TULBURRI CIRCULATORII H I P ERE M I A HIPEREMIE ACTIV: Creterea masei de snge n arteriole i capilare; inter eseaz numai un teritoriu limitat al organismului Fiziologic : Efortul muscular, mu coasa gastric n perioada digestiei ; Stri neurovegetative strile emotive ; Datorat pr edominenei stimulului neurovegetativ vasodilatator . Patologic : Factori fizici : radiaii, lovire, frecare, frig, cldur; Factori chimici : alcool; Factori biologici endo/exogeni ; Datorat relaxrii musculaturii din peretele arterial(creterea stimulu lui vasodilatator / paraliziei celui vasoconstrictor) Macroscopic: ERITEM - Culo area roie vie a esutului/teritoriului afectat Microscopic: Capilare dilatate, plin e cu hematii bine colorate, individualizate. HIPEREMIA ACTIV ACUT: reversibil; infl amaii : hiperemia faringian n angine; eritemul cutanat n arsuri ; hiperemie conjunct ival n boli infecioase. HIPEREMIA ACTIV CRONIC: EDEM - TUMEFIERE LOCO - REGIONAL HIPER EMIA PASIV - STAZA SANGUIN: Creterea masei sanguine n vene i capilare datorat ncetinir i i/sau reducerii cantitative a fluxului sanguin venos n condiiile unei circulaii ar teriale normale. Poate fi: locala, regionala, generalizata Local: intereseaz un or gan/teritoriu limitat obstacol n circulaia de ntoarcere: - procese patologice propr ii ale vasului tromboze, flebite; - compresiuni extrinseci tumori, cicatrici ret ractile, ptoze, apart gipsat, pansamente compresive, etc.; intensitatea depinde de gradul de dezvoltare /integritate al circulaiei venoase locale. Regional: Afect eaz un teritoriu mai ntins; Cauze : procese patologice proprii venelor mari cu efe ct obstructiv tromboflebita v. cave superioare; compresiuni tumori, anevrisme ao rtice, mediastinite, pleurezii, etc.; dezorganizarea circulaiei locale - ciroz hep atic -staz port; neuroparalitic hemiplegii/paraplegii, prin suprimare contraciei mus ulare + tulburri vasculare neurovegetative n teritoriul paralizat. Generalizat: Ins uficiena cardiac decompensat CARACTERE MORFOLOGICE ALE STAZEI

macroscopice ACUTE: 1. Culoare roie vnt = CIANOZ (crete cantitatea de snge venos/hemoglobin redu Volum i greutate crescute; 3. Edem variabil . CRONICE: 1. Culoare cianotic; 2.Vol um i greutate crescute; 3.Edem constant; 4.Sufuziuni hemoragice; 5.Fibroz;

6.Circulaie venoas colateral

microscopice ACUTE: 1. Venule/capilare dilatate, pline cu hematii alipite cu colorabilitate i negal (datorit anoxiei); 2. Perivascular : - edem; - hematii extravazate (eritrodi apedez). (anoxia creterea permeabiliti vasculare) CRONICE: 1. Venule/capilare dilata te; 2. Leziuni ale pereilor capilari (anoxie); 3. Microhemoragii, fagocitoza erit rocitelor de ctre macrophage, hemoliz, depuneri de hemosiderin (reacia Perls) 4. Lez iuni distrofice; 5. Scleroz local (edem cr. + distrofia). PLMNUL DE STAZ Apare n afeci nile cordului stng, care determin creterea presiunii n atriul stng i venele pulmonare PLMN CARDIAC STAZA ACUT macroscopie Volum & greutate crescute Culoare cianotic Crepi taii alveolare diminuate La secionare se scurge o cant. mare de snge venos + lichid de edem microscopie Capilare dilatate pline de hematii alipite n unele alveole l ichid de edem + rare celule alveolare + hematii INFARCTUL MIOCARDIC AL VS: STAZA PULM. ACUT => EDEM PULM. ACUT PLMNUL UMED PLMNUL DE STAZ CRONIC Se constituie n oric ituaie care determin o scdere cronic a debitului VS. Tipic n STENOZA MITRAL macroscopi e Volum & greutate crescute Culoare cianotic cu zone brune de consisten crescut = in duraie brun Crepitaii alveolare reduse La secionare se scurge snge venos abundent + l ichid de edem esutul pulmonar prezint zone hipoaerate microscopie Venule/capilare dilatate, sinuoase, dilataii anevrismale, pline cu hematii Septurile alveolare/in teralveolare ngroate prin scleroz difuz cu depuneri importante de hemosiderin Alveole lichid de edem + hematii + numeroase cel. alveolare + macrofage Celule cardiace macrofage de talie mare, 2-3 nuclei, citoplasm abundent coninnd granule de hemoside rin de culoare glbui - cafenie Bronhiile capilare dilatate + lez. distrofice ale c el. epitel. + scleroz peribronic FICATUL DE STAZ Insuficiena cordului drept Obstrucia v. cave inferioare sau a vv. hepatice macroscopie

Volum & greutate crescute Suprafaa neted, capsula destins, subire, transparent se ved e culoarea cianotic a parenchimului Marginea anterioar rotunjit Secionare se scurge o cantitate mare de snge venos Desen lobular accentuat - f. pestri = f. muscad (da torat stazei V.C.L.) Ficat n cocard centrul cianotic, mediolobular glbui, periferie - brun Staza avansat fibroz ciroz cardiac microscopie STAZA INCIPIENT V.C.L. + capi arele din jur dilatate, pline de hematii. Cordoanele hepatice din zona central at rofiate prin compresie FICAT N COCARD Staz mai accentuat Hepatocitele din zona centr al atrofiate prin compresie + leziuni distrofice reduse (prin hipoxie) Hepatocite le din zona mediolobular(cele mai sensibile la hipoxie) steatoz Hepatocitele perif erice (cu aport de O2 asigurat) apar normale /procese de regenerare STAZA AVANSA T Hepatocitele din zona central & mediolobular lez. atrofice / distrofice severe ce ntral hemoragic) Hepatocitele persist doar n jurul spaiilor porte => ficat interverti t STAZA CRONIC proces de scleroz difuz => ciroz hepatic cardiac RINICHIUL DE STAZ St generalizat de origine cardiac - Afectare renal bilateral macroscopie Volum & greut ate crescute Suprafaa neted Capsula destins, transparent, se decapsuleaz uor Parenchim cianotic, consisten elastic, friabilitate crescut Seciune : corticala roie-viinie, picheteuri intens colorate (glomerulii cu staz) Venele dungi fine roii - negricioa se microscopie Capilarele glomerulare i peritubulare - dilatate, pline de hematii Interstiiu - edem, microhemoragii Epiteliul tubular leziuni distrofice hidro-pro tidice (prin hipoxie) SPLINA DE STAZ Staza generalizat de origine cardiac - Staza r egional de origine portal macroscopie Volum & greutate - crescute > 500 g (N = 150 250 g) Suprafaa neted, capsul transparent, n tensiune Secionare se scurge snge ven antitate mare Fibroz difuz, cu reducerea pulpei albe microscopie Sinusoide dilatat e Hemoragii + / - depuneri de hemosiderin n timp : - fibroz difuz a parenchimului ne croz (necroz

sinusoidele aspecte fibroangiomatoase

EVOLUIA STAZEI Staza acut fr sechele Staza cronic Retrocedeaz : cianoza, edemul, tume acia Persist : scleroza, hemosiderina CONSECINELE STAZEI : Condiie favorizant pentru tromboze; Susceptibilitate crescut la infecii (mai ales plmnul); Scleroz

ISCHEMIA Reprezint scderea pn la suprimare a circulaiei arteriale ntr-un organ sau o regiune an atomic. Cauze morfologice 1. Tulburri circulatorii embolia, tromboza 2. Boli degen erative i inflamatorii arteriale arterite, ateroscleroza, arterioscleroza 3. Inva zie neoplazic a peretelui arterial 4. Compresiuni externe ale peretelui arterial tumori, aparat gipsat Cauze funcionale 1. Spasmul arterial angiopatia Raynaud, ri nichiul de oc 2. Hipotensiunea arterial mai ales pe circulaia cerebral Caracteristic i 1. Funcie de gradul de obstrucie total sau parial 2. Funcie de modul de instalare ut sau progresiv 3. Funcie de durat temporar sau persistent Consecinele ischemiei de d de: 1. Modul de instalare 2. Tipul circulaiei 3. Durata tulburrilor circulatorii 4. Gradul de sensibilitate al esuturilor la anoxie Ischemia acut, arterial, persis tent => infarct/gangren; 4-5 min SNC; 15-20min miocardul Ischemia progresiv, parial = > leziuni degenerative; atrofie parenchimatoas; scleroz Ex: atrofie i scleroz renal nefroangioscleroz LEZIUNI CELULARE I NECROZE 4 sisteme intracelulare sunt n partic ular vulnerabile: 1. meninerea integritii membranelor celulare=> Homeostazia ionic/o smotic a celulei/organitelor 2. respiraia aerob fosforilarea oxidativ & producia de A TP 3. sinteza de enzime i proteine structurale 4. integritatea aparatului genetic MECANIME DE AGRESIUNE CELULAR 1. O2 I RADICALII LIBERI DERIVAI 2. ACUMULAREA DE Ca ++ INTRACELULAR I PIERDERA HOMEOSTAZIEI Ca 3. DEPLEIA DE ATP

4. DEFECTE N PERMEABILITATEA MEMBRANELOR

TROMBOZA Proces de coagulare a sngelui n sistemul cardiovascular nchis Trombusul rezultatul unui proces complex care implic interaciunea dintre: peretele vascular trombocite proteinele plasmatice ale coagulrii Rolul endoteliului n proc esele de tromboz Factori antitrombotici I. Factori care leag i inhib trombina 1. Tro mbomodulina protein pe suprafaa cel. endoteliale care se combin cu trombina i active az Pr.C Pr.C protein plasmatic dependent de vit.K cu rol antitrombotic prin inactiva rea fact. V i VIII ai coagulrii. 2. Pr. S sintetizat de endoteliu, cofactor al Pr.C 3. Molecule heparin-like prezente pe suprafaa endotelial, care accelereaz efectele antitrombinei III (care inactiveaz trombina i fact. IX, X, XI, XII) II. Inhibiia a gregrii plachetare 1. ADP-aze transform ADP-ul eliberat de trombocite nprodui inact 2. Prostaciclina (PGI2) puternic antiagregant plachetar i vasodilatator 3. Oxidul nitric NO generat prin transformarea enzimatic a L-argininei III. Factori fibrino litici

1. Activatorul tisular de plasminogen (tPA tissue plasminogen activator)

Sistemul plasminogen plasmin Determin fragmentarea i oprirea polimerizrii fibrinei A ctivatorii de plasminogen realizeaz conversia proteolitic a plasminogenului n plasm in 1. Urokinaz like (u-PA) plasm i esuturi 2. t - PA celulele endoteliale 3. Produ cterieni - streptokinaz Rolul endoteliului n procesele de tromboz Factori protrombo tici I. Factori ai coagulrii 1. Tromboplastina factor tisular care activeaz calea extrinsec a coagulrii. IL-1, TNF, endotoxine stimuleaz producerea de tromboplastin e ndotelial cu posibilitatea apariiei trombozelor (tromboflebite migratorii semnul T rousseau). II. Factori de agregare i adeziune plachetar 1. Factorul von Willebrand cofactor necesar aderarea plachetelor la colagenul subendotelial. 2. Factorul a ctivator plachetar PAF III. Inhibitori ai fibrinolizei 1. Inhibitor al activator ului de plasminogen t-PA inhibitor Rolul trombocitelor n procesele de tromboz Acti varea plachetar 1. Aderarea trombocitelor la structurile subendoteliale Necesit pr ezena factorului von Willebrand care formeaz o punte molecular ntre receptorii glico proteici Tr.(mai ales GpIb) i colagenul fibrilar. Apar modificri de form datorate m icrofilamentelor de actomiozin i structurilor microtubulare. 2. Secreia de factori proagregani granulele alpha fibrinogen, fibronectin, factori de cretere plachetar, f actorul 4 plachetar(de legare a heparinei) corpii deni ADP, Ca++, histamin, epinef rin, serotonin Expunerea pe suprafaa Tr. a unui complex fosfolipidic Factorul 3 pla chetar 3. Agregarea plachetar Interaderena plachetar ADP Tromboxanul A2 puternic v soconstrictor Rezult o mas plachetar compact metamorfoza vscoas. Interaciunea dint ceptorii glicoproteici de la nivelul membranei plachetare i fibrinogenul plasmati c sau plachetar. Tumefierea, alterarea i pierderea progresiv a organitelor. Agrega tul iniial se transform ntr-o mas vscoas, neomogen, granular care reprezint trombul r. Conglomeratele plachetare atrag leucocitele circulante care se alipesc la sup rafaa lor. Apar striuri albe formate din leucocite i plachete liniile Zahn.

MORFOLOGIA TROMBOZEI Localizare Tr. venoas (flebotromboza) cea mai frecvent - 90% apar n vv. membrelor inferioare de obicei legate de un teren varicos - vv. hemoro idale, mezenterice, v. port - copii tromboza sinusurilor venoase intracraniene. T r. arterial a. coronare, cerebrale, renale, mezenterice, membrelor inf., aort Tr. cardiac localizare - valvular vegetaii endocarditele infecioase - mural IM, arit anevrisme Macroscopic Tr. este aderent la peretele vascular/cardiac, uscat, mat, friabil, cu suprafaa rugoas. Dg. diferenial cu cheagul cruoric care apare prin imp licarea numai a cascadei coagulrii. Neaderent, umed, neted, elastic. Apare cnd snge le este extras din vas in vitro. Acumulrile de snge extravasculare hematoame. In i nteriorul sistemului CV dup moarte. Dup caracterele morfologice se deosebesc: Trom bul alb format din plachete, leucocite, fibrin Trombul rou ntodeauna recent; reea la x de fibrin cu eritrocite i rare leucocite Trombul mixt stratificat. Cap culoare al bicioas sau pestri zona de inserie puternic aderent la peretele vasului, corp zone al icioase i roii succesive aderent la perete, coad culoare roie, liber Trombul hialin uloare alb-glbuie datorat alterrii tuturor componentelor Trombi venoi roii sau strati ficai, posibil dimensiuni mari Trombi arteriali mai frecvent albi sau stratificai Tromboze arteriolo-capilare trombi hialini Trombul recent rou, alb, mixt - vechi mixt sau organizat conjunctiv Trombul obliterant / parietal Trombul septic / ase ptic Evoluia trombilor Dezintegrare, resorbie 1. Mecanisme fibrinolitice activarea plasminogenului

2. Enzimele leucocitare Apar lacune n masa trombului cu posibilitatea detarii de fr agmente => trombemboli

EMBOLIA EMBOL material solid, lichid, gazos, vehiculat de sngele circulant, la distan de pu nctul su de origine. EMBOLISM - ocluzia parial / complet a unui vas printr-un embol 90 99 % din emboli sunt fragmente de trombi Forme rare de emboli: Fragmente de o s i/sau mduv osoas Resturi ateromatoase (plci de aterom rupte) Picturi de grsime te de celule neoplazice Bule de gaz (aer, azot) Cea mai frecvent form de embolism este trombembolismul TROMBEMBOLISM PULMONAR TROMBOEMBOLISM SISTEMIC Embol : Sept ic Aseptic EMBOLISMUL PULMONAR Ocluzia unei artere pulmonare sau a unui ram de mr ime medie este cel mai frecvent de origine embolic . Ocluzia trombotic a arterelor pulmonare este neobijnuit. Incidena EP (necropsii) : Serv. medical 0,3 % Serv chir urgie 1% Fractura de old 5 8% 95% din embolii pulmonari i au originea n trombi ai elor mari ale membrelor inferioare : poplitee, femurale, iliace Dup mrimea lor pot ocluziona: Trunchiul principal a. pulm. Se pot fixa la nivelul bifurcaiei (embol n a) Arterele mici Circulaia sistemic prin defect interatrial / interventricular (emb olismul paradoxal) CONSECINELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR 10 15 % ocluzia unor ramuri mici ale a. pulm. se comport ca artere terminale infarct pulm onar 10 15 % - ocluzia ram. de mrime medie a. pulm. : 1. hemoragie pulmonar (centr al) dac ap. c. vasc. normal I2. Evoluie spre infarct pulmonar pe fond de staz pulmon ar Rar emboli multipli => hipertensiune pulmonar CPC (prin scleroz vascular pulmonar) EMBOLISMUL Alte cauze : SISTEMIC 80 85 % EMBOLII ARTERIALI originea n trombii rmai n cavitile cordului stng VS I.M. aritmii AS - fibrilaie atrial, boal reumati ului Plci de aterom ulcerate Anevrim aortic

Endocardite infecioase Valve artificiale Embolism paradoxal CONSECINE CLINICE apro ape ntodeauna produc INFARCTE : 70 75 % - extrem. infer. (ex.: a. femum. gangrena ) 10 % - creier 10 % - mezenter, renal, splenic, cord 7 8 % membrele superioare EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC Apare n : Cursul travaliului Post partum Inciden : 1 / 5 000 de nateri dar mortalitate 86 % Simptomatologie : Dispnee Cianoz oc cardiogen D cu hemoragii Cauza : infuzia de lichid amniotic n circulaia matern prin ruperea m embranelor placentare i a venelor uterine /cervicale Factori umorali : prostaglan dina F2a n microcirculaia pulmonar apar : Scuame epiteliale fetale Lanugo + /- trom bi de fibrin Vernix caseosa Bil/meconiu EMBOLIA GAZOAS CAUZE : Travaliu /avort a sinusurile venoase Pneumotorax cu ruperea unor vene/artere Traumatism toracic I atrogene Consecine : moarte subit Cantitatea de aer critic = apox. 100 cc. Form spec ial de EG : boala de cheson / decompresie Apare dup expunerea la modificri brusce a le presiunii atmosferice. Gazul inhalat sub presiuni nalte se dizolv n snge, lichidu l interstiial i es. adipos. Dac indivizii revin la o presiune sczut prea repede, gazul iese din soluie sub form de bule. O2 este rapid solubilizat dar He i N tind s persi ste sub form de emboli gazoi. B.D. acut -afecteaz: Vasele mici din jurul articulaiilo r i din muchii scheletici dureri Circulaia pulmonar detres respiratorie acut Va rebrale obnubilare, com, deces Tratament : recomprimare urmat de decomprimare lent B.D. cronic (boala de cheson): Necroza ischemic a sistemului scheletic capete femu rale, tibie, humerus. Nu exist un tratament eficient. EMBOLIA GRAS CAUZA : microgl obule de grsime din esutul adipos sau din mduva osoas Fracturi ale oaselor mari Trau matisme Arsuri

Intervenii chirurgicale Macroscopic : introduce esutul proaspt n soluie salin i apar le de grsime. Microscopic: emboli grsoi n vasele mici cu dim. 15 40 micr. rinichi, cr eier, plmni, Coloraiile de rutin - apar ca spaii goale din care sngele este dizlocat C oloraii speciale pe seciuni la ghea : albastru de Nil, negru Sudan, Scharlach, OsO4 Consecine clinice : Majoritatea cazurilor infraclinic Plmn - edem + exudat alveolar cu formare de membrane hialine sindromul de detres respiratorie al adultului ; h emoragie pulmonar Creier - hemoragii peteiale, arii de necroz ischemic /hemoragic , d emielinizri Piele peteii hemoragice (fa, torace, umeri). INFARCTUL Cauze: 1. 2. 3. Clasificare 1. 2. 3. 4. Reprezint o zon de necroz ischiemic Embolia i tromboza obliterarea acut i complet a unei artere; Leziuni arteriale obstructive a teroscleroza, PAN; Insuficiena circulatorie n raport cu necesarul de oxigen la un moment dat. Infarct alb anemic Infarct rou - hemoragic Funcie de vrst recent sau vec hi Funcie de sepsis septic i aseptic

INFARCTUL ALB Apare n organele cu circulaie terminal splina, rinichiul sau cu circu laie cu anastomoze reduse miocardul. Macroscopic zona de necroz este relativ bine delimitat. Rinichi, splin form piramidal cu baza la suprafaa organului i vrful spre . Miocard form neregulat. Infarctul recent proemin pe suprafaa organului, consisten fe rm, delimitat de o zon de hiperemie/hemoragie i de un lizereu leucocitar chenar alb /cenuiu la periferia esutului necrozat Microscopic necroz de coagulare Arhitectura tisular pstrat, conturul celular pstrat, liza nucleilor, colorabilitate pierdut, aspe ct omogen, eozinofil. La periferie hiperemie +/- hemoragie i un bogat infiltrat P MN ORGANIZAREA INFARCTULUI Transformare fibro-conjunctiv a zonei de necroz care ap are ca o zon cicatricial de culoare alb-sidefie, deprimat, de consisten dur. Se const tuie un esut de granulaie: n aria de infarct se acumuleaz macrofage, prolifereaz vase de neoformaie i fibroblaste care vor depune fibre de colagen care vor nlocui esutul necrotic. Dup 8-10 sptmani n zona de infarct se poate observa: - un proces de hiali noz; - procese de calcificare de tip distrofic; - constituirea unui proces supura tiv(abces)/necroz supurativ(cauza embol septic). INFARCTUL RENAL Patogenie 90% pri n embolie sistemic Sursa embolilor 80% - tromboza parietal din infarctul miocardic - 20% endocardite (emboli septici) La nou-nscui trombemboli post tromboz a canalul ui arterial Pot fi multiple n periarterita nodoas sau nefroangioscleroza malign Inc iden 4% din toate autopsiile - asociat n 20-30% din cazurile de infarct miocardic

ASPECTE MACROSCOPICE IR cuneiform obstrucie a. radial IR trapezoidal obstrucie a. rcuat IR cuneiform cortico-medular obstrucie a. interlobar Dup organizare toate au a spectul unei cicatrici deprimate, de culoare alb, consisten dur. IR subtotal obstruc a ramului extrarenal al a. renale. Transformare scleroas a 2/3 din rinichi cu pos ibilitatea persistenei de insule de parenchim renal vasculariyate de vase din cap sul IR total obstrucia brutal a a. renale. IR incomplet scleroza a. renale cu atro ia rinichiului

INFARCTUL MIOCARDIC DINAMICA LEZIUNILOR DE ISCHEMIE MIOCARDIC 0 - 30 min. - lez. reversibile (dup 60 s ec se pierde capacitatea contractil); 1 - 2 ore - lez. ireversibile; 4 - 18 ore ncepe necroza de coagulare (edem, hemoragie, infiltrat inflamator redus); 18 - 2 4 ore - macro paloare; micro- necroz de coagulare/n band de contracie; nuclei picnot ici; 24 - 72 ore - macro - paloare delimitat de hiperemie; micro - necroz de coagu lare + infiltrat neutrofile i mononucleare interstiial; 3 7 zile - macro margini n et delimitate, hiperemice, centrul deprimat, galben- verzui; micro ncepe organiza rea; 10 zile - macro centru galben, moale, depresat; micro - fagocitoz avansat, es. de granulaie cu reacie fibro-vascular la margini; 7 - 8 sptmni sechel fibroas. N DE COAGULARE IM ACUT- 72 ore caracteristic morii celulare de origine ischemic (cu e xcepia substanei cerebrale) scderea pH-ului intracelular denatureaz proteinele struc turale i enzimele blocnd proteoliza celulei; celule anucleate cu citoplasme eozino file i contururi pstrate ulterior celulele necrotice sunt fagocitate IM la 72 de o re. Zona subepicardic parial conservat (nuclei mari, lipofuscin, degenerescen miofibri lar i miofibriloliz, infiltrat leucocitar redus. IM la 7 zile. Fagocitoz activ cu con stituirea unui esut de granulaie. Miocite reziduale, hipertrofiate compensator, cu macronuclei. IM la 9 10 zile. Fagocitoz avansat; esut de granulaie cu reacie fibro-v ascular n marginile zonei de infarct; miocardul nvecinat prezint leziuni de hipoxie sever, cu degenerescen miofiofibrilar i miofibriloliz. IM la 3sptmni. Fagocitoz ava tul de granulaie este nlocuit progresiv printr-o cicatrice fibroas; miocardul nvecin at prezint leziuni de hipoxie sever, cu degenerescen miofiofibrilar i miofibriloliz (z n de extensie a infarctului). INFARCTUL CEREBRAL Infarctul cerebral este definit ca o leziune de necroz ischemic a esutului nervos ca rezultat al unui proces de isc hemie ntr-un teritoriu arterial prin: ocluzie trombotic sau embolism; spasm, uneor i n asociaie cu o hemoragie subarahnoidian insuficiena perfuziei cerebrale. Teritori ile arteriale mai frecvent afectate sunt: artera silvian a. trunchiului cerebral

a. pedunculilor cerebrali a. talamogeniculat a. talamopedunculat EVOLUIA INFARCTULU I CEREBRAL Necroza de coagulare constituit se menine pentru o scurt perioad de timp, fiind mai rar observat ca o zon cu consistena obijnuit a substanei cerebrale. Coninut ul ridicat n substane lipidice favorizeaz lichefierea substanei nervoase. Ramolismen tul parcurge trei etape: 1. Ramolismentul alb mas albicioas care va fi ulterior in vadat de sange 2. Ramolismentul rou 3. Ramolismentul galben datorat apariiei hemosid erinei. Prin procese de fagocitoz apar formaiuni pseudochistice cu coninut xantocro mic delimitate de procese de glioz. INFARCTUL ROU Infarctul rou apare n organele cu dubl circulaie plmn, ficat sau cu o circulaie colateral funcional limitat intest arctul hepatic Infarct hepatic recent situat subcapsular. Parenchimul necrotic a pare glbui palid, delimitat de un lizereu hemoragic. esutul hepatic normal este co lorat de bil n verde deschis. IH bine constituit apare rar i este dat de obstrucia a . hepatice sau a uneia din ramurile sale. Infarctul hepatic de tip Zahn Model de infarct n care hepatocitele devin atrofice dar nu necrotice. Se constituie de ob icei prin obstrucia intrahepatic a venei porte sau a uneia din ramurile sale, cons ecin a unei IC congestive severe sau a unei infiltrri neoplazice. COAGULAREA INTRAVASCULAR DISEMINAT CID Proces de coagulare acut tranzitorie care survine n arborele circulator terminal a rteriole, capilare, venule datorat unei activri anormale a procesului de coagular e. Se produce un consum de plachete, fibrin i factori de coagulare (mai ales V,VII , X) (coagulopatie de consum) precum i o activare a mecanismelor de fibrinoliz rez ultnd hemoragii Cauzele CID: Infecii Gram negative i septicemia meningococic Avortul septic i septicemia cu Clostridium welchii Atacuri severe de malarie Infecii vira le purpura fulminans Neoplaziile maligne AK mucipar diseminat Leucemia acut promi elocitic Complicaii obstetricale Embolia cu lichid amniotic Dezlipirea prematur de placent Eclampsia Sechestraia placentar Leziuni tisulare difuze post chirurgicale s au traumatice. Arsuri severe Insuficiena hepatic Hipotermia Hipoxia acut IM acut

Boli autoimune

Principalele localizri ale CID: Rinichi necroz cortical bilateral, necroz tubular SNC ramolismente, hemoragii perivasculare. Plmni focare de hipoaeraie, hemoragie intraa lveolar. Tractul gastrointestinal necroze hemoragice intestinale, enterocolita ne crotico-hemoragic, ulceraii multiple. Ficat focare de necroz CSR necroz hemoragic di uz, focare de necroz i hemoragie. Exist forme clinice cu blocaj circulator instalat brutal pe zone ntinse cu diminuarea marcat a funciei cardiace i instalare strii de oc. Evoluia CID Depinde de intensitatea i ntinderea procesului de coagulare i de locali zarea i caracterul tulburrilor secundare. Intensitate redus evoluie favorabil n cazur severe cu lipsa rspunsului terapeutic evoluie grav, posibil deces.

OCUL Hipoperfuzie tisular datorat reducerii volumului sanguin sau capacitii contractile c ardiace sau redistribuirii sngelui rezultnd un volum circulant efectiv inadecvat. Tipuri de oc 1. ocul cardiogenic a. Insufuciena pompei cardiace IM, aritmii, tampon ada cardiac; b. Insuficiena circulaiei cardio-pulmonare embolism; 2. ocul hipovolemi c hemoragii, plasmoragie arsuri, traumatisme; 3. oc septic bacterii gram negative , oc endotoxic; 4. oc neurogenic accidente anestezice, leziuni medulare vasodilatai e masiv; 5. oc anafilactic reacia I de hipersensibilitate. Fazele de evoluie ale ocul ui 1. Faza nonprogresiv mecanismele compensatorii sunt activate perfuzia tisular f iind asigurat. 2. Faza progresiv hipoperfuzia tisular progreseaz. 3. Faza ireversibi l hipoxia celular induce leziuni ireversibile urmate de moarte celular. Morfopatolo gia ocului Insuficien hipoxic multipl de organ. Cele mai afectate organe sunt: 1. Cre ierul - encefalopatia ischiemic Macroscopie. Tumefacia creierului cu girii aplatiz ai, anurile ngustate. Pe seciune o mai slab demarcare ntre substana alb i cenuie. ie. Leziuni - neuroni, astrocite, oligodendroglie acute, la 12 24 de ore. Microv acuolizri, eozinofilie citoplasmatic, picnoz kariorexis. Celulele piramidale din hi pocamp, celulele Purkinje din cerebel i neuronii piramidali din neocortex cei mai sensibili la hipoxie. Modificri subacute 24 h la 2 sptmni arii de necroz, influx de macrofage, proliferare vascular, glioz reactiv. n cortexul cerebral se produce distr ucia neuronilor n unele straturi cu conservarea altora necroza (pseudo)laminar. 2. Cordul - a. Hemoragii subendocardice b. Leziuni necrotice focale Hipercontracia u nor miocite induce scurtarea sarcomerelor, fragmentarea benzilor Z, distorsiunea miofilamentelor i deplasarea mitocondrilor spre discurile intercalare. NB. Aspec tele descrise apar i dup administrarea de catecolamine sau utilizarea prelungit a p ompei cord pulmon n chirurgia cardiac. 3. Rinichiul necroz tubular acut, oligurie rie.

Multiple puncte de necroz de-a lungul nefronului, mai ales TCP i ansa ascendent Hen le, cu zone conservate, acompaniat de ruptura MB tubulare tubulorexis i ocluzia lu menului cu cilindrii hialini i granulari pigmentai, constituii din glicoproteine no rmal secretate de celulele tubulare n conjuncie cu hemoglobina, mioglobina i alte p roteine plasmatice. Edem interstiial cu acumularea de leucocite pri vasa recta di latat. 3. Plmnul - puin afectat n ocul hipovolemic pur fiind rezistent la hipoxie. n l septic sau traumatic plmnul de oc cu detres respiratorie acut. Staz acut, edem int tiial i intraalveolar cu depozite de fibrin , resturi lipidice celule epiteliale ne crotice membrane hialine. Posibil suprainfecie focare de bronhopneumonie. 4. Supr arenalele rspuns de stress depleie precoce, focal de lipide la nivelul corticalei. Stressul prelungit liza medularei. 5. Ficat steatoz, necroz hemoragic central. 6. Tr actul gastro-intestinal hemoragii mucoas, enteropatie necrotico-hemoragic.

HEMORAGIA Reprezint ieirea sngelui din sistemul cardiovascular per rhexis prin rupere, per di abrosin prin fisurare, per diapedesin prin diapedez CLASIFICAREA HEMORAGIILOR a. dup tipul vasului atrerial,venoas, capilar; b. dup patogenez spontan sau provocat p sediu i accesibilitatea la examenul clinic - extern, vizibil la examenul direct; intern, sediul este inaccesibil la examenul direct; - exteriorizat originea la ni velul mucoaselor epistaxis, hemoptizie, hematemez, melen, hematurie, menoragie, me troragie; - n caviti seroase hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel, hem artroz; - n organe cavitare hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist; - interst iiale prile moi, viscere, mucoase, seroase, oase; Dup cantitatea de sange extravazat : 1. Peteia punctiform, de origine capilar 2. Echimoza arie infiltrat cu sange de 24cm, fr s proemine, de origine capilar sau vase mici 3. Hematomul colecie de sange lo calizat, de dimensiuni variabile, cu tumefiere local i compresia esuturilor vecine; sangele este de obicei coagulat , hemolizat(metabolizat progresiv n biliverdin i bi lirubin de culoare verde i apoi glbuie) 4. Purpura produs spontan n cursul unei diate ze hemoragice; de mrime variabil; generalizat 5. Hemoragiile oculte hemoragii diges tive, urinare depistate prin probe de laborator 6. Apoplexia hemoragie n focare m ultiple, uneori confluente, cerebrale sau placentare. Edemul cerebral : localiza t / generalizat Cauze : neoplasme, abcese, encefalite, HTA, obstrucie venoas, trau matisme; Macroscopie: greutate mrit, anurile ngustate, girii ngroai i aplatizai; pe - substana alb apare neobijnuit de moale i gelatinoas, grosimea substanei cenuii este mrit; ventriculii comprimai; Microscopie: lrgirea spaiilor interfibrilare ale subst. cerebrale (aspect lax); tumefierea neuronilor i a celulelor gliale; spaiile periv asculare Virchow Robin, devin largi, formnd halouri clare n jurul vaselor mici

INFLAMAIA Reprezit rspunsul direct tisular la diverse agresiuni i noxe externe sau interne. A pare ca rspuns la orice leziune tisular determinat de: ageni chimici acizi, baze, to xine b. ageni fizici- temperatur, radiaii, factori mecanici c. organisme vii microb i, virusuri, protozoare, parazii d. raspunsul imun hipersensibilitate, complexe i mune, reacii autoimune e. corpi strini endogeni, exogeni Gradul i natura rspunsului inflamator variaz n funcie de: - starea de sntate - starea e nutriie - starea de imunitate - natura i severitatea agresiunii Avantajele reacie i inflamatorii 1. Localizeaz / izoleaz esuturile lezionate/infectate, protejand esuturile sntoase din jur 2. Neutralizeaz/inactiveaz substanele toxice din focarul inflamator 3. Distrug e sau limiteaz creterea microorganismelor infectante

4. Pregtete zona lezionat pentru procesele de reparaie i vindecare, eliminand resturi le celulare i tisulare. Dezavantajele reaciei inflamatorii 1. Durere, tumefacie i gr ad variabil de disfuncie (alterri funcionale) 2. Poate determina ruptura unui visce r ex. apendicit perforat, hemoragii,etc. 3. Poate determina formarea unui esut cica tricial extensiv, excesiv, cu apariia de contracturi, aderene, keloide. 4. poate d etermina constituirea de fistule abdominale, perineale, bronhopleurale prin dist rugerea esuturilor normale prin proteaze 5. Distrucia esuturilor sntoase nvecinate, c propagarea infeciei 6. Leziunile cauzate de inflamaie pot provoca boli inflamator ii ex. glomerulonefrite, artrite, reacii alergice, miocardit, encefalit CELULELE IM PLICATE N INFLAMAIE A. NEUTROFILELE Celulele dominante n procesele inflamatorii acu te. Leucocitoza. Morfologie leucocite granulare, nucleul multilobat, granulaii fi ne n citoplasm colorate cu colorani neutrii Funcii prima celul care apare n aria lezi nat pe calea sistemului vascular, prin diapedez i direcionare prin chemotactism Funci a principal fagocitoza celulelor bacteriene i a celulelor distruse Granulele intra citoplasmatice lizozomi care conin: a. mieloperoxidaz(MPO) enzim antibacterian, acio eaz pe calea H2O2 b. hidrolazele acide c. proteaze elastin, colagen, membranele ba zale d. lizozimul muraminidaza e. proteine cationice inhib creterea bacterian, fact or chemotactic pt. monocite, cresc permeabilitatea vascular Aciunea extracelular a enzimelor lizozomale intreine inflamaia local. B. BAZOFILELE Morfologie granule colorate n albastru col. Wright

Granulele conin - histamin, heparin, SRS A ( slow reacting substance of anaphilaxis) . Funcii acioneaz n tipul I de reacie de hipersensibilitate (mediat de IgE) Reacia an filactic la persoanele sensibilizate Rol i n tipul IV de hipersensibilitate dermati ta de contact. C. EOSINOFILELE Morfologie nucleu bilobat, granule citoplasm portocalii (Romanovs ki), rou oranj eosin Granulele conin enzime hidrolitice histaminaze, arilsulfataza B (inactiveaz SRS -A) Distribuia sangele periferic - esuturi hipersensibilitate, al ergii, infecii parazitare Funcii chemotactic pt. mastocitele sensibilizate de IgE( anafilaxie) - fagocitoz

D. MASTOCITELE Asemntoare bazofilelor n structur i funcii Bazofilele apar mai ales n s ele periferic i n focarele de inflamaie Mastocitele apar n esutul conjunctiv, n apropi erea vaselor mici de snge Granulele metacromatice cu coloranii bazici. Conin histamin, heparin, SRS-A ECF fact orul chemotactic al eosinofilelor Degranularea mastocitelor este indus de factori fizici, droguri, C3a, C5a, proteine cationice. E. MACROFAGELE Sistemul monocit-macrofag reea de macrofage rspandite n tot corpul: macrofagele alv eolare pulmonare, pleurale, peritoneale, histiocite din esuturile conjunctive,cel . mezangiale, cel. Kupffer, macrofagele fixe i mobile din gg. limfatici, splin, MO . Macrofagele se dezvolt din monocitele din circulaie. E. MACROFAGELE

Funcii Fagocitoz - Endocitoz Pinocitoz - extinderea membranei n jurul particulei c ormarea unei vacuole intracelulare; - Digestia enzime lizozomale; Funcie microbic id cea mai important pentru organismele ncapsulate Mycoplasma, Salmonella, Listeria , Cryptococus; - Opsonizare / receptori de suprafa pentru Fc a IgG i pentru C3b aju t M. s fagociteze organismele opsonizate 2. Rolul macrofagelor n rspunsul imun 1. Ac tivarea limfocitelor T (LT) procesare antigenic prezint LT n conjuncie cu MCH pe sup rafaa M sintetizeaz IL -1 care stimuleaz LT cu eliberarea de IL-2 care determin comp leta activare a LT cu proliferarea de subseturi de LT i activarea de LB 2. Activa rea macrofagelor LT activate determin mobilizarea i activarea metabolic prin limfok ine proces specific. M activate atac i distrug organismele fr s in seama de antigeni ea lor. M. activate prelungesc i amplific procesul inflamator determinand distruge ri tisulare cu eliberarea de enzime nalt iritative 3. Activarea limfocitelor B (L B) necesit IL-1, secretat inclusiv de M activarea LB necesit ca Ac de pe suprafa s fie specific, complementar Ag prezentat pe suprafaa M. Activarea LB este ajutat de pr ezena LT-h(helper) care prolifereaz n rspunsul la IL-2. 3. Funcia secretorie factorul stimulator al coloniilor CFS factorul de necroz tumoral TNF interferon al pha blocheaz replicarea viral

precursori ai prostaglandinelor care n conjuncie cu IL-1 induc semnele fazei acute a inflamaiei febra i leucocitoza n sangele periferic, cu creterea numrului de PMN im ature(deplasarea la stanga a formulei leucocitare) 4. Rolul M. n procesele de rep araie/vindecare fagociteaz resturile celulare sintetizeaz factori de proliferare fibroblastic LIMFOCITELE Sunt observate n toate tipurile de inflamaii, mai ales dup reacia acut a neutrofilelor Derivdin celulele ste m din MO. Celulele stem se difereniaz n limfocite la nivelul organelor limfoide pri mare timus, MO. Unele migreaz pe cale sanguin spre organele limfoide secundare splin, gg. limfatici , esutul limfoid extragg. ex. inelul Waldayer, plcile Peyer, apendice. Tipuri de l imfocite LT, LB, L nude(aprox. 1/3) Limfocitele T - denumite dup maturarea n timus - ariile paracorticale i interfoliculare ale gg. limfatici - 70% din L din sange le periferic - diferenierea celular - cluster designation CD - toate LT sunt CD2+, CD3+ - markerul CD3 este strans legat de TCR(receptorul pentru Ag al LT)(hetero dimer compus din dou lanuri polipeptidice alfa i beta - prin rearanjare genic se rea lizeaz o variaie a TCR complementar cu IG de suprafa ale LB Funciile LT n inflamaie a. produc i elibereaz limfokine care atrag celule cu rol nespecific n inflamaie (mac rofage, PMN)

b. LT citotoxice - lizeaz celulele int fr lezarea celulelor vecine; rol n infecia vira rejetul transplantului c. LT sensibilizate sunt responsabile de iniierea reaciei de hipersensibilitate ntarziat(hipersensibilitate tuberculinic) Limfocitele B origi ne bursa lui Fabriciusla psri probabil MO la om periferia ariilor corticale ale limf oganglionilor centrii germinativi ai foliculilor secundari 15% din L circulante receptorii pt. Ag se gsesc sub forma Ig de suprafa Igs(IgM mononeric sau IgD) prezi nt pe suprafa receptori pentru poriunile Fc din IgG i pt. C3b i C3d se pot diferenia re producerea de Ig plasmocite fiecare plasmocit produce un singur tip de Ig IgG , IgM, IgA, IgD i IgE Funciile LB n inflamaie Ig au funcie de Ac Ac neutralizeaz toxinele bacteriene opsonizare prin IgG Ac specifici pentru Ag de suprafa bacteriene(mai ales Gram neg.) cu bacterioliz n pr ezena complementului Limfocitele nude fr criterii de diferniere n LT sau LB L. natura l killer(LNK) majoritatea L. nude

talie mai mare, citoplasm granular exprim CD2+ i poate exprima TCR efect citotoxic n especific Funcie rejetul de transplant - prima linie de aprare infeciile virale i de zvoltarea tumoral L. killer (LK) prezint receptori pt. IgFc pot liza celule int acoper ite de AC specifici citotoxicitate mediat celular dependent de Ac L. activated kill er(LAK) morfologic i funcional asemntoare LNK dar cu un domeniu mai mare de celule int devin citotoxice dup stimularea cu IL-2. MEDIATORII CHIMICI AI INFLAMAIEI Produi n timpul procesului inflamator pentru controlul acestui rspuns Determin semnele i simptomele clinice ale inflamaiei - edemul - eritemul - febra durerea I. Aminele vasoactive responsabile pentru modificrile hemodinamice i vascu lare 1. Histamina Sursa granulele mastocitelor, bazofilelor, plachete Eliberare degranulare la stimuli variai factori fizici, reacia de tip I de hipersensibilitat e, C3a, C5a, proteine lizozomale cationice Aciune efecte vasculare - iniial vasoco nstricie urmat de vasodilataie cu creterea permeabilitii vasculare vene mici i venule chemotactic pentu eosinofile 2. Serotonina Sursa tractul gastro-intestinal, SNC , trombocite Aciune efecte vasculare II. Factorii plasmatici 1. Sistemul kininelo r Activarea duce la formarea de bradikinin

Sursa plasma n contact cu colagenul, endotoxine sau proteine ale MB duce la activ area factorului XII(Hageman) care determin formarea de kalikrein Kalicreina (tisul ar sau plasmatic) transform kininogenul (cu GM mare) n bradikinin. Aciune crete perm ilitatea vascular, vasoconstricie, contracia musculaturii netede, durere.

2. Sistemul Complementului (SC) Activarea SC- Clivajul C3 n C3a n dou moduri: a. ca lea clasic complexele circulante Ag-Ac activeaz sistemul n cascad generand C3a i C5a b. calea alternativ nonimunologic prin endotoxine bacteriene Aciunea complementului - chemotactic pt. neutrofile - crete permeabilitatea vascul ar prin eliberarea histaminei din mastocite - opsonine - C5b i C9 secvena de atac a membranelor n agresiunile parenchimatoase III. Metabolii ai acidului arahidonic

1. Prostaglandinele (PG) derivai din ac. arahidonic pe calea ciclooxigenazei Surs a endotelii i celule inflamatorii Aciune - PGE2 i PGI2(prostaciclina) vasodilatator poteneaz ac. histaminei - PGE2 produce durere i efecte sinergice cu bradikinina, fe br prin mecanisme hipotalamice - PGI2 inhib agregarea trombocitelor IV. Substane le ucocitare lizozomale Neutrofilele dou tipuri majore de granule - specifice lactof erin, lizozim, fosfataz alcalin, colagenaze - azurofilice MPO, pr. cationice, hidro laze acide, proteaze neutre Monocitele granule cu hidrolaze acide, elastaz, colag enaze, activatori ai plasminogenului Proteazele sunt controlate de antiproteaze alpha 1 antitripsina i alpha 2 macroglobulina IV. Substane leucocitare lizozomale Neutrofilele dou tipuri majore de granule - specifice lactoferin, lizozim, fosfata z alcalin, colagenaze - azurofilice MPO, pr. cationice, hidrolaze acide, proteaze neutre Monocitele granule cu hidrolaze acide, elastaz, colagenaze, activatori ai plasminogenului Proteazele sunt controlate de antiproteaze alpha 1 antitripsina i alpha 2 macroglobulina V. Substanele de reacie lent n anafilaxie (SRS-A) Structur li pidic cu GM joas, compus din LC4,D4,E4 n mastocite, PMN, macrofage Apare n cursul re aciilor anafilactice cu efect vaso i bronhoconstrictor, edeme prin puternic efect de permeabilizare vascular. VI. Limfokinele Polipeptide eliberate de macrofagele activate, de limfocite, mai ales n cursul reaciilor imine mediate celular a. Facto rii chemotactici atrag specific leucocite n esutul inflamat - cresc adeziunea leuc ocitelor la endoteliu, cresc sinteza de PGI2 i PAF (activare endotelial) - induc p roducia de alte citokine IL6, IL 8 - macrophage chemotactic factor MCF - neutroph il chemotactic factor NCF - eozinfile- ECF, bazofile BCF - factorul de necroz tis ular TNF. b. Migration- inhibiting factor MIF oprete mobilitatea intrinsec a macrof agelor meninandu-le n aria inflamaiei c. Macrofage activating factor - MAF favorize az actiunea bactericid i tumoricid prin creterea M(crete talia celulei, nr. de mitocon drii, lizozomi) d. IL- 2 / factorul de cretere LT produs de L stimulate de antigen n prezena IL-1, produs de M induce proliferarea li mfoblastelor cu producerea de LT activate: LT h i LT citotoxice formarea excesiv d e colagen i creterea sintezei colagenazei e. Interferonul glicoprotein cu activitate antiviral i antitumoral IFN alfa, IFN bet a fibroblaste IFN gamma - limfocite VII. Factorul de activare plachetar(PAF)

Produs de mastocite, dar i de alte leucocite Produce agregare plachetar, degranula re, bronhoconstricie, vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, crete adeziunea chemotaxia leucocitar VIII. Oxidul nitric(factorul de relaxare derivat din endot eliu) Sintetizat din arginin, O2 i NADPH cu ajutorul enzimei oxid nitric sintetaz d ou tipuri de enzim - tipul endotelial activat de creterea Ca++ citoplasmatic - tipu l macrofagic indus de M activate de IFN gamma Aciuni vasodilataie, inhib agregarea plachetar, acioneaz ca radicali liberi cu aciune citotoxic pt. bacterii, celule tumor ale, etc. IX. Radicalii liberi derivai din O2 (H2O2, O2-, OH-) Aciuni leziuni endo teliale, creterea permeabilitii - inactivarea de antiproteaze - leziuni ale altor t ipuri de celule tumorale, hematii, parenchimatoase, etc. RSPUNSUL INFLAMATOR

Faza vascular 1. Vasoconstricia reacie iniial, tranzitorie, de origine neurogen, vase mici i capilare 2. Vasodilataia masiv n arteriole i capilare, venule postcapilare Det ermin hiperemie, edem, tumefacie (rubor, calor,tumor) 3. Creterea permeabilitii vascu lare Cretere de presiune hidrostatic prin vasodilataie i o pierdere de proteine cu G M mic prin endoteliul hiperpermeabil Mecanisme de cretere a permeabilitii endotelial e 1. Contracia celulelor endoteliale cu creterea dimensiunilor jonciunilor intercel ulare prin mediatorii chimici; afecteaz venulele de 20-60micr.Caracteristic tipul ui I de hipersensibilitate; rspuns imediat tranzitiv; 2. Retracie endotelial prin r eorganizare de citoschelet; indus de citokine /IL-1, TNF; caracteristic reaciei d e tip ntarziat;dureaz 4-6ore; 3. Leziune endotelial direct toxine, necroz endotelial agresiuni severe arsuri, infecii,etc.; dureaz peste 24 ore, este imediat i persisten t pan la trombozarea sau reparaia vasului 4. Agresiune endotelial mediat leucocitar E fectele creterii permeabilitii vasculare constituirea unui exudat - greutate specific mai mare decat transudatul - coninut ridicat de proteine plasmatice - rol de a dilua agenii toxici - aduce Ac, C, cito kine n focar ncetinirea fluxului microcirculaiei predispune la formarea de trombi capilari n ari a inflamaiei cu rol n localizarea efectelor agresiunii Faza celular a rspunsului imu n Leucocitele au 4 aciuni specifice n inflamaie Marginaie i aderare Diapedeza Migrare chemotaxie Fagocitoza Factori chemotactici p entru PMN - proteaze bacteriene - C5a - LB4 Factori chemotactici pentru monocite macrofage - C5a, C3a - LB4

- limfokine generate de expunerea la Ag a L sensibilizate - fragmentele de fibro nectin Fagocitoza Recunoaterea necesit prezena de receptori pe suprafaa celulei care se ataeaz opsoninelor de pe suprafaa particulei de fagocitat PMN i M au receptori pe ntru poriunea Fc a IgG i pt. C3b Fagocitarea constituirea unui fagolizozom cu elib erarea de peroxidaze hidrolaze n spsiul extracelular hidrolazele acide sunt eliber ate n fafolizozom; Ca i Mg sunt necesare Degradarea - mecanisme oxigeno-dependente - oxidazele membranare genereaz peroxid de hidrogen - H2O2 se combin cu MPO i ioni de clorid n fagolizozomi - cel mai puternic bactericid - radicali liberi de supe roxid - mecanisme oxigeno-independente - lizozimul hidrolizeaz peretele glicoprot eic al bacteriilor - proteine cationice - lactoferina - ioni H+ / determin un pH acid cu supresia creterii bacteriene Clasificarea inflamaiilor Inflamaii nespecifice Inflamaii specifice Din punct de vedere al evoluiei - acute - subacute - cronice Din punct de vedere morfologic 1. Inflamaii predomin ent exudative 2. Inflamaii predominent alterative 3. Inflamaii predominent prolife rative INFLAMAII EXUDATIVE Exudatul fluid cu celule i proteine >3g/l i o Gsp. > 1015g/l Tipul de exudat varia z n funcie de agentul etiologic i structura esutului seros, sero-fibrinos, fibrinos, purulent, hemoragic A se citi din carte, ca in Ppoint sunt numai slide-uri cu po ze si fara text explicativ. INFLAMAIILE PROLIFERATIVE Proliferarea elementelor parenchimatoase epiteliul capsular n glomerulonefrita pr oliferativ epiteliul cutanat infeciile virale HPV condilomul acuminat Proliferarea elementelor mezenchimale cu constituirea de inflamaii proliferative granulomatoa se CLASIFICAREA INFLAMAIILOR PROLIFERATIVE I. INFLAMAII PROLIFERATIVE NESPECIFICE E SUTUL DE GRANULAIE II. INFLAMAII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE D ISCUTABIL III. INFLAMAII GRANULOMATOASE DE CORP STRIN IV. INFLAMAII GRANULOMATOASE S PECIFICE II. INFLAMAII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE DISCUTABIL A 1. GRANULOAMELE INFECIOASE - a. febra tifoid - b. tifosul exantematic

- c. bruceloza - d. tularemia - e. boala ghearelor de pisic - f. limfogranulomato za benign - e. inflamaii de origine viral - poliomielita, rabia. 2. GRANULOAMELE DI N BOLILE DE COLAGEN ex. granulomul Aschoff RAA 3. SARCOIDOZA Febra tifoid Etiolog ie Salmonella typhi Transmisie fecal-oral Purttorii cronici - colonizarea veziculei biliare Evoluie trei stadii(3 sptmani) 1. faza proliferativ tumefierea encefaloid lcilor Peyer, de consisten moale, rozat 2. necroza n centrul plcii, cu eliminarea con utului plcii; posibil perforaii; leziunea - axul lumenului 3. faza reparatorie Mic roscopic - Granulomul tific localizat plcilor Peyer, gg.limfatici mezenterici, sp lin, ficat, MO Limfocite, histiocite, celule Rindfleisch celule mari cu citoplasm a acidofil, granular, nuclei excentrici Limfogranulomatoza venerian benign NicolasFavre Boal veneric produs de Chlamydia trachomatis patogen obligatoriu intracelular n celulele epiteliale columnare Debut printr-un mic ancru granulomatos nsoit de o a denopatie satelit inghinal, pelvic, rectal cu fistulizare prin traiecte multiple car e se deschid la piele. Microscopic granulom cu centrul necrotic purulent nconjura t de celule epitelioide cu nucleii aezai n palisad i rare celule gigante; la periferi e limfoplasmocite, eozinofile, neutrofile. SARCOIDOZA Etiologie necunoscut caract erizat prin prezena de granuloame necazeoase. Leziuni multiple- limfadenopatie bil ateral hilar sau atingerea pulmonar 90% din cazuri Clinic sindromul Lofgren adenopa tii hilare bilaterale, eritem nodos, altralgii Leziuni oculare, cutanate Testul Kweim pozitiv 75% - IDR cu extract de spiln sarcoidotic Granulomul noncazeos agreg ate de epitelioide cu rare celule gigante de tip Langhans, delimitatede fibroz. I ncluzii n celulele gigante: - Concreiuni laminate compuse din calciu i proteine ( c orpii Schaumann) - Incluzii stelate sau corpii asteroizi Evoluia leziunilor spre fibroz. INFLAMAIA GRANULOMATOAS DE CORP STRIN Proces inflamator granulomatos cu disp oziie difuz sau nodular constituit din celule gigante dispuse n jurul corpului strin celule gigante de corp strin. Dimensiuni de 50-150mic, multinucleate, dispui nereg ulat. Evoluie de obicei spre fibroz. Corpi strini origine exogen talc, material de s utur, substane uleioase injectabile, pulberi inhalate, etc. origine endogen produse de dezintegrare lipidic lipogranuloame, keratin chisturi epidermale, urai tofii gu toi, colesterolul, amiloidul, etc. SIFILISUL Boal infecioas cu evoluie cronic produs de Treponema pallidum, microorganism spiralat, prezentand un flagel periplasmatic axial.

Nu poate fi cultivat, dar este detectat prin impregnaii argentice, examinre n camp nt unecat sau imunoflorescen. Cile de transmitere: de obicei venerian, dar i cutanat(cara cter profesional) sau transplacentar (sifilis congenital). Caractere generale mor fopatologice ale inflamaiei luetice

Triada lezional: 1. leziuni vasculare de tipul panvascularitei, n care predomin pro cesul de endotelit proliferativ cu tendin obstructiv endotelit obliterant; 2. leziun nfiltrativ - proliferative, realizand inflamaia granulomatoas luetic, frecvent cu d ispoziie perivascular. Infiltratul este de tip limfo-plasmocitar, cu dispoziie difu z sau nodular(granulomul luetic) 3. leziuni alterative de tipul necrozei gomoase. SIFILISUL DOBANDIT Evolueaz n trei stadii. 1. Sifilisul primar apare dup o incubaie medie de 21 de zile. leziunea iniial ancrul de inoculare ancru dur. Macroscopic pap l indurat al crui centru se exulcereaz. Ulcerul apare rotund - ovalar, cu dim. de 34mm pan la 1,5cm, nedureros, cu margini netede, fundul curat, de culoare roie nchis , consisten ferm. ancrul luetic este nsoit de adenopatia satelit. Mobil, elastic, ne ativ. Microscopic infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular i endotelit h iperplazic obliterant. Dup aprox. 3 spt. ancrul se vindec fr cicatrici. Patogeneza histopatologica endarterita obliterativ secundar legrii Tp de endotelii prin inter mediul fibronectinei i infiltratul inflamator bogat n plasmocite. 2. Sifilisul secundar apar la 6-10 sptmani. Leziunile caracteristice - sifilidele - leziuni cutaneo-mucoase generalizate Sifilidele cutanate a. sifilida eritemato as(rozeola) / pete izolate(macule) de culoare roie, rotund-ovalare, plesc la vitrop resiune. Histologic vascularit, discret edem i un redus infiltrat limfo-plasmocita r cu dispoziie perivascular. b. sifilida papuloas papule determinate de un infiltr at luetic n dermul papilar. c. sifilida psoriaziform acantoz i parakeratoz. d. sifili da papulo- hipertrofic aspecte papilomatoase ale epidermului. Dg. dif. de leziuni le virale. Sifilidele mucoase leziuni papulo-erozive, mai ales n regiunea perianal, nalte de 2 -3cm denumite condilomata lata. Alte modificri alopecia - micropoliadenopatia, ge neralizat sau cu localizri tipice, epitrohlear i a lanului cervical posterior. Evoluia vindecare spontan sptmani sau luni

3. Sifilisul teriar nu este obligatorie. Apare dup o perioad de laten de 2-4 luni pan la 30 de ani. Leziunea caracteristic goma sifilitic. Morfopatologic evolueaz n 4 sta dii: 1. goma crud - formaiune tumoral, de consisten elastic, pe seciune aspect de cast n crud. 2. goma ramolit lichefierea centrului leziunii care ia consistena de guma ar abica 3. goma ulcerat ulceraii ntinse cu caracter mutilant 4. goma cicatricial evolu a spre o cicatrice retractila mutilant.

Microscopic centru - material necrotic coagulat delimitat de o colecie de macrofa ge palisadate i fibroblaste, nconjurate de numeroase limfo-plasmocite. leziune car acteristic panvascularit cu endotelit proliferativ ducand la obstrucie vascular i in trat inflamator perivascular. Leziunile cardio-vasculare Localizate mai ales la aort aortit luetic.

Macroscopic retracii cicatriciale ale sigmoidelor aortice, mediei i intimei. Pierd erea de esut elastic favorizeaz formarea de anvrisme. Leziunile maxime - la nivelu l crosei aortice i valvulelor sigmoide(condiii de insuficien aortic). Leziuni de ater oscleroz suprapuse. Microscopic: 1. panvascularit n vasa vasorum, nconjurat de infil rate limfoplasmocitare 2. infiltrare de tip gomos a mediei mezoaortita cu distru gerea esutului elastic i endotelit proliferativ. Leziuni ale SNC 1. Leziuni meningovasculare meningit cerebro spinal cronic cu interesarea vaselor subarahnoidiene. Mac roscopic ngroarea leptomeningelor i hidrocefalie Microscopic leziuni gomoase difuze exudat fibrinos, panvascularit cu infiltrate limfoplasmocitare cu evoluie spre fi broz.Posibil ramolisment cerebral. 2. Paralizia general progresiv meningoencefalit l uetic. Apare la 2% din cazuri, mai frecvent la B. Afecteaz mai ales lobii frontali atrofie. Microscopic leziuni degenerative neuronale, glioz, panvascularit. Demen 3 Tabesul dorsal. demielinri ale cordoanelor posterioare ale MS i a rdcinilor posteri oare ale nervilor spinali cu leziuni degenerative ale axonilor i tulburri de sensi bilitate. Panvascularit. Leziuni n alte organe mutilante 1. Gomele cutanate situate n dermul profund i subcutan, cu ulcerarea tegumentului urmat de cicatrici 2. Ficat - leziuni gomose multiple cu organizare fibroas i pseud olobulare, ficat legat n sfori. 3. Osteo i periostita gomoas difuz. Liza osoas urmar ducie osoas cu constituirea de osteofite.

SIFILISUL CONGENITAL Datorit trecerii Tp prin placent, posibil doar din al doilea t rimestru cand dispare stratul citotrofoblastic. In funcie de momentul apariiei lez iunilor se descrie: 1. S.c. precoce - leziuni prezente la natere a. incompatibile cu viaa moartea ftului n uter tegumente edemaiate, care se detaeaz cu uurin. Le monare pneumonie alb consiten crescut de culoare alb-sidefie. Leziuni hepatice - fic at mare, dur, culoare cenuie, ficat de silex b. compatibile cu viaa pemfigusul palmo -plantar, hepatospleno-megalie, sifilide cutaneo-mucoase, hidrocel unilateral, n umeroase malformaii congenitale buz de iepure, gur de lup, malformaii cardiace, etc. 2. S.C. tardiv leziuni apar n adolescen - osteoperiostita tibiei tibia n iatagan gome ale palatului osos i ale piramidei nazale comunicri oro-nazale i nasul n a - tr a Hutchinson - keratita interstiial, surditate labirintic, malformaii dentare Tuberculoza pulmonar Tuberculoza pulmonar primar: Complexul primar tuberculos 95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat Afectul primar Limfangita tuberculoas Adenopat ia satelit TUBERCULOZA Boal infecioas produs de bacterii din genul Mycobacterium, car e de obicei afecteaz plmanul, iar n 1/3 din cazuri i alte organe. Netratat boala este fatal n 5 ani n mai mult de din cazuri Istoric

mumiile egiptene prezentau leziuni de TBC spinal grecii au denumit TBC, ftizie pt . a defini caracterul comsumtiv al bolii sec. XVII-XVIII, caracter epidemic n Eur opa Robert Koch descoper bacilul tuberculos 1882 izolarea n sanatorii determin redu cerea nr. de cazuri n prima jum. a sec. XX introducerea din 1950 a terapiei antib iotice antituberculoase a determinat reducerea morbiditii i mortalitii dup 1990 se n istreaz din nou creterea incidenei prin cazurile aprute la imunodeprimai. ETIOLOGIE g enul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul Actinomycetales specii pato gene pt. om sunt: 1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim. de 0, 5-3mic. 2. M. bovis infectare prin laptele nepasteurizat 3. M. africanum Africa de V. i Central 4. M. avium i intracellulare determin boal doar la imunodeprimai(15-2 % la pacieni cu SIDA) EPIDEMIOLOGIE OMS aprox. 4mil. de cazuri noi anual i 3mil. d e decese(1995) Factori care au determinat creterea incidenei de TBC mai ales dup 19 90: - SIDA - imigraia din rile cu prevalen crescut - problemele sociale - abuzul de dr oguri De la expunere la infecie M.t. este transmis de obicei de la pacieni cu infeci e pulmonar prin secreii aerosolizate de tuse, strnut sau vorbire Picturile se usuc ra pid, au dimensiuni de 5-10mic. i persist n aer mai multe ore Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de particule infecioase Alte ci de transmitere laptele ne pasteurizat, cutanat sau placentar. Importante sunt durata contactului, gradul de infeciozitate i mediul de contact PATOGENEZ 1. Bazele virulenei M.t. 2. Relaia dintr hipersensibilitate i imunitate la infecia cu BT 3. Patogeneza distruciei tisulare i necrozei cazeoase Virulena M.T patogenitatea MT este datorat capacitii de a scpa dis trugerii de ctre macrofage i de a induce reaciile de hipersensibilitate ntarziat. Ace stea se datoreaz mai multor componente ale peretelui bacterian: a. cord factor glic olipid de suprafa, prezent doar pe tulpinile virulente, care determin creterea in vi tro a BT n cordoane. Injectarea la oareci a extractului purificat induce apariia de granuloame specifice b. sulfatidele, glicoproteine de suprafa care conin sulf, preze nte doar pe tulpinile virulente; mpiedic fuziunea fagozomilor care conin BT cu lizo zomii, n macrofage c. LAM, heteropolizaharide cu o structur similar endotoxinei bac teriilor gram negative; inhib activarea macrofagelor de ctre interferonul gamma i i nduce eliberarea de ctre acestea de TNF-alfa (care determin febr, scdere n greutate, leziuni tisulare) i de IL -10 care suprim proliferarea de LT. Aprox. 10% din parti colele infactante inhalate ajung n alveole unde determin un rspuns inflamator nespe cific. Macrofagele alveolare activate nespecific le inger i le transport n gg. limfa tici hilari. Factorii de virulen prezentai le confer rezisten. Bacilii se multiplic id i macrofagele sunt lizate. Monocite neactivate atrase din sange n focarul infla mator inger BT rezultai din macrofagele lizate. Totodat se produce o diseminare a B T pe cale sanguin n alte zone ale plmanului sau din corp Acest stadiu al infeciei es te asimptomatic. n 2-4 ssptmani dup infecie apar dou rspunsuri ale gazdei: - leziun sular - rspunsul imunitar prin apariia de macrofage activate specifice Aceste sunt consecina dezvoltrii imunitii mediate de celulele T, moment marcat de pozitivarea ID R la PPD.

2. Relaia dintre hipersensibilitate i imunitate la infecia cu BT LT CD4+ native(vir gine) recunosc peptide derivate din BT n asociaie cu molecule al Cl. II MCH pe sup rafaa celulelor prezentatoare de antigen(monocite, macrofage) Rezult diferenierea L TCD4+ native n LTH1 CD 4+ care iniiaz reacia de hipersensibilitate. Pt. gazdele neim unizate atacul iniial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea de IL-12 care conduce la diferenierea de LTH1CD4+. Acestea intr n circulaie unde se menin perioade lungi de timp. Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reaciil e tisulare caracteristice fenomenelor de hipersensibilitate ntarziat cat i procesel e de imunitate specific(difernierea de macrofage specifice) 3. Patogeneza distrucie i tisulare i necrozei cazeoase LT interacioneaz cu macrofagele pe dou ci. 1. LT H1CD4 + secret IFN-gamma care activeaz macrofagele s distrug bacteriile intracelulare via radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociaz cu formarea de granuloame epiteli oide. Crete expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafa, facilitand exprimarea an tigenelor. Induce eliberarea de factori de cretere, ca TGF- beta care stimuleaz pr oliferarea fibroblastic i producia de colagen. 2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distru g macrofagele infectate determinand formarea de cazeum. Foliculul tuberculos Oda t cu dezvoltare imunitii specifice i acumularea de macrofage activate la locul leziu nii primare se constituie leziunea granulomatoas specific numit folicul tuberculos( foliculul Koster), leziune microscopic, nodular, constituit de la periferie spre ce ntrul leziunii din: - limfocite /coroana limfocitar - macrofage activate cu aspec t de: a. celule epitelioide / cu dispoziie de obicei radiar b. celule gigante de t ip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic., cu citoplasma acidofil, uneori granular i numeroi nuclei dispui la periferia citoplasmei, n coroan sau potcoav; n citoplasm pri coloraii speciale se pot pune eviden B.K. fagocitai. n dezvoltarea lor foliculii au tendina de conflua. n centul foliculului se constituie un proces de necroz de cazei ficare care microscopic apare ca o zon acidofil, omogen, fin granular. Persit fibrele elastice i de reticulin. Macroscopia leziunilor TBC I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE II. L EZIUNI DIFUZE III. LEZIUNI ULCERATIVE I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE 1. Granulaiile mili are leziuni mici de 1-2mm, izolate, proeminente pe suprafaa extern sau pe seciunea organului, de culoare cenuie-translucid(recente) sau cenuie-glbuie-mat(cand apare caz eificarea). Leziunile sunt aderente de parenchim. Sunt consecina unei diseminri he matogene masive n perioada primar sau stadiile finale ale TBC secundare de organ. 2. Nodulii simpli dim. de 0,5-3cm, consecin a diseminrii hematogene, limfogene i bro nice. 3. Nodulii acinoi(leziunile acino-nodulare) caracteristice plmanului; aspect policiclic, consisten i culoare varibil cu stadiul evolutiv; substratul histopatolog ic / focare de bronhopneumonie cazeoas, cu predominena leziunilor de tip exudativ. II. LEZIUNI DIFUZE caracteristice pt. plman i seroase a. Infiltratul tuberculos p ulmonar apare ca o infiltrare difuz a parenchimului, de ntindere variabil, zon, lob, plman n totalitate, omogen, cu evoluie spre cazeificare. teritoriul este mrit de vol um, de consisten crescut, cu dispariia crepitaiilor. posibil eliminare de mase de caze um ramolite cu constituirea de caverne. Histopatologic focare confluente de bron hopneumonie cazeoas. b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita, peritoni ta, poliserozitele. aspect de inflamaie exudativ de tip serofibrinos cu evoluie spr e resorbie sau transformare cazeoas sau cazeoas- purulent. Tendina la organizare fibr oas cu constituirea de pahipleurite i periviscerite. III. LEZIUNI ULCERATIVE

Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe ci naturale arbore traheo-bro nic, tub digestiv, ci urinare, sau pe ci patologice fistule. se realizeaz pierderi d e substan la nivelul tegumentelor sau mucoaselor ulceraii tuberculoase, sau la nive lul organelor caverne tuberculoase. 1. Ulceraia tuberculoas form neregulat cu margi i anfractuase; fundul prezint depozite cazeoase. Histopatologic - procese de hipe rplazie reparatorie a epiteliului din jurul ulceraiei, iar n baza zonei de necroz c azeoas esut de granulaie specific 2. caverna tuberculoas pulmonar sau extrapulmonar e constituie n perioada primar caverna precoce, sau mai frecvent n perioada secunda r. Cavernele pulmonare au dimensiuni variavile, unice sau multiple, localizate ma i ales subclavicular, form variabil, neregulat, perei anfractuoi, cu depozite de caze um. Pereii sunt constituii din esut de granulaie tuberculos, strbtut de vase cu leziun i de panatrerit, cu evoluie spre fibroz cu obliterarea lumenului sau constituirea u nor dilataii anevrismale anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm. Ruperea lor determin hemoptizii. Evacuarea coninutului printr-o bronhie de drenaj determin extinderea procesului. Sub tratament se obine ncapsularea fibroas. Pereii de vin netezi i se pot epiteliza prin proliferarea epiteliului bronhiolelor terminal e. Frecvent apar procese de metaplazie epidermoid. De la infecie la boal Riscul de dezvolta boala dup infecia cu BT depinde mai ales de susceptibilitatea individual i nivelul funcional al imunitii mediate celular. Afectarea clinic urmand direct infecie i este denumit tuberculoz primar. TBC primar TBC primar este localizat n marea maj te a cazurilor n plman i reprezint boala clinic care urmeaz direct complexului leziona l care se constituie ca urmare a primoinfeciei cu BT, cunoscut sub denumirea de c omplex primar Ranke constituit din: 1. Afectul primar (ancru de inoculare) (Ghon) 2. Limfangita tuberculoas 3. Adenopatia hilar Complexul primar se nsoete ntodeauna de o diseminare hematogen a infeciei. Dac diseminarea este masiv se realizeaz generaliz area procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare. De cele mai multe ori d iseminarea este paucibacilar realizand mici leziuni TBC la distan care evolueaz de o bicei spre fibroz i calcificare noduli reziduali, care mai conin BT viabili i pot re prezenta o surs de reinfecie endogen. 1. Afectul primar Localizat subpleural, mai f recvent n lobii superiori i pl. dr. 91 % -unic, 9% dou sau mai multe afecte primare . Macroscopie AP recent - leziune nodular cazeoas, diam 0,5 - 2cm, form rotund sau t riunghiular. Cu timpul se ncapsuleaz i se transform ntr-un mic nodul scleros, dur, cal cificat. Microscopie Iniial focar de bronho - alveolit nespecific exudat fibrinos b ogat n macrofage, limfocite, rare granulocite, hematii i o zon central de necrobioz. Focarul evolueaz spre cazeificare. n caz de evoluie favorabil zona de cazeificare es te delimitat de esutul de granulaie specific, care cu timpul sufer un proces de scle roz i calcificare. Se constituie AP cicatricial. 20% mai conin bacili viabili. 2. L imfangita tuberculoas Se constiuie nc din perioada cnd AP are caractere nespecifice vase limfatice dilatate, fibrin i b.K n lumen, infiltrare limfocitar n perete. Pe tra iect apar leziuni specifice, limfangita devine vizibil macroscopic sub forma unor dungi subiri, albicioase, localizate peribronic, cu granulaii i tuberculi miliari p e traiectul limfaticelor. Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultnd un proce s discret de fibroz. 3. Adenopatia satelit Intereseaz gg. limf. bronho-traheali, ca re dreneaz zona AP Macroscopic: gg. limf. prezint zone de cazeificare de ntindere v ariabil. Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative, care evolueaz spre ncapsu lare fibroas, cicatrizare i calcificare.

Complexul primar complicat Suprainfecii cu bK i deficit de imunitate AP- dimensiun i mai mari pn la un focar masiv de pneumonie cazeoas. Prin ramolire se formeaz caver na primar. Adenopatia satelit complicat periadenit, poliadenopatii, fistule gangliobronice, caverna ganglionar Tuberculoza primar diseminat Diseminri pulmonare i extrapu lmonare cu punct de plecare AP sau adenopatia satelit pe cale hematogen, limfatic i bronic (deobicei post fistul gg. - bronic). Deobicei aceste diseminri realizeaz la niv lul plmnului numai focare pulmonare apicale, cu evoluie spre scleroz dar cu mare pot enial de reactivare. Tuberculoza primar diseminat Se pot produce diseminri important e pulmonare +/- extrapulmonare. Forme anatomo/clinice: Tuberculoza miliar i granul ia diseminare hematogen i limfo-hematogen. Macroscopic numr mare de granulaii i/sau berculi miliari rspndii n toate ariile pulmonare i la pleur. Posibil i n splin, sero gg. limfatici, rinichi, ficat, etc. Bronho-pneumonia cazeoas diseminare limfo-hem atogen sau pe cale bronic din fistulele. Focare multiple, izolate sau confluente. L eziuni acino-nodulare cu contur neregulat n form de vi de vie. Tuberculoza pulmonar se undar ftizia pulmonar Tuberculoz de reinfecie. Evolueaz local pulmonar, adenopatia fi ind absent. Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului pleural(su praclaviculare) dimensiuni mici, cu centrul cazeos sau calcificat, cu organizare fibroas n jur. Reactivarea const n apariia n jurul acestor focare de leziuni exudativ e cu tendin la cazeificare i propagare ulterioar a infeciei pe cale limfatic i determi area de leziuni bronice. Ulterior acestea produc nsmnarea pe cale bronic a esutului p onar subiacent (zona subclavicular). Se formeaz unul sau mai multe focare bronho-p neumonice care prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine deli mitat, care Rx corespunde infiltratului precoce de tip Assmann. Cnd cuprind un te ritoriu mai ntins conglomerare de tuberculi cazeoi cu contur neregulat i cu reacie p erifocal exudativ Rx infiltratul nebulos tip Redeker. Extinderea determin zonite sa u lobite Alte mecanisme: reactivarea afectului primar. Leziunile iniiale ale F. p ot regresa - organizare fibro-conjunctiv. Frecvent sufer procese de excavaie cavern a precoce- perete subire. Punct de plecare pt. extensia apico-caudal bronhogen. Evo luia cronic cu diseminri repetate i remanieri fibro-conjunctive determin un mare poli morfism lezional. Forme anatomo clinice Tuberculoza infiltrativ-cazeoas. Evoluie s pre resorbie sau TBC cavitar Tuberculoza ulcero-cazeoas sau cavitar. Tuberculoza fib ro nodular. Tuberculomul (omogen, polimorf, stratificat). MORFOPATOLOGIA TUMORILOR BENIGNE I MALIGNE TUMORILE EPITELIALE BENIGNE PAPILOMUL tumora benign a epiteliilor pavimentoase st ratificate localizat pe piele i mucoase acoperite de epitelii pavimentoase: bucal, faringian, corzi vocale inferioare, esofag, vulv, vagin, anus. papilomul urotelia l papilomul intraductal mamar Macroscopic: - unic sau multipl - papilomatoz - formai une pediculat sau sesil

- suprafa neted sau rugoas Microscopic: - epiteliu apare ngroat cu numeroase creste i amificaii de mrime inegal - ngroarea se observ mai ales la nivelul stratului intermedi ar acantoz - parakeratoz i hiperkeratoz - membrana bazal este continu, neantrerupt rmul sau corionul subiacent prezint un proces de hiperplazie stromal care ptrunde a danc printre crestele epiteliale - posibil ulceraii i suprainfecii DD transformarea papilomatoas a epidermului. Keratoacantomul: Moluscum sebaceum Macroscopie nodul cutanat neted cu centrul ombilicat, unic/multiplu, dimensiuni variate Microscop ic - insule /cordoane de celule scuamoase care ptrund n dermul superficial; perle epiteliale cu keratinizare absena atipiilor celulare; rare mitoze tipice n derm in filtrat inflamator cronic, uneori reacie granulomatoas de corp strin la keratin aspe ct pseudocarcinomatos / DD carcinom spinocelular Evoluie benign, posibil regresie l ent spontan. Polipul Tumor benign a epiteliilor cilindro-cubice de acoperire Cavi ea nazal, stomac, duoden, colon, endometru, endocol unic/multiplu - polipoz Clasif icare - simpli, - glandulari(adenomatoi) - viloi - tubulo-viloi Polipul simplu Form aiune protruziv de mici dimensiuni, 3/5mm, suprafa neted/neregulat, posibil ulcerat roscopic epiteliu cilindric/cubic, uni-pluristratificat, dispus pe un ax conjunc tivo/vascular aflat n continuitate cu corionul mucoasei; infiltrat inflamator cro nic variabil ca intensitate Polipul adenomatos Macroscopic / dimensiuni de cm, s uprafa neregulat, boselat, asect conopidiform Microscopic proliferarea epiteliului d e acoperire cu formarea de structuri glandulare pe axul fibro-conjunctivo-vascul ar caractere citologice ale celulelor proliferate similare cu cele normale nu se observ aspecte de invazie a bazei MB continu unele glande apar dilatate chistic c u secreie acumulat ulceraii, arii de necroz, infiltrat inflamator n strom Polipoze Po ipoza familial multipl - transmitere autozomal dominant - localizare la colon - deb ut n copilrie/adolescen - risc crescut de malignizare

Sindromul Peutz Jeghers - transmitere autozomal dominant - polipi multipli pedunc ulai tubul digestiv (stomac, colon, rect) - hiperpigmentarea melanic piele, mucoas bucal apare de obicei colon/rect Macroscopic - formaiune vegetant,cu arborizaii fine , arii de ulceraie i sufuziuni hemoragice Microscopic axe conjunctivo-vasculare su biri acoperite de un epiteliu cilindric cu grade variabile de posibil hipersecreie de mucus ulceraia i hemoragii oculte anemie risc crescut de transformare malign co relat cu dimensiunea i gradul displaziei Polipul vilos displazie

Adenomul Tumor benign a epiteliilor glandulare Glande exocrine, endocrine, ficat, epiteli cilindro-cubice canaliculare sau tubulare (glanda mamar, prostat, rinichi etc.) Macroscopic - noduli unici / multiplii, bine ncapsulai, dimensiuni variabile Microscopic - adenoame acinoase(alveolare), trabeculare, tubulare, foliculare celulele proliferate sunt identice cu cele de origine - MB continu - de obicei s tructurile glandulare neoformate nu comunic cu canalele excretoare retenia secreiei cu transformare chistic chistadenoamele/ chistadenoamele papilifere - conservare a autonom funciei secretorii sindroame clinice de hiperfunie ex. sindr. Cushing, bo al Basedow, etc. - asocierea unei proliferri stromale fibroadenoame/adenofibroame ex. san, prostat, ovar Tumori maligne epiteliale - carcinoame Macroscopie origine n epitelii de acoperire vegetante, ulcero-vegetante, ulcero-infiltrative - origi ne organe parenchimatoase noduli unici sau multiplii cu contur neregulat i aspect infiltrativ; formaiuni difuz infiltrative - culoare albicios glbuie - consiste n fun cie de cantitatea i compoziia stromei de la encefaloid la dur - arii de necroz i hemo ragie Carcinomul Carcinomul in situ caracteristic epiteliilor de acoperire, tubu lare, glandulare. proliferare neoplatic limitat la nivelul MB carcinom intraepitel ial (ex. CIN, PIN) Carcinomul invaziv gradul de difereniere/gradul de anaplazie C arcinomul epidermoid/carcinomul cu celule scuamoase Origine / epiteliile pavimen toase keratinizante sau nu, sau metaplaziate pavimentos piele, exocol, endocol c u metaplazie pavimentoas, vagin, vulv, penis, laringe, esofag, mucoas bronic cu metap lazie pavimentoas, vezic urinar cu metaplazie pavimentoas, etc. Carcinomul bazocelul ar Histogenez celulele stratului bazal al epidermului Localizare exclusiv la piel e evoluie lent fr metastaze de obicei (excepionale) Macroscopic nodul de culoare r brun care evolueaz spre ulceraie; mai frecvent n ariile expuse la soare. Ulceraia se poate ntinde pan la esutul cartilaginos sau osos subiacent(ulcus rodens).

Microscopic / proliferare de celule cu aspect uniform, rotunde sau uor fuziforme, de mici dimensiuni; nuclei hipercromatici, citoplasm puin. Dispoziie n insule sau co rdoane. Celulele se dispun la periferia insulelor tumorale n palisad(amintesc de str atul bazal), iar n centru neregulat. Atipii i mitoze frecvente. Tratament chirurgi cal. Recidive locale. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul) Variant de carcino m epidermoid Origine glande seroase sau mucoase gl. salivare, gl. asociate mucoa sei bronice Microscopic celule de tip bazaloid cu dispoziie pseudoglandular i arii d e transformare secretorie a stromei. Evoluie lent, ci invazie local, capacitate red us de metastazare Localizarea esofagian este mai agresiv (exitus n 9/12 luni). Carci nomul spinocelular Origine / epiteliile pavimentoase keratinizate sau nu i metapl aziate pavimentos piele, exocol, endocol cu metaplazie pavimentoas, vagin, vulv, p enis, laringe, esofag, mucoas bronic cu metaplazie pavimentoas, vezic urinar cu metapl azie pavimentoas, etc se dezvolt n suprafa invadand i nlocuind epiteliul normal. Inv az esuturile profunde rupand MB. Microscopic insule de celule epiteliale neoplazic e separate de o strom bine constituit. Celulele maligne prezint caractere asemntoare celulelor din stratul malpighian(spinos) / celule mari, rotund ovale sau alungite pan la fuziforme, citoplasm bogat, palid sau eozinofil, nuclei cu frecvente atipii i mitoze. n formele mai bine difereniate n interiorul insulelor, celulele se dispun n perle epiteliale (bulb de ceap) i conin o cantitate variabil de keratin. Keratina de culoare rou-portocaliu n col. H&E se acumuleaz spre centrul insulelor constituind p erle ortokeratozice n care celulele sunt complet keratinizate, lipsite de nucleu, formand mase compacte de keratin sau perle parakeratozice n care celulele mai pstr eaz nucleul, de obicei picnotic. Keratinizarea apare mai frecvent n localizrile cut anate. Keratinizarea poate lipsi n formele slabdifereniate. Dg. IHC reactivitate p t. CK cu GM mare Alte forme de carcinoame epidermoide Cancroidul carcinom spinoc elular bine difereniat al pielii cu o bogat producie de keratin perle keratozice DD dificil cu papilomul hiperkeratozic Dg. pe aspectul invaziv i distrugerea MB Evol uie lent cu potenial sczut de metastazare. Carcinomul metatipic(intermediar, mixt, b azoscuamos) combinaie de carcinom bazocelular i spinocelular fie n interiorul acelo rai insule sau n arii diferite separate de cantiti variabile de strom. Adenocarcinomu l Tumora malign a epiteliilor - glandulare - cilindro-cubice - cilindrice de acop erire Localizare tub digestiv, glande anex(salivare, ficat, pancreas), san, ovar, endometru, endocol, mucoas bronic. Dispoziie glanduliform a celulelor tumorale ntr-o strom variabil cantitativ. Glandele tumorare sunt atipice atat ca organizare(amint ind mai mult sau mai puin de structura glandular de origine) cat i din punct de ved ere al caracterelor citologice. Mare diversitate de aspecte histologice funcie de origine i grad de difereniere. Capacitatea secretorie pate fi pierdut, redus sau co nservat cu pstrarea sau modificarea caracterelor biochimice i funcionale. Evoluie agr esiv cu invazia esuturilor din jur i capacitate crescut de metastazare. Adenocarcino mul mucipar mucosecretor. Carcteristic - secreia unor cantiti variabile de mucus ca re apare intracelular(celulele pot lua aspectul de celule n inel cu pecete), n lumen ul glandelor tumorale care se pot dilata chistic. Ruperea acestor structuri sau eliberarea direct de mucus de celulele tumorale n strom poate determina apriia de la curi de mucus carcinomul mucoid (aspect macroscopic gelatinos). Adenocarcinomul papilifer / mai frecvent la ovar, tiroid, ci biliare. Proliferarea de axe conjunct ivovasculare pe care se dispun celulele neoplazice pe mai multe straturi. Caract er secretant variabil. Transformare chistic chistadenocarcinomul papilifer.

Schirul ADK slab difereniat cu proliferare marcat a stromei cu bogat coninut n fibre de colagen. Celulele tumorale sunt dispuse n grupuri mici, trabecular sau izolat . Consisten crescut pan la dur cu retracii ale esuturilor nvecinate. Stomac apare c tub rigid linita plastic San - schirul mamar Carcinomul alveolar Carcinomul folic ular Carcinomul solid Carcinomul adenoscuamos Seminomul Celule relativ monomorfe, rotunde sau oval/poligonale, dim. 15-25mic.; nucleu ma re, rotund, central, hipercromatic; citoplasma variabil cantitativ; membranele ce lulare distincte; posibil celule gigante multinucleate; stroma formeaz septuri co njunctive care separ insulele tumorale; infiltrat limfoid sau limfoplasmocitar pr edominent n septuri; IHC PLAP +++(titru seric crescut n 40% din cazuri), Vim++, CK ; radiosensibil

Carcinomul embrionar Constituit din celule nedifereniate de talie mare, polimorfe , cu anaplazie ridicat, cu dispoziie glanduliform, trabecular, papilar, solid. Pot fi prezente celule gigante multinucleate i/sau arii de difereniere trofoblastic Limite celulare indistincte Posibil activitate secretorie endocrin Stroma n cantitate var iabil cu infiltrate limfoide IHC CK +++, EMA +++, CD 30 ++ Se poateasocia cu un s eminom sau teratom Evoluie agresiv dar cu un rspuns bun la radioterapie

Tumori mezenchimale GRADAREA SARCOAMELOR I. Gradul histologic II. Talia tumorala III. Invazia(locali zarea sub fascia superficiala) IV.Tesut tumoral restant macro sau microscopic I. Gradul histologic A. Sistemul stabilit de FNCLCC* are in vedere trei criterii: 1. diferentierea tumorala: scor 1 sarcoame care seamana cu tesutul adult normal; scor 2 sarcoame pentru care tipul histopatologic este cert; scor 3 sarcoame emb rionare, sinovialosarcoame, sarcoamr epitelioide, sarcoame cu celule clare, sarc oame alveolare de parti moi, sarcoame nediferentiate si sacoame pentru care tipu l histologic este incert. 2. numarul de mitoze complete pe o suprafata de 1,73 m m2: scor 1: 0-9 mitoze; scor 2: 10-19 mitoze; scor 3: mai mult de 19 mitoze. 3. procentul necrozei tumorale: scor 1: fara necroza; scor 2: sub 50% necroza tumor ala; scor 3: peste 50% necroza tumorala. Acest sistem permite distingerea a trei grade care aduna scara fiecarui parametru: Gradul 1: scor 2-3; Gradul 2: scor 4 -5; Gradul 3: scor 6-8. Cu cat graul este mai inalt, cu atat prognosticul este m ai prost. Este cel mai utilizat sistem in Franta. *Fe or de Lupta Contra Cancerului B. Sistem, ce vizeaza gradul histologic, al Instit utului National de Cancer(NCI): Acest sistem tine cont de 2 criterii: diferentie rea si necroza. Distinctia intre gradul II si III se face pe criteriul necroza. necroza absenta sau minima (15%) gradul III. Liposarcom bine diferentiat; Liposarcom mixoid; Dermatofibrosarcomu l lui Darrier-Ferrand. Gradul I-II : Leiomiosarcom; Condrosarcom; Schwannom mali gn; Hemangiopericitom Gradul II-III : Sarcom Ewing; Rabdomiosarcom; Osteosarcom; Sarcom alveolar de parti moi. Sinovialosarcom. C. Tipul histologic ofera mai mu lte informatii decat gradul histologic: 1. sarcoame pentru care gradul histologi c este mai putin informativ: - sarcoam cu celule clare; - sarcoam alveolare de p arti moi; - sarcoam epitelioid. 2. tumori cu malignitate incerta sau locala: - f ibrosarcom atipic, - dermatofibrosarcom Darrier-Ferrand; Gradul I :

- fibroblastom cu celule gigante; - histiocitofibrom plexiform; - histiocitofibr om angiomatoid; - liposarcom bine diferentiat; - hemangioendotelion epitelioid hemangioendoteliom cu celule fusiforme; - angioendoteliom papilar endovascular. 3. sarcoame cu potential metastatic important: - liposarcom cu celule rotunde; - rabdomiosarcom embrionar; - rabdomiosarcom alveolar; - neuroepiteliom; - sarco m Ewing extra-osos; - tumori rabdoide maligne extra-renale. II. Talia tumorala: Talia >5 cm. are prognostic nefavorabil in ce priveste supravietuirea globala si fara metastaze. III. Invazia( localizarea sub fascia superficiala): Localizarea profunda confer un prognostic nefavorabil pentru supravietuirea globala si supra vietuirea fara metastaze. IV.Tesut tumoral restant macro sau microscopic: Talia recidivei locale este semnificativ mai mare in cazul exerezei insuficiente (rezi du tumoral macro sau microscopic). Clasificarea clinica TNM: T tumora primara: T x tumora primara nu poate fi evaluata T0 nu se evidentiaza tumora primara; T1 tu mora < sau = cu 5 cm. in cea mai mare dimensiune: T1a tumora superficiala* T1b t umora profunda* T2 tumora > 5cm in cea mai mare dimensiune: T2a tumora superfici ala* T2b tumora profunda* * tumora superficiala eate localizata exclusiv deasupr a fasciei superficiale, fara invazia fasciei; * tumora profunda este localizata exclusiv sub fascia superficiala, sau superficial fata de fascie, cu invazia ei sau prin ea. Sarcoamele retroperitoneale, mediastinale si pelvice sun clasificat e ca tumori profunde. N ganglioni limfatici regionali: Nx ganglionii limfatici r egionali nu pot fi evaluati; N0 ganglioni limfatici regionali fara metastaza; N1 ganglioni limfatici regionali cu metastaza. M metastaze la distanta: Mx metast ze la distanta nu pot fi evaluate; M0 nu sunt metastaze la distanta; M1 metastaz e la distanta prezente.

G - grad histopatologic OMS Gx gradul de diferentiere nu poate fi apreciat; G1 b ine diferentiat; G2 moderat diferentiat; G3 slab diferentiat; G4 nediferentiat. Dupa ce tipul histologic a fost determinat, tumora trebuie gradata conform mai m ultor criterii, care includ: celularitatea, pleomorfismul celular, activitatea m itotica si necroza. Cresterea substantei intercelulare, precum colagen sau mater ial mucoid, trebuie considerata un factor favorabil in ce priveste gradarea. Tum ori fibroase i leziuni tumor like Proliferri reactive pseudosarcomatoase

Leziuni non-neoplazice care apar ca rspuns la alterri induse de ageni fizici sau is chemie; sunt compuse din fibroblaste active i celule mezenchimale . Se dezvolt rap id i mimeaz histologic sarcoamele prin hipercelularitate, activitate mitotic i aspec tul primitiv, puin difereniat al celulelor mezenchimale. Cele mai reprezentative l eziuni de acest tip sunt: - fasciita nodular - miozita osifiant Fasciita nodular Fo rmaiune cu aspect tumoral care apare la nivelul fasciilor superficiale sau profun de ale extremitilor sau trunchiului form nodular , unic, 3-4cm, bine delimitat, consi ten ferm, se poate extinde n esutul adipos sau muscular nvecinat Microscopic prolif re dens celular, de celule fusiforme cu dispoziie fasciculat; uneori celule cu aspe ct bizar; infiltrat inflamator mononuclear asociind prezena de celule gigante mul tinucleate; cantiti variabile de fibre i vase sanguine. Fibromul T. benign a esutului conjunctiv Formaiune nodular, ncapsulat, culoare alb-glbuie sau uor rocat dimens la mm la 10-15 cm sau mai mari consisten moale sau dur n funcie de gradul de edem st romal sau cantitatea de fibre i gradul de transformare hialin a stromei. posibile arii de metaplazie cartilaginoas sau osoas. Microscopic proliferare de fibroblaste i fibrocite, cu o cantitate variabil de fibre de colagen i reticulin, cu dispoziie n fascicole cu orientri diferite realizand pe seciune un aspect storiform. Elastofib romul - apare n prile moisuperficiale ale trunchiului, mai ales subscapular, uni sa u bilateral, prost delimitat. Microscopic fibroblaste i adipocite dispuse printre fascicole de fibre elastice i colagene. Tumora desmoid fibromatoza agresiv Localiz are - muchii drepi abdominali(cel mai frecvent) dar i alte grupe musculare Macrosco pic proliferare cu aspect neregulat cu caracter infiltrativ n masa muscular Micros copic proliferare de esut fibromatos bogat n fibre de colagen care infiltreaz fasci colele musculare, disociindu-le; fibrele musculare cuprinse n proces devin atrofi ce. caracterele citologice ale proliferrii sunt benigne dar aspectul infiltrrii es te asemntor cu cel al unei tumori maligne. Evoluie in general nefavorabil cu recidiv e i tendina de invazie a structurilor profunde. Poate rspunde la RT dei uneori s-a p rodus transformarea malign dup edine repetate. Fibromatozele Proliferri de fibroblast e cu caracter reacional Fibromatoza coli apare la sugar sau copilul mic, cu deter minism genetic, ca o proliferare fibroconjunctiv la nivelul mm. sternocleido-mast oidieni, uni sau bilateral, cu caracter difuz, infiltrativ, producnd retracii loca le ce induc torticolis. Fibromatoza palmar i plantar proliferare nodular sau difuz l nivelul aponevrozei plantare sau palmare, uni sau bilateral, cu retracia aponevr ozei i flexia permanent a degetelor(la man realizeaz sindromul Dupuytren). Fibromato za de iradiere Fibromatoza penian boala Peyronie Fibromatoza cicatricial Fibrosarc omul Tumor malign a esutului conjunctiv Mai frecv. apare subcutanat la extremiti sau trunchi, dar i n mezenter, mediastin tendoane, os, periost sau visceral. Macroscop ic neancapsulat, circumscris sau infiltrativ, cu arii de necroz i hemoragie. Micro scopic proliferare de celule de tip fibroblastic, cu ncrcare variabil a stromei cu fibre de colagen i reticulin. n funcie de gradul de difereniere aspectul este:

- FS bine difereniate - asemmtor fibroamelor bogat celulare cu atipii i pleomorfism celular redus i mitoze rare; dispoziia celulelor n fascicole paralele dispuse n ungh i (aspect n os de pete) - FS slb difereniate pleomorfism celula, atipii nucleare i mi oze frecvente, reduceea cantitii de fibre. D. D. IHC Vimentina i colagen I pozitive , absena altor markeri. Tumori fibrohistiocitate Histiocitomul fibros benign nodu l tumoral unic sau multiplu, dimensiuni reduse, bine circumscris microscopic con stituit din fascicole de fibroblaste cu dispoziie preponderent storiform, histioci te uneori ncrcate cu lipide sau prezentand un aspect de celule gigante multinuclea te. Fibrele de colagen sunt n cantitate variabil dar fibrele de reticulin realizeat o reea dens pericelular. Caracterul de benignitate al leziunii este uneori stabilit doar de evoluie. Histiocitomul fibros malign Localizare prile moi periferice, visc eral Microscopic tipuri - storiform pleomorfic(2/3 din cazuri) - mixoid - inflam ator - cu celule gigante - angiomatoid Leiomiomul Tumor benign localizat la organe care conin esut muscular neted tub digestiv, vezic urinar, plman, pereii vasculari c sau multiplu dimensiuni variabile Macroscopic cretere nodular, lobulat, bine deli mitat, uneori pediculat; consisten ferm dur, arii de transformare chistic, focare de ecroz i hemoragie, focare de calcificare Microscopic fibre musculare netede dispus e n fascicole cu orientare variat; pe seciune apar fibre dispuse longitudinal i tran sversal; nucleii rotunjii la capete; mitoze absente; ]ntre fibre exist cantiti varia bile de colagen fibroleiomiom sau leiomiofibrom Leiomiomul bizar celularitate bo gat, nuclei mai mari, polimorfi, cu atipii, fr mitoze. Comportament benign. Leiomio sarcomul Localizare uter, tub digestiv, pri moi, vase Microscopic proliferare de c elule fuziforme, rotund-poligonale, sau pleomorfe, cu nuclei mari cu atipii i mit oze cu dispoziie fascicular asemntoare cu cea a unui leiomiom. n formele slab difereni ate aspect de sarcom pleomorf. IHC Actina i miozin de muchi neted, desmina,