5 litiaza renala

8/12/2019 5 litiaza renala

1/13

1

LITIAZA RENALA

Afectiune caracterizata prin formarea de calculi.

Incidenta 1/100.000

Variatii ale incidentei in fct de factori:

A.De mediu:o Climat uscat si calduros=> deshidratare => litiazao Diete bogate in sare, zaharuri rafinate, hiperproteiceo Profesii cu expunere la caldura prelungitaB.Individuali:o Varsta 20-50 anio Sexul: masculin mai frecventoTulburari genetice: cistinuria, oxaloza, acidoza tubulara

Clasificare:

1)Fct de criteriul biochimic/cristalografic- calcici: oxalat/fosfat de Ca- Fosfat amoniaco-magnezian- Acid uric- Cistina- Xantina- Micsti

2)Criteriul etiopatogenic- De organ determinata de conditiile locale reno-urinare: urostaza cu

infectie

- De organism determinata de tulburari ale metabolismului hidro-mineralsi intermediar

Compozitia chimica a calculului

- Apa- Matrice proteica- Compozitie cristalina care da specificitatea calculului

Litogeneza


2/13

2

Urina solutie suprasaturata de coloizi si cristaloizi (cristaloizii sunt mentinuti

in solutie cu ajutorul coloizilor).

Formarea calculilor este determinata de ruperea echilibrului intre cristaloizi si

coloizi.

Cristaloizi: saruri de Na, Ca, Mg, uree, ac uric, ac. Oxalic

Coloizi: mucoproteine urinare si acid hialuronic.

Teoriile litogenezei

a) Intracelularab)Extracelulara

Teoria extracelulara sustine desfasurarea procesului in lumenul aparatului

urinar in 4 etape:

1.Faza de nucleere cu formarea de microcristale2.Marirea si agregarea lor in macrocristale3.Retinerea unui macrocristal in caile urinare4.Cresterea acestei particule sechestrate in tractul urinar

Factori favorizanti ai litogenezei

1)Hiperexcretia sunbstantelor cristaloide si suprasaturarea urinara cu 1sau mai multe saruri litogene (hiperparatiroidismul primar, hiperoxaluriadin afectarile interstitiale cr, hipercistinuria)

2)pH-ul urinar: modificarea gradului de ionizare al cristaloizilorlitiaze acide: litiaza urica

litiaze alcaline: litiaza fosfat-amonicao-magneziana, fosfat de Ca

litiaze indiferent de pH: litiaza oxalica

3)infectii urinare: germenii patogeni produc materiale organice utilizare canucleu pentru precipitare

4)lezarea uroteliului: zone de aderenta pe care se fixeaza calculii informare.

Factori inhibitori ai litogenezei

1)complexarea/chelarea unor cristaloizi, citrat, fosfo-citrat prin formareade complexe cu Ca si inhibarea agregarii cristalelor


3/13

3

2)fixarea pe zonele de crestere a nucleului de condensare sau a cristalelordeja formate impiedicandu-le agregarea si cresterea: Mg, Pb, Zn

1,2 ambele Tamm-Horsfall

Etiopatogenia litiazei calcice

Anomalii metabolice (factori de risc pentru litiazele calcice):

A.hipercalciuriaB.hiperoxaluriaC.hipocitraturiaD.hiperuricozuriaA.Hipercalciuria

Ca eliminat urinar >4mg/kgc/24h poate fi idiopatic/ I/ II.

Hipercalciuria idiopatica

Tulburare metabolica, care apare frecvent la barbati.

Debutul litiazei in decada 3.

+ Normocalcemie

Mecanisme:

-hiperabsorbtie intestinala a Ca hipercalciurie absorbtiva prin nivel

plasmatic crescut de calcitriol, datorita sensibilitatii crescute a enterocitelor la

concentratia fiziologica de vitamina D.

-reabsorbtie crescuta a Ca din os resorbtiva datorata anomaliilor

calcitriolului si PTH ului.

-deficit idiopatic de absorbie renala renala prin deficite ale pompelor de Ca

nefrocitare

Hipercalciuria II

Prin hipercalcemie:

- Hiperparatiroidismul I (5%)- Adenom paratiroidian- Hiperplazie difuza paratiroidiana


4/13

4

Frecvente la femei, poate asocia nefrocalcinoza

- Neoplazii (metastaze osoase osteolitice)- Sdr. paraneoplazice determinate de secretia de hormoni cu actiune

similara cu PTH (PTH-like)

- Boli granulomatoase (tesutul din granulom converteste calcidiolul lacalcitriol)

- Cresterea turnoverului osos (tireotoxicoza, osteoporoza rapid-progresiva,Paget)

B.Hiperoxaluria>50mg/24h

Provine din:

- Dieta- Oxidarea glioxilatului la nivel hepatic- Oxidarea acidului ascorbic

La nivel hepatic: glicina si glicolatul sub actiunea transaminazelor cu rol

oxidativ formeaza glioxilatul care sub actiunea LDH este metabolizat la oxalat.

Hiperoxaluria I

Congenitala, AR

Deficite enzimatice implicate in metabolizarea oxalatilor

Debut in copilarie

Asociaza:

- Nefrocalcinoza- Infectii de tract urinar- Chiar IRC

Hiperoxaluria II

1)Dietetica2)Enterica3)Metabolica4)Renala


5/13

5

1)Hiperoxaluria dieteticaConsum crescut de alimente bogate in oxalati alimente oxalofore sau

alimente bogate in precursori ai oxalatilor alimente oxaligene.

Excesul de vitamina C (>4g/zi) duce la precipitarea oxalatilor.

Intoxicatia cu Etilenglicol care duce la IRA

Supradozajul de Metoxifluran

Administrarea de Xylitol

2)Hiperoxaluria entericaMalabsorbtia, maldigestia acizilor grasi si a sarurilor biliare din afectiunile

inflamatorii cronice intestinale, rezectiile intestinale creste absorbtia oxalatilor

=> AG neresorbiti formeaza cu Ca sapunuri usor absorbabile.

3)Hiperoxaluria metabolicaDeficitul de B6 (piridoxina); Oxalatul este reconvertit la nivel hepatic cu

ajutorul vitaminei B6.

4)Hiperoxaluria renalaDefecte tubulare de reabsorbtie

C.HipocitraturiaExcretia urinara de citrati < 300mg/24h

Citratii actioneaza ca inhibitori ai cristalizarii Ca formand complexe insolubile

cu Ca.

Cauze:

- Acidoza metabolica din sdr diareice cr,- Acidoza dupa Acetazolamida- malabsorbtie,- efortul fizic crecsut,- infectiile urinare: enzimele bacteriene degradeaza citratii


6/13

6

D.HiperuricozuriaFactor de risc prin efectul stimulant asupra critalizarii sarurilor calcice;

contribuie la formarea calculilor calcici, nucleere ...

Acidul uric poate constitui nucleul centrul unui calcul

Cristalele de acid uric scad inhibitia si duc la cresterea cristalelor in urina.

Etiopatogenia litiazei fosfat amonico magneziene

Elementul central este reprezentat de infectia cu germeni ureazo-secretori:

- Pseudomonas- Enterobacter- Ureaplasma- Proteus- Klebsiella

duc la formarea de calculi coraliformi.

Proteus secreta ureaza care scindeaza ureea la amoniac si acid carbonic.

Amoniul + H => amoniac => pH alcalin.

Mediul alcalin + fosfat + Mg => litiaza cu struvit

Mecanisme prin care infectia favorizeaza litogeneza

- Modificarea pH ului urinar- Scad citraturia prin consum de catre germeni- Scad peristaltica cailor urinare prin mecanism toxic- Modificari ale tractului urinar determinat de disectazii de col vezical,

cateterisme prelungite; HN

!!!Litiaza de orice tip favorizeaza infectia si infectia favorizeaza litiaza.

Etiopatogenia litiazei urice

Cristaluria urica determinata de:

- pH acid- hiperuricozuria- oliguria


7/13

7

PH ul acid acidul uric este mult mai putin solubil si precipita chiar in

absenta hiperuricozuriei. PH ul acid se datoreaza unui defect de

amoniogeneza, fie pierderii de bicarbonat.

Hiperuricozuria >800mg/24h in urina, se datoreaza unui

- exces de purine in dieta- hiperproductiei de acid uric in sdr. mieloproliferative- medicamente uricozurice- deficite enzimatice (similare cu cele din guta I)

Oliguria poate determina formarea de cristale de acid uric chiar in absenta...

Etiopatogenia cistinuriei

Afectare ereditara cu transmitere AR, 1-4%

Consta in alterarea transportului aminoacizilor dibazici situati la nivelul

tubului contort proximal si epiteliului intestinului subtire.

Calculii apar in decada 4.

Complicatii

- Subobstructii tract urinar- Infectii- IRA/IRA

Manifestari clinice in litiaza urinara

Asimptomatice, descoperite intamplator la Rx (majoritatea radioopaci;

radiotransparenti cei cu acid uric) sau ecografic

Simptomatice fct de mobilitatea calcului

Calculii ficsi durerea este exacerbata de efort si calmata de repaus;

hematurie microscopica, rar macroscopica

!!!Orice infectie urinara trenanta corect tratata tb sa suspectam litiaza

Calculii mobili dau dureri prin distensia bazinetului, spasm prelungit


8/13

8

Obstructia prin:

- Calcul- Precipitare masiva (cristalurie masiva), acid uric, cistina

Colica nefretica

Pacientul agitat cauta o pozitie antalgica

Durerea migreaza

Durere lombara/flanc

Punctele costo-vertebralesunt dureroase

Giordano + - R dilatat, uneori se palpeaza in timp (HN)

Manifestari

Reflexe vegetative

reno-vezicale: polachidisurie, retentie de urina

reno-digestive: greata, varsaturi, ileus paralitic

tahic, hTA/HTA

hematurie micro/macroscopica

infectii: febra, frisoane

Imagistic

Rx renala simpla: calculi radioopaci

Urografia IV obligatorie: stabileste si existenta de calculi radiotransparenti,

sediul obstructiei; malformatii; obstacole prostatice/vezicale; dupa incetarea

colicii.

Pielografia indicata la:

- Pacientii alergici- Pacientii cu IRA/IRC- Celelalte metode nu au fost diagnostice

Ultrasonografia mai utila pentru consecintele obstructiei (vizualizare

parenchim, bazinet)


9/13

9

CTpentru complicatii

- Abcese (starile septice)- HN

Nefroscintigrama

- Nu ne arata sediul- Pentru evaluarea parenchimului renal preoperator

Hemograma

Ureea, Creatinina

Sumar de urina:

- Hematurie microscopica cu hematii non-dismorfe sau masiva (falsaproteinurie)

- Leucociturie in caz de infectii- Proteinuria, cilindruria ne indica o nefropatie preexistenta

Urocultura

Procedeu cristalografic pentru calculi

Analiza calcul

Evaluarea tulburarilor metabolice ce au dus la formarea litiazei (litiazametabolice active fac litiaza periodic la 2-3-5 ani)

Diagnostic diferential

- Cistopielite- Pielonefrite-TB urinara- R polichistic- Afectiuni chirurgicale: colica biliara, ocluzia intestinala, pancreatita,

apendicita

- Afectiuni ginecologice: anexite, avort septic,- Suferinta musculo-scheletala, durere lombara

Evolutie: netrate evolueaza cu complicatii

Recidiveaza 50% la 5 ani


10/13

10

5-10% interventii de dezobstructie

3-4% IRC prin PNcr litiazica

Bolile cu litiaza fosfat amoniaco magneziene au o degradare mai rapida

Complicatii

- Mecanice: colica renala, HN, R scleroatrofic- Infectioase: PN ac, cr, xantogranulomatoasa; Pionefroza; Flegmoane

perinefritice

- IRC- Metaplazii uroteliale

Tratament

Masuri generale

Profilaxie prin evitarea manevrelor endoscopice, cateterizarii prelungite

Densitate urinara: 1010-1012

Diureza 2L/zi

Evitare: cafea, ciocolata, sucuri citrice, ape minerale

Cura anuala cu apa oligominerala (Caciulata, Olanesti, Calimanesti)

!!!In litiaza calcica important de diagnosticat anomaliile metabolice;

Terapia este diferita in fct de tipul litiazei

Regimul alimentar

Hipercalciuria idiopatica restrictie moderata de sare, hidrocarbonate,

alcool, proteine; consum crescutde fibre vegetale; scaderea aportului de Ca.

Hiperoxaluria: Nu alimente oxalofore sau oxaligene; aport de Ca

Terapia medicamentoasa

Hipercalciuria idiopatica:

-Nefrixscade hipercalciuria prin stimularea reabsorbtiei la nivelul tubilor

distali; !!! + K (K se pierde)


11/13

11

-Ortofosfatii(neutru/alcalin de K) mai putine efecte secundare decat

diureticele tiazidice, dar au efecte mai slabe

0,5g x 3 sau 4 /zi

Scad calciuria indusa de aport proteic dar terapia pe termen lung=>stimularea

paratiroidiana cu calcificarea tesuturilor moi

Contraindicati in

- Litiaza fosfat amoniaco magneziana- IRC => hiperparatiroidism secundarHipercalciuria cu hipercalcemie

Tratamentul bolii de fond: neoplasme, hiperparatiroidismul

Hiperoxaluria intestinala

Ca per os sa lege oxalatul

Colestiramina

Hipocitraturie

Citrat de K 1-2mEq/l

Citrat de Na

Bicarbonat

Hiperuricozuria

Alopurinol

Litiazele infectioase

-Tratament AB pre/post- Indepartarea calculului- Evitarea manevrelor instrumentale, cateterizarii- Litostat inhiba ureaza- Acidul aceto-hidroxamic (multiple efecte adverse)


12/13

12

Litiaza urica

- Cura de diureza- Fara Purine in alimentatie- Alcalinizarea urinara, cu mentinerea unui pH < 7 (>7 precipita fosfatul

de Ca)

- Uralit- Bicarbonat de Na- AlopurinolLitiaza cistinica

D-penicilamina complexe disulfidice

Tratamentul colicii

Indicatii de spitalizare:

- Calculi>6mm- Colica asociata cu semne infectioase- Colica nefretica cu imposibilitate de hidratare- Calculi renali la pacient cu IRC- Imposibilitatea de a controla colica in ambulator

Medicamente:

Spasmolitice: Papaverina, Scobutil, Piafen

Antialgice: Mialgin, Pentazocina

AINS

Amestecuri de Terpene aromatice (inhiba cristalizarea): Rovatinex, Urinex,

Uricol

Pev litice pentru eliminarea calculului:

AINS+antispastic

Antialgic+Furosemid

Daca dupa 2-3 cure nu elimina => tratament urologic

- Nefrolitotomia percutana- Litotritia intra/extracorporeala


13/13

5 litiaza renala

Documents

Transcript of 5 litiaza renala