluminează, descoperă „adevărul”, delirul e conturat până la evidenţă; o ideile de persecuţie: Michaux le include aici, căci nu pot fi niciodată

detaşate de anxietate; o ideile de influenţă: ca şi cele de relaţie = variante ale delirului de

interpretare; convingerea că se află sub imperiul unor forţe xenopatice, străine personalităţii insului, care îi influenţează gândurile, sentimentele, actele (amplificându-le sau perturbându-le); ex.: diavol, descântece, farmece, sugestie, hipnoză, unde electro-magnetice, radiaţii;

o ideile metafizice: convingerea că elucidează originea vieţii, lumea, sufletul, reîncarnarea, metempsihoza;

• delirul rezidual: monosimptom rămas după ce au trecut toate celelalte aspecte psihotice (tulburarea stării de conştienţă, halucinaţiile, agitaţia psihomotorie); acceptă că a fost bolnav, deşi mai susţine o parte din ideile delirante; durează câteva zile;

• apariţia ideilor delirante: o percepţia delirantă: când ideea delirantă este precedată sau în relaţie cu o

iluzie sau o halucinaţie; o intuiţia delirantă: ideea delirantă apare după o reprezentare mentală

spontană, diferă de intuiţia normală, este rezultatul unui dezechilibru ideo-afectiv, patognomonică pentru ideile de gelozie, autoacuzare, hipocondriace;

• delirul de imaginaţie: după o simplă fabulaţie; • delirul de interpretare: după o greşeală de judecată a unor fenomene reale; • există 3 tipuri principale de sindroame delirante:

o paranoide: delir nesistematizat + halucinaţii; o parafrenice: delir sistematizat + halucinaţii; o paranoiace: delir sistematizat fără halucinaţii;

• cauze: factori toxici, infecţioşi, traumatisme psihice sau fizice; • patologia delirantă implică mecanisme corticale şi subcorticale; • Pavlov: există zone de excitaţie inertă înconjurate de zone de inhibiţie în stare

ultraparadoxală ce se instalează prin inducţia negativă provocată de focarul de excitaţie => se inversează sensul relaţiei inhibitorii -> ceea ce trebuia să fie inhibat se dezinhibă şi devine dominant -> în loc să apară o idee normală, apare una delirantă; inducţia negativă intensă inhibă restul focarelor de inhibiţie normale din scoarţă (cele care ar fi putut corecta conţinutul ideii delirante); aşa se justifică lipsa criticii;



• nedezvoltarea gândirii: la oligofreni – 3 grade: idioţie, imbecilitate, debilitate; • regresia gândirii: în demenţă – regresie globală sau lacunară a personalităţii, se pierd

gândirea, cunoştinţele profesionale, utilizarea experienţei trecute, înţelegerea, orientarea, aprecierea actelor proprii, a bolii, a poziţiei sociale;

Cercetarea gândirii

- depinde de vârstă, instruire, profesie; - să compare obiecte, noţiuni – asemănări, deosebiri -> prin analiză, sinteză;

evidenţierea esenţialului şi particularului; - generalizarea, compararea <=> sortarea imaginilor; - abstractizarea, concretizarea: să înţeleagă definiţii, noţiuni matematice, exemplificări,

să înţeleagă proverbe, zicale, texte, probleme, să emită judecăţi, raţionamente.



AFECTIVITATEA

- cuprinde trăirile, atitudinile dezvoltate, sentimentele; - corespunde cu universul subiectiv; - este procesul psihic cel mai legat de personalitate; - prezintă trăsături constante şi manifestări caracteristice; - starea de afect: stare afectivă elementară, cu încărcătură puternică, debut brusc,

desfăşurare furtunoasă, cu modificări mimico-pantomimice şi neuro-vegetative (ex.: mânia, furia: reacţie primitivă, cu coordonare slabă a răspunsurilor şi a activităţii psihomotorii, limitarea câmpului conştienţei); trebuie deosebite de stările de afect patologice: conştienţă tulbure, pierderea discernământului, pierderea criticii asupra consecinţelor;

- emoţia: emoţiile dominante – formează starea afectivă într-un anumit moment; dispun de un sistem motivaţional, mecanisme elaborate => condiţionare socială; reflectă raportul subiect-obiect; au manifestare spontană bruscă sau de durată, tensiunea afectivă este mai mică decât în stările de afect; au expresivitate, dar şi detaşare de situaţie => emoţii active/ pasive; au referinţă la un obiect; satisfac sau nu trebuinţe pozitive (plăcere, satisfacţie, bucurie) sau negative (neplăcere, tristeţe, frică); pot fi stenice (cresc capacitatea de efort fizic) sau astenice;

- dispoziţia: stare afectivă generală, de fond, cu durată şi intensitate medie, reflectă starea de funcţionare a organelor; reprezintă suma impulsurilor extero, intero, proprioceptive conştiente şi neconştiente; depinde de adaptarea la ambianţă şi de starea subiectivă;

- sentimentele: trăirile emoţionale cele mai complexe, stabile, generalizate, reflectă raportul cu ambianţa, au obiect precis şi statornic, angajează insul voliţional, acţional, cognitiv, sunt mai interiorizate, mai discret polarizate, cu expresivitate mai vagă, au condiţionare socială;

- pasiunile: au amplitudine mai mare, sunt puternic instrumentate voliţional, sunt legate de structura personalităţii;

- criterii de apreciere a tulburărilor afectivităţii: polaritatea, intensitatea, forţa, labilitatea, conţinutul, adecvarea motivaţională/ motivaţia delirantă; Modificări cantitative

- termenul distimie – mulţi autori îl folosesc pentru a defini modificări în sens depresiv, dar el semnifică o tulburare nespecifică, o abatere pozitivă sau negativă;

- depresia: nu este o hipotimie, este o hipertimie negativă; 1) hipotimia: reducerea tensiunii afective şi a elanului vital, poate merge până la apatie,

indiferenţă; au expresivitate mimică redusă; apare în oligofrenii, deteriorări, traumatisme cranio-cerebrale, stări confuzionale;

2) atimia: indiferentismul afectiv – athymhormia (Dide şi Guiraud); scădere accentuată a tonusului afectiv, scăderea rezonanţei afective, inexpresivitate mimico-pantomimică; apare în idioţie, demenţă, stări confuzionale grave, catatonie, stări defectuale schizofrenice; în schizofrenie are un caracter aparte = comutare motivaţională prin disociere psihică, autism;

3) apatia: sinonimă atimiei; lipsa tonalităţii afective, lipsa interesului faţă de propria persoană; e mai mult o lipsă de interes ce nu atinge amplitudine clinică;

4) depresia: trăire puternică, sentimentul durerii morale, al inutilităţii şi devalorizării; conţinut perceptual cenuşiu, lipsit de voioşie, neclar („ca prin fum, ceaţă”); ideaţie lentă, tristă, dureroasă; inhibiţie motorie sau nelinişte anxioasă; pantomimică concordantă cu ideaţia: privire fixă, frunte încreţită în omega melancolic, treimea internă a pleoapelor ridicată, comisurile bucale coborâte, braţele cad pasiv pe lângă corp sau sunt ridicate şi exprimă deznădejdea; depresivul întrezăreşte nenorocirea, prevesteşte răul, actualizează trăirile neplăcute, triste, ameninţătoare; diferă de deprimare – durată scurtă, apare in doliu, pierderi materiale, dureri morale, insuccese;



poate să apară în boli somatice, sdr. nevrotice, episod depresiv din psihoza maniaco-depresivă;

5) anestezia psihică dureroasă: pacientul se plânge că nu se mai poate bucura sau întrista, nu mai poate simţi afecţiune şi suferă pentru asta (suferă că nu poate suferi) = durerea morală a celui ce-şi conştientizează pierderea rezonanţei afective; apare în depresii tardive, depersonalizări, derealizări, fazele de debut şi remisie din schizofrenie;

6) raptus melancolic: când depresia creează o tensiune foarte mare; agitaţie psihomotorie + defenestrare, sinucidere, omucidere, automutilare; potenţat de anxietate, reprezintă o exacerbare critică;

7) anxietatea: • P. Janet: teamă fără obiect – se considera că însoţeşte de cele mai multe ori

stările depresive (clasic); • nelinişte psihomotorie cu răsunet vegetativ, fenomene emoţionale negative; • apare atât la normali, cât şi în boli somatice şi psihice; • Hecker şi Freud: „nevroza anxioasă” – resimt iminenţa unui pericol,

iritabilitate, scăderea capacităţii de concentrare, fenomene neuro-vegetative; anxietatea cronică => fobii şi obsesii (când se cuplează cu factori specifici externi/ interni);

• este desprinsă de concret, proiectată în viitor; ei consideră viitorul plin de surprize negative; este mai mult potenţială decât actuală, mai mult gândită decât trăită;

• Lewis: există în absenţa unui pericol sau în prezenţa unui pericol mult mai mic decât emoţia;

• există şi o anxietate firească, normală, concordantă cu evenimentele existenţiale;

• anxietatea devine clinică când scade randamentul şi capacitatea de concentrare (în nevroze) sau dezorganizează conduita (fundalul elementelor psihotice);

• Tyrer: piramida anxietăţii (figura 1); • Lader şi Petursson: anxietatea = stare survenită intr-un anumit moment sau

trăsătură dispoziţională durabilă a personalităţii; anxietatea liber-flotantă = difuză – relativ constantă; anxietatea fobică = situaţională;



figura 1

• anxietatea poate să apară în schizofrenie (paranoidă, hipocondriacă, pseudonevrotică), în psihozele melancoliforme de vârstă, în psihopatii şi stări psihopatoide (psihastenice, astenice, compulsiv-instabilă, isterică);

• există tablouri clinice mixte: anxios-fobic, anxios-obsesional, anxios-hipocondriac, anxios-isteric, anxios-astenic, anxios-depersonalizant, anxios-compulsiv, anxios-depresiv;

8) angoasa: anxietate cu acompaniament somatic, senzaţie penibilă de disfuncţie a unui organ, face trecerea spre fobie, e mai mult trăită decât gândită, mai mult actuală decât potenţială; e diferită de anxietatea extremă; anxietatea – este mai mult psihologică, iar angoasa – mai mult psihofiziologică;

9) euforia: • încărcătură afectivă pozitivă, exagerarea dispoziţiei, stare de veselie,

plenitudine, bine general, sănătate, putere, fugă de idei, logoree, ironii, glume contagioase, mimică expresivă, bogată, gesturi largi şi variate, supraaprecierea propriei persoane, exagerarea trebuinţelor sexuale, totul li se pare posibil, viziune roz, animată, plăcută;

• în mod normal: apare în succese; • în psihopatologie: un eventai mai mic decât al depresiei: intoxicaţii,

suprasolicitare, febră, episod maniacal, forma expansivă a PGP, boala hipertonică, demenţa senilă, oligofrenii;

• este diferită de euforia necontagioasă, puerilă, nătângă din hebefrenie, de râsul spasmodic al pseudobulbarului, de moria (jovialitate expansivă, familiaritate, calambururi, puerilism, expansivitate săracă, uşor epuizabilă -> în leziunile de lob frontal);

• nu descrie o curbă liniştită (spre deosebire de depresie, care este persistentă şi evoluează în platou), ci are mici variaţii – diferite de labilitatea afectivă;

10) labilitatea afectivă (versatilitatea): variaţii de la negativ la pozitiv, alternanţă a dispoziţiei intre depresie şi euforie, chiar mânie; apare în manie (unde depresia e

Psihoze dezintegrative (SK)

Psihoze integrative (nedisociative) maniaco-

depresive, paranoide

Depresii nepsihotice

Fobii (agorafobie, fobia socială, fobia simplă, agorafobia cu panică, atac de panică), obsesii, isterie, hipocondrie (“anxietate

somatizată”±cea din bolile somatice reale), tulburări somatoforme

Anxietatea: poate fi limitată în timp (situaţii puternic stresante), anxietatea din dificultăţi de adaptare, anxietate generalizată (fără obiect)



superficială şi efemeră), în oligofrenii şi psihopatii – unde există poikilotimie (modularea afectivă este univocă stării afective a celor din jur) (aceasta mai apare şi în ciclotimie, isterie, PGP, demenţă, hipertiroidie);

11) incontinenţa afectivă: forma extremă a labilităţii, apare în arterioscleroza cerebrală avansată;

12) disforia: formă mixtă a tulburărilor afective; dispoziţie depresivă – anxietate, stare de rău general, disconfort somatic, nelinişte, logoree, hiperexcitabilitate, impulsivitate, comportament coleros; apare in perioadele intercritice din epilepsie, la alcoolicii cronici, în encefalopatie, postencefalită, în sdr. de abstinenţă la toxicomani;

Paratimiile (modificări calitative):

- reacţii afective aberante şi inadecvate, paradoxale – ex.: o situaţie afectivă negativă e întâmpinată cu veselie sau invers;

- apar în stări reactive, în schizofrenie (mai stabil şi mai intens); 1) inversiunea afectivă: reacţie afectivă univoc negativă, ostilitate faţă de persoana iubită;

apare în schizofrenie, parafrenie, delir de gelozie, mai puţin în paranoia; 2) ambivalenţa afectivă: aparentă concomitenţă între stări afective opuse; apare în

schizofrenie, la vârstnici când scade libidoul; Mecanisme psihofiziologice

- teoria motivaţională: motivaţia = factorii ce provoacă, directionează şi orientează comportamentul; comportamentul = formele observabile ale activităţii intime;

- motivaţia este atât ereditară (trebuinţele biologice) cât şi ontogenetică (trebuinţe etico-morale, culturale);

- pentru stările afective morale este necesar un optimum motivaţional; când motivaţia creşte => dezorganizare => scăderea eficienţei prin reacţii emotive şi anxioase;

- stimularea substantei cenuşii periventriculare => comportamente agresive prin participare simpatică;

- stimularea hipotalamusului => răspunsuri pseudoafective = furie falsă = manifestare motorie inconştientă (fără participare motorie);

- lezarea ariei septale => comportament agresiv (cresc iritabilitatea şi reactivitatea emoţională);

- nucleul amigdalian şi cortexul temporal intervin în frică, furie, plăcere – nucleul amigdalian inhibă răspunsul comportamental;

- lezarea cortexului temporal şi frontal, nucleului amigdalian, hipocampului => scăderea agresivităţii, comportament docil şi blând => scad reacţiile afective;

- circuitele afective Papez: hipotalamus, nucleul anterior din talamus, girus cinguli, hipocamp;

- Penfield, Alvarez: după crizele de epilepsie => o stare de anxietate care se transformă în depresie -> durează mult;

- la pacientii cu depresie există focare bioelectrice temporale (dacă focarele sunt bilaterale => depresia e mai mare);

- există o disjuncţieîntre comportamentul emoţional (fenomene vegetative, umorale, motorii) şi reacţia subiectivă (ex.: animalele cu leziuni temporo-amigdaliene sunt mai agresive dacă sunt libere decât dacă sunt izolate);

- epilepsiile hedonice: la copil şi adolescent, lumina puternică determină crize petit mal: tulburarea conştienţei, stare euforică, excitaţie sexuală => caută voluntar lumina să-şi provoace criza;

- excitaţia anumitor zone => furie, agresivitate, excitarea altor zone => linişte, mulţumire, plăcere => motivatie pozitivă sau negativă;

- zone de recompensă: nucleul amigdalian, ariile preoptice, hipotalamusul anterior şi ventro-medial; zone ale satisfacţiei: în sistemul limbic; excitaţia scizurii sylviene => excitaţie, logoree, bună dispoziţie; excitarea zonei parietale => satisfacţie, râs, glumă;



când creşte intensitatea unui stimul => sunt atraşi mai mulţi neuroni în procesul autostimulator => când scade intensitatea stimulului, animalul va creşte frecvenţa;

- zone de pedeapsă: hipocampul, nucleul postero-ventral din talamus, substanţa cenuşie centrală => stări afective negative, comportamente de înlăturare a acestui stimul;

- excitarea sistemului limbic => mânie, apărare, groază; - motivaţia biologică şi mecanismele subcorticale au rol in afectele primare la

antepreşcolari; - motivaţia moral-afectivă, sentimentele, relaţiile, aprecierea socială, componentele

corticale, gândirea, voinţa au rol mai târziu, când inhibă şi modelează concordant expresiile mimice.



Modulul 2 Schizofrenia şi tulburările afective

Schizofrenia - Etiologie heterogenă - Există tulburări cognitive, senzoriale, de comportament, ce evoluează ca episoade, susceptibile să dureze 6 luni (sau mai puţin cu tratament corect)

Criterii: A) Simptome caracteristice – 2 sau mai multe din următoarele: - Idei delirante - Halucinaţii - Vorbire dezorganizată - Comportament dezorganizat sau catatonic - Simptome negative Fiecare să fie o porţiune semnificativă de timp într-o perioadă de o lună E suficient un singur simptom dacă delirul e bizar, există o voce ce comentază comportamentul, gândirea sau există mai mult de două voci ce conversează B) Disfuncţie socială sau ocupaţională – sunt marcat scăzute munca, relaţiile interpersonale, autoîngrijirea, rezultatele academice C) Durata: minim 6 luni. Cel puţin o lună (sau mai puţin cu tratamemt) cu simptome ce îndeplinesc criteriul A)-(simptome ale fazei active) alături de perioade de simptome prodromale sau reziduale În perioadele prodromale sau reziduale există doar simptome negative sau simptome din criteriul A) (credinţe ciudate, experienţe perceptuale neobişnuite) atenuate D)excluderea tulburărilor schizoafective şi de dispoziţie În acelaşi timp cu simptomele de fază activă nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt sau dacă în cursul simptomelor de fază activă au survenit episoade dispoziţionale, durata totală a acestora din urmă a fost relativ scurtă faţă de durata simptomelor A) E) Excluderea condiţiilor legate de substanţe (medicamente, droguri) şi a condiţiilor medicale generale F) Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare Dacă există istoric de tulburare autistă, tulburare pervazivă de dezvoltare, atunci diagnosticul adiţional se pune numai dacă ideile delirante sau halucinaţiile sunt prezente minim o lună. Evoluţia longitudinală (se aplică după minim un an de la simptomele fazei acute) 1. episodică cu simptome reziduale interepisodice 2. episodică fără simptome reziduale interepisodice 3. continuă cu simptome psihotice marcate +/- simptome negative marcate 4. episod unic în remisie parţială 5. episod unic în remisie completă SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ A) Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaţii auditive frecvente B) Nu predomină nici una dintre:

-incoerenţă, slăbirea asociaţiilor -vorbire dezorganizată -comportament dezorganizat sau catatonic -tocire sau inadecvare afectivă



Halucinaţiile sunt pe o singură temă, persecutorii. Ideile delirante sunt de persecuţie, grandoare. Regresia este pentru facultăţile mentale, răspunsuri emoţionale, comportament. Pacienţii sunt tensionaţi, suspicioşi, prudenţi, rezervaţi, pot fi ostili sau agresivi. Se pot comporta adecvat în situaţii sociale. Inteligenţa lor tinde să rămână intactă în domeniile neinvadate de psihoză. Debutul e mai tardiv: 20-30 ani Adaptarea premorbidă e mai bună, deteriorarea e mai mică. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZATĂ (HEBEFRENICĂ)

A) Predomină limbaj dezorganizat (incoerenţă, slăbirea asociaţiilor) comportament dezorganizat tocire sau inadecvare afectivă

B) Nu sunt prezente criteriile pentru tipul catatonic Debut precoce, înainte de 25 ani (≈18 ani) Aspect vestimentar bizar, neglijent Regresie marcată către un comportament primitiv, dezinhibat, neorganizat Pacienţii sunt activi, dar într-o formă neconstructivă, fără scop Tulburarea gândirii este pronunţată Contactul cu realitatea este redus Răspunsul lor emoţional este inadecvat – râd fără motiv, rânjete, grimase incongruente Au un comportament prostesc – comportament social neglijent Dispoziţie detaşată, acontextuală, amuzată Neologisme active şi pasive SCHIZOFRENIA CATATONICĂ Două sau mai multe din următoarele: 1. catalepsie (inclusiv flexibilitate ceroasă) sau stupor 2. activitate motorie crescută – fără scop, neinfluenţată de stimuli externi – cu risc de rănire 3. negativism extrem (+ posturi) sau mutism 4. posturi bizare, stereotipii, manierisme, grimase 5. ecolalie sau ecopraxie -rigiditate -± malnutriţie, hiperpirexie -acum e rară -câteodată există alternanţă rapidă între excitaţie şi stupor Catatonia stuporoasă

‐ Achinezie ‐ Posturi ‐ Flexibilitate ceroasă (catalepsie) ocazional ‐ Mutism ‐ Negativism ‐ Stereotipii ‐ Ecopraxie ‐ Sugestibilitate ‐ ± violenţă (brusc, fără provocare)

În sindromul catatonic conştiinţa poate fi nealterată sau tulburată (prin asocierea unei stări oniroide) Excitaţia catatonică

‐ Agitaţie psihomotorie extremă ‐ Vorbesc şi strigă tot timpul ‐ Incoerenţă ‐ Par a fi influenţaţi doar de stimuli interni, nu şi de cei externi ‐ Violenţă, hetero- şi autoagresiune ‐ Sfârşesc prin epuizare completă ‐ Mulţi despre care se credea că aveau asta în trecut, acum: faza maniacală a tulburării bipolare

Catatonia periodică ‐ Formă rară nespecificată în DSM IV ‐ Episoade periodice de catatonie stuporoasă sau excitaţie corelate cu modificări ale nivelului

hormonilor tiroidieni şi mdificări ale balanţei azotate ‐ Răspunde la T4 şi antibiotice



Catatonia mortală Stauder ‐ Catatonie pernicioasă ‐ Periculozitate vitală ‐ Debut brusc cu halucinaţii, idei delirante, tulburări neurovegetative ‐ Raptusuri, agitaţie, tendinţă la autodistrugere ‐ Negativism alimentar – deshidratare, febră, cianoză ‐ Stupor, tulburare de conştiinţă ± sfârşit letal ‐ În psihozele de motilitate, schizofrenia catatonică

Catatonia tardivă Kraepelin ‐ Dispoziţie depresivă sau expansivă ‐ Prognostic nefavorabil ‐ În demenţele presenile şi schizofrenii

SCHIZOFRENIA NEDIFERENŢIATĂ Sunt prezente simptomele criteriului A) – idei delirante, halucinaţii, incoerenţă ideo-verbală, comportament dezorganizat, dar nu sunt întrunite criteriile pentru paranoid, dezorganizat, catatonie SCHIZOFRENIA REZIDUALĂ A) Nu există idei delirante, halucinaţii, incoerenţă ideo-verbală, comportament dezorganizat sau catatonic (nu predomină în mod excesiv) B) Există o evidentă evoluţie continuă a tulburării – există simptome negative sau 2 sau mai multe simptome din criteriul A) atenuate - tocire emoţională - retragere socială - comportament excentric - gândire ilogică - pierdere moderată a asociaţiilor - pot exista idei delirante sau halucinaţii, dar ele nu predomină şi nu se însoţesc de un afect plat SCHIZOFRENIA SIMPLĂ (ICD 10) = TULBURARE DETERIORATIVĂ SIMPLĂ (DSM IV) A) Dezvoltare progresivă într-o perioadă de minim 1 an a următoarelor: 1. declin marcat al funcţionării 2. accentuarea simptomelor negative 3. raportare interpersonală precară, izolare, retragere B) Criteriul A) pentru schizofrenie nu se întâlneşte niciodată C) Nu există:- tulburare de personalitate schizoidă, schizotipală

- tulburare psihotică - tulburare de dispoziţie - tulburare anxioasă - demenţă - retard - boli datorate unei condiţii medicale generale - abuz de substanţe

Pierderea treptată, insidioasă a pulsiunii, ambiţiei Nu există idei delirante, halucinaţii Simptomul primar: retragerea socială şi din muncă Multe cazuri acute nu sunt clar diferenţiate decât după câţiva ani de boală, când cresc simptomele negative. Alte subtipuri: - Psihoze delirante acute = Tulburare schizofreniformă (DSM IV) - Latentă = actualele tulburări de personalitate: schizoid, schizotipal, border-line - Oneroidă (asemănătoare visului):angajaţi în experienţe halucinatorii, perplexitate, dezorientare temporo-spaţială - Parafrenia - Pseudonevroza:iniţial anxietate, apoi tulburare de gândire - Schizofrenia cu debut tardiv: la peste 45 ani



DEPRESIA POSTPSIHOTICĂ A) Sunt îndeplinite criteriile pentru episod depresiv major - trebuie să includă A1): dispoziţie depresivă, care nu este datorată efectelor adverse ale medicamentelor, nici simptomelor negative ale schizofreniei B) Episod depresiv major numai în faza reziduală (sau chiar la distanţă) C) Episodul depresiv major nu e datorat unei condiţii medicale generale sau abuzului de substanţe Caracteristic: apare imediat după remiterea simptomelor de fază activă Apare la 25% din pacienţi. Trebuie adăugat antidepresive Prognosticul este mai prost, cu recăderi frecvente şi risc de suicid crescut. Factori predispozanţi:- funcţionare premorbidă deficitară

- personalitate schizoidă - debut insidios - AHC de tulburări de dispoziţie

DSM IV ICD X Tipul paranoid SK paranoidă Tipul dezorganizat 1. SK hebefrenică

2. SK simplă Tipul catatonic SK catatonică Tipul rezidual 1. SK reziduală

2. Depresie postschizofrenie Tipul nediferenţiat SK nediferenţiată Tulburare schizoafectivă 1. Tulburări schizoafective

2. Schizofrenie cenestopată TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ A) Simptome caracteristice – 2 sau mai multe din următoarele: - Idei delirante - Halucinaţii - Vorbire dezorganizată - Comportament dezorganizat sau catatonic - Simptome negative Fiecare pentru o perioadă semnificativă într-o lună

–1 singur simptom dacă: există idei delirante bizare voci care comentează comportamentul, gândirea voci ce conversează

B) Prodrom+fază activă+fază reziduală = un episod- care durează cel puţin o lună, dar mai puţin de 6 luni D) Excluderea tulburărilor schizoafective şi de dispoziţie În acelaşi timp cu simptomele de fază activă nu a survenit un episod depresiv major, maniacal, mixt sau dacă în cursul simptomelor de fază activă au survenit episoade dispoziţionale, durata totală a acestora din urmă a fost relativ scurtă faţă de durata simptomelor A) F) Relaţia cu o tulburare pervazivă de dezvoltare Dacă există istoric de tulburare autistă, tulburare pervazivă de dezvoltare, atunci diagnosticul adiţional se pune numai dacă ideile delirante sau halucinaţiile sunt prezente minim o lună. Cu prognostic favorabil: 1.debutul simptomelor psihotice în maxim 4 săptămâni de la debutul modificărilor de comportament

2.confuzie sau perplexitate 3.funcţionare premorbidă bună 4.când nu există tocire afectivă

TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ A) Perioadă neîntreruptă în care există episod depresiv major, maniacal, mixt în paralel cu simptome ce îndeplinesc criteriul A) pentru schizofrenie -episodul depresiv major trebuie neapărat să includă criteriul A1): dispoziţie deprimată B) În aceeaşi perioadă de boală au existat idei delirante sau halucinaţii timp de minim 2 săptămâni, în absenţa simptomelor dispoziţionale



C) O perioadă semnificativă de timp din perioadele activă şi reziduală ale bolii au existat simptome dispoziţionale D) Tulburarea nu se datorează unor substanţe sau unor condiţii medicale generale - răspunsul emoţional e congruent cu delirul - sensibilitate crescută, vigilenţă, suspiciozitate - vârsta între 35-45 ani - mai frecventă la femei - prognostic mai bun în debutul acut - asociere cu singurătatea, abuzul de substanţe, TCC - abuzuri psihologice, părinţi cruzi, perfecţionişti - la hipoacuzici, imigranţi - negare, proiecţie - răspuns mai bun decât cei cu schizofrenie şi mai puţin bun decât cei cu tulburări afective - se foloseşte Pimozidul - la rude riscul pentru schizofrenie nu e crescut TULBURAREA DELIRANTĂ A) Delir nebizar (implică situaţii din viaţa reală: urmărire, otrăvire, infectare, iubire de la distanţă, gelozie, hipocondrie) cu durată de cel puţin 1 lună – delir fix, de nestrămutat B) Niciodată nu a fost îndeplinit criteriul pentru schizofrenie (halucinaţiile tactile şi olfactive pot fi prezente, dar sunt legate de tema delirantă) C) Funcţionarea nu este deteriorată marcat, comportamentul nu este evident bizar, ciudat, cu excepţia delirului D) Dacă au existat episoade dispoziţionale în paralel cu delirul, durata lor a fost mai scurtă decât durata delirului E) Simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale sau consumului de substanţe Tipuri: - erotomaniac

- grandios - gelozie - persecutor - somatic - mixt

TULBURARE PSIHOTICĂ SCURTĂ – urmează unui stres evident din viaţa unui pacient A) Unul sau mai multe din următoarele: - delir

- halucinaţii - vorbire dezorganizată

Nu se include simptomul dacă există un patern de răspuns susţinut cultural B) Durata este de cel puţin o zi, dar mai scurtă de o lună, cu revenire completă C) Tulburarea nu e explicată mai bine de schizofrenie,de tulburarea schizoafectivă, de tulburarea de dispoziţie cu elemente psihotice,de o condiţie medicală generală, de consumul de substanţe Tipuri: cu stresori importanţi = psihoză reactivă scurtă

fără stresori importanţi cu debut postpartum – în 4 săptămâni

Simptomele se rezolvă foarte repede Psihoterapie pentru înţelegerea semnificaţiei evenimentelor şi a mecanismelor de coping – de adaptare TULBURARE PSIHOTICĂ NESPECIFICATĂ ÎN ALT MOD (NAM) -halucinaţii auditive persistente fără alte elemente 1.Psihoză autoscopică 2.Sindromul Capgras 3.Sindromul Cotard SCHIZOFRENIA Criteriile Kraepelin: Tulburări ale atenţiei

Halucinaţii Tulburări ale gândirii Tulburări afective



Tulburări de comportament Obedienţă Ecolalie, ecopraxie Acting-out Catatonie Tulburări de limbaj

Criteriile Bleuler Tulburări fundamentale: tulburări ale gândirii

tulburări ale afectului ambivalenţă autism tulburări ale trăirii subiective a Eului tulburări ale voliţiei şi comportamentului

Simptome accesorii: Halucinaţii Idei delirante Tulburări de memorie Modificare a personalităţii Tulburări de limbaj Simptome somatice Simptome catatonice Simptome afective

Criteriile lui Schneider Simptome de rangul întâi

- sonorizarea gândirii- inserţie, extracţie, influenţă, transmitere - voci care se ceartă - voci comentative - trăiri de pasivitate somatică - percepţii delirante - acţiuni, sentimente „făcute”

Simptome de rangul doi - intuiţia delirului - alte tulburări de percepţie - perplexitate - modificări de dispoziţie - sărăcire emoţională

DSM IV ICD X

1. Idei delirante a)ecou, inserţie, furt, răspândire b)control, influenţă, percepţie delirantă d)alte idei delirante neculturale

2. Halucinaţii c)halucinaţii auditive, comentative e)alte halucinaţii şi idei delirante

3. Vorbire dezorganizată f)vorbire dezorganizată 4. Comportament dezorganizat/catatonic g)comportament dezorganizat

i)comportament catatonic 5. simptome negative h)simptome negative Criteriile lui Crown

Tipul I Tipul II Tipul III Simptome pozitive Premorbid bun Debut acut CT normal Răspuns bun la tratament Evoluţie bună în timp

Simptome negative Premorbid prost Debut insidios CT anormal Rezistenţă la tratament Evoluţie proastă în timp

Vorbire + comportament dezorganizat Defecte cognitive şi de atenţie Simptome pozitive + negative Multe manifestări simulează simptomele negative, dar sunt consecinţa medicamentelor



TULBURĂRI DE PERCEPŢIE - halucinaţii auditive - voci comentative - gânduri audibile = pseudohalucinaţii - experienţă de pasivitate somatică - retragerea gândurilor - influenţa gândurilor - înregistrarea gândurilor - percepţii delirante - sentimente, acţiuni „făcute” - halucinaţii somatice, tactile = psihosenzoriale sau pseudohalucinaţii - halucinaţii cenestezice = senzaţii de alterare a schemei corporale - halucinaţii gustative - halucinaţii olfactive - halucinaţii vizuale - iluzii - senzaţii perceptuale neuzuale - sălăşluire cu mediul - şoc senzorial - absenţa contactului cu lumea prin simţurile naturale - distorsiuni subtile de percepţie - duc la idei delirante

IDEI DELIRANTE = certitudine directă, imediată şi totală = „ştiu asta” - de persecuţie = spionat, rănit - de gelozie - de vinovăţie sau păcat - de grandoare – intuiţii delirante ştiinţifice sau politice (jargon ştiinţific crescut + scheme aparent raţionale) - conţinut religios - somatice - de referinţă şi de influenţă xenopatică – legate de pierderea graniţelor Eului

-de citirea gândurilor } } -de înregistrarea gândurilor } +pseudohalucinaţii } sindromul -de inserţia gândurilor } + „furtul gândurilor” } -de retragerea gândurilor } }

TULBURĂRI FORMALE DE GÂNDIRE DIN DOMENIUL POZITIV = TULBURĂRI DE LIMBAJ, GÂNDIRE ŞI COMUNICARE

‐ Deraierea – pierderea asociaţiilor – integritatea gândirii devine distorsionată, nu există continuitate = „patinare”

‐ Tangenţialitatea ‐ Incoerenţa – salată de cuvinte ‐ Lipsa de logică – nu există conştientizare – procesare alterată a informaţiei ‐ Circumstanţialitatea ‐ Presiunea vorbirii ‐ Vorbirea distractibilă ‐ Clanging = asociaţii mecanice prin asonanţă, rimă, contiguitate ‐ Neologisme şi aproximări de cuvinte = pierde sensul simbolic al cuvintelor ‐ Perseverarea = stereotipii verbale – verbigeraţie ‐ Ecolalia ‐ Blocarea gândirii (prin furt, extragerea gândirii) ‐ Scăderea abilităţii de a utiliza concepte abstracte – interpretarea proverbelor ‐ Sistem prozodic – intonaţia, gesturile uzuale (cap, mâini), comportament accesor anormal

– modulaţii de emfază şi volum = vorbire manieristă SIMPTOME NEGATIVE 1. Aplatizarea afectivă:

‐ Expresia facială ‐ Contactul vizual ‐ Vocea – nu există inflexiuni, comunicare monotonă = aprozodie ‐ Mişcarea



‐ Gesturile ‐ Neresponsabilitatea afectivă

2. Afectul inadecvat = timiile: inversiunea şi ambivalenţa 3. Alogia

‐ Vorbire săracă ‐ Răspunsuri scurte, concrete, neelaborate ‐ Răspunsuri vagi, concrete sau generale cu puţine informaţii ‐ Latenţă crescută, fading, baraj

4. Avoliţia – apatia ‐ Ţinuta şi igiena ‐ Munca ‐ Anergia fizică

5. Anhedonia – asocialitatea ‐ Scăderea intereselor şi a activităţii recreative ‐ Scăderea abilităţii de a simţi intimitatea, relaţiile sexuale ‐ Scăderea relaţiilor cu prietenii

6. Inatenţia – socială = „aerian” – la testarea statusului mental

ALTE SIMPTOME DIN SCHIZOFRENIE – DIN SCALA DE PSIHOPATOLOGIE GENERALĂ PANSS 1. preocupări somatice 2. anxietate 3. vinovăţie 4. manierisme 5. depresie 6. lipsă de cooperare 7. conţinut neobişnuit al gândirii 8. dezorientare temporo-spaţială 9. nu există conştiinţa bolii 10. preocupări autiste 11. lipsa activităţilor sociale (neîncredere, frică) PERSOANELE CU SCHIZOFRENIE - au patternuri de retragere, iritabilitate, aversiune - au probleme de îngrijire personală - prietenii - performanţele - simt perplexitate, lipsă de concentrare, înstrăinare - sentimentele şi percepţiile apar disociate unele de altele – verificări şi confirmări de validitate - senzaţiile corporale pot fi resimţite ca nefamiliare – corpul, graniţele corpului, poziţia apar ca distorsionate, instabile (depersonalizare, desomatizare) - persoanele răspund la aceste experienţe destabilizatoare prin patternuri înnăscute de adaptare: negare, explicare simbolică, explicaţii raţionale – în final devenind implauzibile sau franc bizare - spaimă - au fost timizi, introvertiţi, cu relaţionare deficitară - stângăcie motorie - precocitate cognitivă în unele arii + deficienţe inexplicabile în altele - vulnerabilitate crescută la stres - copii buni, obedienţi, neconfruntativi ATITUDINEA - calităţile ce fac o persoană unitară sunt defectuos integrate - perplexitate - ostilitate opoziţionistă - naivitate confuză - senzaţie de „gol” - uită să mulţumească, să zâmbească, să răspundă la întrebări - există şi pacienţi bizar de intruzivi - nu pare interesat de a discuta despre situaţia sa



PIERDEREA GRANIŢELOR EULUI - nu au o idee clară unde se sfârşeşte corpul, mintea, influenţa lor - sentimentul de a fi contopit cu obiectele exterioare sau de a fi complet dezintegrat 1. pierderea apartenenţei la Eu 2. incapacitatea diferenţierii Eu - nonEu 3. dedublarea Eului 4. depersonalizare – derealizare 5. delir de influenţă exterioară -neclaritatea genului AFECTIVITATEA – afect: - plat

- tocit - nătâng - caraghios - labil - inadecvat

- incongruenţă cu conţinutul vorbirii - e perturbată cadenţa, modularea comunicării – aprozodie - exaltarea, expansivitatea - reducerea răspunsului emoţional – superficialitatea emoţiilor = anhedonie – nu-şi poate nici măcar imagina vreo plăcere - răspunsuri neadecvate emoţional: cu conţinut ideativ

cu situaţiile respective -emoţii bizare: exaltare

omnipotenţă singur în univers stări extatice religioase aprehensiunea terifiantă de a fi dezintegrat corporal anxietate legată de distrugerea iminentă a universului

-senzitivitate emoţională: uşor răniţi de comportamentul rejectant al celorlalţi Ambivalenţă: afectivă

voliţională: - pulsiuni + motivaţii inadecvate de gândire

COMPORTAMENT BIZAR 1. ţinută şi vestimentaţie: combinaţia hainelor 2. comportament sexual şi social 3. comportament agresiv sau agitat 4. comportament stereotip sau repetitiv: -la schizofrenii cronici au un prognostic prost

-grimase, manierisme, nu mlădierea mişcărilor, împăstare 5. ascultare automată 6. stări stuporoase – catalepsie (flexibilitate ceroasă) 7. tulburări alimentare 8. intoxicaţie autoindusă cu apă DD crizele epileptice la schizofreni

DD modificarea secreţiei de ADH (antipsihotice, litiu, carbamazepină)

9. ecopraxies 10. negativism 11. simptome somatice 12. agitaţie FUNCŢIONARE INTERPERSONALĂ - retragere - detaşare - agresivitate - inadecvare ↕¦|} –



Tulburările de dispoziţie Dispoziţia: - ton emoţional pervaziv

-influenţează punctul de vedere percepţia de sine, a altora, a mediului

Tulburările dispoziţiei: semne şi simptome ce afectează toate domeniile de funcţionare—ex. simptome vegetative: modificări ale somnului

modificări ale poftei de mâncare modificări ale libidoului modificări ale energiei

Sunt de natură cronică.

Episodul depresiv major Din istoric

1. dispoziţie depresivă = subiectiv: tristeţe, „pierderea corăbiilor” = o perioadă lungă 2 .anhedonie 3. retragere socială 4. semne vegetative: pierderea libidoului

scăderea în greutate cu anorexie creşterea în greutate cu hiperfagie scăderea energiei, fatigabilitate tulburări menstruale 75% au insomnie (mai frecvent matinală) sau hipersomnie variaţie circadiană a dispoziţiei (mai rău dimineaţa) constipaţie uscăciunea gurii cefalee

Starea mintală prezentă 1.aspect, comportament: inhibiţie sau agitaţie psihomotorie

contact ocular deficitar plâns spontan deprimare inatenţie faţă de aspectul personal

2.afect: constricţionat sau labil 3.dispoziţie: - deprimată, tristă

- iritată, frustrată 4.vorbire: - spontaneitate scăzută

- monosilabică - pauze lungi - voce slabă, fără forţă, monotonă

5.gândire: - 60% au ideaţie de suicid (din care 15% încearcă) - ruminaţii obsesive - sentimente pervazive de devalorizare, vinovăţie, lipsă de speranţă - preocupări somatice - indecizie - gândire şi vorbire săracă - halucinaţii şi idei delirante congruente cu dispoziţia

6.cogniţie: - distractibilitate - dificultăţi de concentrare - acuze de memorie - aparentă dezorientare - gândire abstractă alterată

7.critica şi judecata bolii: distorsiuni cognitive (boala = o pedeapsă meritată)



devalorizări personale Convingerea că are o boală somatică şi ideea incurabilităţii depinde de cultură. Acuze asociate - acuzele somatice (cefalee, gastrointestinale, genitourinare, durere lombară, acuze ortopedice) – maschează depresia - delir şi halucinaţii: când există sunt - deliruri congruente cu dispoziţia depresivă = mai frecvente Ex.: delir de vinovăţie

sărăcie persecuţie meritată

delir somatic delir nihilist

-deliruri incongruente cu dispoziţia: de inserţie transmisie control de persecuţie

Prepubertate Adolescenţi Vârstnici

• acuze somatice • agitaţie •halucinaţii auditive (o singură voce) •tulburări anxios-fobice

• abuz de substanţe • comportamente antisociale • nelinişte •chiul, deficite şcolare • promiscuitate • sensibilitate la rejecţie • igienă precară

• deficite cognitive (scăderea memoriei, dezorientare, confuzie) • pseudodemenţă • distractibilitate • apatie

CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL DEPRESIV MAJOR A) 5 sau mai multe simptome din următoarele pentru 2 săptămâni, dintre care cel puţin unul este dispoziţia depresivă sau scăderea interesului şi a plăcerii pentru toate activităţile

(- este sesizabilă schimbarea faţă de comportamentul anterior) (- nu sunt incluse simptome date de o condiţie medicală) (- nu sunt incluse halucinaţii sau delirurile incongruente cu dispoziţia)

1) dispoziţia deprimată: - în cea mai mare parte a zilei - aproape în fiecare zi - reiese din relatarea subiectului = „se simte trist”, „gol”

din observaţiile altora - la copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă

2) scăderea interesului şi a plăcerii pentru toate activităţile 3) scăderea în greutate fără regim sau creşterea în greutate = modificări cu peste

5%/lună creşterea sau scăderea apetitului

4) insomnie sau hipersomnie 5) agitaţie sau inhibiţie psihomotorie - nu simpla senzaţie de nelinişte sau lentoare 6) oboseală, scăderea energiei 7) sentimente de devalorizare, vinovăţie = pot fi delirante

nu doar autoreproşuri sau vinovăţie legată de faptul că e bolnav 8) idei recurente de moarte

nu doar frica de moarte ideaţie suicidară recurentă fără planuri specifice

B) nu sunt îndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt C) simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic, alterări sociale, ocupaţionale D) nu se datorează unui drog, medicament sau unei condiţii medicale generale



E) simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu când simptomele persistă mai mult de două luni după moartea cuiva drag sau se caracterizează prin preocupări morbide cu devalorizare, ideaţie suicidară, simptome psihotice, inhibiţie psihomotorie

Episodul maniacal Din istoric 1. comportament dezorganizat, dezordonat, dezinhibat: cheltuieli crescute, călătorii impulsive, sexualitate crescută 2. creşterea activităţii 3. toleranţă scăzută la frustrare + iritabilitate, izbucniri de mânie 4. semne vegetative: creşterea libidoului

scădere în greutate lipsa nevoii de somn creşterea energiei

Starea mintală prezentă 1) aspect, comportament:- agitaţie psihomotorie

- seductivitate - haine colorate, machiaj intens - inatenţie faţă de aspectul vestimentar, combinaţii vestimentare bizare - intruziv - distractiv - ameninţător - hiperexcitabilitate

2) afect labil, intens +/- treceri rapide la depresie 3) dispoziţia: euforică, expansivă

iritabilă solicitantă flirtantă

4) vorbire: zgomotoasă

exagerată, logoreică +/- incoerentă 5) gândire: - stimă de sine crescută, grandiozitate

- egocentrism - delir, halucinaţii = congruente cu dispoziţia

-putere inflaţionată -grandiozitate -paranoia

- fugă de idei - neologisme - asociaţii prin asonanţă - circumstanţialitate, tangenţialitate

6) senzorium: - distractibil - dificultate de a se concentra - memorie intactă - gândire abstractă intactă

7) critică şi judecată: - deteriorată - negarea totală a bolii - incapacitatea de a lua decizii organizate, raţionale



CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL MANIACAL A) dispoziţie ridicată, expansivă sau iritabilă persistentă minim 1 săptămână B) 3 sau mai multe simptome din următoarele (sau 4 sau mai multe simptome dacă dispoziţia a fost doar iritabilă)

1) stimă de sine inflaţionată 2) nevoie scăzută de somn = se simte odihnit după numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaţia subiectivă că gândurile aleargă 5) distractibilitate 6) activitate crescută orientată spre un scop (muncă, şcoală) sau agitaţie psihomotorie 7) implicare crescută în activităţi cu potenţial ridicat de consecinţe negative:

cumpărături crescute, legături sexuale indiscrete, afaceri necugetate C) nu sunt îndeplinite criteriile pentru episod afectiv mixt D) este alterată marcat: funcţionarea ocupaţională

activitatea socială relaţiile cu alţii

sau există elemente psihotice E) simptomele nu se datorează unui drog, medicament sau unei condiţii medicale generale Episoadele maniacale cauzate de antidepresive, electroşocuri, fototerapie nu se iau în consideraţie pentru diagnosticul de Tulburare bipolară I.

TULBURĂRILE DEPRESIVE 1.Tulburarea depresivă majoră

- depresie (tulburarea) unipolară (monopolară) - simptomele trebuie să dureze minim 2 săptămâni şi să reprezinte o schimbare faţă de

funcţionarea anterioară - f : b = 2 : 1 - 25% au evenimente precipitante - există o variaţie circadiană a dispoziţiei = simptomele sunt mai accentuate dimineaţa - există inhibiţie sau agitaţie psihomotorie - +/-delir, halucinaţii congruente cu dispoziţia - debutul: 40 ani - există factori genetici

• cu elemente melancolice - e o tulburare severă - răspunde bine la tratament După DSM-IV-TR Această specificaţie poate fi pusă pentru:

Episod depresiv major curent Ultimul episod din tulburarea depresivă majoră Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolară I Ultimul episod depresiv din tulburarea bipolară II (dacă după aceste episoade depresive

nu a mai existat altul (hipo)maniacal) A) dacă există oricare din:

1) pierderea plăcerii pentru toate activităţile 2) lipsa de reactivitate faţă de stimuli anterior plăcuţi

B) 3 sau mai multe simptome din următoarele: 1. dispoziţie depresivă- diferită de cea resimţită în urma morţii cuiva 2. depresie mai accentuată dimineaţa 3. trezirea cu 2 ore mai devreme 4. inhibiţie crescută sau agitaţie psihomotorie 5. anorexie, scădere în greutate



6. vinovăţie crescută •cronică - durează minim 2 ani - mai frecventă la bărbaţi vârstnici, la cei cu abuz de alcool, substanţe - răspunde nesatisfăcător la medicamente - 10-15% din cazurile de tulburare depresivă majoră - poate apare şi ca parte a tulburării bipolare I sau II •paternul sezonier - depresie ce apare odată cu scăderea zilei lumină - tulburare afectivă sezonieră - hipersomnie - hiperfagie - lentoare psihomotorie - există metabolit anormal al melatononei - trat: lumină artificială 2-6h/zi - poate apare şi ca parte a tulburării bipolare I sau II •debutul post-partum - depresie severă - apare în următoarele 4 săptămâni după naştere - e mai frecventă la femeile cu tulburări ale dispoziţiei sau alte boli psihice - insomnie - labilitate - oboseală - suicid, omucid - ideaţie delirantă legată de nou-născut - reprezintă o urgenţă psihiatrică - poate apare şi în episoadele maniacale, episodul mixt, tulburarea psihotică scurtă •cu elemente atipice - disforia isterică - există creştere în greutate - hipersomnie - f : b = 2 : 1 - frecvent e asociată cu paternul sezonier - poate apare şi în tulburarea bipolară I sau II sau în tulburarea distimică •pseudodemenţa - e asemănătoare unei disfuncţii cognitive - apare la vârstnici - e mai frecventă la cei cu AHC de tulburări dispoziţionale - depresia e primară, precede deficitele cognitive - răspunde la electroşocuri şi antidepresive •depresia la copil - nu e rară - ca la adult - depresia mascată există în fugile de acasă, fobiile şcolare, abuzul de substanţe - e posibilă sinuciderea •dubla depresie - dezvoltarea unei tulburări depresive majore la un pacient distimic - apare la 10-15% din distimici



•tulburarea depresivă nespecifică 2.Tulburarea distimică - nevroză depresivă - e mai puţin severă - mai frecventă şi mai cronică la femei - debutul e insidios - în antecedente: stress, pierderi bruşte - poate coexista cu abuzul de substanţe, tulburarea de personalitate, tulburarea obsesiv-compulsivă - simptomele se pot accentua în a doua parte a zilei - debutul între: 20-35 ani - există şi un tip cu debut precoce înainte de 21 ani - e mai frecventă la rudele de gradul întâi ale pacienţilor cu tulburare depresivă majoră - 2 sau mai multe simptome din următoarele:

1) scăderea apetitului sau hiperfagie 2) tulburări de somn 3) astenie, fatigabilitate 4) scăderea stimei de sine 5) tulburări de concentrare 6) dificultăţi în luarea deciziilor 7) sentimente de pierdere a speranţei

TULBURĂRILE BIPOLARE 1. Tulburarea bipolară I - 1 episod maniacal sau mixt - +/- episoade depresive majore - +/- episoade hipomaniacale 2. Tulburarea bipolară II - minim 1 episod depresiv major - minim 1 episod hipomaniacal - nici un episod maniacal 3. Tulburare bipolară cu ciclare rapidă - 4 sau mai multe episoade depresive, maniacale sau mixte în 12 luni Tulburarea bipolară cu episoade mixte sau cu ciclare rapidă pare să fie mai cronică decât tulburarea bipolară fără episoade care alternează. 4. Mania la adolescent - poate fi mascată de droguri, alcool, comportamente antisociale 5. Tulburarea ciclotimică - e mai puţin severă - alternează hipomania cu depresia moderată - e cronică şi nepsihotică - simptomatologia: minim 2 ani - b : f = 1 : 1 - debut insidios la sfârşitul adolescenţei – adultul tânăr - e frecvent abuzul de substanţe - oscilaţiile dispoziţionale duc la dificultăţi sociale, profesionale



- e mai frecventă la rudele de gradul I ale pacienţilor cu tulburare depresivă majoră sau cu tulburare bipolară - poate răspunde la Litiu CRITERIILE DSM-IV-TR PENTRU EPISODUL HIPOMANIACAL A) dispoziţie persistent ridicată, expansivă sau iritabilă continuă minim 4 zile B) 3 sau mai multe simptome din următoarele (sau 4 sau mai multe simptome dacă dispoziţia a fost doar iritabilă)

1) stimă de sine inflaţionată 2) nevoie scăzută de somn = se simte odihnit după numai 3 ore de somn 3) presiunea de a vorbi continuu 4) senzaţia subiectivă că gândurile aleargă (fugă de idei) 5) distractibilitate 6) activitate crescută orientată spre un scop (muncă, şcoală) sau agitaţie psihomotorie 7) implicare crescută în activităţi cu potenţial ridicat de consecinţe negative dureroase

C) modificarea evidentă a funcţionării D) perturbarea dispoziţiei, modificarea funcţionării sunt evidente pentru alţii E) funcţionarea socială, ocupaţională nu e marcat alterată, nu necesită spitalizare, nu există elemente psihotice F) simptomele nu se datorează consumului de droguri, medicamente sau unei condiţii medicale generale (hipertiroidism) Epidemiologie

Sex Tulburare depresivă majoră B : F = 2 : 1

Tulburare bipolară I B : F = 1 : 1

Poate ceva mai frecvent la femei Vârsta medie de

debut 40 ani

10% > 60 ani; 50% < 40 ani 30 ani

Rasă Nu există diferenţe Nu există diferenţe AHC Alcool, depresie, pierdere

parentală la < 13 ani Manie, boală bipolară

Nivel socio-economic

Scăzut Crescut

Istoric familial Risc de 10 – 13% pentru rudele de gradul I

Risc de 20 – 25% pentru rudele de gradul I

Copil cu un părinte bipolar: risc 25% Copil cu ambii părinţi bipolari: risc 50 –

75% Studiile pe

gemeni Concordanţa la monozigoţi (50%)

> decât concordanţa la dizigoţi (10 – 25%), dar în % < ca în

tulburarea bipolară

Concordanţa la monozigoţi bipolari = 40 - 70% (33 – 90%)

Concordanţa la dizigoţi bipolari = 20% (5 – 25%)

Etiologie:

A. Ipoteza biologică • Aminele biogene - se constată niveluri anormale ale metaboliţilor monoaminelor în sânge, urină, LCR - HVA = acidul monovanilic = metabolit al Dopaminei - 5-HIAA = acidul 5-hidroxiindolacetic = metabolit al Serotononei - MHPG = 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol = metabolit al Noradrenalinei Serotonina scăzută depresie (agenţii serotoninergici tratează depresia) 5-HIAA violenţă şi suicid Dopamina scăzută depresie



Dopamina crescută manie • Reglarea neuroendocrină - inputul de amine biogene către hipotalamus e perturbat anomalii neuroendocrine - în depresie: Creşte activitatea axului Ht-Hf-SR Creşte eliberarea de cortizol

Scade TSH Scade GH Scade FSH Scade LH Scade testosteronul Scade funcţia imunitară

-funcţia imunitară e scăzută şi în manie • Somnul -în depresie: somnul întârzie

scade timpul până apare prima perioadă REM creşte durata primei perioade REM somn frecvent anormal deprivarea de somn are efecte antidepresive

-în manie: treziri repetate scade durata totală a somnului

• Kindling - proces prin care stimularea repetată subliminară a unui neuron din lobii temporali potenţial de acţiune convulsie - eficienţa anticonvulsivantelor (stabilizatorii de dispoziţie) şi natura periodică a unor tulburări de dispoziţie au dus la această ipoteză • Genetice - AHC există în tulburările bipolare şi în tulburările depresive (în cele bipolare sunt dovezi de AHC mai multe) - nici una din asocierile genetice nu a fost replicată constant - markerii genetici - > în tulburarea bipolară I = pe cr. 5, 11, X

B. Ipoteza psihosocială • Psihanalitică - pierderea unui obiect al iubirii reale sau simbolice e percepută ca rejecţie - mania, euforia sunt considerate defense împotriva depresiei subiacente - supreEu rigid îl pedepseşte pe cel în cauză cu sentimente de vinovăţie pentru impulsurile inconştiente sexuale sau agresive - Freud: ambivalenţa internalizată faţă de obiectul iubirii poate produce doliu patologic dacă obiectul iubirii e perceput ca pierdut = depresie severă cu vinovăţie, lipsă de valoare, ideaţie suicidară • Cognitivă Triada A. Beck:1. imaginea de sine negativă = „lucrurile sunt rele, căci eu sunt rău”

2. interpretare negativă a trăirilor: „totul a fost întotdeauna rău” 3. privire negativă asupra viitorului: anticiparea eşecului

Neajutorarea învăţată: persoana nu poate controla evenimentele depresie • Evenimentele de viaţă stresante - preced primele episoade din tulburările dispoziţiei = primele episoade sunt endoreactive (Weitbrecht) - pot cauza modificări neuronale permanente = predispun pentru următoarele episoade - pe parcursul vieţii următoarele episoade sunt declanşate de stresuri mai mici - pierderea unui părinte < 11ani depresie Teste •Supresia la Dexametazonă - creşterea reactivităţii axului Ht-Hf-SR creşterea cortizolului nonsupresia la dexametazonă (test +)



- apare la 50% din cei cu depresie majoră - frecvent există rezultate fals negative sau fals pozitive - dacă se dă TRH la normali creşte TSH, în schimb în depresie şi manie nu creşte TSH - dacă se dă triptofan (TRP) la normali creşte PRL, în schimb în tulburările dispoziţionale nu creşte PRL • Scalele psihologice -de heterocotare: Hamilton pentru depresie

Montgomery Asberg – MADRES- pentru depresie Young – pentru manie

-de autocotare Zung pentru depresie Beck pentru depresie

-Testul Rorchach: în depresie – asociaţii mai puţin numeroase, răspunsuri lente -Testul de apercepţie tematică (TAT) - serie de 30 imagini ce înfăţişează situaţii şi evenimente ambigue - depresivii vor crea povestiri triste, maniacalii povestiri grandioase • Imagistica cerebrală -fără modificări majore CT: unii pacienţi cu manie sau depresie psihotică au ventriculii cerebrali măriţi Flux sangvin scăzut în ganglionii bazali – la unii depresivi Nucleii caudaţi şi lobii frontali mai mici la cei cu tulburare depresivă majoră Spectroscopia prin rezonanţă magnetică (SRMN/MRS): la cei cu tulburare bipolară I – reglare anormală a metabolismului fosfolipidic de membrană Psihodinamică În depresie: obiectele pierdute privite ambivalent introiectate conflict, vinovăţie, furie, durere, dispreţ, desconsiderare În doliul patologic: sentimente ambivalente faţă de obiecte introiectate sunt orientate către self

depresie În manie: sentimentele de inadecvare, devalorizare sunt convertite prin negare, formare de reacţie şi proiecţie, în deliruri grandioase.



Diagnostic diferenţial

SD. DEPRESIV SD. MANIACAL

DISPOZIŢIE

• depresivă • iritabilă • anxioasă • poate zâmbi şi poate să-şi nege modificarea subiectivă a dispoziţiei, dar are durere şi acuze somatice • accese de plâns • sau acuză incapacitatea de a plânge

• euforică • iritabilă • ostilă •plâns de moment = stare mixtă

PSIHOLOGIC

• încredere scăzută în sine • autoreproşuri • dificultăţi de concentrare • indecizie • scăderea interesului faţă de activităţi • scăderea ataşamentului • retragere socială • expectaţie negativă • lipsa speranţelor • neajutorare • dependenţă crescută • idei de moarte, suicid

• stimă de sine inflaţionată • lăudăroşenie • grandiozitate • fugă de idei • asociaţii prin asonanţă • distractibilitate • creşterea interesului pentru activităţi noi • preocupări creative • implicare crescută cu oamenii • comportament intruziv • serii de cumpărături • indiscreţii sexuale • investiţii de afaceri greşite

SOMATIC

• oboseală • inhibiţie psiho-motorie sau agitaţie psiho-motorie • scădere în greutate, anorexie sau creştere în greutate

• accelerare psiho-motorie • eutonie = senzaţie crescută de bine fizic • pierdere în greutate prin creşterea activităţii şi inatenţia faţă de mâncare

PSIHOTIC

• insomnie sau hipersomnie • amenoree • anhedonie • scăderea dorinţei sexuale • deliruri de devalorizare şi păcat • deliruri de referinţă şi persecuţie • deliruri de modificare negativă a sănătăţii (nihiliste, somatice, hipocondriace) • deliruri de sărăcie • halucinaţii depresive (auditive, vizuale)

• nevoie de somn scăzută • dorinţă sexuală crescută • deliruri de talent grandios • deliruri de venire în ajutor • deliruri de referinţă şi persecuţie • formă fizică şi psihică excepţională • deliruri de bogăţie şi ascendenţă aristocratică • halucinaţii fugace (auditive, vizuale)



Cauze somatice ale tulburărilor dispoziţionale

Dau exclusiv depresie Pot da depresie sau manie • AVC • demenţa Alzheimer •hidrocefalie •boala Parkinson •pneumonie •artrită reumatoidă •TBC

•epilepsie •boala Huntington •HIV •neurosifilis •migrene •SM •neoplasme •boala Wilson •postpartum •tulburări tiroidiene •LES •uremie •hipovit B12, deficit folat, tiamină

Medicamente care pot induce tulburări dispoziţionale

Pot induce depresie Pot induce manie •Clonidină, Guanetidină, Hidralazină, Metildopa, Propranolol, Rezerpină, Digitală, Prazosin •Barbiturice, BZD •Corticosteroizi, Anticoncepţionale, Prednison, Triamcinolol •Amfetamine, Butirofenone, Fenotiazine, Bromocriptină, L-dopa, Carbamazepină, Fenitoină •Ibuprofen, Indometacin, Opioide, Fenilbutazonă •Ampicilină, Sulfametoxazol, Clotrimazol, CS, Etionamidă, Tetraciclină, Metronidazol, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfonamide, Streptomicină •Bleomicină, Vincristină •Disulfiram, Cimetidină, Metoclopramid, Salbutamol

•Amfetamine •Antidepresive •Brom •Bromocriptină •Captopril •Cimetidină •Cocaină •Corticosteroizi •Disulfiram •Hidralazină •L-dopa •Opioide •Procarbazină •Yohimbină

Diagnostic diferenţial

1.Tulburarea de dispoziţie dată de o condiţie medicală Ex: tumoră cerebrală

boală metabolică HIV sindromul Cushing

- tulburările pot fi depresive, maniacale sau mixte a) Psihoza mixedematoasă = hipotiroidism = fatigabilitate, depresie, impulsiuni suicidare - poate să imite schizofrenia cu tulburare de gândire, deliruri, halucinaţii, paranoia şi agitaţie - e mai frecventă la femei b) Sindromul pălărierului nebun = intoxicaţie cronică cu mercur manie (rar depresie)

2. Tulburarea de dispoziţie dată de o substanţă - frecvent tulburările de dispoziţie apar simultan cu consumul de substanţe

3. Schizofrenia



- poate arăta ca un episod maniacal, depresiv major sau mixt cu elemente psihotice - sunt importante: AHC, evoluţia, istoricul premorbid, răspunsul la tratament - dacă elementele psihotice sunt incongruente cu dispoziţia sugerează schizofrenie - inserţia gândurilor, transmiterea gândurilor, asociaţiile îndepărtate, testarea anormală a realităţii, comportamentul bizar sugerează schizofrenia

4. Doliul - nu e o tulburare vera - o pierdere majoră tristeţe profundă - e asemănător tulburării depresive majore: anhedonie, retragere, semne vegetative, dar nu există ideaţie suicidară, lipsa speranţei, devalorizare - se remite în timp (1 an) - la cei predispuşi poate evolua spre episod depresiv major

5. Tulburările de personalitate - patern comportamental: - stil defensiv rigid

- inflexibilitatea mecanismelor de coping (a mecanismelor de a face faţă) - depresia poate apare mai uşor după evenimente stresante de viaţă

- la cei cu tulburări de personalitate preexistente mai uşor apar episoade maniacale - diagnostic: tulburarea de dispoziţie pe axa I

tulburarea de personalitate pe axa II 6. Tulburarea schizo-afectivă

- simptomele de schizofrenie + simptome de dispoziţie - evoluţie şi prognostic: mai bun decât pentru schizofrenie, mai prost decât pentru tulburarea afectivă

7. Tulburare de ajustare cu dispoziţie depresivă - stresul depresie moderată = răspuns maladaptativ ce se remite pe măsură ce stresul scade - cauza - alterarea funcţionării

- intensitatea crescută a simptomelor - mai vulnerabil: cei cu tulburări de personalitate, cu deficite organice

8. Tulburări primare ale somnului anergie dissomnie iritabilitate

- la pacienţii cu tulburări de dispoziţie anormalităţile somnului apar numai în contextul episodului depresiv

9. Alte tulburări mintale: tulburări alimentare tulburări somatoforme tulburări anxioase

-cel mai dificil de diferenţiat sunt tulburările anxioase cu depresie de tulburările depresive cu anxietate crescută Evoluţie şi prognostic: - 15% din depresivi se sinucid - un episod depresiv obişnuit netratat durează 10 luni - 75% din depresivi fac al doilea episod depresiv în 6 luni - numărul mediu de episoade depresive/viaţă = 5 - prognosticul este bun: 50% se remit

30% se remit parţial 20% cronice

-20-30% dintre distimici fac: tulburare depresivă majoră = dubla depresie tulburare bipolară II tulburare bipolară I (mai puţin frecvent)

- 1/3 din ciclotimici fac tulburare bipolară II - recurenţa episoadelor maniacale = 45%



- un episod maniacal netratat durează 3-6 luni - recurenţa episoadelor maniacale = 10 - 80-90% din maniacali fac până la urmă un episod depresiv complet - prognosticul e moderat: 15% se remit

50-60% se remit parţial (recăderi multiple, funcţionare interpersonală bună) 1/3 au simptome cronice + deteriorare socială

Tratament

Medicament Doză (mg/zi) AMITRIPTILINĂ 50 - 300

CLOMIPRAMINĂ = ANAFRANIL

100 - 250

DOXEPINĂ 75 - 300 FLUOXETINĂ = PROZAC 10 - 80

FLUVOXAMINĂ 100 - 300 IMIPRAMINĂ 50 - 300

MAPROTILINĂ = LUDIOMIL

50 - 225

MIRTAZAPINĂ = REMERON

15 - 45

PAROXETINĂ 10 - 50 SERTRALINĂ = ZOLOFT 50 - 200

VENLAFAXINĂ = EFFEXOR 75 - 375 -la bătrâni ½ din doza adultului pentru antidepresivele triciclice şi medicamentele toxice cardio-vasculare A) Tulburările depresive - episoadele depresive majore sunt tratabile la 70-80% dintre pacienţi Medicamente pt tulburarea depresivă majoră şi tulburarea distimică • SSRI = medicaţie de primă linie

= siguranţă = eficacitate = tolerabilitate

• Antidepresive triciclice (AD3C) • Antidepresive tetraciclice (AD4C) • Inhibitori mixti ai recaptării (inclusiv antipsihotice atipice) = pt depresia severă - APP, AHC de răspuns bun la un medicament trebuie utilizat - cea mai frecventă eroare = doza prea mică, timpul prea scurt - doza trebuie crescută până la nivelul maxim recomandat şi ţinută 4-5 săptămâni 1. SSRI - majoritatea doctorilor aşa încep tratamentul - efecte secundare: iniţiale şi tranzitorii (pacientul trebuie informat despre ele)

- anxietate 0,5mg Clonazepam d+s - tulburări gastro-intestinale - cefalee - disfuncţii sexuale – pot răspunde la terapia adjuvantă cu Buspiron sau Bupropion - insomnia – se folosesc: BZD, Zolpidem, Trazodon, Mirtazapină

- pacienţii care nu răspund, nu tolerează un anumit SSRI pot răspunde bine la altul Ex: se poate trece la un medicament cu un mecanism de acţiune diferit

- Bupropion - Venlafaxină



- Mirtazapină - Nefazodon (Serzon) - AD3C, IMAO agenţi de linia II sau III datorită efectelor secundare, potenţialului letal în supradoze

2. Bupropionul - stimulant noradrenergic şi dopaminergic - e bine tolerat - merge în depresie cu anergie şi inhibiţie psihomotorie - nu are efecte secundare sexuale - creşte anxietatea şi agitaţia - proprietăţile dopaminergice exacerbează psihoza - dă convulsii, acum există o formă cu eliberare susţinută care are acelaşi risc convulsivant ca şi SSRI (0,1%) 3. Venlafaxina - inhibitor al recaptării Serotoninei-Noradrenalinei - în depresiile grave sau refractare - răspuns bun la doze mari - efecte secundare similare cu cele ale SSRI 4. Nefazodonul - are proprietăţi serotoninergice - blochează postsinaptic 5HT2 - are efecte favorabile pentru somn - nu are efecte secundare sexuale - provoacă hipotensiune - provoacă sedare - dozele trebuie crescute treptat - e anxiolitic 5. Mirtazapina - acţiuni antihistaminice, NA, S, blochează specific 5HT2, 5HT3 - nu are efectele secundare anxiogene, sexuale şi gastrointestinale ale medicamentelor serotoninergice - în doze mici e sedativ şi produce creştere în greutate - în doze mari e mai noradrenergic şi mai puţin antihistaminic devenind mai activator 6. Reboxetina (Vestra) - inhibitor selectiv al recaptării Noradrenalinei - e bine tolerat - în depresia cu inhibiţie psihomotorie şi deteriorare cognitivă - în depresia gravă, refractară 7. AD3C - sunt foarte eficiente, dar doza trebuie crescută treptat

-efecte secundare: anticolinergice întârzie conducerea cardiacă hipotensiune ortostatică

- Nortriptilina e mai bine tolerată decât Amitriptilina = Elavil - trebuie determinat nivelul sangvin - în supradoze sunt letale 8. Strategii de augmentare pentru pacienţii rezistenţi - se pot asocia Liotironină = Cytomel, Litiu, Amfetamine, Buspironă sau Bupropion + SSRI



9. IMAO - când simptomele tot nu se ameliorează - sunt interzise medicamentele ce conţin Tiramină - răspund preferenţial la IMAO: episoadele depresive majore cu elemente atipice

episoadele depresive majore cu elemente psihotice episoadele depresive majore din tulburarea bipolară I

-nu se dau în primele 2-5 săptămâni după SSRI 5 săptămâni după Fluoxetină 2 săptămâni după Paroxetină (mecanism serotoninergic)

- în primele 2 săptămâni după IMAO nu se dau SSRI, Clomipramină = Anafranil (anticolinergice) - în depresia cu elemente psihotice: antipsihotice atipice (antagonişti serotoninergici – dopaminici) Medicamente interzise când se dau IMAO Medicamente date cu prudenţă

antiastmatice metildopa, guanetidină, rezerpină

L-dopa opioide

amfetamine dopamină adrenalină

noradrenalină efedrină

Med pt răceală = simpaticomimetice SSRI

Clomipramină Venlafaxină Sibutramină

Disulfiram Bromocriptină

Hidralazină Sedative-hipnotice

AD3C AD4C

10. Prevenirea recăderilor - tratament de întreţinere = AD 5 luni minim = doza necesară pentru obţinerea remisiunii - tratamentul pe termen lung = pentru tulburarea depresivă recurentă majoră 11. Electroşocuri - în tulburarea depresivă majoră refractară - în episoadele depresive majore cu elemente psihotice - când se doreşte efect rapid sau să se evite efectele secundare ale medicamentelor 12. Litiu - AD de primă linie pentru depresiile din tulburarea bipolară - +/- AD4C, IMAO, dar trebuie monitorizate posibilele simptome maniacale 13. rTMS = stimularea magnetică transcraniană repetitivă - foloseşte câmpuri magnetice ce stimulează cortexul prefrontal stâng 14. Stimularea nervului vag Psihoterapia în asociere cu antidepresive e mai eficientă în managementul tulburării depresive decât oricare tratament luat separat. Tratamentul psihologic a) Terapia cognitivă



- termen scurt - terapeut interactiv - teme pentru acasă - se explorează şi se corectează cogniţiile negative şi presupunerile inconştiente ce stau în spatele acestora, distorsiunile cronice ale gândirii, triada cognitivă depresivă (sentimentele de neajutorare şi lipsă de speranţă despre self, propriul viitor şi propriul trecut) b) Terapia comportamentală - se bazează pe teoria învăţării - durată scurtă - bine structurată - ţinteşte comportamentele nedorite c) Terapia interpersonală - pe termen scurt - pt depresiile nebipolare, nepsihotice - la pacienţi ambulatorii - se pune accent pe problemele interpersonale curente, nu pe dinamica inconştientă, intrapsihică d) Psihoterapia orientată psihanalitic - durată nedeterminată - trebuie înţelese conflictele şi motivaţiile inconştiente e) Psihoterapia suportivă - durată nedeterminată - sprijin emoţional - în criza acută - doliu - când pacientul începe să recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate începe o terapie mai solicitantă f) Terapia de grup - nu la suicidari - ceilalţi corectează imediat distorsiunile cognitive şi cele transferenţiale g) Terapia familială - când depresia perturbă stabilitatea familiei, când e legată de evenimente familiale sau când e susţinută de paternuri familiale B)Tulburările bipolare 1.LITIUL, DIVALPROEXUL = DEPAKOT, OLANZAPINA = sunt singurele medicamente aprobate FDA pentru faza maniacală CARBAMAZEPINA = TEGRETOL e bine stabilit GABAPENTINUL = NEURONTIN ŞI LAMOTRIGINUL = LAMICTAL sunt promiţătoare pentru boala refractară sau pacienţi intoleranţi TOPIRAMATUL = TOPAMAX = anticonvulsivant, are beneficii la bipolari ELECTROŞOCURILE sunt eficiente în toate fazele bolii bipolare CARBAMAZEPINA, DIVALPROEXUL, ACIDUL VALPROIC = DEPAKENE sunt mai eficace decât Li pentru: mania mixtă

mania disforică ciclarea rapidă mania psihotică episoade maniacale multiple comorbiditatea cu abuzul de substanţe

2. Sedative - sunt adjuvante CLONAZEPAM = 1 mg la 4-6h LORAZEPAM = ATIVAN = 2 mg la 4-6h HALOPERIDOL = 2-10 mg/zi



OLANZAPINĂ = 2,5-10 mg/zi = monoterapie pentru proprietăţile antimaniacale RISPERIDON = RISPERDAL = 0,5-6 mg/zi - pacienţii bipolari sunt sensibili la efectele secundare ale antipsihoticelor tipice - când pacientul se stabilizează aceste adjuvante trebuie reduse treptat 3. LITIUL - element de bază - pentru simptomele acute: nivelul sangvin = 0,8-1,2 mEq/l = minim 4 săptămâni - înaintea tratamentului se fac: HLG, EKG, teste tiroidiene, uree, BUN = azotul ureic sangvin, creatinina, test de sarcină - Li are indice terapeutic redus, iar nivelurile sale pot deveni rapid toxice dacă pacientul se deshidratează - iniţiere tratament: 300 mg 3X/zi - după 5 zile se face litemia - răspuns clinic la 4 zile după atingerea nivelului terapeutic - efecte secundare: sete, poliurie, tremor, gust metalic, tocire cognitivă, tulburări gastrointestinale, hipotiroidie, toxicitate renală - e de prima linie în depresia bipolară are eficacitate 50% - pentru profilaxia altor episoade dispoziţionale: 0,8-1,2 mEq/l (uneori şi mai puţin) - cei care fac decompensări depresive pe tratamentul cu Litiu trebuie evaluaţi pentru o hipotiroidie indusă de litiu - litiul se excretă nemodificat prin rinichi, prudenţă în afecţiunile renale - nu se metabolizează în ficat, putând fi folosit la cei cu afectări hepatice - dacă un pacient cu litiu face o decompensare maniacală, depresivă, mixtă nu se întrerupe litiul, ci medicaţie suplimentară se adaugă - nu se dă în sarcină, e cardioteratogen, litemiile toxice pot fi letale 4. ACIDUL VALPROIC ŞI DIVALPROEXUL - au un indice terapeutic mare = sunt eficace la nivelul de 50-125 μg/ml - înaintea tratamentului se fac: HLG, funcţia hepatică, testul de sarcină, căci dă trombocitopenie, creşterea nivelurilor transaminazelor şi defecte de tub neural la făt - efecte secundare tipice: - căderea părului (se tratează cu Zn şi Se)

- tremor - creştere în greutate - sedare - efecte gastro-intestinale pentru evitarea cărora se folosesc tablete cu înveliş enteric (Depakote)

- iniţial: 20 mg/kg corp în mai multe doze divizate - la pacienţii fragili somatic: 250 – 750 mg/zi - nivelul terapeutic se atinge în 7 zile - nivelurile terapeutice se controlează după 3 zile de tratament cu un anumit dozaj 5. CARBAMAZEPINA - se titrează în funcţie de răspunsul clinic, nu de nivelul sangvin (4 – 10 μg/ml) - pretratament: teste hepatice (poate da toxicitate hepatică)

HLG EKG electroliţi (poate da hipoNa) reticulocite (poate da supresie medulară) test de sarcină

- rash apare la 10% din bolnavi - rash-urile exfoliative (sindr. Stevens – Johnson = ectodermoză erozivă pluriorificială) sunt rare, dar letale - doze: 200 – 600 mg/zi, cu modificări la fiecare 5 zile, în funcţie de răspunsul clinic - ameliorarea se produce la 7 – 14 zile după atingerea dozei terapeutice - are multe interacţiuni medicamentoase care îi conferă un statut de medicament de linia II - e puternic inductor enzimatic, putând reduce nivelurile altor psihotrope (ex: Haloperidol)



- îşi induce propriul metabolism, dozajul trebuind să fie crescut în cursul primelor luni de tratament 6. LAMOTRIGINUL şi GABAPENTINUL - sunt anticonvulsivante - au proprietăţi antidepresive, antimaniacale, de stabilizare a dispoziţiei - nu necesită monitorizare sangvină GABAPENTINUL = e excretat exclusiv prin rinichi

efectele secundare sunt benigne: sedare sau activare ameţeli astenie

nu interacţionează cu alte medicamente la cei cu insuficienţă renală trebuie doze scăzute doza = 300 – 3600 mg/zi T1/2 e scurt 3 prize/zi

LAMOTRIGINUL = rash la 10% (dintre care 0,1% sindr. Stevens – Johnson) de aceea dozele se cresc treptat

efecte secundare: greaţă sedare ataxie insomnie

doza iniţială: 25 – 50 mg/zi 2 săptămâni, apoi 150 – 250 mg 2X/zi Valproatul creşte nivelul Lamotriginului (în prezenţa Valproatului,

Lamotriginul se creşte mai lent, iar dozajul e mai mic) 7. Tratamentul de întreţinere - monitorizarea de laborator este necesară pentru: Litiu, Acid valproic, Carbamazepină 8. Tratamentul combinat - Litiul şi Acidul valproic sunt frecvent asociate – risc neurotoxic - Litiu şi Carbamazepina - Acidul valproic şi Carbamazepina – risc de toxicitate hepatică 9. Alte medicamente - Verapamil = Isoptin - Nimodipină = Nimotop - Clonidină - Clonazepam - L-Tiroxină - Clozapină = Clozaril = antimaniacal

stabilizează dispoziţia la cei refractari 10. Electroşocuri - pentru pacienţii refractari

urgenţi Psihoterapia + Litiu = mai eficientă decât fiecare separat Psihoterapia nu se foloseşte în episodul maniacal doar protejare şi calmare Tratamentul psihologic a) terapia cognitivă - creşte complianţa la Litiu b) terapia comportamentală - eficace în spital pentru maniacali – stabileşte limite - întărire pozitivă şi negativă, „sistemele economice” cu jetoane c) psihoterapie orientată psihanalitic - pentru recuperarea şi stabilizarea pacienţilor maniacali - să-şi înţeleagă opoziţia faţă de medicaţie d) psihoterapia suportivă - în fazele acute şi în perioadele de început a recompensării



- la cei cu tulburări bipolare cronice – când există simptome reziduale semnificative şi deteriorare socială e) terapia de grup - influenţează negarea, grandiozitatea defensivă, singurătatea, ruşinea, inadecvarea, teama de boală psihică, teama de pierderea controlului şi reintegrarea socială f) terapia familială - e importantă pentru bipolari, căci această boală afectează 20 – 25% din rudele de gradul I - episoadele maniacale sunt disruptive pentru servici şi relaţiile interpersonale (pacienţii cheltuiesc bani, au comportamente sexuale inadecvate) - trebuie să se lucreze cu sentimentele reziduale ale membrilor familiei de mânie, vinovăţie, ruşine - creşte complianţa

- se recunosc evenimentele declanşatoare.



Modulul 3

Tulburările anxioase, somatoforme şi de personalitate

Tulburările anxioase Sunt cele mai frecvente tulburări psihice. Femeile sunt mai afectate. = teamă fără obiect + semne somatice creşterea activităţii sistemului nervos autonom -frica = teamă cu obiect

Somatic Psihologic Tremor

Durere lombară Cefalee

Tensiune musculară Dispnee

Fatigabilitate Roşeaţă, paloare

Tahicardii, palpitaţii Transpiraţii Mâini reci

Diaree Xerostomie = uscăciunea gurii

Poliurie Parestezii

Dificultăţi de deglutiţie

Frică Dificultăţi de concentrare

Vigilenţă crescută Insomnie

Libidou scăzut Nod în gât

Ghem în stomac Frică în capul pieptului

1) Tulburarea de panică - se caracterizează prin atacuri de panică spontane +/- agorafobie - prevalenţă: 1,5-4% din populaţie; B : F = 1 : 1; apare la 20% din rudele de gradul I - debut: sfârşitul decadei 20-29 ani, concordanţă la monozigoţi > dizigoţi - poate evolua în stadii:1) atac subclinic

2) atac de panică complet 3) frică hipocondriacă 4) anxietate anticipativă = senzaţia că va apare panica + neajutorare, umilinţă 5) evitarea fobică a unor situaţii 6) agorafobie: trebuie însoţitor pentru a ieşi din casă

Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică Nu este o tulburare codabilă. Frică, disconfort crescut + 4 sau mai multe simptome = apar brusc şi ating intensitatea maximă în 10 minute

- palpitaţii - transpiraţii - tremor - lipsă de aer - senzaţia că se înăbuşe - disconfort toracic



- disconfort abdominal - ameţeală, instabilitate, leşin - derealizare, depersonalizare - teama de a nu-şi pierde controlul, de a nu înnebuni - teama că va muri - parestezii - valuri de frig sau căldură

Criteriile DSM IV-TR pentru atacul de panică fără agorafobie A)trebuie îndeplinite: 1) şi 2)

1) atacuri de panică recurente, neaşteptate 2) minim unul din atacuri a fost urmat pentru mai mult de o lună de unul sau mai multe simptome din următoarele:

a) preocupare persistentă pentru faptul că va mai avea şi alte atacuri b) îngrijorare faţă de implicaţiile atacului: pierderea controlului, pierderea minţii, IMA c) modificare semnificativă a comportamentului

B) nu există agorafobie C) atacurile de panică nu depind de o substanţă sau de o condiţie medicală D) nu sunt explicate mai bine de: fobia socială, fobia specifică, TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare

2) Tulburarea anxios generalizată Apare la 3-8% din populaţie. Raport F : B = 1 : 1. Apare la adultul tânăr. Apare la 25% din rudele de gradul I. Concordanţa la monozigoţi = 80-90%. Reprezintă o îngrijorare crescută pentru evenimente, conflicte reale. Simptomele pot fluctua, apare şi la copii şi la adulţi. Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea anxioasă generalizată A)anxietate, îngrijorare = expectaţie aprehensivă faţă de evenimente, activităţi (ex. performanţele) pentru mai mult de jumătate din timp în decurs de 6 luni B) pacientul consideră că-i este greu să-şi controleze teama C) 3 sau mai multe simptome din următoarele (la copil unul sau mai multe) şase pentru mai mult de jumătate din timp în 6 luni:

1) nelinişte, senzaţia de a fi nervos sau „la limită” 2) fatigabilitate 3) dificultăţi de concentrare = „totul dispare din minte” 4) iritabilitate 5) tensiune musculară 6) tulburări de somn

D) anxietatea nu are legătură cu: • survenirea unui atac de panică (precum în tulburarea de panică)

• posibilitatea de a se ruşina în public (ca în fobia socială) • contaminarea (ca în TOC) • creşterea în greutate (ca în anorexia nervoasă) • acuzele somatice (ca în tulburarea de somatizare) • o boală gravă (ca în hipocondriază) • un stres (ca în tulburarea posttraumatică de stres)

E) anxietatea cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale F) nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale (hipertiroidii), tulburări de dispoziţie, tulburări psihotice, tulburări pervazive de dezvoltare

4) Fobia specifică Cea mai frecventă tulburare anxioasă = 10% din populaţie. Raport f : b = 2 : 1. Apare la sfârşitul copilăriei. Reprezintă o frică iraţională, vis-a-vis de expunerea la un obiect anume, pacientul căutând să evite obiectul respectiv cu orice preţ.



Criteriile DSM IV-TR pentru fobia specifică A) frică persistentă, excesivă faţă de prezenţa unui obiect sau anticiparea unei situaţii (zbor, înălţime, animale, injecţii, sânge) B) expunerea la stimulul fobic produce un răspuns anxios (+/- atac de panică) La copil anxietatea se exprimă prin plâns, crize, înmărmurire, agăţare de cineva. C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte D) situaţiile fobice sunt evitate, suportate cu anxietate şi suferinţă E) activitatea, funcţionarea sunt semnificativ alterate F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni G) nu este explicată mai bine de: TOC, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea prin anxietate de separare, fobia socială, tulburarea de panică cu agorafobie, agorafobie fără tulburare de panică Se specifică tipul: • tip animal

• tip mediu natural (înălţime, furtună, apă) • tip sânge-injecţie-rănire (are caracter familial) • tip situaţional (avion, lift, locuri închise) • alte tipuri (evitarea situaţiilor care pot duce la înăbuşire, vărsătură, contactarea unei boli; la copil evitarea sunetelor puternice sau a personajelor costumate)

4) Fobia socială Reprezintă frica iraţională de situaţii publice (vorbitul în public, mâncatul în public, folosirea WC-urilor = „vezica ruşinoasă). În tipul generalizat sunt evitate majoritatea situaţiilor sociale. Criteriile DSM IV-TR pentru fobia socială A)frică persistentă de una sau mai multe situaţii sociale sau de performare în care persoana este expusă unor oameni nefamiliari sau unei atenţii stăruitoare = frica de a nu se comporta în moduri ciudate, umilitoare, stânjenitoare Copilul: cu persoanele cunoscute relaţionează adecvat, anxietatea apare în mediul celor de aceeaşi vârstă, nu doar în relaţiile cu adulţii B) expunerea la situaţii sociale duce la anxietate +/- atac de panică La copil: plâns, crize, înmărmurire, derobare C) pacientul recunoaşte că frica sa e excesivă, copilul nu întotdeauna recunoaşte D) situaţiile sociale sunt evitate sau suportate cu suferinţă E) afectează semnificativ: activităţile, funcţionarea ocupaţională, relaţiile sociale şi determină suferinţă marcată F) la cei sub 18 ani durata minimă este de 6 luni G) frica nu se datorează unei substanţe, unei condiţii medicale, tulburării de panică +/- agorafobie, tulburării prin anxietate de separare, tulburării de dismorfofobie corporală, tulburării de dezvoltare pervazive, tulburării de personalitate schizoidă H) frica nu are legătură cu balbismul, tremorul din boala Parkinson, manifestarea comportamentului alimentar anormal din anorexia sau bulimia nervoasă Se specifică tipul: generalizată - dacă frica include majoritatea situaţiilor sociale (poate exista diagnosticul adiţional de tulburare de personalitate evitantă)

5) Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC) Implică idei, imagini, ruminaţii, impulsuri, gânduri (obsesii) recurente intruzive = impulsiuni sau paternuri repetitive de comportament sau acţiune = compulsiuni. Sunt străine Egoului, dacă li se rezistă produc anxietate. Tulburarea apare în tinereţe, la 2-3% din populaţie. Raportul F : B = 1 : 1. Apare la 35% din rudele de gradul I. Concordanţa e mai mare la dizigoţi. Criteriile DSM IV-TR pentru TOC A)Fie obsesii, fie compulsii: Obsesiile sunt:



1. gânduri, impulsuri, imagini recurente, persistente, intruzive, neadecvate ce produc anxietate sau suferinţă marcată 2. gânduri, impulsuri, imagini care nu sunt doar îngrijorări excesive ale vieţii curente 3. pacientul încearcă să le ignore, să la neutralizeze prin alt gând, altă acţiune (există compulsiune faţă de impulsiunea respectivă) 4. pacientul recunoaşte că sunt produse ale propriei minţi şi că nu sunt impuse din afară

Compulsiunile sunt: 1. Comportamente repetitive (spălatul mâinilor, punere în ordine, verificări) sau acte mintale (rugăciuni, numărat, repetarea în gând a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoită să le efectueze ca răspuns la o obsesie sau în conformitate cu anumite reguli pe care „trebuie” să la aplice rigid 2. Comportamente sau acte mintale ce au ca scop să scadă suferinţa, să preîntâmpine un anumit eveniment temut şi nu sunt legate realist de ceea ce trebuie să preîntâmpine sau sunt excesive B) pacientul recunoaşte că obsesiile sau compulsiunile sale sunt nerezonabile (copilul nu recunoaşte întotdeauna) C) obsesiile şi compulsiile cauzează suferinţă crescută, consumă timp (peste 1 oră/zi), interferă cu activitatea D) dacă e prezentă o altă tulburare pe axa I conţinutul lor nu se restrânge la aceasta: preocuparea pentru alimente, smulgerea părului, preocuparea pentru aspectul fizic, preocuparea pentru droguri, preocuparea pentru boală, fantasme sexuale (parafilii), ruminaţii pe tema vinovăţiei E) tulburarea nu se datorează unei substanţe sau unei condiţii medicale Cu critică deficitară: dacă în cea mai mare parte a timpului pacientul nu recunoaşte că obsesiile şi compulsiile sunt nerezonabile

6) Tulburări de stres Apar la 1-3% din populaţie, 30% la veteranii din Vietnam. Raport F : B = 2 : 1. Debutul este la orice vârstă. Anxietatea e produsă de un stres ieşit din comun. Evenimentul este retrăit în vise şi prin gândurile din starea de veghe (flashback-uri). Dacă simptomatologia de retrăire, evitare şi hiperactivare durează mai mult de o lună Dg. Tulburare de stres posttraumatică Dacă durează mai puţin de o lună Dg. Tulburare acută de stres Criteriile DSM IV-TR pentru tulburarea de stres posttraumatică A)Existenţa unui eveniment traumatic 1. persoana a trăit sau a asistat la moarte, lezare gravă, ameninţare a integrităţii fizice proprii sau a altora 2. răspunsul a implicat: frică, neajutorare, oroare. La copil: comportament agitat, dezorganizat B) evenimentul este retrăit prin:

1. rememorări dureroase recurente, intruzive: imagini, gânduri, percepţii, la copil prin jocuri repetitive 2. vise tulburătoare; la copil vise terifiante fără conţinut recognoscibil 3. senzaţia de a retrăi, iluzii, halucinaţii, episoade disociative de flashback-uri, inclusiv acelea ce apar la trezire; la copil: reproduceri comportamentale ale evenimentului 4. suferinţă intensă la expunerea la elemente evocatoare 5. reactivitate psihologică la expunerea la elemente evocatoare

C) evitarea persistentă a stimulilor asociaţi cu trauma sau tocire a responsivităţii generale indicate de trei sau mai multe din:

1) eforturi de a evita gânduri, sentimente, conversaţii asociate cu trauma 2) eforturi de a evita activităţi, locuri, persoane 3) incapacitatea de a-şi aminti un aspect important al traumei 4) scăderea interesului 5) detaşare de ceilalţi 6) scăderea afectelor: incapacitate de a avea sentimente de iubire 7) predestinare restrictivă a viitorului: nu se aşteaptă să aibă carieră, copii, viaţă lungă



D) hiperexcitabilitate indicată de două sau mai multe din următoarele: 1. dificultăţi de somn 2. iritabilitate, izbucniri de mânie 3. dificultăţi de concentrare 4. hipervigilenţă 5. tresăriri

E) durata tulburării este mai mare de o lună F) cauzează suferinţă semnificativă Tulburare acută: durata sub 3 luni Tulburare cronică: durată peste 3 luni Tulburare cu debut întârziat: dacă apare la peste 6 luni

7) Tulburarea anxioasă dată de o condiţie medicală generală Tulburări neurologice: neoplasme cerebrale, TCC, AVC, HSA, migrenă, encefalită, sifilis nervos, SM, boala Wilson, boala Huntington, epilepsie Condiţii sistemice: hipoxie, boli cardiovasculare, insuficienţă pulmonară, anemie Perturbări endocrine: disfuncţie hipofizară, tiroidiană, paratiroidiană, suprarenală, feocromocitom, tulburări virilizante Tulburări inflamatorii: LES, AR, poliarterită nodoasă, arterită temporală Stări deficitare: hipovitaminoză B12, pelagră Diverse: sindrom posthepatitic, hipoglicemie, sindrom carcinoid, neoplazii sistemice, sindrom premenstrual, infecţii, porfirie, mononucleoza infecţioasă, uremie

8) Tulburarea anxioasă indusă de o substanţă

Intoxicaţie cu: Sevraj la: Amfetamine şi alte simpatomimetice

Penicilină Sulfonamide

Anticolinergice Cafeină

Teofilină Yohimbină Hg, As, P Benzen Aspirină

Canabis Cocaină

Halucinogene Alcool Opioide

Sedative-hipnotice Antihipertensive

9) Tulburarea mixtă anxios-depresivă Pacienţi care au şi simptome anxioase şi simptome depresive, dar nu îndeplinesc criteriile nici pentru o tulburare anxioasă, nici pentru o tulburare depresivă. Tulburarea este numită uneori neuroastenie.

10) Alte tulburări anxioase 1. Tulburarea de adaptare (ajustare) Există un stresor evident, apare în 3 luni, anxietatea e crescută, se expectează să dureze mai puţin de 6 luni. 2. Anxietate secundară unei alte tulburări psihice Apare la 70% din cei cu depresie. În schizofrenie, manie, tulburarea psihotică scurtă există anxietate psihotică. În delirium şi în demenţă există o reacţie catastrofică. 3. Anxietatea situaţională O situaţie stresantă copleşeşte temporar capacitatea persoanei de a face faţă. Poate apare şi la situaţii minore, dacă anterior a existat un stres major. 4. Anxietatea morţii



Implică frica de neajutorare, frica de schimbări somatice, de pierderea controlului, de pierderea altora, pe lângă vinovăţie şi ruşine. 5. Anxietatea de separare şi anxietatea faţă de străini Adulţii regresaţi, pacienţi, anxietatea e legată de un anumit eveniment din copilărie. 6. Anxietate legată de pierderea stimei de sine Poate să fie o reacţie la boală, rejecţie, pierderea unei slujbe, înfrângere, eşec. 7. Anxietate legată de pierderea controlului de sine În situaţiile în care controlul trebuie cedat, cum ar fi o boală, spitalizarea. 8. Anxietatea legată de dependenţă sau intimitate Dacă anterior nevoia de dependenţă nu a fost satisfăcută, pacientul se opune situaţiei care implică o anumită dependenţă, cum ar fi îngrijirea medicală sau o relaţie strânsă. 9. Anxietatea legată de vinovăţie şi pedeapsă Când pacientul aşteaptă pedeapsa pentru fapte reale, imaginare, iar pedeapsa poate să fie căutată activ sau autoaplicată. 10. Anxietatea semnal (Freud) Anxietatea netrăită conştient, dar care declanşează mecanismele de defensă pentru a face faţă unei situaţii ameninţătoare. ETIOLOGIA TULBURĂRII ANXIOASE A.Biologică

Anxietatea implică o reacţie autonomă excesivă, cu tonus simpatic crescut. Eliberarea de catecolamine e crescută. Creşte producţia de metaboliţi ai NA (3-metoxi-4-hidroxifenilglicol). Descreşte latenţa mişcărilor oculare rapide (REM) şi a stadiului 4 al somnului (ca-n depresie). GABA scăzut hiperactivitate a SNC. Descreşterea serotoninei anxietate Creşterea dopaminei anxietate Activitatea din cortexul cerebral temporal este crescută. Locus ceruleus (sediul nn NA) e hiperactiv în stările anxioase, mai ales în atacurile de panică.

B. Psihanalitică Impulsurile inconştiente (sexuale, agresive) ameninţă să izbucnească în conştiinţă şi să producă anxietate. Anxietatea e legată de fricile de dezintegrare din copilărie: frica de a pierde un obiect iubit, frica de castrare.

C. Teoria învăţării Anxietatea e produsă de frustrarea sau stresul continue sau severe. Devine apoi un răspuns condiţionat la alte situaţii mai puţin severe. Anxietatea poate fi învăţată prin identificare şi imitarea paternurilor anxioase ale părinţilor. Anxietatea se asociază cu un stimul înfricoşător natural (accident). Deplasarea ei asupra unui alt stimul prin condiţionare produce fobia faţă de un obiect sau de o situaţie care sunt noi şi diferite. Anxietatea implică paternuri cognitive de gândire eronate, distorsionate, contraproductive.

D. Studiile genetice 50% din cei cu tulburare de panică au o rudă afectată. 5% au o modificare genică legată de metabolismul serotoninei. TESTE PSIHOLOGICE 1.Testul Rorschach Răspunsurile anxioase includ mişcări de animale, forme nestructurate, culoare intensă. Răspunsurile fobice includ forme anatomice, leziuni ale corpului. Răspunsurile obsesiv-compulsive includ hiperatenţie pentru detaliu. 2. Testul de Apercepţie Tematică (TAT) = producţii fantastice



= teme agresive, sexuale = tensiune internă 3. Bender-Gestalt Nu apar modificări care să indice leziuni cerebrale. În TOC se poate manifesta utilizarea unei arii mici. În tulburările anxioase răspândire în întreaga pagină. 4. Draw-a-person În TOC atenţie pentru cap şi detaliere generală. În fobii distorsiuni ale imaginii corporale. În tulburările anxioase e evidentă rapiditatea desenului. 5. MMPI II – Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota II În anxietate - creşteri ale scorurilor de hipocondriază, psihastenie, isterie. Teste de laborator: nu există teste de laborator specifice pentru anxietate FIZIOPATOLOGIE Nu există modificări patognomonice de fiziopatologie. Există modificări EEG nespecifice.

Anxietate Tulburare de panică TOC PET: flux crescut în lobul frontal Vasoconstricţie cerebrală

PET: flux crescut în hipocampul drept Prolaps de valvă mitrală (50% din pacienţi) Substanţe ce induc: CO2, lactatul de sodiu, metilclorofenilpiperazina (mCPP), carbolinele, antagoniştii receptorului GABA, cafeina, izoproterenolul, yohimbina La unii: atrofie temporală dreaptă

PET: metabolism scăzut în girul orbital, nucleul caudat, girul cingulat La unii: testul de supresie la Dexametazonă nu suprimă cortizolul

Psihodinamică Mecanismele de defensă îndepărtează anxietatea. Eşecul represiei produce anxietate.

Tulburarea Defensa Discuţii Fobie Deplasare

Simbolizare Anxietatea se detaşează de situaţia iniţială Se deplasează asupra unui alt obiect simbolic

Agorafobie Proiecţie Deplasare

Ostilitate, mânie, sexualitate reprimate sunt proiectate asupra mediului, mediul este privit ca primejdios

TOC Desfacere Izolare Formare de reacţie

SupraEu sever acţionează împotriva pulsiunilor pentru care pacientul se simte vinovat; anxietatea e controlată prin acte şi gânduri repetitive

Anxietate Regresiune Represiunea pulsiunilor interzise nu e suficientă

Tulburarea de stres

posttraumatic

Regresie Represiune Negare Desfacere

Trauma reactivează conflicte inconştiente; Egoul retrăieşte anxietatea, încearcă să o stăpânească

Panica Regresie Anxietatea copleşeşte personalitatea şi este descărcată în starea de panică; prăbuşirea totală a refulării, cu producerea regresiei



DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: 1.Tulburări depresive: 50-70% din depresivi au anxietate şi ruminaţii obsesive

20-30% din cei cu anxietate primară au şi depresie 2. Schizofrenia la debut: pacienţii pot avea anxietate şi obsesii severe 3. Tulburarea bipolară I: anxietatea poate apare în episodul maniacal 4. Tulburarea psihotică nespecifică în alt mod (Psihoza atipică): anxietate crescută 5. Tulburarea de adaptare: stres psihosocial cu până la trei luni înainte de debut 6. Condiţii medicale:

1) IMA: EKG - supradenivelarea ST, cresc enzimele durerile anxioase sunt mai ascuţite, mai superficiale

2) Sindromul de hiperventilaţie: respiraţii rapide, profunde, paloare periorală, spasm carpo-pedal, răspunde la respiraţia în pungă de hârtie 3) Hipoglicemie: glicemia a jeun < 50 mg/dl, semne de DZ 4) Hipertiroidism: T3, T4 crescute, exoftalmie 5) Sindrom carcinoid: există HTA, CA urinare crescute

7. Tulburări legate de substanţe EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC Tulburarea de panică

‐ Atacurile tind să reapară de 2 - 3 ori/săptămână ‐ Evoluţia e cronică +/- remisiuni, exacerbări ‐ Tratată are prognostic excelent

TOC ‐ Evoluţie cronică, intensitate oscilantă a simptomelor ‐ Cu tratament are prognostic moderat ‐ Există cazuri intratabile

Tulburare anxioasă generalizată ‐ Evoluţie cronică ‐ Simptomele pot să descrească pe măsura înaintării în vârstă ‐ Pacientul poate să dezvolte depresie secundară

Tulburarea de stres posttraumatică ‐ Evoluţie cronică ‐ Traumatismul este retrăit periodic câţiva ani ‐ Prognosticul mai prost dacă există premorbidităţi

TRATAMENT Tulburarea de stres postraumatică se tratează în primul rând prin psihoterapie. Restul prin medicaţie cu psihoterapie.



GRUPA

MEDICAMENTE

DOZE de întreţinere

(mg)

SSRI

PAROXETINĂ FLUOXETINĂ SERTRALINĂ

FLUVOXAMINĂ CITALOPRAM

20 – 60 20 – 60 50 – 200 100 – 150 20 – 40

AD3C

CLOMIPRAMINĂ IMIPRAMINĂ

DESIPRAMINĂ

50 – 125 150 – 500 150 – 200

BZD

ALPRAZOLAM CLONAZEPAM

DIAZEPAM LORAZEPAM

0,5 – 2 x 3 0,5 – 2 x 2 5 – 30 x 2 0,5 – 2 x 2

IMAO FENELZINĂ TRANILCIPROMINĂ

15 – 45 x 2 10 – 30 x 2

RIMA = IMAO

reversibili

MOCLOBEMID BROFAROMINĂ

300 – 600 150 – 200

AD atipice VENLAFAXINĂ NEFAZODON

50 – 150 100 – 300 x 2

Altele ACID VALPROIC INOZITOL

500 – 750 x 2 6 000 x 2

1) BZD a) Diazepam = Valium - doza orală: 2-10 mg x 2-4/zi; doza i.m., i.v.: 2-10 mg în agitaţia acută - indicaţii: anxietatea generalizată, atacul de panică, tulburarea de stres posttraumatică - reacţii adverse: somnolenţă, agitaţie paradoxală, dă dependenţă fizică b) Alprazolam = Xanax - doza orală: 0,25-0,5 mg x 3/zi, se poate creşte până la 6-8 mg/zi - are acţiune rapidă, pe termen scurt - indicaţii: atacul de panică, agorafobia - reacţii adverse: somnolenţă, afectare cognitivă, hipotensiune, sindrom de întrerupere mai sever c) Clonazepam = Klonopin - doza: 0,5x2 mg/zi, maxim 2-6 mg/zi - indicaţii: anxietate generalizată, tulburare de panică, tulburare de stres posttraumatică - reacţii adverse: somnolenţă, ataxie d) Lorazepam = Ativan - doza orală: 0,5-2 mg x 2-4/zi; doza i.v. 0,5-2 mg în agitaţia psihomotorie 2) SSRI Indicaţii: TOC, atacul de panică, fobia socială, anxietatea generalizată, tulburarea de stres posttraumatică, depresia premenstruală, tulburarea disforică premenstruală 3) AD3c a) Imipramina = Tofranil - doza iniţială: 50-75 mg/zi, apoi 150-300 mg/zi - la vârstnici doza iniţială: 25-50 mg/zi, apoi 75-150 mg/zi - indicaţii: tulburările dispoziţionale în primul rând, dar şi în tulburarea de panică, fobia socială, tulburarea de stres posttraumatic - efecte adverse: somnolenţă, confuzie, uscăciunea gurii, tahicardie, aritmii, constipaţie, întârzierea micţiunii (efecte anticolinergice)



- la cei peste 40 ani trebuie efectuat un EKG - IMAO se dau după 14 zile de la oprirea Imipraminei b) Clomipramina = Anafranil - doze: 150-300 mg/zi - indicaţia principală: TOC 4) Buspirona = Buspar - doze: 5 mg x 2/zi, maxim 15-30 mg/zi în 2 prize - indicaţia principală: anxietatea generalizată - reacţii adverse: cefalee, ameţeală - nu produce toleranţă încrucişată cu BZD 5) IMAO Tranilcipromina = Parnate - doze: 10 mg dimineaţa + 10 mg după-amiaza, maxim 30-50 mg/zi - indicaţia principală: tulburarea depresivă, dar se mai folosesc şi în tulburarea de panică, fobia socială - prudenţă la vârstnici, nu se foloseşte în asociaţie cu narcotice (opioide: ex. Meperidina = Demerol), combinaţia fiind letală - precauţii dietetice - efecte adverse: crize HTA la alimente cu triptofan, tiramină, la simpaticomimetice, AD3c, narcotice şi hemoragii intracraniene letale 6) Beta-blocante a) Propranolol = Inderal - doze: 10 mg x 2, maxim 80-160 mg/zi, 20-40 mg cu 30 minute înaintea situaţiilor fobice - indicaţia principală: fobia socială - efecte adverse: bradicardie, hipotensiune, somnolenţă - nu se dă la cei cu astm bronşic, insuficienţă cardiacă congestivă, DZ - nu e util în anxietatea cronică b) Pindolol = Visken 7) AD atipice a) Venlafaxină = Effexor - doze: 50-375 mg/zi - indicaţia principală: depresie, dar şi în anxietatea generalizată b) Nefazodon = Serzone - doze: 300-600 mg/zi - indicaţia principală: depresie, dar şi în anxietatea generalizată Psihoterapia

1. Psihoterapia suportivă: implică utilizarea conceptelor psihodinamice şi a alianţei terapeutice pentru a promova coping-ul adaptativ. Terapeutul asistă pacientul în testarea realităţii, dă sfaturi legate de comportament.

2. Psihoterapia orientată către conştientizare: conflictele neconştiente se manifestă în comportament simptomatic. Indicaţii: dacă simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic, dacă anxietatea persistă după tratament medicamentos sau psihoterapie comportamentală, dacă apar noi simptome anxioase după rezolvarea celor iniţiale, dacă anxietatea e generalizată.

3. Terapia comportamentală: se pot produce schimbări, fără conştientizarea cauzelor subiacente. Tehnici: reîntărire pozitivă şi negativă, desenzitivarea sistematică, inundare, implozie, expunere gradată, prevenirea răspunsului, încetinirea gândurilor, relaxare, controlul panicii, automonitorizare, hipnoză. Indicaţii: în comportamente maladaptative clar conturate (atac de panică, fobie, obsesii, compulsie - mai responsivă decât obsesia). De obicei se folosesc medicamente + psihoterapie comportamentală. Deşi medicamentele scad rapid anxietatea, fără psihoterapie se produc recăderi rapide.

4. Terapia cognitivă: comportamentul maladaptativ e secundar faţă de distorsiunile modului în care pacienţii se percep pe sine şi îi percep pe alţii. Tratamentul e de scurtă durată şi interactiv, cu teme pentru acasă, cu sarcini. Sunt corectate presupunerile,



cogniţiile distorsionate. Se pune accent pe confruntarea şi examinarea situaţiilor ce produc anxietate interpersonală şi depresie uşoară.

5. Terapia de grup: oferă suport, creşterea abilităţilor sociale, înlăturarea simptomelor specifice şi până la acelea care sunt orientate asupra conştientizării. Grupurile pot fi omogene (în tulburarea de stres posttraumatică) sau heterogene.



Tulburările somatoforme, tulburările factice şi simularea

I) TULBURĂRILE SOMATOFORME Se disting prin simptome somatice, care sugerează o condiţie medicală, dar nu sunt pe deplin explicate de condiţia medicală respectivă, de consumul unor substanţe sau de o altă tulburare psihică.

1) Tulburarea de somatizare - e multisimptomatică - antecedente patologice multe - „pacienţi bolnăvicioşi” - f : b = 20 : 1 - afectează 1-2% dintre femei - prevalenţa în populaţia generală = 0,1-0,5% - incidenţa în populaţiile de asistenţă primară = 5-10% - simptome abundent pozitive + contacte clinice multiple + multe intervenţii chirurgicale - e mai frecventă la persoanele mai puţin educate şi la cele cu un nivel socio-economic scăzut - debut în tinereţe - perturbări asociate: tulburarea de personalitate histrionică, tulburarea de personalitate antisocială, abuzul de alcool, de substanţe, tulburarea conversivă Etiologie Procese psihice inconştiente + factori culturali + factori de dezvoltare a) psihosocială: - represiunea mâniei faţă de alţii cu întoarcerea mâniei către self

- organizarea primitivă a personalităţii - superEgo puternic conflicte simptome

- scăderea stimei de sine - identificarea cu un părinte = modelul de rol bolnav - similaritate dinamică cu depresia - reprimarea unor dorinţe exprimarea prin acuze somatice - anxietatea e convertită în simptome

b) genetică: - există patern familial - la 10-20% dintre mamele şi surorile pacienţilor - concordanţa la gemeni: 29% la monozigoţi şi 10% la dizigoţi - la unii: anormalităţi neuropsihologice minore (ex. evaluarea defectuoasă a inputului somato-senzorial)

Fără modificări fiziopatologice. Diagnostic diferenţial 1. cauza organică a simptomului somatic 2. scleroza în plăci în cazul „slăbiciunii” 3. virusul Epstein-Barr în sindromul de oboseală cronică 4. porfiria în cazul durerilor abdominale 5. schizofrenia în cazul delirului somatic 6. atacuri de panică (în atacurile de panică simptomele cardio-vasculare sunt intermitente, episodice) 7. tulburarea conversivă: cauzează mai puţine simptome, cu semnificaţie simbolică mai clară 8. tulburările factice: când există imitarea conştientă a simptomelor pentru a obţine rolul de pacient 9. tulburarea algică: durerea este de regulă unica acuză Evoluţie şi prognostic - boala e cronică, cu puţine remisiuni - severitatea acuzelor poate fluctua - complicaţii: intervenţii chirurgicale nenecesare, controale repetate, dependenţa de medicamente - depresia e frecventă Tratament Se vor evita psihotropele, căci dau dependenţă. Exc.: în anxietatea sau depresia acută



- se folosesc antidepresive pentru depresie - managementul psihologic: alianţă terapeutică, consultaţii regulate, psihoterapie de conştientizare, psihoterapie suportivă Prognostic: nefavorabil - moderat nefavorabil Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea de somatizare A) istoric de numeroase acuze somatice, cu debut înainte de 30 ani, acuzele somatice durează câţiva ani, se caută tratament şi apare alterarea socială semnificativă B) fiecare din criteriile următoare trebuie să fi fost îndeplinit:

1) patru simptome algice: ex. la cap, abdomen, zona lombară, articulaţii, extremităţi, piept, rect, la menstruaţie, la act sexual, la micţiune 2) două simptome gastro-intestinale, diferite de durere: greaţă, balonare, vărsături - nu în sarcină, diaree, intoleranţă pentru câteva alimente 3) un simptom sexual, diferit de durere: indiferenţă sexuală, disfuncţie erectilă, menstruaţii neregulate, hemoragie crescută la menstruaţie, vărsături în sarcină 4) un simptom pseudoneurologic, diferit de durere: simptome conversive cum ar fi - tulburări de coordonare, tulburări de echilibru, paralizie, slăbiciune musculară, dificultăţi de deglutiţie, „nod în gât”, afonie, retenţie urinară, halucinaţii, pierderi senzoriale tactile, diplopie, cecitate, cofoză, convulsii; simptome disociative: amnezia, pierderea de conştienţă, alta decât leşinul

C) fie 1), fie 2): 1) după investigaţii adecvate fiecare din simptomele B) nu pot fi explicate pe deplin 2) când există totuşi o condiţie medicală acuzele respective sunt mai crescute

D) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat ca în tulburările factice sau în simulare 2) Tulburarea somatoformă nediferenţiată - e o categorie reziduală, descrie un tablou parţial din tulburarea de somatizare Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea somatoformă nediferenţiată A) una sau mai multe acuze somatice: oboseală, inapetenţă, acuze gastro-intestinale, acuze urinare B) fie 1), fie 2):

1) după investigaţii adecvate simptomele nu pot fi explicate de o condiţie medicală sau de o substanţă 2) când există o condiţie medicală acuzele sunt crescute

C) simptomele cauzează suferinţă semnificativă, alterări sociale D) durata tulburării: minim 6 luni E) simptomele nu sunt explicate mai bine de o altă tulburare somatoformă, disfuncţie sexuală, tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare de somn, tulburare psihotică F) simptomele nu sunt imitate sau produse intenţionat Pacientul poate avea multiple acuze somatoforme prea vagi sau nu suficient de severe pentru a justifica diagnosticul de tulburare somatoformă completă. Oboseala generală este simptomul cel mai frecvent. Evoluţie şi prognostic -impredictibile, frecvent se diagnostichează o altă boală psihică sau somatică Diagnostic diferenţial 1) Tulburarea de somatizare: simptome multiple, durată de câţiva ani, debut sub 30 ani 2) Tulburarea somatoformă NAM: simptome cu durata sub 6 luni 3) Tulburarea depresivă majoră 4) Tulburarea anxioasă 5) Tulburarea de adaptare 6) Tulburările factice şi simularea: simptomele sunt produse intenţionat



3) Tulburarea conversivă Definiţie: unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologică, şi nu cu o tulburare somatică, neurologică sau datorată unei substanţe Semne şi simptome: - anormalităţi motorii: paralizie, ataxie, disfagie, vărsături, afonie - perturbări ale conştienţei: pseudoconvulsii, inconştienţă - perturbări senzoriale: cecitate, cofoză, anosmie, analgezie, diplopie, anestezii în mănuşă, în ciorap, care nu corespund teritoriului senzorial cunoscut - relaţie temporală strânsă cu un stres - simptomele care afectează partea stângă a corpului sunt mai frecvente - cel în cauză nu e conştient că produce simptomul în mod intenţionat - simptomul nu constituie un patern de răspuns cultural sau o tulburare de somatizare E monosimptomatică, de cele mai multe ori acută, simulează o boală. Epidemiologie - foarte prevalentă: 10% din pacienţii spitalizaţi, 5-15% din pacienţii psihici ambulatori - debut: vârstă tânără sau mai târziu - f : b = 2 : 1 - mai frecventă în mediul rural, clasa socială joasă, pacienţi puţin educaţi, nesofisticaţi psihologic Perturbări asociate: dependenţa de alcool şi alte substanţe, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, tulburarea depresivă, tulburarea anxioasă, anorexia nervoasă Etiologie a)biologică: - hiperactivarea corticală mecanisme inhibitorii ale SNC: la nivel sinaptic, trunchi cerebral, sistem reticulat activator

- susceptibilitate crescută la: cei cu traumatism de lob frontal sau alte deficite neurologice

b) psihologică: - conflict psihologic reprimat - impulsul sexual sau agresiv este inacceptabil pentru Ego şi este deghizat în simptom - la unii: „la belle indiference” - beneficiul primar = scăderea anxietăţii prin reprimarea impulsului - impulsul e simbolizat prin simptom (ex. braţul paralizat împiedică impulsul agresiv) - beneficiul secundar: beneficiile conferite de boală: acţiune juridică, despăgubiri, evitarea muncii, dependenţa de familie, pacienţii nu au conştiinţa acestei dinamici - alte mecanisme de defensă: formarea de reacţie, negarea, deplasarea - tulburări de personalitate permorbide: evitantă, histrionică - identificarea cu un membru al familiei, care are aceleaşi simptome, dar de cauză organică

Teste de laborator şi psihologice Potenţialele evocate: arată perturbări ale percepţiei somato-senzoriale; sunt diminuate sau absente pe partea defectului Bateria Halstead-Reitan: uşoară deteriorare cognitivă, deficite de atenţie, modificări ale percepţiei vizuale MMPI-2, testul Rorschach: pulsiuni instinctuale crescute, reprimarea sexualităţii, agresivitate inhibată Nu există modificări fiziopatologice. Diagnostic diferenţial Cel mai greu diagnostic diferenţial: cu Tulburarea cu substrat organic. La 25-50% se diagnostichează până la urmă o tulburare somatică. 1. paralizia: în conversie e variabilă în timp, nu urmează traiectele nervoase, lipsesc reflexele patologice, lipseşte semnul Babinski, lipseşte spasticitatea, clonusul, rigiditatea în roată dinţată 2. ataxia: în conversie are caracter bizar, picior târât nu circumdus ca în leziunile organice. Astazoabazia este un mers instabil, în cursul căruia bolnavul nu cade şi nu se loveşte.



3. cecitatea: în cecitatea neurologică nu există răspuns pupilar (exc. leziuni lob occipital) şi mişcările de urmărire lipsesc. Diplopia, triplopia, vederea în tunel pot fi acuze conversive. Trebuie făcute teste cu prisme distorsionate şi lentile colorate. 4. cofoza: în conversie pacientul e trezit de zgomotul puternic, testele audiometrice evidenţiază răspunsuri variabile 5. acuzele senzoriale: în conversie pierderea senzorială nu se suprapune cu dermatoamele; deficitele hemisenzoriale care se opresc la linia mediană a corpului şi anestezia în mănuşă sau în ciorap apar în tulburarea conversivă. 6. acuzele isterice: durerile sunt legate de cap, faţă, regiunea lombară, abdomen 7. pseudoconvulsii: rar apare incontinenţa, pierderea controlului motor, muşcarea limbii; nu există aură, fără semnul Babinski postcritic; EEG face diferenţierea, dar EEG-ul e anormal la 10-15% din populaţie 8. schizofrenie: aici există tulburare de gândire prezentă 9. tulburarea de dispoziţie 10. simularea, tulburările factice: sunt conştienţi că imită simptomele, au critică Interviul asistat medicamentos = Amobarbital = Amytal 100-500 mg i.v. lent

= simptomele conversive se remit = pacientul cu afonie isterică vorbeşte = test nu întotdeauna fiabil

Evoluţie şi prognostic - tulburarea tinde să fie recurentă - episoadele sunt separate - au prognostic bun cei cu: debut brusc, stres clar identificabil la debut, intervalul scurt între debut şi tratament, QI peste medie - au prognostic prost cei cu: tulburări mintale, acţiuni judiciare în curs, tremor, convulsii Tratament - BZD pentru anxietate şi tensiunea musculară - AD sau agenţi serotoninergici pentru ruminaţiile obsesive asupra simptomelor - managementul psihologic: sugestie, persuasiune

tehnici multiple terapie orientată spre conştientizarea conflictelor dinamice (pacientul învaţă să-şi accepte impulsiunile sexuale, agresive şi să nu mai folosească tulburarea conversivă ca pe o defensă) terapia comportamentală: pentru a induce relaxarea hipnoza şi reeducarea: pentru situaţii necomplicate narcoanaliza: înlătură simptomele

Pacientul nu trebuie acuzat că încearcă să atragă atenţia. 4) Tulburarea algică - durere psihogenă - preocupare pentru durere, în absenţa unei boli somatice - durerea nu corespunde distribuţiei neuroanatomice - stresul, conflictele corelează cu instalarea şi agravarea durerii - traumatismele fizice pot avea rol predispozant - +/-simptome senzitivo-motorii localizate, cum ar fi anestezie, parestezii - sunt frecvente simptomele depresive - f : b = 2 : 1 - debutul: deceniul 4-5 de viaţă - la rudele I: incidenţă crescută pentru durere, depresie, alcoolism - 40% din populaţie cu acuze algice - simularea e incompatibilă cu mecanismele anatomo-fiziologice cunoscute - perturbări asociate: tulburarea de personalitate dependentă şi tulburarea de personalitate histrionică Etiologie a) comportamentală: - comportamentele algice sunt reîntărite când sunt recompensate



- simptomele durerii pot deveni intense dacă sunt urmate de comportament atent din partea altora sau de evitarea unei activităţi neplăcute

b) interpersonală: durerea este un mod de a manipula, de a câştiga avantaje (ex. de a menţine un mariaj fragil) c) biologică: anormalităţi structurale sau chimice senzoriale şi limbice d) psihodinamică: durerea - slăbiciune psihică deplasată asupra corpului

- metodă de a obţine iubirea - metodă de pedepsire - mecanismele defensive implicate: deplasarea, substituţia, represia

Diagnostic diferenţial 1. Tulburarea de somatizare 2. Depresia 3. Tulburări psiho-fiziologice 4. Boala somatică 5. Simularea Prognostic: rezervat Tratament: antidepresive Criteriile DSM-IV-TR pentru tulburarea algică A) durere severă în unul sau mai multe centre anatomice B) durerea cauzează suferinţă clinică, alterări sociale C) factorii psihologici au rol important în debut, severitate, exacerbare, întreţinere D) simptomele nu sunt produse sau imitate intenţionat E) durerea nu este explicată mai bine de o tulburare a dispoziţiei, tulburare anxioasă, tulburare psihotică, dispareunie Tulburare algică cu factori psihologici - au rol major Tulburare algică acută - durata sub 6 luni Tulburare algică cronică - durata peste 6 luni Tulburare algică cu factori psihologici şi o condiţie medicală generală - condiţia medicală se codifică pe axa II 5) Tulburarea hipocondriacă = Hipocondriaza - frica sau convingerea, patologice, că suferă de o boală gravă, deşi nu e aşa - obsesionalitate - convingerea că e bolnav amplifică simptomele - boală somatică anterioară - poate fi afectat orice organ - cel mai frecvent: simptome gastrointestinale şi cardiovasculare - pacientul crede într-adevăr în boala respectivă - examenele somatice negative liniştesc pacientul, dar pentru scurt timp (în delirul somatic pacientul nu poate fi reasigurat) - durată: minim 6 luni - convingerea nu e de intensitate delirantă - 10% din totalul bolnavilor medicali - apare la orice vârstă; vârfuri 30-39 ani la bărbaţi şi 40-49 ani la femei - b : f = 1 : 1 - frecvenţă crescută la rudele I - perturbări asociate: stres, tulburarea de personalitate evitantă, tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă, tulburarea depresivă Etiologie - psihogenă, dar bolnavul poate să aibă o hipersensibilitate congenitală faţă de senzaţiile corporale - agresivitatea faţă de alţii îndreptată asupra selfului - organul afectat are o semnificaţie simbolică - procese psihologice inconştiente; stres - doliu



- durerea şi suferinţa: pedeapsă pentru impulsuri vinovate inacceptabile Diagnostic diferenţial Între 15-30% din pacienţii cu tulburare hipocondriacă au probleme somatice. a) depresia: acuza somatică poate face parte din sindromul depresiv, se vor căuta semne de depresie: apatie, anhedonie, sentimente de devalorizare b) tulburare de personalitate c) tulburarea anxioasă: lipseşte „la belle indiference” d) tulburarea algică: durerea este acuza majoră şi unică e) simularea şi tulburările factice: spitalizări frecvente, beneficii secundare, nu există valoare simbolică a simptomelor, simptomele sunt sub controlul conştiinţei, lipseşte „la belle indiference” f) disfuncţiile sexuale Evoluţie şi prognostic - evoluţia e cronică, cu remisiuni - stresul exacerbare - prognostic bun la cei cu o personalitate premorbidă cu tulburări minime - prognostic nefavorabil la cei cu tulburări somatice antecedente sau suprapuse Tratament - anxiolitice - antidepresive - medicamente serotoninergice pentru depresie şi TOC - interviul asistat medicamentos induce catharsis ameliorare temporară - psihoterapia dinamică orientată către conştientizare descoperirea semnificaţiilor simbolice - nu i se spune: „e doar în mintea ta”, „e pe fond nervos” - relaţia pe termen lung e benefică - hipnoza şi terapia comportamentală pentru inducerea relaxării 6) Tulburarea dismorfică corporală Credinţa imaginară, dar nu de proporţii delirante (ca-n tulburarea delirantă de tip somatic) că există un defect fizic: riduri, pierderea părului, organe genitale prea mici, pete, statură anormală, dismorfie dentară = preocupări corporale pervazive. Acuza este disproporţionată, pacientul poate accepta că-şi exagerează defectul. - senzaţii subiective de urâţenie - sindrom dureros simulat Procese psihologice ce contribuie la simptome: factori de dezvoltare + factori legaţi de stima de sine Debut: tinereţe - f : b = 1 : 1 Etiologie: necunoscută a) biologică = tulburarea răspunde la medicamente serotoninergice b) psihologică = conflict inconştient legat de partea distorsionată a corpului Mecanismele defensive includ: represia (conflictului inconştient), distorsiunea şi simbolizarea (părţii în cauză), precum şi proiecţia (convingerea că şi ceilalţi văd diformitatea imaginată). Fără anormalităţi fiziopatologice. Pe anumite deficite minime se poate grefa convingerea imaginară. Testul Draw-a-Person arată exagerarea, diminuarea sau absenţa părţii afectate. Perturbări asociate: alcool, substanţe Diagnostic diferenţial 1. Tulburarea delirantă 2. Schizofrenia 3. Tulburările dispoziţiei 4. Anorexia nervoasă 5. Bulimia nervoasă 6. TOC



7. Tulburarea identităţii de gen 8. Boala Koro - teama că penisul se retrage în abdomen Evoluţie şi progostic - evoluţie cronică, cu vizite repetate la medici - depresie secundară - în unele cazuri convingerea devine delirantă Tratament - medicamentele serotoninergice (Fluoxetină = Prozac, Clomipramină = Anafranil) scad simptomatologia la 50% din bolnavi - psihoterapia dezvăluie conflictele legate de simptome, de sentimentele de inadecvare

II) TULBURĂRILE FACTICE Pacientul produce deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-şi asuma rolul de pacient. Îşi prezintă simptomele altfel decât în realitate, fără vreun câştig extern. Spitalizarea = obiectivul primar. Tulburările sunt compulsive, dar comportamentul e deliberat şi voluntar, chiar dacă nu poate fi controlat (ca în tulburarea de control a impulsurilor: „ştiu ce fac, dar nu mă pot abţine”)

a) Cu semne şi simptome predominent somatice = Sindromul Münchhausen ( cazul Münchhausen = caz tipic de pseudologie fantastică) - producere intenţionată de simptome fizice: greţuri, vărsături, durere, convulsii - îşi pun intenţionat sânge în materiile fecale, urină - îşi cresc artificial temperatura - iau insulină - semnul „abdomenului în grătar” - cicatrici consecutive multiplelor intervenţii chirurgicale

b) Cu semne şi simptome predominent psihologice - producere intenţionată de halucinaţii, delir, depresie, comportament bizar - pentru a explica simptomele, pot inventa poveşti cu un stres major al vieţii - „pseudologie fantastică” = inventează minciuni exagerate în care crede - frecvent se asociază cu abuzul de opioide

c) Cu semne şi simptome combinate, somatice şi psihologice d) Tulburări factice NAM

- tulburare factică prin intermediar „proxi” = inducerea intenţionată a simptomelor la o altă persoană, care este în îngrijirea sa, pentru asumarea indirectă a rolului de pacient Epidemiologia tulburărilor factice - necunoscută, mai frecvente la bărbaţi - debut: la adulţi - reprezintă 5-10% din totalul spitalizărilor - cel mai frecvent sunt fabricate febrele - mai frecvent la cei ce lucrează în asistenţa de sănătate Etiologia tulburărilor factice - iniţial: boală reală + rejecţia părinţilor - pacientul recrează boala ca adult, pentru a obţine atenţia doctorilor = gratificare masochistă - unii: se identifică cu anumite personalităţi ale trecutului care au avut anumite boli - mecanisme psihodinamice: represie, identificare cu agresorul, regresie, simbolizare Diagnostic diferenţial 1. Boli somatice 2. Tulburarea somatoformă: hipocondricii nu vor investigaţii, intervenţii chirurgicale La cei cu tulburare factică simptomele sunt voluntare, nu există factori inconştienţi, simbolici, nu există „la belle indiference” 3. Simularea: există scopuri precise (încasarea unei asigurări, evitarea unei pedepse); este cel mai greu diagnostic diferenţial 4. Sindromul Ganser: la deţinuţi; răspunsuri aproximative la întrebări = răspunsul are legătură cu întrebarea, dar este vădit incorect: „mâna are şapte degete”, „vaca are cinci picioare”; vorbesc în afara subiectului; se codifică la Tulburarea disociativă NAM Evoluţie şi prognostic



- cronică, riscuri: abuzul de substanţe, intervenţii chirurgicale - prognostic mai bun dacă există asociată depresia, anxietatea Tratament - trebuie să i se spună adevărul clinic şi să i se ceară explicaţii - nu se angajează în psihoterapie din cauza motivaţiei insuficiente - poate cu timpul câştiga o conştientizare a comportamentului - vindecarea e puţin probabilă - medicamente: pentru anxietate, depresie, abuzul de substanţe

III) SIMULAREA - producere voluntară de simptome somatice sau psihice, cu scop precis (obţinerea unei despăgubiri, evitarea unei pedepse) - acuze vagi, deficitar localizate, prezentate foarte amănunţit, se enervează uşor dacă medicul e sceptic Epidemiologie - necunoscută, - mai frecventă la bărbaţi, mai frecventă în armată, penitenciare, medii industriale Etiologie -necunoscută, se poate asocia cu tulburarea de personalitate antisocială Diagnostic diferenţial 1. Tulburarea factică: nu există beneficiu secundar evident 2. Tulburarea somatoformă: există componenta inconştientă, simbolică a simptomelor, simptomele nu sunt voluntare, nu sunt produse voit Tratament - trebuie identificate beneficiile secundare - trebuie „ventilate” problemele - trebuie ajutat pacientul să găsească căi de a face faţă stresului



Tulburarile de personalitate

Personalitatea = totalitatea caracteristicilor stabile - patternurile de raspuns comportamental - este stabila

Tulburarile de personalitate = deviatie de la norma

- disarmonie reflectata in patternuri afective, cognitive si comportamentale - trasaturi rigide si dezadaptate, stabile, cristalizate inca din copilarie,

evidente la adolescenta si mentinindu-se pe intregul parcurs al vietii - altereaza adaptarea si relationarea sociala - ICD 10 le considera patternuri comportamentale cu semnificatie clinica - sunt extreme ale comportamentului normal (unde normalitatea este data de

media in cultura respectiva) - sunt trasaturi pervazive = extinse si persistente - pacientul prezinta istoric de dificultati in toate domeniile (afectiv + munca) - relatiile interpersonale sunt dificil de stabilit si pline de tensiune, producind

suferinta - trasaturile sunt egosintonice (acceptabile pentru Eu), nu egodistonice (nu

sunt straine Eului, motiv pentru care subiectul da intotdeauna vina pe altii) - trasaturile sunt alloplastice (pacientul vrea sa schimbe mediul), nu

autoplastice (nu vrea sa se schimbe pe el) - protejarea impotriva pulsiunilor interioare si a stressului extern implica

patternuri idiosincratice ale defenselor - in spatele armurii protectoare exista anxietate - defensele pot sau nu sa stapineasca anxietatea - cresc riscul pentru alte boli psihice, influenteaza negativ evolutia acestora si

raspunsul la tratament - pacientul are o inteligenta normala si nu poate fi considerat bolnav - organizarea cognitiva este modificata in raport cu norma sociala; valorile

subiectului sunt in dezacord cu cele ale societatii - modificarile afectivitatii sunt complexe – instabilitate la frustrare, rejectie si

critica, reversibila imediat daca subiectul este recompensat; raspunsul emotional poate fi aplatizat – la schizotipali; nu exista modulare afectiva la borderline, narcisici si antisociali

- impulsivitatea si agresivitatea sunt modalitati de externalizare a conflictelor (auto- sau hetero- ); se datoreaza incapacitatii de a suporta anxietatea si vinovatia si nevoii inconstiente de stimuli excitanti (la antisociali si borderline)

- exista fixatii in dezvoltare, imaturitate - acesti subiecti nu apreciaza impactul pe care il au asupra altora; nu-si

constientizeaza problemele si nu cer ajutor - toleranta lor la stress este minima - daca in situatii medicale apar probleme, prin comportamentul lor trezesc

reactii negative din partea personalului calificat Prevalenta este de 6-15%. Raportul femei-barbati = 1:1 Precoce exista o tulburare de temperament (anumiti factori temperamentali observati

la copii – de ex. agresivitatea - pot evolua in trasaturi disarmonice la adult daca sunt stimulati de mediu – de ex. personalitatea antisociala)

Antecedentele heredo-colaterale sunt reprezentate de probleme psihice nespecifice. In cele mai multe tulburari de personalitate exista transmitere genica partiala. Etiologia este multifactoriala:

- determinari biologice – factori genetici, leziuni perinatale, encefalita, TCC



- determinari psihosociale – dificultati interpersonale, probleme familiale (abuz, incest, neglijare, boala, deces parental); este importanta potrivirea mama-copil

- determinari psihodinamice (alterari ale functionarii egoului, Superegoului, probleme cu imaginea de sine, cu stima de sine, puneri in rol pe baza conflictelor psihologice interioare, pe baza experientei trecute)

Ca evolutie si prognostic, acesti pacienti sunt stabili sau se pot deteriora. Unii se

amelioreaza. Pentru altii exista tendinta de a dezvolta o tulburare pe axa I. Nu exista motivatie terapeutica.

Mecanismele de defensa = procese psihologice inconstiente si automate care

impiedica anumite pulsiuni sa devina constiente, deoarece in cazul in care acestea ar deveni constiente ar produce anxietate

Clasificare (Kaplan 1994):

1. defensele narcisice a. negarea – evenimentele psihotraumatizante reale sunt excluse din constiinta;

subiectul in mod inconstient refuza intelegerea si implicatiile evenimentului dureros

b. distorsiunea – modificarea semnificatiilor c. idealizarea primitiva d. proiectia e. identificarea proiectiva – celalalt este fortat sa se identifice cu un anumit aspect

proiectat al selfului astfel incit sa simta asemanator pacientului

2. defensele imature a. acting-out – dorintele sau conflictele sunt exprimate prin actiuni; nu exista

constiinta ideii sau a afectului respectiv; la personalitatile antisociale b. scindare – la pacientii borderline; altii sunt vazuti in totalitate buni sau rai c. blocarea d. hipocondria e. identificarea f. introectia – subiectul isi atribuie in mod fantasmatic anumite calitati ale altora g. comportamentul pasiv-agresiv – intoarcere impotriva self-ului; actele

autodistructive deliberate, esecurile intentionate h. proiectia – la paranoizi; sentimentele neacceptate sunt atribuite altora i. regresia – intoarcere in sens invers, de la un punct deja atins in evolutie la un

stadiu aflat inaintea sa j. fantezia schizoida – la subiectii cu teama de intimitate; ei par distanti dar isi

creeaza lumi si prieteni imaginari k. simbolizarea – mod de reprezentare indirecta si figurata a unui conflict sau a

unei dorinte inconstiente 3. defensele nevrotice

a. deplasarea – mecanism prin care afectul unei reprezentari se detaseaza de aceasta si se leaga de o alta reprezentare legata de prima printr-un lant asociativ, cu scopul ca afectul sa scada in intensitate

b. disocierea – afectele neplacute sunt reprimate sau inlocuite cu unele placute; de ex: pacientii histrionici care par dramatici si superficiali emotionali

c. externalizarea d. inhibitia – pulsiunea sub efectul unor obstacole externe sau interne, nu ajunge

sa se satisfaca in mod direct ci gaseste o satisfactie atenuata in activitati sau relatii care pot fi considerate aproximari in raport cu scopul initial

e. intelectualizarea – proces prin care subiectul incearca sa dea o formulare discursiva conflictelor si emotiilor sale pentru a le domina



f. izolarea – la pacientii obsesivi compulsivi; faptele sunt reamintite fara afect g. rationalizarea – subiectul incearca sa dea o excplicatie coerenta logic,

acceptabila moral pentru o atitudine, actiune sau sentiment ale caror motive adevarate nu-i sunt accesibile

h. formarea de reactii – o atitudine opusa fata de o dorinta refulata; o reactie contra unei dorinte refulate (ex. pudoarea ce se opune tendintelor exibitioniste; contrainvestire constienta opusa unei dorinte inconstiente)

i. represia – operatie psihica ce tinde sa elimine din constiinta o idee sau afect neplacut (refularea este o forma particulara a represiei)

j. sexualizarea

4. defensele mature a. altruismul b. anticiparea c. ascetismul d. umorul e. sublimarea – proces ce explica activitatile umane in aparenta fara legatura cu

sexualitatea dar care se alimenteaza din forta pulsiunilorsexuale (activitatea artistica in investigatia intelectuala)

f. supresia Clasificarea dimensionala a tulburarilor de personalitate (DSM IV) Clusterul A = ciudat excentric

- mecanismele de aparare sunt fantasmele si proiectia - exista o tendinta catre gindire psihotica - exista o vulnerabilitate biologica pentru dezorganizare cognitiva sub stress

1. tulburarea de personalitate paranoida = paranoica a. tendinta de a atribui altora motivatii rauvoitoare b. suspiciosi c. neincrezatori d. ostili e. iritabili f. miniosi g. bigoti h. “colectionari” de nedreptati i. gelosi pe partener j. procesomani k. nu fac confidente l. vad intelesuri ascunse m. ranchiunosi n. contraataca rapid o. au o purtare formala, din care rezulta tensiune musculara si fatul ca nu se pot

relaxa p. “scaneaza” mediul cautind nereguli, amenintari q. seriosi, fara umor r. folosesc proiectia s. au idei preconcepute t. au idei de referinta – ii vad pe altii dispretuitori sau amenintatori u. nu cred in loialitate, fidelitate v. restrictionati, fara caldura w. mindri ca sunt rationali si obiectivi x. ii curteaza pe cei puternici si au dispret fata de cei slabi, bolnavi y. par practici si eficienti, dar genereaza frica si conflicte z. apartin grupurilor extremiste



D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de neincredere si

suspiciozitate, prin prisma caruia motivatiile celorlalti sunt interpretate ca rau-voitoare. Pentru a se pune acest diagnostic trebuiesc indeplinite minim 4 din urmatoarele 7 criterii:

- suspecteaza fara temei ca altii il exploateaza, il inseala, il prejudiciaza - are indoieli asupra loialitatii prietenilor - nu are incredere in altii, de teama ca informatiile ar putea fi folosite impotriva lui - gaseste intelesuri ascunse (amenintatoare, injositoare) in remarci banale - pastreaza resentimente, este neiertator - percepe atacuri la adresa reputatiei sale (nevizibile pentru altii) si reactioneaza minios - are suspiciuni repetate la adresa fidelitatii partenerului

Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie sau tulburare deliranta Este mai frecventa la barbati, la minoritati, imigranti sau surzi. Exista o componenta genetica. Exista istoric de abuz in copilarie. Defensele sunt proiectia, negarea si rationalizarea. Rusinea este o caracteristica proeminenta. Supra-Eul este proiectat asupra autoritatii. Exista probleme de separare, autonomie. Rar solicita tratament, dar atunci cind o fac, tind sa devina si mai paranoizi si terapeutul trebuie sa se astepte la sta, mentinind o purtare onesta, curtenitoare si profesionala (deschidere, constanta, nu umor; se pot oferi explicatii alternative dar fara confruntari). Se pot da antipsihotice in doze mici sau anxiolitice.

2. tulburarea de personalitate schizoida a. stil de viata izolat b. fara dorinta de ceilalti c. slujbe solitare d. nu le place compania altora e. se simt mai bine in lumea ideilor si a lucrurilor decit a persoanelor (sunt

interesati de obiecte neinsufletite, constructe metafizice, matematica, astronomie, miscari filozofice)

f. contact vizual deficitar g. afect constrictionat, distant h. in prezenta altor sunt foarte seriosi, tematori sau indiferenti i. umorul lor e nelalocul lui j. dau raspunsuri scurte k. evita vorbirea spontana l. folosesc metafore ciudate m. sunt rezervati n. neimplicati in evenimente cotidiene sau, din contra au o senzatie nejustificata

de intimitate cu altii o. nu au nevoie de legaturi cu altii, dar sunt atasati de animale p. pasivi q. necompetitivi r. cu interese solitare s. sexualitatea: doar fantasme! (barbatii sunt burlaci iar femeile accepta pasiv

casatoria) t. sunt incapabili sa-si exprime minia u. amenintarile din partea altora sunt rezolvate prin fantasme de omnipotenta si

resemnare



D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de detasare in relatiile sociale si gama restrinsa de exprimare a emotiilor.

Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 4 din urmatoarele 7 criterii: - nu-si doresc relatii apropiate, nu-i fac placere nici cele familiale

- alege activitati solitare - interes scazut fata de experientele sexuale - ii fac placere putine activitati - nu are prieteni cu exceptia rudelor de grad 1 - indiferent la laude sau critici - raceala emotionala, detasare, afectivitate aplatizata

Incidenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie. Raportul barbati- femei = 2:1 Relatiile familiare precoce au fost perturbate. Inhibarea sociala este pervaziva. Nevoile sociale sunt reprimate pentru a indeparta agresivitatea. Abandoneaza psihoterapia cind se simt mai bine. Se pot da antidepresive si doze mici de antipsihotice.

3. tulburarea de personalitate schizotipala a. ciudatenii b. excentritati de caracter, gindire, afect, vorbire, prezentare c. gindire magica d. idei de referinta e. iluzii f. derealizari g. par stranii h. vorbire deosebita, idiosincratica, ciudata i. pot sa nu-si cunoasca sentimentele j. sensibili fata de afectele negative ale altora k. superstitiosi l. cred in perceptia extrasenzoriala m. au viata imaginara foarte activa n. izolati o. sub stress fac simptome psihotice tranzitorii p. sunt implicati in culturi, practici religioase stranii, ocultism q. putini au prieteni apropriati r. anxietatea sociala este crescuta

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv ce cuprinde deficite sociale interpersonale, capacitate scazuta pentru relatii strinse, distorsiuni cognitive sau perceptuale, excentricitati comportamentale.

Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii: - idei de referinta (nu delir) - credinte ciudate, gindire magica ce influenteaza comportamentul si nu se

potrivesc cu normele subculturale (superstitii, clarviziune, telepatie, al 6-lea simt, fantasm, preocupari bizare)

- experiente perceptuale neobisnuite, iluzii corporale - gindire si vorbire ciudata (vagi, circumstantiale, metaforice, supraelaborate,

stereotipe) - suspiciozitate, ideatie paranoida - afect inadecvat, constrictionat - comportament si aspect ciudat, excentric, neobisnuit - nu exista prieteni apropriati cu exceptia rudelor de gradul 1



- anxietatea sociala este crescuta si nu scade odata cu familiarizarea; este asociata mai degraba cu frica paranoida decit cu judecatiile negative despre sine

Prevalenta este crescuta in familiile celor cu schizofrenie. ICD 10, datorita similitudinii simptomatice cu schizofrenia, opteaza pentru clasificarea

acestei tulburari in sectiunea care include schizofreniile si tulburarile delirante si nu in cea a tulburarilor de personalitate. Este mai frecventa la barbati. Defensele folosite sunt: gindire magica, schindarea si izolarea afectului Este scazuta monoaminooxidaza. Prognosticul este rezervat, unii dezvolta schizofrenia; 10% se sinucid. Au nevoie de egoul auxiliar al terapeutului pentru testarea realitatii. Se pot da doze mici de antipsihotice sau antidepresive. Clusterul B = dramatic, emotional, dezordonat, imprevizibil

- mecanismele de aparare sunt disocierea, negarea, scindarea, trecerea la act - frecvent asociaza sau evolueaza catre tulburari dispozitionale

1. Tulburarea de personalitate antisocială (dupa ICD 10 tulburarea disociala a

personalitatii) a. comportament maladaptativ b. subiectul nu recunoaşte drepturile altora c. este diferită faţă de criminalitate d. „elemente psihopatice” e. „mască de sanitate” f. manipulativi g. par de încredere h. activităţi necinstite (minciuna, chiul, fuga de acasa, violenta, promiscuitate,

abuz marital, infantil) i. nu exista remuscari j. nu exista controlul impulsurilor k. nu exista planuri l. nu exista sensibilitate pentru altii m. iritabilitate n. agresivitate o. inselatorii p. iresponsabilitate q. nepasare fata de siguranta proprie si a altora

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv, de ignorare, violarea drepturilor altora, prezent de la virsta de 15 ani (desi pentru diagnostic pacientul trebuie sa aiba minim 18 ani)

Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 3 din urmatoarele 7 criterii: - neconformare cu normele sociale legat de comportamentele in limitele

legii; comiterea repetata a unor fapte a fost motiv de arestare - inselatorie, minciuni repetate, nume false, escrocare pentru profit sau

placere - impulsivitate si lipsa planurilor de viitor - iritabilitate, agresivitate, batai repetate - ignorarea sigurantei proprii si a altora - iresponsabilitate = incapacitate repetata de a avea o munca regulata si de a-

si onora obligatiile financiare - nu exista remuscari = indiferenta fata de prejudiciile, maltratarile facute,

furturile

Prevalenta este mai crescuta la barbati si maxima in populatiile penitenciare si in grupurile



socio-economice scazute. Conditii predispozante – tulburare hiperchinetica, tulburare de conduita, leziuni cerebrale

perinatale, TCC, encefalita. Sunt implicati factorii genetici si anumite anomalii cerebrale. Exista istoric de abandon, abuz parental, pedepse repetate (trasaturile sunt invatate;

parintii nu stiu sa-i pedepseasca si abuzeaza fizic de ei). Sunt dominati de impulsuri. Au deficite ale egoului legate de planificare si judecata si ale Supraegoului legate de constiinta primitiva. Exista deficite ale relatiilor obiectuale (incapacitate de empatie, iubire, incredere bazala) Exista elemente agresive. Asociat exista sadomasochism, narcisim, depresie. Se amelioreaza dupa perioada de mijloc a vietii. Tratamentul este dificil, imposibil. Cu terapeutul, un astfel de subiect este cuceritor la suprafata, manipulativ, sfidator. Tratamentul comportamental este eficient – fixare de limita. Se pot da ritalin, stabilizatoare de dispozitie, anticovulsivante, betablocante.

2. Tulburarea de personalitate narcisică

a. grandiozitate b. hiperpreocupare pentru stima de sine c. senzatia de a fi special, de a i se cuveni, de a avea dreptul d. la critica si infringere, reactioneaza cu furie sau depresie e. stima de sine este fragila f. exploatativ g. fara empatie h. preocupari crescute pentru aparenta, nu pentru substanta i. vrea admiratie crescuta

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de grandiozitate in imaginatie si comportament, nevoia de a fi admirat si lipsa de empatie.

Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 9 criterii: - importanta de sine (isi exacerbeaza realizarile si talentele si vrea sa fie

recunoscut ca special fara motiv) - are fantasme nelimitate de succes, putere, stralucire, frumusete, iubire

ideala - crede ca este special si unic si nu poate fi inteles decit de persoane speciale - solicita atmosfera escesiva - are sentimentul de a i se cuveni, cere tratament favorabil - exploatativ, interpersonal - fara empatie - invidios sau crede ca altii il invidiaza - atitudine aroganta, superioara

Este suspectata o transmitere familiala. Sunt implicate absenta empatiei materne, rejectia, pierderea precoce. Grandiozitatea si lipsa empatiei apara impotriva agresivitatii primare; grandoarea

compenseaza inferioritatea. Este cronica si greu tratabila. Are un prognostic rezervat. Preocuparile narcisice sunt mai

mari la inceputul vietii adulte. In psihoterapie este dificila prezervarea stimei de sine, deoarece interventiile psihiatrice

sunt percepute drept critici. Terapeutul este idealizat sau devaloriat. Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa imaginii de sine grandiaosa. Pacientul „se masoara” pe sine in functie de cei cu care se insoteste. 3. Tulburarea de personalitate histrionică



a. stil dramatic, emotional, impresionant b. cooperanti = doresc sa fie ajutati c. plini de culoare, flamboianti d. seducatori e. cauta atentie f. comportament dependent g. d.p.d.v. emotional sunt superficiali, nesinceri, poichilotimi (preiau starea de

spirit a anturajului si o traiesc amplificat) h. vorbirea = dramatica i. sugestionabili j. simpatici k. palcuti, superficiali l. sociabili

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de emotionalitate crescuta

si cautare a atentiei. Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minimum 5 din urmatoarele 8 criterii:

- se simte inconfortabil cind nu e in centrul atentiei - in interactiunea cu altii este neportrivit de seductiv, provocator sexual - expresiile emotionale sunt rapid schimbatoare, superficiale - se folosesc mereu de aspectele fizice pentru a atrage atentia - au un stil de a vorbi impresionist, fara amanunte - sunt caracterizati de dramatizare de sine, teatralitate, expresie crescuta a

emotiilor - sunt sugestionabili = usor influentati de altii si de circumstante - considera relatiile pe care le au mult mai intime decit sunt.

Prevalenta este mai mare la femei, dar tulburarea este subdiagnosticata la barbati. Dificultatile interpersonale precoce au fost rezolvate prin comportament dramatic. Se considera ca modelul parental ar fi unul de tipul: tata distant, sever, fara compromisuri,

impozant si mama seducatoare. Se joaca un rol = cu emotionalitate si stil dramatic Defensele sunt: refularea, degresia, identificarea, somatizarea, conversia, disocierea,

negarea, externalizarea. Se presupune o identificare eronata cu parintele de acelasi sex si o relatie ambivalenta si seductiva cu parintele de sex opus. Sunt prezente fixatiile la nivel genital initial – trasaturi orale remarcate Exista o frica de sexualitate in ciuda seductivitatii. In psihoterapie, pacientul este emotional si necesita atentie; drama superficiala este folosita impotriva defenselor. Se pot da anxiolitice.

4. Tulburare de personalitate borderline a. clasic era considerata o tulburare la granita dintre psihoze, nevroze si tulburari

de personalitate b. problemele sunt legate de raportul separare – individualizare, controlul

afectelor, atasamente personale intense, imagine de sine neclara c. pacientul este mereu in criza d. exista episoade micropsihotice cu paranoia sau cu simptome disociative

tranzitorii e. frecvent fac gesturi, amenintari cu suicidul, acte autodistructive, automutilante f. relatiile cu alte sunt tumultoase g. exista o reactivitate dispozitionala = furtuni de afecte h. nu tolereaza sa fie singuri = “foame obiectuala” = eforturi frenetice de evitare a

abandonului ( real sau imaginar )



i. se infurie usor j. imagine de sine, identificare instabila k. impulsivi in legatura cu banii, sexul, abuzul de substante, sofatul periculos,

hiperfagia compulsiva l. pananxietatea m. sexualitate haotica

D.p.d.v. al DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de instabilitate pentru relatii interpersonale, imagine de sine, afecte, impulsivitate crescuta.

Pentru diagnostic trebuie sa fie prezente minim 5 din urmatoarele 9 criterii: - eforturi frenetice de evitare a abandonului real sau imaginar - relatii interpersonale instabile, intense = pendulare intre idealizare si

devalorizare - perturbarea identitatii = imagine de sine marcast si persistent instabila - impulsivitate potential detrimentiala pentru sine in minimum 2 domenii

(bani, abuz de substante, sofat, mincare) - comportamente de automutilare, gesturi, amenintari de suicid - instabilitate afectiva = hiperreactivitate dispozitionala (disforie, iritabilitate,

anxietate) – dureaza ore, maxim zile - sentimente cronice de gol interior - incapacitate de a-si controla minia = nervozitate, lupta fizica - tranzitoriu, legat de stress – ideatie paranoida, simptome disociative severe

Este mai frecventa la femei Prevalenta este crescuta la mamele pacientelor cu borderline. 90% mai au inca un diagnostic psihiatric, 40% inca doua. Poate exista istoric de leziuni cerebrale. Poate exista istoric de abuz fizic, sexual, abandon, supraimplicare parentala. Testele proiective evidentiaza alterari in testarea realitatii. Explicatii psihodinamice:

• scindarea = exista furie fara constientizarea emotiilor pozitive sau ambivalente fata de cineva; este tranzitorie; imparte eronat oamenii in buni, rai, cei care il plac si cei care nu il plac

• idealizare primitiva • identificare proiectiva = atribuie altuia trasaturi idealizate pozitive sau negative,

apoi incearca sa-l angajeze in diferite interactiuni care sa-i confirme parerea; incearca inconstient sa-l faca pe terapeut sa joace rolul proiectat

• pacientul are alternativ nevoi agresive crescute si foame obiectuala • exista frica de abandon • subfaza de apropiere a procesului de separare-individualizare este nerezolvata (este

afectata constanta obiectului) ceea ce afecteaza structurarea si controlul intern • exista o intoarcere impotriva self-ului = ura, dispret fata de sine • disfunctia egoului este generalizata, ceea ce perturba identitatea Spre sfirsitul vietii se amelioreaza. Necesita psihoterapie mixta = suportiva + exploratorie, care sa asigure atentie crescuta

datorita furtunilor de afecte. Este important managementul pentru psihoza de transfer, contratransfer, trecerile la act, amenintarile, dorinta de suicid. Terapeutul este un ego auxiliar ce fixeaza limite si ofera structura. Se pot da medicamente pentru stabilizarea dispozitiei, controlul impulsiunilor sau doze mici de antipsihotice.



Clusterul C = anxios-temator - mecanismele de aparare sunt izolarea, agresivitatea pasiva si hipocondria

1. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (dupa ICD 10 – tulburarea anankasta

a personalitatii) a. perfectionism b. ordine c. lipsa de flexibilitate d. reguli, reglementari, sistematizari e. perseverenta ce poate merge pina la incapatinare f. cind deciziile trebuie luate intuitiv se ajunge la indecizie g. constrictie emotionala h. cauta sa detina controlul asupra lor si asupra situatiilor i. prezenta rigida, formala j. seriosi k. nu exista spontaneitate l. circumstantiali m. sclavi ai amanuntelor n. prefera rutina, ritualul, nu noutatea o. fara abilitati interpersonale, umor, caldura, capacitate de a face compromisuri p. autoritari q. devotament crescut fata de munca r. se straduiesc “sa stringa” obiecte, sa “adune”, zgirciti

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de preocupare cu ordinea,

perfectionism, control mintal si interpersonal, lipsa flexibilitatii, deschiderii si eficientii. Pentru diagnostic sunt necesare minimum 4 din urmatoarele 8 criterii:

- subiectul este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare, programe, astfel incit se pierde scopul major al activitatii

- perfectionism = nu poate termina ceva din cauza propriilor standarde - devotat muncii, productivitatii (nu pentru bani), astfel incit nu mai exista

timp liber pentru prieteni - este hiperconstiincios, scrupulos, inflexibil in morala, etica, valori (nu

cultural sau religios) - incapabil sa arunce obiecte uzate, fara valoare (chiar daca nu au valoare

sentimentala) - nu lucreaza cu altii, daca nu fac la fel ca el - avari cu sine si cu altii; banii sunt pentru catastrofe viitoare - rigiditate, incapatinare

Este posibila o transmitere familiala (este frecventa la mai multi copii din aceeasi fratrie). Este incriminata o disciplina aspra. Defensele sunt: izolarea, formarea de reactie, desfacerea, intelectualizarea, rationalizarea. Exista o neincredere in altii. Exista probleme de sfidare si submisivitate (fixatii in

perioada anala). Sunt foarte potriviti cind se cere o munca ordonata, meticuloasa. Viata personala este stearpa, dezolanta. In terapie este important controlul, submisivitatea, intelectualizarea. Se pot da antidepresive. Boala somatica este perceputa ca o amenintare la adresa controlului sau ca o pedeapsa. In

hiperefortul de a recistiga controlul, ei fac tabele, grafice, calcule, monitorizeaza. 2. Tulburarea de personalitate evitanta (dupa ICD 10- tulburarea anxioasa a

personalitatii) a. personalitate rusinoasa, timida, fobica b. retrasi, dar dornici de implicare sociala



c. au complexe de inferioritate, nu au incredere in sine, sunt foarte modesti, interpreteaza eronat comentariile altora (ca dispretuitoare, negative), se considera lipsiti de atractivitate

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de inhibare socială, inadecvare şi

hipersenzitivitate la evaluarea negativă. Pentru diagnostic trebuie să fie prezente minimum 4 din următoarele 7 criterii: - evită activităţile cu contact interpersonal din frica de critică, dezaprobare, rejecţie - nu vrea să se implice cu alţii, dacă nu e sigur că e plăcut

- reţinerea în relaţiile intime vine din frica de a nu fi făcut de ruşine, de a nu fi ridicol - este preocupat că poate fi criticat, rejectat în situaţii sociale - inhibat în relaţiile interpersonale noi din sentimentul de inadecvare - se crede inadecvat d.p.d.v. social, neatrăgător, inferior - neobişnuit de reţinut în asumarea riscurilor, în orice nouă activitate (deoarece aceasta

ar pute fi o situaţie stânjenitoare)

Factorii predispozanţi ar fi: tulburarea evitantă din copilărie, boală fizică deformantă, dezaprobare parentală, hiperprotecţie, elemente fobice ale părinţilor.

Evitarea şi inhibiţia au un caracter defensiv. Frica de rejecţie acoperă agresivitatea subiacentă oedipiană sau preoedipiană. Aceşti subiecţi funcţionează bine într-un mediu protejat, deşi aspiră la mai mult. Într-o terapie, subiectul e nepretenţios, nesolicitant, coperant. Este în schimb sensibil

la afirmaţiile ambigue, posibil umilitoare. Trebuie antrenate abilităţile sociale, asertivitatea.

Se pot da betablocante, antidepresive, anxiolitice.

3. Tulburarea de personalitate dependenta a. dependent, submisiv b. îşi subordonează nevoile şi responsabilităţile sale faţă de nevoile şi

responsabilităţile altora c. deleagă altora deciziile d. tolerează relaţiile abuzive e. nu au încredere în sine f. cer sfaturi, reasigurări g. nu tolerează să fie singuri h. vor supervizare în timpul lucrului i. pasivi j. au dificultăţi în a-şi exprima dezacordul D.p.d.v. DSM IV TR este vorba despre un pattern pervaziv de nevoie crescută de a

fi în grija altuia, alături de o teamă de separare, ceea ce generează un comportament submisiv, adeziv.

Pentru diagnostic sunt necesare 5 din următoarele 8 criterii: - dificultăţi în deciziile zilnice, dacă nu există sfaturi, reasigurări - nevoie de alţii pentru a-şi asuma responsabilităţi - dificultăţi în exprimarea dezacordului faţă de alţii (din frica de a nu pierde sprijinul şi aprobarea; nu din temeri realiste de răzbunare) - îi e greu să iniţieze proiecte, să facă lucruri singur – nu din lipsa de motivaţie şi energie, ci din lipsa de încredere în judecata şi capacităţile sale - se străduieşte în exces să obţină protecţie şi sprijin, astfel încât se poate oferi voluntar să facă lucruri neplăcute

- se simte inconfortabil când este singur, din teama că nu-şi poate purta de grijă - caută o altă relaţie ca sursă de sprijin când o relaţie apropiată ia sfârşit - e preocupat de teama că nu va fi lăsat să-şi poarte singur de grijă



Prevalanţa este crescută la femei. Tulburarea este frecventă (25% din totalul tulburărilor de personalitate). Factori predispozanţi: boli fizice cronice, anxietate de separare nerezolvată, pierdere parentală în copilărie. Poziţia dependentă e o defensă împotriva asgresivităţii. Subiectul poate să nu fie capabil să părăsească o relaţie agresivă. În terapie coexistă tendinţa de a regresa şi frica de abandon. Se pot da anxiolitice şi antidepresive. Alte tulburări de personalitate

1. Tulburarea de personalitate pasiv – agresivă – DSM IV(nu este inclusă în ICD 10) a. obstrucţionism b. tărăgănare c. încăpăţânare d. ineficienţă e. rezistă cererilor de a performa adecvat f. găseşte scuze pentru amânări dând vina pe alţii g. nu e asertiv

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de atitudini negativiste şi rezistenţă pasivă în faţa cererilor de a performa adecvat.

Pentru diagnostic trebuie să fie prezente minimum 4 din următoarele 7 criterii: - rezistă pasiv la îndeplinirea sarcinilor - se plânge că e rău înţeles, neapreciat - îmbufnat, certăreţ - critică autoritatea - invidie, resentimente faţă de cei aparent mai norocoşi - acuze crescute de ghinion personal - alternează între sfidare ostilă şi remuşcări

Se presupune că ar fi implicate anumite comportamente învăţate, modelarea

parentală, dificultăţi precoce cu autoritatea, autonomia, dependenţa, submisivitatea, sfidarea.

Dificultatea majoră în terapie o reprezintă opoziţia mascată faţă de intervenţii. Scopul este ca subiectul să devină conştient de opoziţionismul lui. Trebuie antrenată asertivitatea.

2. Tulburarea de personalitate depresivă – DSM IV

a. pesimişti b. anhedonici c. devotaţi datoriei d. cu îndoieli de sine e. cronic nefericiţi f. liniştiţi g. reţinuţi h. introverţi i. pasivi j. critici faţă de alţii k. cad pradă ruminaţiilor pe teme negativi

D.p.d.v. DSM IV TR este vorba de un pattern pervaziv de cogniţii şi comportamente negative.

Pentru diagnostic trebuie să fie îndeplinite minimum 5 din următoarele 7 criterii: - dispoziţie = amărăciune, posomorâre, lipsă de veselie, bucurie, fericire



- concept de sine centrat pe convingeri de inadecvare, lipsă de valoare, stimă de sine scăzută

- critic, acuzator, dispreţuitor faţă de sine - ruminează îngrijorări - negativist, critic, sentenţios faţă de alţii - pesimist - predispus să se simtă vinovat, să aibe remuşcări

Tulburarea este frecventă. Raportul pe sexe este egal. Sunt incriminate: pierderi precoce, parentaj deficitar, stimă de sine scăzută, vinovăţie, autopedepsire, pierdere precoce a obiectului iubit. Se pot da antidepresive.

3. Tulburarea de personalitate sadică – DSM IV a. relaţii dominate de comportament crud, înjositor b. e rară c. mai frecventă în condiţii forensice d. e legată de abuzul parental

4. Tulburarea de personalitate a înfrângerii de sine – DSM IV a. subiecţii îşi direcţionează viaţa către deznodăminte nefavorabile b. resping ajutorul, succesele c. au răspunsuri disforice la rezultate bune d. frecvent aceste trăsături apar în alte tulburări de personalitate

5. Tulburare de personalitate nespecificată în alt mod – DSM IV(in ICD 10 tulburările mixte ale personalităţii)

- dacă pacientul are o tulburare de personalitate cu caracteristici mixte

6. Modificarea persistentă a personalităţii după o experienţă catastrofică – ICD 10 a. este vorba de un stress sever, recunoscut ca atare de majoritate populaţiei

(tortură, dezastru, captivitate) b. incapacitatea de a se adapta şi funcţiona social c. devine dependent, anxios, retras d. dorinţa de afirmare dispare e. nu mai există interes, voinţă, subiectul devine apatic

După ICD 10, pentru diagnostic trebuie să fie prezente următoarele criterii: - atitudine ostilă şi neîncrezătoare faţă de ceilalţi - retragere socială - sentiment de gol sau de pierdere a speranţei - impresia permanentă de a fi la limită - detaşare

Evenimentele catastrofice pot fi resimţite atât de personalităţile echilibrate, cât şi de cele patologice.

7. Modificarea persistentă a personalităţii după o boală psihică – ICD 10 - se datorează stressului de a conştientiza gravitatea afecţiunii psihice - ex.: după tulburarea bipolară – personalitatea devine mai vâscoasă, mai

adezivă - abuzul cronic de cocaină sau canabis determină modificări de tip apato –

abulic sau paranoid.



56382920-Psihopatologie0

Documents

Transcript of 56382920-Psihopatologie0