3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1

8/13/2019 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1

1/11

FIZIOPATOLOGIA RENAL

DISFUNCIILE RENALE ACUTE

Termenul de disfuncie renal acu! "DRA#a fost introdus de un grupde nefrologi i specialiti n urgene, ca nlocuitor al termenului deinsuficien renal acu!$ DRA este un sindrom cu multiple cauze,caracterizat funcional de un declin rapid al ratei de filtrare glomerular(GRF, asociat cu o cretere minim a creatininei serice p!n la

insuficien renal cu anurie" Astfel, DRA define%!e !ul&urrilefunci'nale sau s!ruc!urale renale a(ru!e )n *+ 're %idia,n's!ica&ile (rin crea!inina seric crescu!- i.a,is!ic sau(rin &i'(sie renal$

DRA este n general asimptomatic" #riteriile de diagnostic sta$ilitepentru DRA sunt%

cre%!ere a&s'lu! a crea!ininei serice (es!e /-0.,1dL )n*+'re

sau

cre%!ere a crea!ininei serice de (es!e 23$4'ri 5al'area&a6al "care se (resu(une a fi %!iu!# )n ul!i.ele 7 6ilesau

'li,urie /-4.l18,1'r- (en!ru ' (eri'ad .ai lun, de 9're$

&&& Din pcate, 'aloarea creatininei serice este un indicator tardi' inesigur, din mai multe moti'e%

#reatinina seric normal este influenat de mai muli factorie)trarenali, cum ar fi '!rsta, se)ul, masa musculara,

meta$olismul muscular, medicamente, starea de *idratare i denutriie, secreia tu$ular" +ai multe condiii patologice renale acute i cronice pot e)ista

fr o cretere a creatininei serice, datorit conceptului derezer' renal se estimeaz c peste -./ din funcia renaltre$uie s fi pierdut nainte de a crete creatinina seric"

0n situaii acute concentraiile serice de creatinin nu reflectscderea ade'rat a RFG, deoarece tre$uie s treac maimulte ore sau zile nainte ca un nou ec*ili$ru s se sta$ileascntre producia i e)creia de creatinin"

#reterea creatininei serice reprezint o indicaie tardi' a uneimodificri funcionale a GRF, precedat de sc*im$ristructurale importante "

Funciile renale:Excreia cataboliilor metabolici

Reglarea echilibrului hidro-electroliticReglarea echilibrului acido-bazic

Funcie endocrin

1


2/11

+onitorizarea creatininei tre$uie facut n dinamic"A'!nd n 'edere c incidena DRA n unitile de terapie intensi' estede apro)imati' 1-/ i rata mortalitii este de -.2./, este util s fiedepistai factorii de risc i modificrile structurale ce preced DRA cua3utorul unor $iomar4eri (e)" neutrop*il gelatinaseassociated lipocalin 5GA6"

Din punct de 'edere anatomic se disting trei categorii de DRA%7" DRA prerenale1" DRA renale (intrinseci

8" DRA postrenale"

DRA PRERENALE pot fi determinate de%7" :i('(erfu6ie renal(e)" trom$oz de arter renal, stenoz de

arter renal1" Reducerea 5'lu.ului fluidel'r e;!racelulare (e)" *emoragii,

des*idratri8" 9oli cu 'olum e)tracelular normal, dar 5'lu. circulan! efec!i5

sc6u!prin 'asodilataie sistemic i 'asoconstricie renal (e)"sepsis, insuficien cardiac congesti', stadii a'ansate de ciroz

:"


3/11

0n DRA RENALE disfunciile pot interesa orice parte din nefron iinterstiiul renal" 0n funcie de localizarea *istologic primar, DRA renalese mpart n disfuncii !u&ulare- in!ers!iiale- 5asculare sau,l'.erulare"

7" Disfunciile !u&ulare renale sunt denumite curent necr'6e

!u&ulare acu!e "NTA#" ;le pot fi secundare unei ischemii renalesau determinate de toxice renale"

0n cazul 5TA secundare isc=e.ieirenale e'oluia de la DRA prerenal la5TA se face progresi', n patru stadii clinice i celulare% iniiere,extindere, meninere i recuperare"

- 0n fa6a de iniierea 5TA are loc trecerea de la DRA prerenalla DRA renal prin apariia unei disfuncii celulare prindeficit de

ADP la ni'elul celulelor epiteliale tu$ulare, endoteliale imusculare netede 'asculare" #elulele tu$ulare pro)imale pierdmarginea n perie, polaritatea mem$ranei i 3onciunile

intercelulare"


4/11

- 6a sf!rit este fa6a de recu(erare, n care GFR sem$untete pe msur ce funcia celular i renal re'ine lanormal"

T';inele renalece induc 5TA acioneaz prin mai multe mecanisme%- toxic direct pe celulele tu$ulare (e)" anti$ioticele

aminoglicozidice, su$stane de radiocontrast intra'enoase"- produc substane endogene toxice renale (e)" cocaina induce

ra$domioliz, iar distrugerea fi$relor musculare striateeli$ereaz mioglo$in, care este to)ic renal

- vasoconstricie cu reducerea perfuziei renale (e)"antiinflamatoarele nonsteroidiene, ciclosporina

- precipitare intratubular a anumitor su$stane din urin cuo$strucie intratu$ular secundar (e)" etilenglicol, metotre)at"

1" Disfunciile renale in!ers!iiale sunt denumite nefri!ein!ers!iiale acu!e "NIA#"

;le pot fi determinate de%- +edicamente (e)"penicilina, cefalosporine, A=5>- Ageni patogeni (e)"$acterii, 'irusuri-


5/11


6/11

1" 6eziune (In@ur ? I# #reterea creatininei serice de peste 1 ori scderea GFR cu peste -./, diureza H."- m64g* timp de71 *

8" =nsuficien (Failure?F# #reterea creatininei serice de 8 ori scderea GFR cu peste J-/, diureza H."8 m64g* timp de 1: *sau anurie 71 *

:"


7/11

1" Te'ria nefr'nil'r le6ai% toi nefronii sunt lezai n diferite gradei asigur funcia renal prin restantul funcional"

0n fi6i'(a!'l',ia DRCau fost identificate c!te'a mecanisme%- +ecanismul $alanei- +ecanismul strii sta$ile

- +ecanismul intersc*im$ului"

RAA" #onsecina estehipertensiunea arterial" Dei o presiune arterial crescut cretefiltrarea i e)creia de sodiu, intersc*im$ul realizat, creterea'olemiei ca s se menin ec*ili$rul sodiului, este pltit cuhipertensiune arterial persistent.

n DR# creterea ('!ase.ieistimuleaz producia de aldosteroni astfel crete e)creia de potasiu"


8/11

metabolismul proteic este n balan negativ prin cata$olism crescutasociat cu aport sczut" %reea i ali catabolii proteici, ioniirezultai dinproteinele de depozit se acumuleaz i datorit to)icitii sistemicedetermin disfuncia mai multor organe i sisteme"


9/11

i deformri osoase" 6a adult deformrile osoase se asociaz cuosteomalacia i osteoporoza se'er"#ea mai important consecin a osteodistrofiei renale este apariiasecundar a calcifierilor vasculare i tisulare (e)" oculare,miocardice, pulmonare"

&&& 5u este ce'a neo$i3nuit ca DR# complet asimptomatic s fiediagnosticat pe $aza testelor de la$orator" +anifestrile clinice apartardi' n e'oluia DR# i de'in e'idente n stadii a'ansate"

Datorit mecanismelor comple)e, clinic se asociaz modificri multiplenespecifice%

+ecanism >indrom clinic

>istemic Anemie,inflamaie

Astenie, fatiga$ilitate

#ardio'ascular

?TA, anemie,*omocistinemie,calcifieri'asculare

Ateroscleroz, insuficien cardiac,accidente 'asculare cere$rale

5eurologic 5ecunoscutto)ic

;)cita$ilitate neuromuscular crescut,

disfuncii cogniti'e p!n la com,

neuropatie periferic

;ndocrin Disfuncia a)ului*ipotalamo

*ipofizar

Amenoree, menoragie, impoten,

oligospermie, *iperprolactinemie

Gastrointesti 5ecunoscutto)i Anore)ie, grea, 'rsturi, diaree,

,


10/11

nal c *emoragii gastrointestinale

Tegumente ?iperparatiroidism, depuneri defosfat de calciu

Ras*, prurit, calcifieri metastatice

>eroase 5ecunoscutto)i

c

Acumulare de fluid pericardic, pleural,

peritoneal

>istem imun Disfuncieleucocitar

=nfecii

?emostaz 5ecunoscutto)i

c

#oagulopatie >indrom *emoragic

Princi(alii fac!'ri de (r',resie )n DRC sun!>

1. persistena bolii renale cauzatoare1" hipertensiunea arterial, care apare timpuriu n DR# i apoicontri$uie la progresiaR! prin mai multe mecanisme%

- prin presiunea crescut poate induce leziuni renale direct"- ?ipertensiunea malign determin lezarea celulelor endoteliale din

arteriolele aferente glomerulare i astfel poate fa'oriza apariiatrombozeilocale"

- 6eziunile induse de *ipertensiunea cronic determin secundarleziuni ischemice difuzeglomerulare"

8" modificrile hemodinamice intrarenale, respecti' constriciapreferenial a arteriolelor eferente glomerulare, duce la creterea

presiunii intracapilare i *iperfiltrare preul pentru creterea GFReste lezarea capilalelor glomerulare"

:" albuminuria, care mpreun cu anumite componente legate deea este to)ic pentru celulele renale"

-" substanele nefroto"ice determin acti'area unui rspunsinflamator cu eli$erare de mediatori (e)" =672 i fi$roz renal(e)" n cazul persoanelor dializate cronic intraperitoneal,endoto)inele pot induce un rspuns inflamator i stres o)idati'"

6a pacienii cu *emodializ se asociaz un sindrom comple) de.alnu!riie?infla.aie" +ecanismul nu este complet elucidat, dar separe c reducerea apetitului datorit inflamaiei este o componenetimportant" Asociat apare o reducere a lipoproteinelor protectoare i ocretere a lipoproteinelor proinflamatoare i o)idate"Reducerea c'les!er'lului (las.a!iceste un indicator de prognosticnefa'ora$il n DR#"

S!adiali6area DRC

Au fost propuse - stadii e'oluti'e.

1.


11/11

S!adiu GFR".L1.in13$70 .# Se.ne- si.(!'.e

7 GFR normal sau crescut %KO.

Anemie :/, ?ipertensiune :./

1 >cdere uoar a GFR % I.C2O

Anemie :/, ?ipertensiune :./

8 >cdere moderat a GFR %8.C-O

Anemie J/, ?ipertensiune --/

: >cdere se'er a GFR % 7-C1O

?iperfosfatemie 1./, Anemie 1O/,?ipertensiune JJ/

- GFRH7- sau dializ ?iperfosfatemie -./, Anemie IO/,?ipertensiune KJ-/

11

3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1

Documents

Transcript of 3FIZIOPATOLOGIA RENALA 2013 1