3.Poliartrita+reumatoida
-
Upload
adryan-ady -
Category
Documents
-
view
218 -
download
0
Transcript of 3.Poliartrita+reumatoida
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
1/82
POLIARTRITA REUMATOID
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
2/82
POLIARTRITA REUMATOID
Cel mai frecvent imai studiat tip de reumatisminflamator
Afeciunesistemiccronicautoimun
articulaiileperiferice simetric
simptome generale
afectare extra-articular
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
3/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
4/82
POLIARTRITA REUMATOID
Costuri (Marea Britanie)
pentru tratamentul PR (+ complicaii)240 milioane / an
costul total cca 1,3 miliarde / an
teste diagnostice
tratament
spitalizare, ngrijiri medicale
pierderi economice prin incapacitatea de munc apacienilorcu PR
Standards of Care for people with Inflammatory Arthritis. Arthritis andMusculoskeletal Alliance, Nov 2004
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
5/82
POLIARTRITA REUMATOIDetiologie
NECUNOSCUT
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
6/82
POLIARTRITA REUMATOIDetiologie
Factori genetici HLA-DR4
HLA-DR1
Factori de mediu
Factori infecioi- ar determina modificri nsistemul imun, ducnd la autoimunitate
Mycoplasma
virusul Epstein-Barr
virusul rubeolei, etc
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
7/82
POLIARTRITA REUMATOIDetiologie
Statusul hormonal Hormonii sexuali
afectarea predominent a sexului feminin
ameliorarea simptomatologiei pe perioada sarcinii revenirea/ agravarea simptomatologiei imediat
postpartum
inciden redus la femeile care utilizeazanticoncepionale orale
Hiperprolactinemiafactor de risc
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
8/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
9/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
10/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
11/82
POLIARTRITA REUMATOID
Celule B
Celule T
Celuleprezentatoarede antigen
Celul B saumacrofag
Sinoviocite
Panus
CartilajSintez de colagenaze i
alte proteaze neutre
IL-1 iTNF- Condrocite
Factorreumatoid
Factori solubilii contact
directcelul-celul
Complexe imuneProdui bacterieni
IL-1, TNF-, etc
Macrofag
IL-1
Arend W.Semin Arthritis Rheum.2001;30(suppl 2):1-6;Arend WP, Dayer J-M.Arthritis Rheum.1990;33:305-315.
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
12/82
POLIARTRITA REUMATOID
Stimul(limfocite T?)
IL-1TNF-
IL-8GM-CSF
IL-6
INFLAMAIE
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
13/82
POLIARTRITA REUMATOIDprogresia bolii
Adapted with permission from:Choy EHS, Panayi GS.N Engl J Med. 2001;344:907916.Copyright 2001 Massachusetts Medical Society.
Formare de capilare
Membranasinovial
hiperplaziat
Sinoviocitehipertrofice
Neutrofile
Celule T Celule B
Poliartrita reumatoid precoce
Poliartrita reumatoid stabilizat
Vili sinoviali
Angiogenezextensiv
Celule plasmatice
Panus
Os erodat
Neutrofile
Articulaienormal - genunchi
Capsula
Os
Membranasinovial
Sinoviocite
Cartilaj
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
14/82
POLIARTRITA REUMATOID
Inflamaia sinovialei articulare
Distrucia cartilajului,
eroziuni osoase
Distrucia progresiv aarticulaiei, deformri articulare,
invaliditi
Durere
Afectarea calitii vieii
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
15/82
debut insidiossimptome nespecifice + afectarearticular n cursul a ctorva sptmni
debut acut / subacut afectare articular n cteva zile
Tablou clinic
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
16/82
primele manifestri - vagi simptome generaleastenie, inapeten, scdere ponderal,
transpiraii, subfebriliti
parestezii
slbirea forei musculare artralgii tranzitorii matinale, etc
oligoartrit simetricMCF, IFP degete II, III durere + redoare cu caracter inflamator
durere n a doua a nopii ameliorat de micare redoare matinal > 30 minute ameliorat de micare
activiti zilnice reapariia durerii i a redorii
Tablou clinic - debut
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
17/82
semne de inflamaie
tumefiere
degete n fusprin tumefierea IFP
estomparea proeminenelordate de capeteleproximale ale MC cnd pumnul e strns printumefierea MCF
sensibilitate la mobilizare semn Gaensslen +
Tablou clinic - debut
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
18/82
mini calde, tremurnde, nendemnatice
fora de prehensiune
picioare se terge plica de flexie dorsal de la bazadegetelor
Tablou clinic - debut
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
19/82
monoarticulargenunchiul
poliarticulararticulaii mari
unilateral
Tablou clinic - debut
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
20/82
articulaiile afectate:
tumefiere
limitarea dureroas a micrilor pasive
forei musculare
hipotrofie muscular
contractur n flexie
deformri la nceput reductibile
Tablou clinic
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
21/82
Mna reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
22/82
MCF, IFP degete II, III, bilateral, simetric, RCC
tumefiere pe faa dorsal a minilor
atrofia muchilor interosoi
mna n spate de cmil
aplatizarea dosului minii + 2 tumefieri (artic
pumnului + irul de MCF)
deviaie cubitala degetelor II-V iniial reductibil
unghi de 60cu axul palmar lab de crti
Mna reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
23/82
degete n gt de lebdprimele 2 degete
flexia MCF i IFD + hiperextensia IFP
deformaien butonierdegete IV, V
flexia IFP + extensia IFD
degeten ciocan
flexia izolat a IFD
police n Z subluxaia palmar a primei falange + hiperextensia celei de a
II-a
police adductus
Mna reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
24/82
Mna reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
25/82
MTF degete II, III
dureri la mers
tumefierea dosului piciorului + perimaleolar + baza
degetelor
capetele distale ale MT pot ajunge n contact cu solul
caloziti plantare - dureroase
IFP flectate n ciocan
deviaieperonier i/sau tibial a degetelor
Piciorul reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
26/82
artrit mediotarsian:
picior plat dificultate la mersul cu picioarele goale
durere la mobilizarea lateral a piciorului
compromiterea flexiei dorsale mers trit
Piciorul reumatoid
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
27/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
28/82
durerila extensia antebraului
redoare dureroasnsemiflexie + semipronaie
Cotul
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
29/82
tardiv
dureri bilaterale - accentuate de presiune atitudine vicioas antalgicn adducie + rotaie
extern
ridicarea braului - limitat
Umrul
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
30/82
durere inghinal, fesier, lateral
limitarea abduciei, rotaiei interne, extensiei fals scurtare a membrului inferoir
oldul
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
31/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
32/82
cervicalgii
afectarea artic atlanto-axoidiene laterale capul are
o nclinaie anteroar
luxaia atlanto-axoidiantergerea lordozei
cervicale + proeminena apofizei C2 + ridicarea capului e
dificil
durere la nivel occipital parestezii la nivelul minilor i picioarelor
retenie urinar / incontinen
spasme musculare involuntare
Coloana cervical
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
33/82
manifestri sistemice nespecifice
astenie, fatigabiliate, inapeten, scdere ponderal,
subfebriliti
Manifestri extraarticulare
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
34/82
tulburri trofice ale pielii la nivelul artic afectate
nodulii reumatoizisubcutanai
n zonele solicitate mecanic zone extensoare
duri, insensibili, mobili
vasculit + ulceraii
miozit reumatoidmialgii, astenie, atrofie
miopatii iatrogene
pleurezie
plmn reumatoid multinodular
Manifestri extraarticulare
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
35/82
afectarea cilor respiratorii mici, bronit,
broniectazie
cardiomiopatie reumatoid
pericardit
valvulopatii
leziuni renale, digestive
anemie hipocrom, normocitar, hiposideremic
leucopenie + granulocitopenien sdr Felty
adenopatii
Manifestri extraarticulare
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
36/82
neuropatii - senzitiv, senzitivo-motorie, vegetativ
afectarea SNC - mielopatii
episclerit, keratit ulcerativ, etc
sdr Feltysplenomegalie + neutropenie+ adenopatie +
anemie + trombocitopenie
Manifestri extraarticulare
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
37/82
Sdr inflamator
VSH >40-60mm/h
Fibrinogen
CRP
2-globuline, -globuline
Examene de laborator
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
38/82
Sdr disimunitar Factor reumatoidIgM
Ac antipeptid citric citrulinat
diagnostic precoce naintea aparieiei simptomelor diferenierea de alte reumatisme inflamatorii
confirmarea diagn n PR seronegativ
corelaie direct cu evoluia
Ac antinucleari
CIC
complement normal
Examene de laborator
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
39/82
Examenul lichidului sinovial
lichid opac
leucocite 50 000-60 0000/mm3
75% PMN
ragocite
testul cheagului de mucin negativ
FR
Examene de laborator
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
40/82
tumefierea prilor moi periarticulare precoce
ngustarea spaiului articular
osteroporoz subcondral
eroziuni marginale geode, pseudochiste
deformare articular, dezaxare
anchiloz
Radiologie
POLIARTRITA REUMATOID
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
41/82
POLIARTRITA REUMATOID
POLIARTRITA REUMATOID
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
42/82
POLIARTRITA REUMATOIDevoluie
0 5 10 15 20 25 30
Durata bolii (ani)
Severitate
Fazatimpurie Fazaintermediar Fazatardiv InflamaieDisfuncii
Radiologic
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
43/82
POLIARTRITA REUMATOID- evaluare
numrarea articulaiilor afectate tumefiate, respectiv dureroase
evaluarea subiectiv a durerii scala VAS
determinarea activitii bolii DAS
evaluarea strii de sntate, a statusului funcional i a calitiivieii chestionare HAQ, SF-36, EuroQuol
POLIARTRITA REUMATOID
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
44/82
POLIARTRITA REUMATOIDdeterminarea activitii bolii (DAS)
activitate crescut DAS > 3,7
activitate redus DAS 2,4
remisiune DAS < 1,6
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
45/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
46/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
47/82
POLIARTRITA REUMATOID
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
48/82
POLIARTRITA REUMATOIDTRATAMENT
SCOP: ndeprtarea durerii
reducerea inflamaiei
protejarea structurilor articulare
meninereafuncionalitii
controlul implicaiilorsistemice.
Stategii terapeutice
Non-farmacologice Farmacologice Chirurgicale
Strategii terapeutice non farmacologice
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
49/82
Strategii terapeutice non-farmacologice
repausreduce inflamaia i durerea articular
kinetoterapie exerciii pentru meninerea forei musculare i a
mobilitiiarticulare, frexacerbarea inflamaiei.
managementul durerii masaj, stimulare electric transcutan,
acupunctur,etc.
imobilizare articular - pentru a evita micrile nedorite ale
articulaiilorinflamate ieventuale deformri.
ortezeimecanisme adaptative
educareapacientului ia familiei acestuia.
modificarea stilului de via.
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
50/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
51/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
52/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
53/82
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
54/82
Terapia medicamentoas
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
55/82
Terapia medicamentoasAINS
neselective + inhibitori de pompprotonic
inhibitori de COX-2 Celebrex,Rofecoxib, Nimesulid, Meloxicam,
inhibitori de 5-LOX
Terapia de fond
Metotrexat, AzathioprinSulfasalazinSruri de aurinhibitorii sintezei de pirimidin!?
Terapii biologiceDMARDs
inhibitorii sintezei de pirimidin!?inhibitorii receptorului solubil de TNF-
anti-TNF-antagonitii receptorului IL-1
Antalgice opioideTramal, Codein
Antalgice clasice
Ketoprofen
Co-antalgice
miorelaxante cuaciune complex
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
56/82
ALGORITM PENTRU TRATAMENTULMODERN AL PR (I)
Diagnostic confirmat(criterii ACR)
Evaluare iniial(stadializare DAS)
Iniierea tratamentuluiMsuri generale(obligatorii)
Corticoterapie(facultativ)
general
local
AINSClasice+ inibitori
de pomp protonic
COX-2 selective
Evaluarea activitii bolii(ACR, DAS)
6-8 sptmni
ALGORITM PENTRU TRATAMENTUL
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
57/82
ALGORITM PENTRU TRATAMENTULMODERN AL PR (II)
Evaluarea activitii bolii
(ACR, DAS)
Remisie
completMonitorizare
periodic
Iniierea terapiei de fond
(MTX, SSZ, LEF?)
Boal activ persistent
MonitorizareperiodicRemisie
Reevaluarea terapiei de fond
Boal activ persistentsub tratament maximal3 luni
n
Schimbarea substanei(SSZMTX, LEFAZA)
Combinaii
(MTX+SSZ, SSZ+LEF
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
58/82
DMARD
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
59/82
DMARD s
= medicamente antireumatice care modific boala
imunosupresoare Metotrexat, Azathioprin
sulfasalazin
inhibitorii sintezei de pirimidinLeflunomid (Arava)
inhibitorii receptorului solubil de TNF-a- Etanercept (Enbrel)
anti-TNF-a-Infliximab(Remicade), Adalimumab(Humira)
antagonitii receptorului pentru IL-1Anakinra(Kineret)
Citokinele i distrugerea articular din PR
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
60/82
Citokinele i distrugerea articular din PR
TNF-
Sinovit / panus
Osteoclaste Sinoviocite Condrocite
Resorbie osoas Inflamaie articular Distrugereacartilajului
IL-1
Osteoclaste Monocite, macrofage Condrocite
citokine
Fibroblati
Terapie chirurgical
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
61/82
Terapie chirurgical
sinovectomie
artroplastie
tenoplastie
protezare articular
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
62/82
Diagnostic
precoce
Controlul semnelor
i simptomelor PR
Tratament precoce
Prevenirea distrugeriiarticulare
Meninerea integritiistructurale
Funcionalitatearticular
IAmeliorareacalitii vieii
Remisiune = ?
+
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
63/82
Tratament de recuperare- obiective
prevenirea reducerii/ meninerea funcionalitii
meninerea / refacerea forei musculare, tonifiere
muscular
meninerea / refacerea mobilitii articulare
rectigarea abilitii minii
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
64/82
Puseu acut inflamator
scderea durerii i inflamaiei:
meninerea mobilitii articulare:
meninerea forei i rezistenei musculare
meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-
ligamentare i tendinoase
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
65/82
Puseu acut inflamator
repaus articular
repaus total
protejare articular
crioterapie
masaj cu ghea
tehnici de relaxare i reducerea stressului educarea pacientului
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
66/82
Puseu acut inflamator
repaus articular - durerea i inflamaia
- previne deformrile articulare- evit stresul articular- redoarea articular
poziii funcionale: umr abducie 45 art pumnului flexie dorsal 20-30
degete n uoar flexie old abducie 45 (fr flexie!!) genunchi extensie picioare poziie neutr
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
67/82
Stadiu sub-acut
scderea durerii i inflamaiei
meninerea forei i rezistenei musculare
meninerea troficitii i supleei structurilor capsulo-ligamentare
i tendinoase
creterea amplitudinii de mobilizare
d
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
68/82
Stadiu sub-acut
mobilizri active ale articulaiilor afectate
mobilizri active ale altor articulaii
contracii izotonice, cu rezisten uoar
di d i i i
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
69/82
Stadiu de inactivitate
termoterapie antalgic, decontracturant, elasticitatea structurilor periarticulare naintea programului de kineto 10-20 min, 1-2x/ zi
electroterapie antalgic
masaj
hidroterapie
hidrokinetoterapie
St di d i ti it t
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
70/82
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
creterea i meninerea mobilitii articulare,
creterea forei i rezistenei musculare,
creterea capacitii aerobice,
ameliorarea funciei biomecanice articulare,
creterea densitii minerale osoase,
ameliorarea funcionalitii,
reeducarea minii,
reeducarea mersului
mbuntirea strii generale a pacientului
St di d i ti it t
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
71/82
Stadiu de inactivitate kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic
evitarea flexumului de genunchi i old
se evit statul prelungit pe scaun/ fotoliu
decubit dorsal mbr inferioare n extensie (fr perne sub genunchi)
decubit ventral 60-90 min/ zi, intermitent
evitarea flexiei plantare, a varusului piciorului, a degetelor n ciocan
atel posterioar (gamb, clci, talp) susinerea piciorului la 90 fa de gamb
susintori plantari - pt prezervarea bolilor piciorului
nclminte comod
St di d i ti it t
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
72/82
Stadiu de inactivitate kinetoterapie
evitarea poziiilor vicioase, adoptate cu scop antalgic
evitarea devierilor minii
se evit activitile care solicit flexorii degetelor
apucarea obiectelor cu ambele mini
pt prehensiune va folosi mai mult palma dect degetele
ntrirea extensorilor degetelor pt a evita deviaia cubital
evitarea activitilor care oblig la meninerea unei poziii de deviere a
pumnului manon rigid la nivelul pumnului
Stadiu de inactivitate
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
73/82
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
deviaie cubital a degetelor
reeducare gestual
se recomand prehensiunea bidigital termino-terminal
n prehensiunea police-digito-palmar, se evit pronaia
posturare
de repaus pumn n uoar extensie, MCF n uoar flexie i orientare radial, IFP
n uoar flexie, IFD libere, police n uoar opoziie cu primul spaiu interdigital
mobilizarea articulaiilor vecine
mobilizarea pumnului i degetelor ntrirea ap extensor al degetelor, carpului i ap flexor al degetelor
ntrirea interosoilor i lumbricalilor
ntrirea flexorului, extensorului scurt i lungului abductor al policelui
Stadiu de inactivitate
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
74/82
Stadiu de inactivitate
kinetoterapie
deformaia n gt de lebd reeducare gestual
posturare n repaus n poziie funcional
restabilirea echilibrului muscular
deformaia n butonier reeducare gestual
prehensiune bi-/ tri-digital termino-terminal
posturare poziie funcional
exerciii pentru flexorul profund al degetelor
mobilizarea MCF
police n Z
posturare cu policele n abducie maxim
exerciii pt flexorul profund al policelui, lungul abductor i opozantul policelui
St di d i ti it t
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
75/82
Stadiu de inactivitate
kinetoterapia preferabil dup-masa
stretching zilnic
nclminte special care s atenueze ocurile
evitarea exerciiilor care provoac durere articular ce
dureaz mai mult de 1 or dup efectuarea lor
discomfortul uor n urma exerciiilor este normal
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
76/82
Terapie ocupaional
meserii legatul crilor;
cartonajul;
esutul de covoare;
mpletitul (nuiele sau textile) munca de artizanat
jocuri cu bile;
sortatul de mrgele pe diferite mrimi;
nirarea mrgelelor pe srm sau a;
cusut, brodat
readaptarea la deprinderile i posturile uzuale, profesionale (toaleta
zilnic, mersul, scrisul, desenul)
reintegrarea n munc
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
77/82
Terapie ocupaional
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
78/82
Terapie ocupaional
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
79/82
Terapie ocupaional
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
80/82
Terapie ocupaional
T i i l
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
81/82
Terapie ocupaional
Terapie ocupaional
-
8/11/2019 3.Poliartrita+reumatoida
82/82
Terapie ocupaional