Umrul posttraumatic

Umrul posttraumaticParticularitile morfofuncionale ale articulaiei umrului determin o anumit tipologie a sechelelor posttraumatice Structurile capsulotendinoase i musculare primesc rolul principal n determinismul disfuncional al articulaieiConsolidrile vicioase postfractur ale oaselor nu mpiedic funcia articular, dar o intervenie chirurgical cu scop corector poate declana adevrate catastrofe pe plan funcional, afectnd mobilitatea umrului. Sechela disfuncional a umrului nu depinde neaprat de gravitatea i ntinderea lezional, ci i de rspunsurile vasomotorii locale i neurovegetative locale i la distan.

Recuperarea funcional a umrului este o problem de asuplizare, de rectigare a mobilitii articulare, creterea de for muscular fiind o problem de ordinul al doilea pentru membrul superior

Din primul moment dup traumatism s se limiteze ct mai mult redoarea ce se va instala

Recuperarea va ncepe chiar nainte de a se fi vindecat complet leziunile esuturilor

n timpul recuperrii s nu apar durere, iar dup edina de recuperare s nu se exacerbeze durerea. Respectarea acestui principiu ar permite programul recuperator precoce, fr team de vreo agravare.

Umrul posttraumaticDin punct de vedere lezional, umrul sufer :contuzii ;luxaii ;fracturi ;plgi tiate sau nepate ;arsuri.Entorsele nu snt obinuite la aceast articulaie,datorit capsulei articulare laxe. Paralizia de plex brahial i de nerv circumflex, ca i fenomenele algodistrofice snt de asemenea posibile n traumatismele umrului

Tratarea durerii i procesului inflamatorMedicaia este de cele mai multe ori necesar: antalgice,sedative, antiinflamatoare nesteroide sau chiar steroide, pe cale general sau n infiltraii locale. Intensitatea i stadiul procesului inflamator dicteaz felul medicaiei, ca i terapia fizical antalgic.Terapia fizical nu are particulariti n leziunile umrului.antalgicantiinflamatoare.

Recuperarea funcional a umrului:Faza I:

perioada imediat urmtoare traumatismului n aceast perioad umrul nu trebuie solicitat, ocupndu-ne doar de membrul superior n totalitate, de coloana cervical, de toraceImobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujarrier)indiferent cu ce se realizeaz (fei gipsate, benzi adezive, fei simple) menine antebraul pe faa anterioar a toracelui, deci n adducie i rotaie intern. Pericolul acestei imobilizri (care ns este uor de aplicat i bine suportat de pacient) este rapida redoare a articulaiei scapulohumerale prin capsulita retractil n zona sa infero-anterioar. imobilizarea nu trebuie s depeasc 2030 zile, iar recuperarea va fi nceput imediat. imobilizarea poate fi ameliorat prin introducerea unei perne sub bra i ntre antebra i torace, pentru a se crea o oarecare abducie i rotaie extern, care s evite refracia nferoanterioar a capsulei.

Alte preocupri pentru prezervarea funciei centurii scapulare n aceast faz snt :mobilizarea pumnului, degetelor i coloanei cervicale prin exerciii libere active, repetate de cteva ori pe zi. O atenie deosebit se acord coloanei cervicale, legat strns funcional, de zona scapulohumeralcontrolul staticii gtului, umerilor i toracelui- se realizeaz n faa oglinzii, urmrindu-se coborrea umerilor i corectarea tendinei de cifoscolioz dorsal ;executarea de contracii izometrice ale musculaturii centurii (mai ales deltoidul i rotatorii), nefiind ns posibil n toate situaiileexecutarea de micri globale, uoare, prudente ale ntregului cadru scapulotoracic. executarea, imaginativ, a tuturor micrilor din umr ;gimnastic respiratorie de tip costal superior, respectiv pe cadranul afectat - minile fizioterapeutului contreaz ampliaa inspiratorie a cadranului ;masajul cervical i al trapezului

Imobilizarea cu braul n abducie. Este o imobilizare neplcut, greu de suportat, mai ales noaptea. Are ns multe avantaje funcionale :imobilizarea este n poziie fiziologicposibilitatea de a regla abducia i antepulsia dup nevoia leziunii tratate ;nu poate s se dezvolte capsulita retractil i, deci, redoarea umrului nu va fi greu de recuperat ;se poate ncepe precoce recuperarea, se aplic pe durate prelungite, peste 30 de zile.

Pe durata imobilizrii, se aplic aceleai metode ca la imobilizarea tip Dujarrier,

Imobilizarea n earfPoate fi fcut de la nceput sau s urmeze pentru citeva zile celorlalte dou tipuri de imobilizare.se prescrie acelai program de recuperare artat mai sus

Recuperarea funcional a umrului:Faza II:

perioada imediat dup suspendarea imobilizrii umrul nc nu poate fi solicitat, micarea de ntreinere a umrului trebuie renceput fr a irita leziuneaimobilizarea se mai poate menine noaptea sau chiar n timpul zilei dup efectuarea tratamentului

Recuperarea funcional a umrului:Faza II:

Metodele de baz din aceast faz (la care se adaug n continuare elemente terapeutice ale fazei I), snt :Masajui -importan foarte mare. Va fi precedat de o aplicaie cald sau de ghea, cnd exist hiperalgie i inflamaie acut.Se execut pe zona cervicodorsal umr i bra (uneori mai extins, lombar i antebra mn). Se utilizeaz toate formele masajului.Scopul este :antalgic-decontracturant, adresndu-se pentru aceasta maselor mari musculare superficiale (deltoid, trapez, mare dorsal, pectoral i paravertebrali) ;terapeutic propriu-zis, adresndu-se zonelor profunde ale mu- chilor, tendoanelor, capsulei afectate. ameliorarea circulaiei n zon, pregtind muchii i articulaia pentru kinetoterapie.

Recuperarea funcional a umrului:Faza II:

Rearmonizarea mecanic a umrului=un important obiectiv terapeutic, respectiv corectarea sau prevenirea dezaxrii capului humeral, obiectiv pe care-l realizm prin anumite posturi, mobilizri pasive cu traciuni, etc. traumatismele umrului pot s determine o instabilitate superioar, cu tendin la subluxaie superioar, sau instabilitate inferioar cu tendina la subluxaie inferioar.

Instabilitatea superioarcea mai frecvent determinat de leziuni ale: muchilor rotatori scuri ai umruluirupturile pariale sau totale ale manonului rotatorilor retractura inferioar a capsulei articulare, ncontractura intens i prelungit a muchilor superficialiTendina subluxant superioar a capului humeral necorectat determin complicaii: tendonul supraspinosului este strivit ntre capul humeral i ligamentul acromiocoracoid=tendinit, ruptura de tendon.Lungul tendon al bicepsului poate suferi leziuni asemntoare, din acelai motiv.

Pentru reducerea tendinei de ascensionare a capului humeral utilizm :Postura : rotaie extern a braului, uoar antepulsie i abducie.Traciunea axial a braului n jos de ctre kinetoterapeut (priza se face deasupra cotului, iar cealalt mn, cu palma, mpinge n sus din axil). Traciunea axial se face din decubit dorsal sau ezndTraciunea de la cot poate fi ajutat n timp ce asistentul execut o anteducie, cealalt min a asistentului se insinueaz deasupra epifizei humerale, mpingnd-o n jos.Exerciiile tip Codman. Trunchiul este aplecat n fa, la 90, cu braul sntos sprijinit pe o mas braul lezat atrn liber. n min, o greutate Micarea trunchiului creeaz o pendulare a membrului superior, de anteretroducie i circular. Se realizeaz un fel de micare autopasiv, cu traciune n ax, ceea ce desprinde capul humeral de manonul rotatorilor i ligamentul acromiocoracoid.Mobilizarea activ a braului n rotaie extern i uoar abducie, executndu-se antepulsii i reveniri, cu meniunea c n tot timpul acestor micri se mpinge activ, n jos, umrul. Acest exerciiu antreneaz cobortorii capului humeral, respectiv marele dorsal, marele pectoral prin fasciculul su inferior, i marele rotund.Toate aceste tehnici se asociaz cu aplicaii de cldur i masaj, menite s decontractureze musculatura, a crei rezultant vectorial longitudinal n sus determin tendina subluxant superioar.

Instabilitatea inferioar Creeaz tendina subluxrii inferioare, a cderii capului humeral.Cauzele snt unele fracturi ale extremitii superioare humerale sau afectarea musculaturii care asigur ascensionarea capului humeral (deltoid, biceps, trapez, coracobrahial)Rupturile, atrofiile postimobilizare a acestor muchi snt responsabile de cderea capului humeral.

Exerciiile pasive, pasiv-active i active dentreinere a amplitudinii de micare articulari de rectigare a unui sincronism muscular Mobilizarea liber a articulaiilor indemne ale membrului Mobilizri ale ntregului umr Micri pasive i pasiv-activeHidrokinetoterapia Exerciiile statice izometrice

Faza a III-aperioada n care leziunea ncepe s fie, treptat, solicitat prin mobilizrile care nu se puteau executa n faza anterioar.durerea constituie semnul major al continurii sau renunrii la o anumit micare.nu are de fapt nimic specific ca tipologie a exerciiilor recuperatorii, ea nefiind dect o tatonare a nceperii activitii complexe din faza urmtoare.

Faza a IV-aperioada recuperrii funcionale propriu-zise a umrului Obiective: refacerea amplitudinii de micare a braului, rectigarea supleeii i forei musculareCldura, masajul, electroterapia antalgic, vor pregti zona pentru kinetoterapie.Manevrele de ntindere capsuloligamentare :Tehnicile manevrelor de ntindere capsuloligamentare snt cele mai indicate pentru a remobiliza capul humeral n glense execut n doi timpi

Faza a IV-aManevrele de ntindere capsuloligamentare :Traciunea axial. Pacientul se gsete n decubit dorsal. Priz deasupra cotului, prin care se trage braul n jos. Cealalt mn a kinetoterapeutului ine rezisten n axil. Mna pacientului se prinde de toracele kinetoterapeutului care n punctul maxim de tensiune i roteaz trunchiul n afar n acelai timp trgndu-l napoi avnd ca rezultat: ntinderea capsulei superioare i ligamentelor glenohumeral superior i coracohumeral ; lrgirea spaiului subacromial prin coborrea capului humeral

Faza a IV-aManevrele de ntindere capsuloligamentare:Decoaptarea glenohumeral: pacientul, eznd. kinetoterapeutul introduce un antebra sub axil. mpingnd n sus ; ia de asemenea, priz deasupra cotului, fcnd o adducie foratpacientul n decubit dorsal, cu cotul flectat. Poziia minilor kinetoterapeutului este aceeai, mna din axil apas braul spre exterior n timp ce de la cot, se ncearc adduciaRezultat: ntindere capsuloligamentar, ca la manevra precedent, dar cu ndeprtarea capului humeral de suprafaa glenoid.Alunecarea posterioar a capului humeral: pacientul n poziie eznd, cot flectat mult, bra flectat spre 90. Din spatele pacientului, asistentul apas, cu sternul pe scapul. Minile reunite fac priz pe cot i mping humerusul n ax de la cot spre umrpacientul n decubit dorsal, cu membrul superior n aceeai poziie ca mai sus. Kinetoterapeutul cu o mn sub scapul (pentru contrarezisten), mpinge cu cealalt mn de la cot braul n axul diafizei Rezultat : ntindere puternic a ligamentului coracohumeral (cu att mai puternic cu ct flexia braului este mai aproape de 90).

Faza a IV-aManevrele de ntindere capsulo-ligamentare:Traciunea n afar a capului numeral. Pacientul n decubit dorsal, cu braul elevat la 90. Kinetoterapeutul cu minile reunite n priz strns pe bra n 1/3 superioar, trage n afar, n timp ce cu umrul mpinge nnuntru (adducie) 1/3 inferioar a braului Rezultat : decoaptare articular i traciune pe capsula posterioar.

Coborrea capului numeral. Pacientul n decubit dorsal, cu braul elevat la 90. Kinetoterapeutul cu minile n priz la fel ca mai sus, mpinge cu umrul lui n sens de antepulsie, n timp ce minile trag de bra n jos, servind de pivot Rezultat : coborrea capului humeral i ntinderea capsulei superioare i a ligamentului coracohumeral.

Abducie cu coborrea capului humeral. Pacientul, n poziie e- znd, cu braul abdus i cu antebraul sprijinit pe antebraul Kinetoterapeutului Acesta face priz cu ambele mini deasupra 1/3 superioare a humerusului fcnd o mpingere n jos i n lungul axului braului. In finalul acestei mpingeri n jos, se asociaz o rotaie extern cu abducie a braului Rezultat : coborrea capului humeral cu ntinderea capsulei inferioare.

Manevrele snt contraindicate n :fazele dureroase ale sechelei ;n retraciile capsulare, sechele ale umrului luxat (mai ales cnd luxaiile snt recidivante) ;

Traciune axialDecoaptare glenohumeral Traciunea n afar a capului humeral.Coborrea capului humeral.

Faza a IV-aExerciii de facilitare proprioceptiv tehnica cea mai utilizat este contracie-relaxare" (hold-relax")Exerciii autopasive la scripete Exerciiile active pentru creterea mobilitii. Realizeaz acelai obiectiv: ntindere capsuloligamentarExerciii cu rezisten pentru creterea forei musculare:utilizarea scripetoterapiei cu contragreuti ;utilizarea cordoanelor elastice sau a instalaiilor cu arcuri ;utilizarea ganterelor i halterelor.Exerciii de coordonare= recuperarea gestual a micrilor articulaiei umrului. notul este cea mai bun metod de recuperare complet a umrului, inclusiv de coordonare. jocurile sportive au de asemenea un rol favorabil: tenisul de mas i de cmp, badminton, voleiul, basketul etc.

Faza a V-aNu este obligatorie pentru toi pacienii faza de rectigare a profesionalismului pentru cei care lucreaz n efort intensSe bazeaz pe terapia ocupaional

Contuziile umrului Ruptura manonului rotatorilor =umr pseudoparalizat" Poate fi parial sau total Este foarte important s se diagnosticheze ruptura incomplet de cea complet, atitu- dinea terapeutic fiind diferit.Durerea intens i impotena funcional pentru micarea de abducie snt semne comune Semnul ,,braul care cade" este tipic pentru ruptura complet.

Contuziile umrului Decizia terapeutic este o opiune a ortopedului, care ine seam de o serie de criterii (gradul leziunii, vrst, profesie etc). hotrnd ntre trei atitudini :

1. Fr operaie, fr imobilizare n aparat, braul fiind lsat n jos Aceast atitudine se ia n rupturile pariale de mai mic importan. Sub bra se pune o pern, pentru a se crea o uoar abducie (poziie antalgic) i eventual o earf de susinere a antebraului.Recuperarea acestor cazuri se bazeaz pe mult fizioterapie :masaj ;cldur local (n prima faz se va prefera aplicarea da ghea) ;ultrasunet, cu dozaj de 0,81 w/cm'' ;cureni diadinamici ;cureni interfereniali ;Rx-terapia aplicat cit mai precoce poate da bune rezultate (50 r/edin 56 edine).

Tratamentul medicamentos = antiinflamatoare, antalgice, infiltraiiKinetoterapia reeducrii funcionale urmeaz schema general descris, avnd n vedere urmtoarele particulariti :rearmonizarea mecanic n scopul coborrii capului numeral nu se va realiza dect dup plasarea pasiv a braului n abducie parial i uoar rotaie extern ;menajarea musculaturii profunde (a manonului rotatorilor) prin evitarea ntinderii lor n cadrul unor micri cum ar fi :ducerea minii la spate ;antepulsie cu adducie (mna la umrul opus) ;rotaia intern ;rotaia edtern terminal (prima parte este posibil de executat) ;evitarea frecrii capului humeral i mai ales a trohiterului de arcul acromiocoracoid.Fazele I i a Ii-a ale recuperrii respect schema general cu preferine pentru :exerciii tip Codman ;hidrokinetoterapie.Faza a III-a se aplic dup 3 sptmni de la traumatism. Se ncepe tatonarea traciunilor pe tendoanele lezate :adducia braului cu membrul superior cobort ;antepulsie cu adducie ;retropulsie simpl ;retropulsie cu elevaie (mina urc pe linia coloanei vertebrale).

Faza a IV-a poate urma schema general, din care se vor alege, in special, acele exerciii care realizeaz :antepulsia n rotaie intern i adducie ;abducie n rotaie extern ;Retropulsia cu elevaie.Pentru creterea forei :pentru subspinos i micul rotund se fac rotaii externe rezistive, cu cotul lng corp. Rezistena se aplic lng pumn ;pentru subscapular, prin rotaii interne rezistive, cotul flectat i braul lng corp. Rezistena se aplic tot lng pumn ;pentru supraspinos, se menine braul la zenit cu ncrcare, apoi progresiv se coboar tot mai jos, prin lateral. Dac nu apar dureri, se poate ncerca contracia izometric, cu braul pe lng corp n prima parte a abduciei.

2.Cu imobilizare n aparat toracobrahial Imobilizarea se face pe atel, cu braul n abducie de 70 antepulsie de 30401520 de zile.n aceast perioad,se desfoar primele elemente terapeutice ale fazei I, care se continu i dup aceste 20 de zile cu mobilizrile pasive, pasive-active,apoi active, fr s se suspenda propriu-zis imobilizarea. n momentul n care pacientul reuete activ s ridice la zenit mna, se poate ncepe coborrea progresiv a braului sub nivelul atelei. Utilizarea scripetoterapiei este indicat n aceast ifaz. Cnd pacientul poate ridica braul avnd 1 kg n mn, se va suspenda imobilizarea i se trece la faza a Ii-a de recuperare. Metodele utilizate snt cele ale fazei a Ii-a din schema general.Se acord o atenie deosebit sectorului de mobilitate ntre 60 i 130 pentru abducie i anteducie. Au mare valoare exerciiile analitice cu circumducii de mic amploare.Fazele a III-a i a IV-a nu au particulariti deosebite. Ele ncep n momentul n care reinseria tendinoas este complet refcut.

3.Cu intervenie operatorie n rupturile totale ale tendoanelorntreaga recuperare se desfoar apoi la fel ca n rupturile tratate doar ortopedic n aparat toracobrahial.

Luxaiile umrului Luxaiile capului humeralPeste 90% snt anterioareDup poziia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme : subclavicular, subcoracoid (cea mai frecvent) subglenoidian. o form poate trece oricnd n alta.La subiecii tineri (1030 ani), se poate ntlni luxaia recidivant,Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism direct sau indirect al umrului :capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ;capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-l ating ;uneori braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta").

Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. se aplic o contenie tip Dujarrier (cu cotul lipit de trunchi) pe o durat de 3 sptmni. Rareori este necesar intervenia chirurgical Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) la timp i corect, poate lsa sechele :capsulita retractil ;sindromul manonului rotatorilor ;calcificri periarticulare (bursita calcar etc.) :necroza capului humeral ;pareze (mai ales de circumflex).

Tratament de recuperare

trebuie s nceap ct mai precoce pentru a evita instalarea redorii

URMEAZ SCHEMA GENERAL CU CELE 5 FAZE!!

Alte traumatisme ale umrului:Luxaia acromioclavicularFracturile umruluiFracturile de claviculFracturile humerusuluiFractura trohanteruluiFractura colului anatomicFractura capului humeralFractura colului chirurgicalFractura omoplatuluiParalizia nervului circumflexParalizia nervului suprascapularSindromul urmr-mn