Conduita terapeutica generala in intoxicatiiUn diagnostic d intoxicatie este adesea prezumtiv, toxicul implicat ramanand necunoscut, dar aplicarea corecta a masurilor terapeutice generale ar putea permite salvarea animalului. In caz de intoxicatie sau de suspiciue de intoxicatie, este foarte important sa tratam pacientul si nu neaparat sa cunoastem toxicul. Scopul interventiei in urgentele toxicologice este :o Determinarea sursei de intoxicatie si protejarea celorlalte animale si a oamenilor care ar putea intra in contact cu toxiculo Limitarea absortiei toxicului si tratamentul simptomatico Utilizarea eventuala a unui antidot specifico urnizarea unei dovezi a intoxicatiei, deoarece la nivel medico!legal, semnele clinice singure nu sunt o dovada"entru identificarea toxicului este necesara prelevarea de probe pentru determinarea toxicului implicat # sange, urina, continut digestiv $Msuri de tratament n intoxicaii %n tratamentul intoxica&iilor, mai ales al acelora acute, se impune respectarea unor principiigenerale:a$ stabilirea toxicului'b$ interven&ia cu m(suri terapeutice ini&iale: suport al func&iilor vitale'c$ interven&ia cu m(suri terapeutice generale:) *ndep(rtarea toxicelor neabsorbite') gr(birea elimin(rii toxicelor deja absorbite'd$ interven&ia cu m(suri terapeutice specifice:) antagoni+ti competitivi') antidoturi: fizice' c,imice' fiziologice.-.a. Stabilirea toxicului se va face prin toate mijloacele posibile: anamneza pacientului, informa&ii de la persoanele care *l *nso&esc, se caut( toate substan&ele din preajmapacientului, se recolteaz( de la pacient probe de s.nge, urin(, fecale.-.b. Interven&ia cu m(suri terapeutice ini&iale Sunt m(suri prestabilite, de resuscitare +i stabilizare a func&iilor vitale, pentru a asigurasupravie&uirea intoxicatului +i a oferi timpul necesar unei investig(ri am(nun&ite a acestuia.Interven&ia cu aceste m(suri se impune conform principiului de baz( din toxicologia clinic(: *ntr!ointoxica&ie se urm(re+te /tratarea pacientului +i nu a toxicului0. 1ceste m(suri terapeutice constau *n:) resuscitare cardiorespiratorie') oxigenoterapie') intuba&ie orotra,eal(') ventila&ie asistat( cu presiune pozitiv( la sf.r+itul expirului') corectarea ec,ilibrului ,idroelectrolitic +i acido!bazic') combaterea +i tratamentul convulsiilor +i al comei') tratarea +ocului') urm(rirea diurezei') urm(rirea temperaturii corporale. armacologie 2 3454 -"rof. Dr. C(t(lina 6lena Lupu+oru1sist. univ. Dr. Liliana 7ar&(u-.c. Interven&ia cu m(suri terapeutice generale) %ndep(rtarea toxicelor neabsorbite"entru toxicele p(trunse pe la nivelul pielii, se va face sp(l(tura tegumentelor cu mult( ap(+i s(pun #cel pu&in, 58 minute$.Dac( toxicele au p(truns prin sacul conjunctival, se vor sp(la abundent oc,ii cu mult(ap( sau cu ser fiziologic, *n jet cu presiune mic(, circa 54!58 minute."entru toxicele ingerate exist( mai multe tipuri de m(suri terapeutice:i. "rovocarea v(rs(turii #emezei$ este util( doar *n primele 3!- ore de la ingestie, c.nd *nc(toxicul nu a fost absorbit. Unii autori admit c( eficien&a acestei m(suri poate r(m.ne semnificativ(p.n( la maxim 9 ore postingestie. "rovocarea v(rs(turii se poate realiza prin:! stimularea mecanic( faringian('! administrare de sirop de Ipeca, 5-!34 ml #indicat mai ales la copii$' indica&ia siropului deIpeca se recomand( la maximum 9!: ore dup( ingestia toxicului, cu excep&ia situa&iilor care *nt.rziemotilitatea +i absorb&ia #alimente *n stomac, antinevralgice, opiacee etc.$'! administrare de 1pomorfin(, 4.5 mg;3, accentu.nd deprimarea respiratorie."rovocarea v(rs(turii prezint( urm(toarele contraindica&ii:! copii sub : luni'! com( #risc de aspirare a con&inutului gastric +i asfixie$'! intoxica&ii cu acizi sau baze #o nou( trecere a toxicului la nivelul mucoasei agraveaz(leziunile, iar efortul poate produce perfora&ii$'! intoxica&ii cu solven&i organici #fiind volatili pot produce pneumonie c,imic($'! persoane cu afec&iuni cardiovasculare #risc de colaps$'! persoane *n v.rst(, cu ateroscleroz( cerebral(, ,ipertensiune arterial( #pericol de ,emoragiecerebral($'! pacien&i cu emfizem #risc de pneumotorax$'! gravide #risc de declan+are a travaliului$.6xist( situa&ii *n care administrarea c(rbunelui activat este o alternativ( preferabil( laprovocarea v(rs(turii, av.nd o eficien&( egal( cu siropul de Ipeca, dar +i o siguran&( mai mare.1ceste situa&ii pot fi date de:! compu+i care pot produce rapid declan+area de convulsii #antidepresive triciclice, stricnin(,camfor, izoniazid($'! compu+i care se absorb rapid +i genereaz( rapid coma #cloral,idrat, antidepresivetriciclice$'! bolnavi cu tulbur(ri de ,emostaz('! v(rs(turi intense provocate de intoxica&ii'! bolnavi cu ,ipertensiune arterial('! sarcin( *n ultimul trimestru.ii. Sp(l(tura gastric( se realizeaz( cu sonde moi tip ouc,?, pentru *ndep(rtarea toxicelorneabsorbite din stomac. 6ste eficient( *n primele -!: ore postingestie. Sp(l(tura poate fi simpl(, cu cantit(&i mici de lic,id 544!584 ml, repetat p.n( la 5!3 l. La lic,idul de sp(l(tur( se poate ad(uga c(rbune activat, ce adsoarbe toxicul pe suprafa&a sa,*mpiedic.nd absorb&ia acestuia. %n lic,idul de sp(l(tur( se mai poate ad(uga =aCl, solu&ii slab acide sau antidoturi. armacologie 2 3454 9"rof. Dr. C(t(lina 6lena Lupu+oru1sist. univ. Dr. Liliana 7ar&(u =umai anumite intoxica&ii necesit( utilizarea unor solu&ii speciale de lavaj: bicarbonat desodiu #pentru intoxica&iile cu fier$, acetat de amoniu #*n intoxica&iile cu formalde,id($, gluconat decalciu #pentru intoxica&iile cu acid oxalic, fluor$ etc. 1ntidoturile c,imice, cum ar fi, permanganatul de potasiu 5;8444, acidul tanic 9@ suntutilizate *n intoxica&iile cu alcaloizi, pentru precipitarea acestora. Laptele +i albu+ul de ou sunt utile *n intoxica&ia cu clorur( mercuroas( +i fenoli.Contraindica&iile sp(l(turii gastrice sunt cele men&ionate la provocarea v(rs(turii, la care seadaug( urm(toarele: A convulsii' A bolnavi cu agita&ie psi,omotorie' A intoxica&ii cu substan&e proconvulsivante #de exemplu, stricnina$' *n aceste cazuri, prinintroducerea sondei gastrice, exist( riscul de cre+tere a frecven&ei +i severit(&ii crizelor convulsive.BBB Sp(l(tura gastric( se poate realiza la comato+i, numai dup( intuba&ie orotra,eal(. iii. 1dministrarea de purgative se face pentru *ndep(rtarea toxicului ingerat +i a eventualilorprodu+i rezulta&i din biotransformarea acestuia sau c,iar *ndep(rtarea toxicului ce se elimin( prinbil( sau prin mucoasa intestinal(. Se administreaz( per os sau pe sond( gastric( sulfat de sodiu, sulfat de magneziu, *ncantitate de -4 g, dizolvate *n 344 ml ap(. Se prefer( purgativele osmotice, cu excep&ia intoxica&iei produse cu acizi, baze sau solven&iorganici. 1dministrarea purgativelor prezint( urm(toarele contraindica&ii:! abdomen acut c,irurgical'! sarcin('! intoxica&ia acut( cu acizi sau baze.%n intoxica&ia cu fenoli se administreaz( ulei de ricin, -4!534 ml.iv. 1dministrarea de diuretice 2 se prefer( diureticele osmotice. Dac( *n intoxica&ie esteimplicat un nefrotoxic #at.t prin el *nsu+i, c.t +i prin metaboli&ii s(i activi$, se folosesc cu precau&iediuretice de ans( #de exemplu, urosemid i.v.$.) Cr(birea elimin(rii toxicelor deja absorbitei. Diureza for&at( se practic( pentru substan&ele cu eliminare la nivel renal.Se administreaz( solu&ii ,iperosmolare sau volume mari de solu&ii izotonice la care seadaug( un diuretic de ans(, urosemid, iv.%n intoxica&iile cu substan&e al c(ror clearance renal este crescut prin alcalinizarea urinii, seadministreaz( perfuzie cu:! Danitol'! ser fiziologic'! glucoz('! bicarbonat de sodiu. %n intoxica&iile cu substan&e al c(ror clearance renal este crescut prin acidifierea urinii, seadministreaz( perfuzie cu:! Danitol'! ser fiziologic, glucoz('! clorur( de amoniu. %n intoxica&iile *n care clearance!ul renal al toxicului nu este influen&at de alcalinizarea sauacidifierea urinii, se practic( diurez( osmotic( neutr(, cu:! Danitol'! ser fiziologic, glucoz('! clorur( de potasiu. armacologie 2 3454 8"rof. Dr. C(t(lina 6lena Lupu+oru1sist. univ. Dr. Liliana 7ar&(uContraindica&ii: ! simptome de edem cerebral sau edem pulmonar' ! insuficien&( cardiac( congestiv( cronic(' ! suspiciuni de ,emoragie cerebral(' ! insuficien&( renal( cronic(.ii. EemodializaIndica&ii:! intoxica&ii cu substan&e cu dializan&( mare #toxice cu greutate molecular( mic(, care nu seleag( covalent de proteine: de exemplu, barbiturice, izoniazid(, difenil,idantoin($'! intoxica&ii cu substan&e nefrotoxice #etilenglicol, tetraclorur( de carbon, s(ruri solubile deEg, "b, 1s, toxice din 1manita faloides, c,imioterapice antibacteriene nefrotoxice$.Contraindica&ii: ! ,emoragii digestive' ! ,emoragii cerebrale recente' ! alergie la ,eparin(.iii. 6xsangvinotransfuziaIndica&ii: ! se aplic( mai ales la intoxica&iile copiilor' ! intoxica&ii ce evolueaz( cu ,emoliz( intravascular(' ! intoxica&ii ce evolueaz( cu insuficien&a renal( acut(' ! intoxica&ii *n care substan&ele toxice realizeaz( concentra&ii mari *n s.nge.iv. Eemoperfuzia const( *n trecerea s.ngelui printr!un cartu+ filtrant, *n care se g(se+tec(rbune activat sau un sc,imb(tor de ioni.Indica&ii: ! *n intoxica&ii severe, c.nd terapia func&ional( +i de sus&inere nu amelioreaz( evolu&iaclinic(' ! com( toxic( profund(' ! complica&ii pulmonare grave' ! com( profund( sau stop cardiorespirator tranzitor, care a necesitat ventila&ie imediat(.-.d. Interven&ia cu m(suri terapeutice specifice D(surile terapeutice specifice constau *n utilizarea de antagoni+ti competitivi ai receptorilorsau in,ibitori ai situsurilor enzimatice pe care ac&ioneaz( toxicele sau *n utilizarea de antidoturi.i. 1ntagoni+tii competitivi ac&ioneaz( conform legii ac&iunii maselor, cupl.ndu!se cusitusului de afinitate al receptorului +i bloc.nd cuplarea acestuia cu agonistul #toxicul$. 1stfel, seantagonizeaz( reac&ia de r(spuns ini&iat( de agonist. 6xemple:) 1tropina F antidot *n intoxica&ia acut( cu organofosforate') "ilocarpina, =eostigmina F antidoturi *n intoxica&ia acut( cu atropin(') lumazenil F antidot *n intoxica&ia acut( cu benzodiazepine') =aloxone, =altrexone, =almefene F antidoturi *n intoxica&ia acut( cu morfin( sau cuderiva&i opiacei de sintez( +i de semisintez( #agoni+ti ai receptorilor opioizi$.ii. 1ntidoturile sunt substan&e care au proprietatea de a inactiva toxicul, interac&ion.nd cuacesta.o 1ntidoturile fiziceDecanismul de ac&iune este fizico!c,imic simplu, leg(turile rezultate fiind stabile pentrumaximum 9 ore, astfel *nc.t, este necesar( gr(birea evacu(rii complexului format, prinadministrarea de purgative. %n caz contrar, leg(turile se rup +i toxicul este din nou eliberat. armacologie 2 3454 :"rof. Dr. C(t(lina 6lena Lupu+oru1sist. univ. Dr. Liliana 7ar&(uDe exemplu, c(rbunele activat adsoarbe toxicul, form.nd un complex inactiv, care nu seabsoarbe, ci se elimin( pe cale intestinal(.o 1ntidoturile c,imice Sunt agen&i c,elatori, ce posed( grup(ri sulf,idrice sau amino, care reac&ioneaz( cu ioniimetalici din toxice, form.nd compu+i inactivi, care sunt rapid elimina&i pe cale renal(. Un inconvenient ce apare *n aplicarea c,elatorilor este reprezentat de faptul c( ac&iunea loreste limitat( de fenomenul de interferen&( +i in,ibi&ie competitiv(. %n organism exist( numeroasemetale indispensabile vie&ii celulare +i agen&i c,elatori naturali, cum sunt enzimele +i compu+ii cugrup(ri sulf,idrice, ca cisteina +i deriva&ii s(i. 1stfel, c,elatorii endogeni pot intra *n competi&ie cuc,elatorii antidot, *mpiedic.nd eliminarea toxicului din organism.1gen&ii c,elatori ac&ioneaz( +i asupra ionilor endogeni, de exemplu, Ca3A, pe care!i vorc,ela' astfel, apare o competi&ie *ntre ionii metalici ai toxicului +i ionii endogeni. %n exemplul dat, seproduce eliminarea crescut( a calciului din organism, adic( ,ipocalcemie. De aceea, tratamentul cuagen&i c,elatori se va face sub controlul calcemiei +i pe o durat( de 3!9 zile, pentru evitarea uneimobiliz(ri active a ionilor metalici, ce poate antrena reac&ii adverse, merg.nd p.n( la +ocanafilactic. 1gen&ii c,elatori formeaz( cu ionii metalici compu+i relativ stabili, care se desfac +i, astfel,toxicul se acumuleaz( la nivel renal, produc.nd nefrotoxicitate. De aceea, este necesar( gr(bireaelimin(rii acestor complexe, prin alcalinizarea urinii. 1ceste complexe se elimin( la nivel renal,predominant prin mecanism tubular, dar +i prin filtrare glomerular(.6xemple:) Dimercaptopropanol #DD"$ ! utilizat *n intoxica&ia cu metale Eg, 1s, Cu, Gi, Cr, Sb, Co,Hn, =i. 6ste contraindicat *n intoxica&ia cu Cd, "b, e, Se, Ia, cu care formeaz( compu+itoxici.) Sarea de calciu sau de sodiu a 6D71 #acid etilen!diamino!tetra!acetic$ 2indicate *nintoxica&ia cu "b, Cr, Cu, Cd, Dn, =i.) D7"1 #acid dietilen!triamino!penta!acetic$ 2 utilizat *n intoxica&ia cu "b, Eg.) Desferal #Deferoxamina$ 2 utilizat *n intoxica&ia cu fier, ,emocromatoz(, ,emolize#c,eleaz( doar fierul liber, nu +i pe cel legat *n ,emoglobin($.) D!"enicilamina #CuprenilJ$ 2 c,eleaz( ionii de Cu, *n boala Kilson #degenerescen&a,epatolenticular($.o 1ntidoturile fiziologiceSunt substan&e care ac&ioneaz( indirect asupra toxicului, de obicei, prin interven&ia unormecanisme enzimatice.6xemple:) 1lbastrul de metilen 2 utilizat *n intoxica&ia cu substan&e met,emoglobinizante #nitri&i,nitra&i, amino,idrazine, anilina, fenacetina$.) 1lcoolul etilic 2 folosit *n intoxica&ia cu alcool metilic. 1mbele substan&e folosesc aceea+ienzim( de metabolizare. Detanolul nu e toxic dec.t dup( metabolizare, c.nd rezult(formalde,id( +i acid formic. 1stfel, dac( antidotul #alcoolul etilic$ se administreaz( *nprimele 3 ore de la intoxica&ia cu metanol, etanolul capteaz( enzima, astfel *nc.t metanolulnu mai poate fi metabolizat.) 7iosulfat de sodiu, =itrit de sodiu 2 utilizate *n intoxica&ia cu cianuri