5_-_Formulare_Bucsani

COMUNA BUCSANIExecuie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastucturii de acces la exploataiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu

Seciunea a VI-a

FORMULARE I MODELE

Fiecare ofertant care particip, n mod individual sau ca asociat, are obligaia de a prezenta formularele prevzute n cadrul acestei seciuni, completate n mod corespunztor i semnate de persoanele autorizate.

Operatorii economici participanti la procedura vor completa toate formularele atasate documentatiei de atribuire.

n cazul n care se constat lipsa unui document solicitat prin cerintele minime de calificare, oferta va fi considerat inacceptabil, conform art. 36, alin.1, lit.b din HG 925/2006 cu modificrile si completrile ulterioare.

Formularul nr. 1: Declaraie privind eligibilitatea.Formular nr. 2: Declaraie privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din ordonana de urgen a guvernului nr. 34/2006, aprobat cu modificri i completri prin legea nr. 337/2006

Formularul nr. 3: Certificat de participare la licitatie cu oferta independenta

Formularul nr. 4: Declaratie, privitoare la prevederile art. 691 din OUG nr. 34/2006 cu modificrile si completrile ulterioare

Formularul nr. 5: Declaraie privind calitatea de participant la procedur

Formularul nr. 6: Informaii generale

Formularul nr. 7: Declaraie privind lista principalelor lucrri executate n ultimii 5 ani + anexaFormularul nr. 7a: Lista contractelor de lucrri declarate ca experiena similarFormularul nr.8: Declaraie privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice de care dispune operatorul economic pentru ndeplinirea corespunztoare a contractului de lucrri

Formularul nr. 9 Informatii privind obligatiile contractuale in cursFormularul nr.10: Declaraie privind efectivul mediu anual al personalului angajat i al cadrelor de conducere

Formularul nr. 11: Personal responsabil pentru ndeplinirea contractului

Formularul nr. 12: Angajamentul ofertantului privind resursele umane

Formularul nr. 13: Curriculum vitae

Formularul nr. 14: Declaraie de disponibilitate

Formularul nr. 15: Declaraie privind protecia mediului i protecia muncii

Formularul nr. 16: List cu subcontractanii i specializarea acestora

Formularul nr. 17: Declaraie privind partea/prile din contract care sunt ndeplinite de asociai i specializarea acestora

Formularul nr. 18: mputernicirea liderului asociaiei de a reprezenta asociaia la procedura de atribuire

Formularul nr. 19: Scrisoare de garanie bancar pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public

Formularul nr. 20: Declaraie privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii

Formularul nr. 21: Asigurarea tehnica propusa pentru executia lucrarii

Formularul nr.22: Persoanele responsabile cu execuia lucrrilorFormularul nr. 23: Grafic fizic si valoric de executie a lucrriiFormularul nr. 24: Angajament privind executarea contractului n condiiile impuse prin documentaia de atribuire

Formularul nr. 25: Formular de ofert

Formularul nr. 26: Centralizator financiar al categoriilor de lucrriFormularul F1 - Centralizatorul cheltuielilor pe obiectiv

Formularul F2 - Centralizatorul cheltuielilor pe categorii de lucrari, pe obiecte

Formularul F3 - Lista cu cantitatile de lucrari pe categorii de lucrri

Formularul C6 - Lista consumurilor de resurse materiale

Formularul C7 - Lista consumurilor cu mana de lucru

Formularul C8 - Lista consumurilor de ore de functionare a utilajelor de constructii

Formularul C9 - Lista consumurilor privind transporturile

Formularul nr. 27: mputernicire pentru semnatarul oferteiFormularul nr. 28: Scrisoare de naintare Formularul nr. 29: mputernicire pentru reprezentarea ofertantului la edina de deschidere

Formularul nr. 30: Scrisoare de garanie bancar de bun execuie

Formularul nr.31: Model acord de asociereFormularul nr.32: Angajament ter susintor financiarFormularul nr.33: Angajament privind susinere tehnic i profesionalFormularul nr.34: Declaraie ter susintor tehnic i porfesionalFormularul nr.35: Declaraie ter susintor tehnic i profesional

Formularul nr.36: Solicitri de clarificriFormularul nr.37: Declaraie privind ndeplinirea cerinelor de calificare

Formularul nr.38: Lista cu personal muncitor de specialitate din cadrul ofertantuluiFormularul nr. 1

Operator economic

(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul(a) .(numele i prenumele), reprezentant mputernicit al .. (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 337/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, fraud i/sau splare de bani.

Subsemnatul(a) declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completrii ..................(ziua, luna anul).

Operator economic,

............. (numele operatorului economic)

........................ (numele persoanei autorizate i semntura)

Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani/lideri de asociaie sau asociai sau susintori ai ofertantuluFormularul nr. 2

Operator economic

..

(denumirea/numele)

DECLARAIE

PRIVIND NENCADRAREA N SITUAIILE PREVZUTE LA ART. 181 DIN ORDONANA DE URGEN A GUVERNULUI NR. 34/2006, APROBAT CU MODIFICRI I COMPLETRI PRIN LEGEA NR. 337/2006 Subsemnatul ........................... (denumirea / numele operatorului economic), n calitate de ofertant la procedura cerere de oferte pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judetul Giurgiu, organizat de Comuna Bucsani, declar pe propria rspundere c: a) nu sunt n stare de faliment ori lichidare, afacerile mele nu sunt conduse de un administrator judiciar sau activitile mele comerciale nu sunt suspendate i nu fac obiectul unui aranjament cu creditorii. De asemenea, nu sunt ntr-o situaie similar cu cele anterioare, reglementat prin lege;

b) nu fac obiectul unei proceduri legale pentru declararea mea n una dintre situaiile prevzute la lit. a);

c) mi-am ndeplinit obligaiile de plata a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit;

d) n ultimii 2 ani nu au fost cazuri n care s nu mi fi ndeplinit sau s mi fi ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale, din motive imputabile operatorului economic pe care l reprezint, fapt care s fi produs sau s fi fost de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor acestuia;

e) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiva a unei instane judectoreti, pentru o fapta care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional;

f) nu am prezentat informaii false i am prezentat informaiile solicitate de ctre autoritatea contractant, n legtur cu situaia proprie aferent cazurilor prevzute la lit. a) e).

Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

neleg ca n cazul n care aceasta declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii Data completrii ..................(ziua, luna anul).

Operator economic,



Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani/lideri de asociaie sau asociai.Formularul nr. 3

CERTIFICAT

de participare la licitaie cu ofert independent I. Subsemnatul/Subsemnaii, ........................., reprezentant/reprezentani legali al/ai ............................., ntreprindere/asociere care va participa la procedura de achiziie public organizat de Comuna Bucsani, n calitate de autoritate contractant, cu nr. .......................... din data de ........................, certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate punctele de vedere.

II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ................................., urmtoarele:

1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;

2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;

3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;

4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;

5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;

6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu au legtur cu obiectul respectivei proceduri;

7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;

8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.

III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea. Ofertant, Data

...............

Reprezentant/Reprezentani legali

(semnturi)Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani / lideri de asociaie sau asociai.

Formularul nr. 4

Operator economic

(denumirea/numele)DECLARATIE,

privitoare la prevederile art. 691 din OUG nr. 34/2006 cu modificrile si completrile ulterioareSubsemnatul, reprezentant mputernicit al______________________________________

(denumirea/numele si sediul/adresa operatoruiui economic)

declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i a sanciunilor aplicate faptei de fals n acte publice, c nu ne aflm in situaia prevzut la art. 691 din Ordonana de urgena a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, cu modificarile si completrile ulterioare, respectiv "Ofertantul/Candidatul/Ofertantul asociat/ Subcontractantul care are drept membri in cadrul consiliului de administratie/organ de conducere sau de supervizare si/sau are acionari ori asociai persoane care sunt sot/sotie, ruda sau afin pana la gradul al patrulea inclusiv sau care se afla in relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art. 69 lit. a), cu persoane ce dein funcii de decizie in cadrul autoritii contractante este exclus din procedura de atribuire"

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem. Prezenta declaraie este valabil pn la data de.............. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Data completarii.................. Operator Economic,

_________________

(semnatura autorizataFormularul nr. 5

Operator economic

..

(denumirea/numele)

DECLARAIE

PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR1. Subsemnatul(a) ..................... (numele i prenumele), reprezentant mputernicit al ................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura cerere de oferte pentru atribuirea contractului de achiziie public de lucrri, avnd ca obiect: Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, organizat de Comuna Bucsani , particip i depun oferta:

[ ] n nume propriu;

[ ] ca asociat n cadrul asociaiei ...........................;

(Se bifeaz opiunea corespunztoare)

2. Subsemnatul(a) declar ca:

[ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici;

[ ] sunt membru n grupul sau reeaua a crei lista cu date de recunoatere o prezint n anex.

(Se bifeaz opiunea corespunztoare i, dac este cazul, se ataeaz anexa)3. Subsemnatul(a) declar ca voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie publica sau, n cazul n care vom fi desemnai ctigtori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public. 4. De asemenea, declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

5. Subsemnatul(a) autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice sa furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Comunei Bucsani, cu sediul n Comuna Bucsani, judetul Giurgiu, cod potal 087020, Romnia, cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr Data completrii ..................(ziua, luna anul).

Operator economic,



Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani / lideri de asociaie sau asociai.Formularul nr. 6

Operator economic

..................................

(denumirea/numele)

INFORMAII GENERALE

1. Denumirea/numele:

2. Codul fiscal:

3. Adresa sediului central:

4. Telefon:

Fax:

E-mail:

5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare ...................................

(numrul nmatriculare/inregistrare, data)

6. Obiectul de activitate, pe domenii: __________________________

(n conformitate cu prevederile din statutul propriu)6.1. Activiti CAEN pentru care exist autorizare..................................(se va solicita dup caz, certificatul constatator conform cruia operatorul economic ndeplinete condiiile de funcionare specifice pentru activitatea CAEN n care se nscrie obiectul contractului de achiziie)Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul:

1._______________________________________________________(adrese complete, telefon/fax, certificate de inmatriculare/inregistrare)

2._______________________________________________________

3._______________________________________________________4._______________________________________________________

8. Principala pia a afacerilor :

9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani :

AnulCifra de afaceri anual (la 31 dec.)

leiCifra de afaceri anual (la 31 dec.)

echivalent euro

1..............

2.............

3..............

Media anual :

Operator economic,

..................................

(semntur autorizat)

Formularul nr. 7

Operator economic

_____________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR LUCRRI

EXECUTATE N ULTIMII 5 ANI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Comunei Bucsani, cu sediul n Comuna Bucsani, jud. Giurgiu, cod potal 087020, Romnia cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Operator economic,

..................................

(semntur autorizat)

Anexa la Formularul nr. 7 Lista contractelor de lucrri similare

Nr crt

Obiect contract

Codul CPVDenumirea/nume beneficiar

/client

AdresaCalitatea prestatorului*) Pre contract Procent ndeplinit de prestator (%)Perioad derulare contract**)

1

2

...

Operator economic

(semntur autorizat)

________

*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a lucrrilor.

Formularul nr. 7 a

LISTA CONTRACTELOR DE LUCRRI DECLARATE CA EXPERIENA SIMILAR

Nr crt

Obiect contract

Codul CPVDenumirea/nume beneficiar

/client

AdresaCalitatea prestatorului*) Pre contract Procent ndeplinit de prestator (%)Perioad derulare contract**)

1

2

...

Operator economic

(semntur autorizat)

________

*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie); contractant asociat; subcontractant.

**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a lucrrilor.

Not:

Se vor meniona cele mai importante contracte de lucrri similare din portofoliu, care vor fi luate n calcul la evaluarea documentelor de calificare:- contracte finalizate care au constat n executarea unor lucrri similare obiectivului de execuie drumuri, a cror valoare cumulat s fie cel puin egal cu 3.500.000 lei.Fromularul nr. 8

Operator economic

_________________

(denumirea/numele)

DECLARAIE

Privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehniceSubsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.



Operator economic,

..................................

(semntur autorizat)

LIST

privind utilajele, instalaiile, echipamentele tehniceNr.

crt.Denumire utilaj/echipament/instalaieU.MCantitateForma de deinere

Proprietaten chirie

Operator economic,

..........

(semntur autorizat )

Formularul nr. 9

(denumire ofertant)

INFORMAII PRIVIND OBLIGAIILE CONTRACTUALE N CURS

Denumirea obiectivului de investiii

Contract ncheiat(nr./luna/an)

Valoarea lucrrii contractate sau n curs de contractare

LeiCoeficientul de actualizare

LeiValoarea actualizat a lucrrii

LeiValoarea executat,

reactualizat (pn la data)

LeiValoarea ramas de executat

LeiValoarea preconizat a se executa n urmatoarele 12 luni

LeiDurata de execuie contrac-tat

LuniTermen punere n funciune, conform contractului

Luna/an

123456789

TOTAL

Data completrii: ......................................

........................................................

(denumire ofertant)

Formularul nr. 10

Operator economic

_________________(denumirea/numele)DECLARAIE

PRIVIND EFECTIVUL MEDIU ANUAL AL PERSONALULUI ANGAJAT

I AL CADRELOR DE CONDUCERE

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........................................................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.



Anul 1Anul 2Anul 3

Personal angajat

Din care personal de conducere

(n cazul solicitrii)

Anexez la declaraie CV-urile personalului de conducere, precum i a personalului responsabil pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.

Data completrii

Operator economic,......................

.................................(semntur autorizat)

Formularul nr. 11 Operator economic

(denumirea/numele)

Personal RESPONSABIL PENTRU NDEPLINIREA CONTRACTULUI

(se va urmri corespondena cu CV-urile ataate)

Post/NumeStudii

(facultate, liceu, coal profesional sau postliceal)Alte cursuri relevante pentru contract i autorizaii/ diplome/ specializri obinuteExperiena

profesional

n domeniun relaii contractuale cu ofertantul / liderul de asociaie

12345

1. ef de santier Nr. ani:Nr. ani:

(numele complet)

Numele operatorului economic din partea cruia particip n contract: .

(acesta poate s fie oricare dintre operatorii economici participani la procedur)

2. Responsabil tehnic cu executia (RTE) Construcii rutiere, drumuri; Nr. ani:Nr. ani:

(numele complet)



3. Responsabil cu controlul calittii Nr. ani:Nr. ani:

(numele complet)



3. Responsabil sanatatea si securitatea in munca (SSM) Nr. ani:Nr. ani:

(numele complet)



Not:

n cazul n care ofertantul are mai muli specialiti pentru un post, n tabel se va trece numai specialistul pe care ofertantul/liderul de asociaie dorete s fie luat n calcul la calificare.

Data completrii ..................(ziua, luna anul).Ofertant / Lider de asociaie,



Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani, lideri de asociaie sau asociai.Formularul nr. 12ANGAJAMENTUL OFERTANTULUI

PRIVIND RESURSELE UMANE

Subsemnatul .(numele i prenumele), reprezentant mputernicit al .. (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, c, n cazul indisponibilitii la execuia contractului a unor persoane dintre cele nominalizate n Formularul nr. 11, acestea vor fi nlocuite numai cu persoane care ndeplinesc cerinele de calificare minimale solicitate pentru resursele umane respective (pentru funcia respectiv).


Ofertant / Lider de asociaie,



Not: Acest tabel se va completa numai de ctre operatorii economici care particip la execuia contractului cu persoane care sunt luate n calcul la calificare (persoane nominalizate n Formularul nr. 11).Formularul nr. 13CURRICULUM VITAE

Curriculum vitae

Europass Inserai fotografia. (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Informaii personale

Nume / PrenumeNume, Prenume (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Adres(e)Numr imobil, nume strad, cod potal, localitate, ar (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Telefon(oane)(rubric facultativ, vezi instruciunile)Mobil:(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Fax(uri)(rubric facultativ, vezi instruciunile)

E-mail(uri)(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Naionalitate(-ti)(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Data naterii(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Sex(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Locul de munc vizat / Domeniul ocupaional(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Experiena profesional

PerioadaMenionai separat fiecare experien profesional relevant, ncepnd cu cea mai recent dintre acestea. (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Funcia sau postul ocupat

Activiti i responsabiliti principale

Numele i adresa angajatorului

Tipul activitii sau sectorul de activitate

Educaie i formare

PerioadaMenionai separat fiecare forma de nvmnt i program de formare profesional absolvite, ncepnd cu cel mai recent. (vezi instruciunile)

Calificarea / diploma obinut

Disciplinele principale studiate / competene profesionale dobndite

Numele i tipul instituiei de nvmnt / furnizorului de formare

Nivelul n clasificarea naional sau internaional(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Aptitudini i competene personale

Limba(i) matern(e)Precizai limba(ile) matern(e) (dac este cazul specificai a doua limb matern, vezi instruciunile)

Limba(i) strin(e) cunoscut(e)

AutoevaluarenelegereVorbireScriere

Nivel european (*)AscultareCitireParticipare la conversaieDiscurs oralExprimare scris

Limba

Limba

(*) Nivelul Cadrului European Comun de Referin Pentru Limbi Strine

Competene i abiliti socialeDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Competene i aptitudini organizatoriceDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Competene i aptitudini tehniceDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Competene i aptitudini de utilizare a calculatoruluiDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Competene i aptitudini artisticeDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Alte competene i aptitudiniDescriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Permis(e) de conducereMenionai dac deinei un permis de conducere i categoria. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Informaii suplimentareIncludei aici orice alte informaii utile, care nu au fost menionate anterior, de exemplu: persoane de contact, referine etc. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

AnexeEnumerai documentele anexate CV-ului. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Data completrii

Nume titular,

_________________

(semntura titular)

Formularul nr. 14DECLARATIE DE DISPONIBILITATE

Subsemnatul(a) .(numele i prenumele), posesor al actului de identitate (tipul actului) seria ..nr, emis de .(emitent) la data de , cod numeric personal , avnd contract de munc pe perioad determinat / nedeterminat / contract de prestri de servicii (se completeaz cu varianta real) cu .(denumirea / numele organizaiei), m angajez s particip, la executarea contractului Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu n cazul n care acest contract va fi executat de ctre .(denumirea / numele ofertantului)..(numele persoanei)

..(semntura)

Operator economic,

(ofertant / lider de asociaie, asociat sau subcontractant, dup caz)



Not: Acest formular se va completa de ctre fiecare din persoanele care sunt luate n calcul la calificare, n funcie de modul n care informaiile prezentate sunt relevante.


..

(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND PROTECIA MEDIULUI I PROTECIA MUNCII

Subsemnatul(a) ........................... (denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant la procedura de cerere de oferte pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, organizat de Comuna Bucsani, organizat de Comuna Bucsani, declar c la elaborarea ofertei am inut cont de obligaiile legale referitoare la condiiile de munc i protecia muncii i cele referitoare la protecia mediului i am inclus costul pentru ndeplinirea acestor obligaii.

De asemenea, declar pe propria rspundere c m angajez s prestez serviciile, pe parcursul ndeplinirii contractului, n conformitate cu regulile obligatorii referitoare la actele normative ce stabilesc condiiile de munc i de protecie a muncii care sunt n vigoare n Romnia.

.

Data completrii .....................(ziua, luna anul).

Operator economic,

................ (numele operatorului economic)

........................... (numele persoanei autorizate i semntura)

Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani, lideri de asociaie sau asociai.


_________________

(denumirea/numele)

LIST

CU SUBCONTRACTANII

I SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul .................................................... ofertant/candidat/reprezentant mputernicit al ........................................ (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de mai jos sunt reale.

NrcrtDenumire /nume subcontractant

Datele de recunoatere ale subcontractanilor

Specializare Partea/prile din contract ce urmeaz a fi subcontractate

Operator economic

(semntur autorizat)

Formularul nr. 17 Ofertant

(denumirea/numele liderului asociaiei)DECLARAIE

PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINITE

DE ASOCIAI I SPECIALIZAREA ACESTORA Subsemnatul (numele i prenumele), reprezentant mputernicit al ............... (denumirea/numele i sediul/adresa ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, ca datele prezentate n tabelul anexate, privind execuia contractului Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, organizat de Comuna Bucsani sunt reale.

Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg ca autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai Comunei Bucsani cu sediul n Comuna Bucsani, jud. Giurgiu, cod potal 087020, Romnia, cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.


Nr. crt.Denumire asociatSediul asociatuluiObiecte de activitate relevante ale asociatuluiCUIPartea/prile din contract ce urmeaz a fi executate de ctre fiecare asociat

1Denumirea lucrrilor ce vor fi executate de asociat:

Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploataiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu (parial se va face o scurt descriere, conform Contractului de asociere).

Valoarea lucrrilor ce vor fi executate de asociat: (lei, fr TVA):

.

Procent din valoarea total a contractului:

.

Se va completa o linie pentru fiecare asociat.

Datele din tabelul de mai sus trebuie s se regseasc i n Contractele de asociere.



........................ (numele persoanei autorizate i semntura)Not: Dac nu sunt asociai, n coloana 2 Denumire asociat, se va completa nu este cazul, iar tabelul urmtor nu se va mai completa.

Semnturile asociailor:Reprezentant

ofertant

(lider de asociaie)Reprezentant

asociat 1Reprezentant

asociat 2

Numele/denumirea asociatului

Numele persoanei autorizate

Semntura autorizat

Data completrii ..................(ziua, luna anul).Formularul nr. 18MPUTERNICIREA LIDERULUI ASOCIAIEI

DE A REPREZENTA ASOCIAIA LA PROCEDURA DE ATRIBUIRE

Subsemnaii, care depunem ofert comun n cadrul asociaiei format din: .(se trec toi asociaii), mputernicim liderul asociaiei, .. (se trece denumirea operatorului economic care este liderul asociaiei) s reprezinte asociaia la prezenta procedur de atribuire. Semnturile asociailor:

Reprezentant

ofertant

(lider de asociaie)Reprezentant

asociat 1Reprezentant

asociat 2

Numele/denumirea asociatului

Numele persoanei autorizate

Semntura autorizat

Data completrii ..................(ziua, luna anul).Not: Dac nu sunt asociai, se va bifa mai jos i se va completa:

N/A nu este cazul.



........................ (numele persoanei autorizate i semntura)Formularul nr. 19 BANCA

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR

PENTRU PARTICIPARE CU OFERT LA PROCEDURA DE ATRIBUIRE A CONTRACTULUI DE ACHIZIIE PUBLIC

Ctre: Comuna Bucsani, jud. Giurgiu, cod potal 087020, Romnia

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, noi . (denumirea bncii), avnd sediul nregistrat la (adresa bncii), ne obligm fa de Comuna Bucsani, Judeul Giurgiu s pltim suma de (n litere i n cifre), la prima sa cerere scris i fr ca aceasta s aib obligaia de a-i motiva cererea respectiv, cu condiia ca n cererea sa autoritatea contractant s specifice c suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare: a) ofertantul ..(denumirea/numele) i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia;

b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul (denumirea/numele) nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei;

c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul .. (denumirea/numele) a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a ofertei.

Prezenta garanie este valabil pn la data de ..

Parafat de Banca .. n ziua . Luna . Anul .

(semntura autorizat i tampila)Not: Dac nu se constituie garania de participare prin scrisoare de garanie bancar, se va bifa mai jos i se va completa:

N/A nu este cazul.




Formularul nr. 20DECLARAIE PRIVIND NCADRAREA NTREPRINDERII N CATEGORIA NTREPRINDERILOR MICI I MIJLOCII

Anexa 1

I. Date de identificare a ntreprinderii

Denumirea ntreprinderii:

Adresa sediului social:

Cod unic de nregistrare:

Numele i funcia:

(preedintele consiliului de administraie, director general sau echivalent)

II. Tipul ntreprinderii

Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:

* ntreprindere autonom n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr anexa nr. 2.

* ntreprindere partener Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie * ntreprindere legat Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate conform anexei nr. 2 din Legea nr. 346/2004 pentru stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie.

III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii*1)

Exerciiul financiar de referin *2)

Numrul mediu anual de salariai Cifra de afaceri anual net

(mii lei/mii euro) Active totale

(mii lei/mii euro)

Important: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, datele financiare au nregistrat modificri care determin ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv microntreprindere, categorie (respectiv microntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie sau mare). Nu

Da (n acest caz se va completa i se va ataa o declaraie referitoare la exerciiul financiar anterior)

Numele persoanei autorizate s reprezinte ntreprinderea

Semntura ________________

Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu realitatea.

Data ntocmirii.....................(ziua, luna anul).

Semntura __________________

_______________________________________________

*1) Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din Legea nr. 346/2004 pentru stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare.

*2) Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar (anul 2006) raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria rspundere.

Anexa 2 (acolo unde este cazul)

(referinele din aceast anex sunt n legtur cu Legea nr. 346/2004 privind stimularea nfiinrii i dezvoltrii ntreprinderilor mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare, care este necesar pentru completarea anexei).

CALCULUL

pentru ntreprinderile partenere sau legate

Seciunile care trebuie incluse, dup caz:

- seciunea A, dac ntreprinderea solicitant are cel puin o ntreprindere partener (precum i orice fie adiionale);

- seciunea B dac ntreprinderea solicitant este legat cu cel puin o ntreprindere (precum i orice fie adiionale).

Calculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legate

Perioada de referin

Numrul mediu anual de salariaiCifra de afaceri anual net

(mii lei / mii euro)Total active

(mii lei / mii euro)

1. Datele*1) ntreprinderii solicitante sau din situaiile financiare anuale consolidate (se vor introduce datele din tabelul B1 din seciunea B*2))

2. Datele cumulate*1) n mod proporional ale tuturor ntreprinderilor partenere, dac este cazul (se vor introduce datele din seciunea A)

3. Datele cumulate ale tuturor ntreprinderilor legate*1) (dac exist) - dac nu au fost deja incluse prin consolidare la pct. 1 din acest tabel (se vor introduce datele din tabelul B2 din seciunea B)

TOTAL

*1) Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria rspundere.

*2) Datele ntreprinderii, inclusiv numrul mediu anual de salariai, sunt determinate pe baza situaiilor financiare anuale i a datelor ntreprinderii sau, atunci cnd este cazul, pe baza situaiilor financiare anuale consolidate ale ntreprinderii ori a situaiilor financiare anuale consolidate n care ntreprinderea este inclus.

Datele incluse n seciunea "Total" din tabel trebuie introduse n tabelul "Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii" din anexa nr. 1.

Not: Acest formular se va completa de ctre toi operatorii economici participani la procedura de atribuire, indiferent dac sunt ofertani, lideri de asociaie, asociai sau subcontractani, numai n cazul n care doresc s beneficieze de prevederile art. 16 alin. (2) din Legea 346/2004 privind stimularea ntreprinderile mici i mijlocii, cu modificrile i completrile ulterioare. (referitoare la garania de participare, garania de bun execuie i cifra de afaceri). Dac nu se dorete s se beneficieze de aceasta, se va bifa mai jos i se va completa:

N/A nu este cazul.




Formularul nr. 21ASIGURAREA TEHNIC PROPUS PENTRU EXECUIA LUCRRII

OPERATOR ECONOMIC: ___________________

Subsemnatul _______________________, DIRECTOR GENERAL al .............................(denumire operator economic), declar pe propria rspundere c societatea comercial dispune de urmtoarea asigurare tehnic.

Nr. crt.Denumirea principalelor utilaje echipamente, mijloace de transport, baze de producie (ateliere depozite, spaii de cazare) i laboratoare propuse de operatorul economic, ca fiind necesare, pentru execuia lucrrii, rezultate pe baza tehnologiilor pe care el urmeaz s le adopte

U.M.

buc.

setAsigurate din dotare proprieAsigurate de la teri sau alte surse contracte, convenii de nchiriereAtestate tehnice cf. reglementri privind atestarea tehnic a mainilor i echip. tehnologice util. in activ. de c-ii

1BAZA DE PRODUCTIE (confecii metalice, lemn, prefabricate beton, alte prefabricate)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

DIRECTOR GENERAL,

Formularul nr. 22.....................................

OPERATOR ECONOMIC

PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU EXECUIA LUCRRILOR

Subsemnatul _________________________, Director General al .......................(denumirea operatorului economic) declar pe propria rspundere c pentru lucrarea ___________________________ voi folosi urmtorul personal:

Nr. crt.FUNCIANUMELE I PRENUMELE

Studiile se specialitateVechimea n specia-litate

(ani)Numrul de lucrri similare, executate n calitate de conductor

01234

1

23

4SEF DE SANTIER

RESPONSABIL TEHNIC CU EXECUIARESPONSABIL CU CONTROLUL CALITII

RESPONSABIL SSM___________________________________________________________________________

____

____

____

___

___

___

Operator economic,

(semntura autorizat

Formularul nr. 23OPERATOR ECONOMIC,

____________________

(denumirea/numele)GRAFIC FIZIC I VALORIC DE EXECUIE A LUCRRII

Nr.crt.Grupa de obiecte/denumirea obiectuluiAnul 1...Anul 3

Luna

12......n

fizic %valfizic %valfizic %val

1.

2.

....Obiect 01

Categoria de lucrri:

__________________

Obiect 02


__________________

Obiect ....


__________________

Not: organizarea de antier se va evidenia separatOperator economic, .......................................Formularul nr. 24ANGAJAMENT

PRIVIND EXECUTAREA CONTRACTULUI

N CONDIIILE IMPUSE PRIN DOCUMENTAIA DE ATRIBUIRE

Subsemnatul(a) ........................... (denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant la procedura de licitaie deschis pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, organizat de Comuna Bucsani, declar c voi respecta la execuia contractului toate condiiile impuse prin Documentaia de atribuire.

Declar c voi respecta principiile unui management financiar sntos, n mod special n privina eficienei economice i a raportului cost/beneficii.

Data completrii .....................(ziua, luna anul).

Operator economic,


........................... (numele persoanei autorizate i semntura)


Formularul nr.25.........................................

(denumire/oferte ofertant)OFERT

Ctre ....................................................................................................

(denumirea autoritii contractante i adresa complet)

1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ............................................... (denumirea/numele ofertantului) ne oferim ca, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n documentaia mai sus mentionat, s executm ............................................... (denumirea lucrrii) pentru suma de ................., (suma n litere i n cifre, precum i moneda ofertei) pltibil dup recepia lucrrilor, la care se adaug TVA n valoare de ............ (suma n litere i n cifre, precum i moneda).2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s ncepem lucrrile ct mai curnd posibil dup primirea ordinului de ncepere i s terminm lucrrile n conformitate cu graficul de execuie anexat, n ....................................................... (perioada n litere i n cifre).3. Ne angajm s meninem aceasta ofert valabil pentru o durat de ........... zile, (durata n litere i cifre) respectiv pn la data de ................. i ea va rmne obligatorie pentru noi (ziua/luna/anul) i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate.

4. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire.

5. Precizm c:(se bifeaz opiunea corespunztoare):

|_| depunem ofert alternativ, ale crei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert separat, marcat n mod clar alternativ/alt ofert.

|_| nu depunem ofert alternativ.

6. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceasta ofert, mpreun cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este acceptat ca fiind ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi.7. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice sau orice ofert primit.

Data _____/_____/_____

...............................................................................,

(nume, prenume i semntur),

L.S.

n calitate de ............................................ legal autorizat s semnez oferta pentru i n numele ...................................................... (denumirea/numele operatorului economic).....................................................

(denumirea/numele ofertant)

ANEX LA OFERTA DE LUCRRI

1Valoarea maxim a lucrrilor executate de subcontractant (% din preul total ofertat)

2Garania de bun execuie va fi constituit sub forma........................n cuantum de:

3Perioada de garanie de bun execuie

(luni calendaristice)

4Perioada de mobilizare

(numrul de zile calendaristice de la data primirii ordinului de ncepere a lucrrilor pn la data nceperii execuiei)

5Termenul pentru emiterea ordinului de ncepere a lucrrilor (numrul de zile calendaristice de la data semnrii contractului)

6Penalizri pentru ntrzieri la termene intermediare i la termenul final de execuie (% din valoarea care trebuia s fie realizat)

7Limita maxim a penalizrilor

(% din preul total ofertat)

8Limita minim a asigurrilor

(% din preul total ofertat)

9Perioada medie de remediere a defectelor (zile calendaristice)

10Limita maxim a reinerilor din situaiile de plat lunare (garanii, avansuri )

.....................................................

(semntura autorizat)

L.S.Formularul nr. 26CENTRALIZATOR FINANCIAR AL CATEGORIILOR DE LUCRRI

Devizul-ofert al obiectului ______________

Nr.

crt.Categorie de lucrriValoarea

(exclusiv T.V.A)

leidin care (dup caz)

Operatorul economic/

conductorul(liderul asociaiei)

asociatul

1asociatul

subcontractantul

1subcontractantul

01234567

I.

1.

II.

Cldiri i construcii speciale, instalaii aferente construciilor i reelelor de utiliti n incint

Ts Terasamente

.

Montaj utilaje tehnologice, inclusiv reelele aferente

TOTAL I

Procurare

- Utilaje i echipamente tehnologice, cu montaj

- Utilaje i echipamente de transport

- Dotri, inclusiv utilaje i echipamente independente cu durata mare de serviciu

TOTAL II

Total valoare

(exclusiv TVA) lei

euro

Taxa pe valoare

adaugat lei

Total(inclusiv TVA) lei

Operator economic,

.

(semntura autorizat )Formularele de mai jos trebuie completate si se regsesc n Caietul de sarcini (Proiect Tehnic) atasat documentatiei de atribuire.

Formularul F1 - Centralizatorul cheltuielilor pe obiectiv

Formularul F2 - Centralizatorul cheltuielilor pe categorii de lucrari, pe obiecte

Formularul F3 - Lista cu cantitatile de lucrari pe categorii de lucrri

Formularul C6 - Lista consumurilor de resurse materiale

Formularul C7 - Lista consumurilor cu mana de lucru

Formularul C8 - Lista consumurilor de ore de functionare a utilajelor de constructii

Formularul C9 - Lista consumurilor privind transporturileFormularul nr.27MPUTERNICIRE PENTRU SEMNATARUL OFERTEI

Subsemnatul .(numele i prenumele), posesor al actului de identitate (tipul actului) seria ..nr, emis de .(emitent) la data de , cod numeric personal , n calitate de (funcia), reprezentant legal al .(denumirea / numele ofertantului), conform (se menioneaz documentul legal prin care a fost numit reprezentant legal), mputernicesc persoanele de mai jos s semneze documentele ofertei privind procedura de atribuire a contractului Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul GiurgiuDomnul/Doamna (numele), act de identitate (tipul actului) seria ..nr, emis de .(emitent) la data de , cod numeric personal ;

1) (se nscriu toate persoanele mputernicite s semneze documentele ofertei)

Ofertant,


........................... (numele reprezentantului legal i semntura)

Se vor ataa copii dup actele de identitate ale persoanelor nominalizate.


Formularul nr. 28OPERATORUL ECONOMIC

___________________

(denumire / sediu )

nregistrat la sediul autoritii contractante nr._________data___________ora_____

SCRISOARE DE NAINTARE

Ctre ________________________________


Ca urmare a anunului/invitaiei de participare nr. ______ din ______________, privind aplicarea procedurii de ____________________(denumire procedur) pentru atribuirea contractului _________________________________________(denumirea contractului de achiziie public),noi ________________________________________ (denumirea/numele operatorului economic) v transmitem alturat urmtoarele:

1. Documentul ______________________(tipul, seria/numrul, emitentul) privind garania pentru participare, n cuantumul i n forma stabilit de dumneavoastr prin documentaia de atribuire;

2. Pachetul/plicul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de ________ copii:

a) oferta;

b) documentele care nsoesc oferta.c) mostre, schie dup caz.

Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele.

Data completrii ___________

Cu stim,

Operator economic,

...................................

(semntura autorizat )Formular nr. 29MPUTERNICIRE PENTRU REPREZENTAREA OFERTANTULUI

LA EDINA DE DESCHIDERE

Subsemnatul(a) .(numele i prenumele), posesor al actului de identitate (tipul actului) seria ..nr, emis de .(emitent) la data de , cod numeric personal , n calitate de (funcia), reprezentant legal al .(denumirea / numele ofertantului), conform (se menioneaz documentul legal prin care a fost numit reprezentant legal), mputernicesc persoanele de mai jos s reprezinte ofertantul ..(denumirea/numele ofertantului) la edina de deschidere din cadrul procedurii de atribuire a contractului de Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul GiurgiuDomnul/Doamna (numele i prenumele), avnd act de identitate (tipul actului) seria ..nr, emis de .(emitent) la data de , cod numeric personal ;

1) (se nscriu toate persoanele mputernicite s reprezinte ofertantul la edina de deschidere)

Ofertant / Lider de asociaie,


........................... (numele reprezentantului legal i semntura)

Se vor ataa copii dup actele de identitate ale persoanelor nominalizate.Not: Acest formular se va completa numai de ctre ofertant / liderul de asociaie.

Formularul nr. 30 Banca

.

(denumirea)

SCRISOARE DE GARANIE BANCAR DE BUN EXECUIE

Ctre: Comuna Bucsani, jud. Giurgiu, cod potal 087020, Romnia

Cu privire la contractul de achiziie public: Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, ncheiat ntre (denumirea operatorului economic), n calitate de contractant, i Comuna Bucsani, n calitate de achizitor, ne obligm prin prezenta s pltim n favoarea achizitorului, pn la concurena sumei de ., reprezentnd 10% din valoarea contractului respectiv, orice sum cerut de acesta la prima sa cerere nsoit de o declaraie cu privire la nendeplinirea obligaiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevzute n contractul de achiziie public mai sus menionat.Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nici o alt formalitate suplimentar din partea achizitorului sau a contractantului.

Prezenta garanie este valabil pe perioada derulrii contractului.

n cazul n care prile contractante sunt de acord s prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau s modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar, prezenta scrisoare de garanie i pierde valabilitatea.

Parafat de Banca n ziua _____ luna _______ anul ________.

(semntur autorizat)

Formularul nr. 31Anexa nr. 44 Model ACORD DE ASOCIERE

ACORD DE ASOCIERE

n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public

Prezentul acord de asociere are ca temei legal art. 44, alin. 1 din O.U.G. nr. 34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare, aprobat prin legea nr.337/2006.1. Prile acordului :

_______________________, reprezentat prin................................, n calitate de..............

(denumire operator economic, sediu, telefon)

i

________________________ reprezentat prin..............................., n calitate de..............

(denumire operator economic, sediu, telefon)

2. Obiectul acordului:

2.1 Asociaii au convenit s desfoare n comun urmtoarele activiti:

a) participarea la procedura de achiziie public organizat de ................................... ................................(denumire autoritate contractant) pentru atribuirea contractului /acordului cadru ...........................................................(obiectul contractului/acordului-cadru)

b) derularea n comun a contractului de achiziie public n cazul desemnrii ofertei comune ca fiind ctigtoare.

2.2 Alte activitai ce se vor realiza n comun:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

___________________________________

2.3 Contribuia financiar/tehnic/profesional a fiecarei pri la ndeplinirea contractului de achiziie public este:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

2.4 Repartizarea beneficiilor sau pierderilor rezultate din activitile comune desfurate de asociai se va efectua proporional cu cota de participare a fiecrui asociat, respectiv:

1._______ % S.C. ___________________________

2._______ % S.C. ___________________________

3. Durata asocierii

3.1 Durata asocierii constituite n baza prezentului acord este egal cu perioada derulrii procedurii de atribuire i se prelungete corespunztor cu perioada de ndeplinire a contractului ( n cazul desemnrii asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie).

4. Condiiile de administrare i conducere a asociaiei:

4.1 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru ntocmirea ofertei comune, semnarea i depunerea acesteia n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul acord.

4.2 Se mputernicete SC..............................., avnd calitatea de lider al asociaiei pentru semnarea contractului de achiziie public n numele i pentru asocierea constituit prin prezentul acord, n cazul desemnrii asocierii ca fiind ctigtoare a procedurii de achiziie).5. ncetarea acordului de asociere

5.1 Asocierea i nceteaz activitatea ca urmare a urmtoarelor cauze:

a) expirarea duratei pentru care s-a ncheiat acordul;

b) nendeplinirea sau ndeplinirea necorespunztoare a activitilor prevzute la art. 2 din acord;

c) alte cauze prevzute de lege.

6 Comunicri

6.1 Orice comunicare ntre pri este valabil ndeplinit dac se va face n scris i va fi transmis la adresa/adresele ......................................................., prevzute la art..........

6.2 De comun acord, asociaii pot stabili i alte modaliti de comunicare.

7 Litigii

7.1 Litigiile intervenite ntre pri se vor soluiona pe cale amiabil, iar n caz de nerezolvare vor fi soluionate de ctre instana de judecat competent.

8. Alte clauze:____________________________________________

Prezentul acord a fost ncheiat ntr-un numr de.....exemplare, cte unul pentru fiecare parte, astzi............................(data semnrii lui)

Liderul asociatiei:

______________________

(denumire autoritate contractanta)

ASOCIAT 1,

___________________

ASOCIAT 2,

___________________

Not!: Prezentul acord de asociere constituie un model orientativ i se va completa n funcie de cerinele specifice ale obiectului contractului/contractelor. Formularul nr. 32Anexa nr. 19 - Angajament Ter susintor financiarTer susintor financiar

..........................(denumirea) ANGAJAMENT

privind susinerea financiar

a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economiciCtre, ................................................................................


Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ..............................

(denumirea contractului de achiziie public), noi .......................(denumirea terului susintor financiar), avnd sediul nregistrat la .................. (adresa terului susintor financiar), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia ................ (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) toate resursele financiare necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant.

Acordarea susinerii financiare nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar.

n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) suma de .................................................................. (valoarea total/parial din propunerea financiar), necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public.

Noi, ............................................ (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ..... (denumire ofertant/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public i pentru care ...... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) a primit susinerea financiar conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune.

Noi, ..................... (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s renunam definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ............ (denumire ofertant/candidat/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament.

Noi,.................................. (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament.Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.186 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea financiar acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).Data completrii,

Ter susintor,

(semntur autorizat)

Formularul nr. 33Anexa nr. 20 ANGAJAMENT privind susinerea tehnica si profesional a ofertantului/grupului de operatori economici

..........................(denumirea) ANGAJAMENTprivind susinerea tehnica si profesional

a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economiciCtre, ..............................................(denumirea autoritii contractante i adresa complet)Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului ...................... (denumirea contractului de achiziie public), noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), avnd sediul nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia.............. (denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia, conform ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i autoritatea contractant.

Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar.

n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) resursele tehnice i/sau profesionale de ................................................ ..................................................................necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public.

Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant/candidatului/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie public, i pentru care ................ (denumire operatorul/candidatului/grupul de operatori economici) a primit susinerea tehnic i profesional conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune.

Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant/grupul de ofertani), care ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament.

Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii obligaiilor prevzute n angajament.Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190 alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).Data completrii,

Ter susintor,

...........................

.....................

(semntur autorizat)Formularul nr. 34Anexa nr. 21 Declaraie ter susintor tehnic i profesional

Ter susintor tehnic i profesional

..........................(denumirea)

Declaraie

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .......................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind logistica, utilajele, instalaiile, echipamentele tehnice de care dispun i care urmeaz a fi folosite efectiv pentru ndeplinirea contractului de achiziie public............................................................. sunt reale.

Declar de asemenea c vom disponibiliza aceste resurse necondiionat, n funcie de necesitile care vor aprea pe parcursul ndeplinirii contractului de achiziie public avnd ca obiect..........................................................( obiectul contractului).

LISTAprivind logistica, utilajele, instalaiile i echipamentele tehnice aflate n dotare si care urmeaz a fi efectiv folosite pentru ndeplinirea contractului de achiziie public

Nr.

crtDenumire utilaj/echipament/instalaieCantitate U.M.Forma de deinere

Proprietate n chirie

Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ....................................................(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).Data completrii,

Ter susintor,

(semntur autorizat)

Formularul nr. 35Anexa nr. 22 Declaraie ter susintor tehnic i profesional

Ter susintor tehnic i profesional

..........................(denumirea)

Declaraie

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ........(denumirea terului susintor tehnic si profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind efectivul mediu anual al personalului angajat i al cadrelor de conducere i care urmeaz a fi efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.................................................... sunt reale.

LISTAprivind personalului angajat i al cadrelor de conducere care urmeaz a fi efectiv

alocate pentru ndeplinirea contractului de achiziie public

Anul 1Anul 2Anul 3

Personal angajat

Din care personal de conducere

Personal efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului

Din care personal de conducere efectiv alocat pentru ndeplinirea contractului

Anexez declaraiei, CV-urile personalului de conducere precum i ale personalului care va fi alocat efectiv pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate, referitoare la experiena anterioar, capacitile tehnice i personalul angajat i cel de conducere sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.

Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ........... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.

Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i profesional oferit .............................................. ....................................(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).Data completrii,

Ter susintor,

(semntur autorizat)Formularul nr. 36SOLICITRI DE CLARIFICRI

Ctre,

_________________________________

(denumire autoritate contractanta)

Referitor la procedura de ____________________ (tip procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public/ncheierea acordului-cadru ___________________ cod CPV ________________, v adresm urmtoarea solicitare de clarificri cu privire la:..

.

.

Fa de cele de mai sus, v rugm sa ne prezentai punctul dumneavoastr de vedere cu privire la aspectele menionate mai sus.

Cu consideratie,

S.C.____________________

___________________________

(adresa)


Formularul nr. 37Operator Economic

..........................

(denumirea)

DECLARAIE*Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic), n calitate de:

- ofertant unic (cu ofert individual)

- ofertant asociat (cu ofert comun)

la procedura de ................. (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect Executie lucrri pentru proiectul Modernizarea infrastructurii de acces la exploatatiile agricole de pe teritoriul comunei Bucsani, judeul Giurgiu, Cod CPV: 45233120-6 Lucrri de construcii de drumuri, organizat de Comuna Bucsani, la data de................ zi/luna/an), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c ndeplinesc criteriile de calificare astfel cum au fost solicitate n documentaia de atribuire, dup cum urmeaz :

Situaia personal

Capacitatea de exercitare a activitii profesionaleSituaia economico-financiarCapacitatea tehnic i/sau profesionalStandarde de asigurare a calitiiStandarde de protecie a mediului. (se bifeaz dup caz)Subsemnatul declar c informaiile furnizate n prezenta declaraie precum i Anexa acesteia sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare potrivit prevederilor legale.Data completrii

Operator economic,

................................... (semntur autorizat)*NOT: nu este aplicabil n cazul etapei de selecie/preselecie a candidailor participani la procedura de licitaie restrns, dialog competitiv sau negociere.ANEXA 1Subsemnatul, .............. reprezentant mputernicit al ......................... (denumirea operatorului economic), n susinerea DECLARAIEI menionez succint modul concret de ndeplinire a documentelor* aa cum au fost solicitate n documentaia de atribuire de ctre autoritatea contractant:A Situaia personal:....................................

.

B Capacitatea de exercitare a activitii profesionale:....................................

.

C Situaia economico-financiar:....................................

.

.

D Capacitatea tehnic i/sau profesional:....................................

.

.

E Standarde de asigurare a calitii:

....................................

.

.

F Standarde de protecie a mediului:....................................

.

.

*NOT: dac au fost solicitate se completeaz inclusiv cu diverse valori, cantiti sau alte asemenea.

neleg c n cazul n care primesc din partea autoritii contractante o solicitare de a prezenta/completa certificatele/documentele edificatoare care probeaz/confirm ndeplinirea cerinelor de calificare prezentate mai sus, m oblig s le prezint n termenul stabilit. Data completrii

Operator economic,

...................................,Formularul nr. 38OPERATOR ECONOMIC

Denumire

LISTA

CU PERSONAL MUNCITOR DE SPECIALITATE

Subsemnatul ________________________, reprezentant legal al .................................... (denumire operator economic) declar pe propria rspundere c pentru lucrarea _______________________________________________________ voi folosi urmtorul personal:

Nr. crt.SpecialitateNumele i prenumeleAngajat

Permanent temporar

01234

1.

2.

.

________________

________________

Data completrii:

Operator economic,

.


Autoritatea contractant poate solicita copii dup documentele care atest forma de proprietate a dotrilor.

n cazul n care ofertantul intenioneaz s beneficieze de susinerea tehnic a unui ter, acest formular va fi nsoit de angajamentul ferm al terului, ncheiat n form autentic, prin care acesta se oblig s i pun la dispoziie utilajele necesare pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.

12

5_-_Formulare_Bucsani

Documents

Transcript of 5_-_Formulare_Bucsani