34. Noţiunele de infecţie, bacteriemie, sepsis şi sindrom de răspuns inflamator sistemic (SRIS). Manifestări şi interrelaţii în cadrul bolilor infecţioase.

Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis)în literatura de specialitate, în cazul infecţiilor bacteriene diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul timpului o terminologie bogată. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis au fost folosiţi interschimbabil, deşi definesc situaţii clinice distincte.Bacteriemia - defineşte prezenţa bacteriilor în sânge, dovedită prin hemocultură, fără expresie clinică sau cu manifestări uşoare/medii ( febră moderată, senzaţie de frig). Bacteriemia este probabil un fenomen tranzitor şi inconstant, virtual posibil în orice infecţie bacteriană. Excepţie fac endocardita bacteriană şi infecţiile arterio-venoase severe sau ale şunturilor vasculare, în care bacteriemia este susţinută sau continuă (ore sau zile).Prin hemoculturi repetate s-a dovedit că bacteriile pot fi detectabile în sânge în următoarele ore după traumatisme tisulare medii (ex. extracţii dentare) sau după diverse manopere medico-chirurigcale (ex. endoscopia căilor urinare sau biliare, avort terapeutic). în astfel de situaţii, prezenţa microbilor în sânge este trecătoare, de ordinul minutelor.în cazul persoanelor cu mecanisme de apărare indemne, bacteriemia este rezolvată prompt datorită proprietăţilor bactericide ale sângelui (fagocitoza, activarea complementului pe cale clasică/alternă, legarea fierului, anticorpi specifici, îndepărtarea bacteriilor încapsulate de către splină).Există situaţii însă, când bacteriile pătrund în circulaţie masiv depăşind capacitatea de îndepărtare a sângelui sau când ele se multiplică în sânge. în aceste condiţii, se ajunge la septicemie.Septicemia este definită tradiţional ca o infecţie sistemică severă, caracterizată de prezenţa persistentă a microbilor în sânge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestări clinice generale,sistemice severe şi semne legate de însămânţarea secundară a germenilor în diverse organe.Evoluţia este imprevizibilă, iar prognosticul rămâne rezervat, chiar în condiţiile unui tratament adecvat.Anatomo-patologic şi clinic, septicemia se caracterizează prin prezenţa porţii de intrare a agentului patogen, a unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta de intrare), legat de circulaţia sistemică (în majoritatea cazurilor prin căile limfatice), a bacteriemiei perisistente, dovedită prin hemoculturi, precum şi a focarelor septice multiple (care la rândul lor pot constitui punct de plecare pentru noi însămânţări microbiene).Conceptul este aşadar unul anatomo-clinic, care s-a dovedit însă a avea o serie de neajunsuri pentru practicienii din sistemele de urgenţă. Aceasta, deoarece unele manifestări clinico-biologic, ex. febra, alterarea stării de conştientă, leucocitoza, tulburările hemodinamice şi metabolice, disfuncţiile organice la distanţă, considerate patognomonice pentru o infecţie sistemică, se pot întâlni la bolnavi în absenţa oricărei dovezi legate de prezenţa vreunui focar infecţios. în plus, în peste 30% din septicemii nu se poate evidenţia prezenţa microbului în sânge.Pe de altă parte, în practică se întâlnesc situaţii când. sub tratament antimicrobian şi chirurgical adecvat, infecţia este eradicată, dar evoluţia bolnavului în continuare este spre agravare, şi chiar deces.Dezvoltarea tehnologică în domeniul terapiei intensive a permis prelungirea vieţii multor bolnavi cu infecţii sistemice, iar spectrul manifestărilor considerate caracteristice septicemiei s-a extins, incluzând: insuficienţa respiratorie, instabilitatea hemodinamică, hiperbilirubinemia şi alte semne de suferinţă organică la distanţă. S-a dovedit însă că suferinţa organică la distanţă apare şi în infecţii oculte sau chiar în situaţii non-infecţioase .Modelul clasic de septicemie îl reprezintă infecţiile diseminate cu bacili gram-negativi. Sindroame identice pot dezvolta însă, şi bolnavii cu infecţii cu germeni gram-pozitivi, cu infecţii virale, micoplasme, rickettsii, cu infecţii fungice diseminate sau cu parazitoze fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferinţe neinfecţioase (e.g. traumatisme, pancreatită, reacţii imunologice, febră medicamentoasă) pot prezenta manifestări clinice similare.Pentru a depăşi aceste probleme şi criza de terminologie, s-a creat noţiunea de sepsis şi ulterior cea de sindrom al răspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).însă, înlocuirea generalizantă, automată a conceptului de septicemie cu cel de sepsis, la rândul său, nu este lipsită de critici, cu atât mai mult cu cât, în nu puţine (pînă la 20-30%) stări patologice infecţioase severe, care satisfac riguros criteriile anatomo-clinice de "septicemie", nu se reunesc criteriile diagnostice de sepsis. Realitatea diversităţii cazurilor clinice sugerează că cele două concepte trebuie acceptate şi coroborate "septicemie cu sau fără sepsis").

SIRS defineşte un răspuns inflamator sistemic al gazdei independent de cauza sa.Sepsis se referă numai la acele situaţii în care o infecţie dovedită clinic se însoţeşte de un răspuns inflamator sistemic al organismului, exprimat prin febră, tahicardie, tahipnee, leucocitoză sau leucopenie şi/sau prezenţa de leucocite tinere, imature în sângele periferic.Sepsisul poate avea grade diferite de gravitate, între sindrom septic şi sepsis sever, şi poate evolua spre şoc septic. Elemente de fiziopatologieMicrobul cauzal pătrunde în organism prin variate porţi de intrare: tegumentar, genital, urinar, digestiv, biliar, intravenos, pulmonar.Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic primar ( care poate coincide sau nu cu poarta de intrare şi este în legătură cu circulaţia sistemică).Urmează trecerea în circulaţia sistemică, prezenţa continuă sau intermitentă a microbului fiind dovedită prin pozitivarea hemoculturilor. Purtaţi de torentul circulator, microbii pot emboliza în diverse organe.Argumente fiziopatologice permit cuprinderea într-un cadru unitar a noţiunilor de bacteriemie, sepsis, stare septică şi şoc septic.Deşi fiziopatologia SIRS nu este pe deplin clarificată, este cert că bacteriile, endotoxinele (LPS) sau exotoxinele reprezintă factori puternici de activare a răspunsului inflamator. Acest răspuns implică activarea în cascadă a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei, coagulării, fibrinolizei, precum şi a aderenţei leucocitelor la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine pro-inflamatorii (TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice şi a radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).Sepsisul se dezvoltă în trei etape:1). în urma infecţiei, se realizează o producţie locală de citokine (TNF, IL-1, IL-6), cu rol pozitiv în procesul de reparaţie a leziunilor şi în recrutarea de elemente celulare (macrofage) capabile să distrugă agentul patogen.Concomitent, în circulaţie se eliberează mici cantităţi de citokine şi se induce secundar un răspuns de fază acută.în aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de apărare a organismului.Reacţia de fază acută este controlată prin reducerea producţiei de mediatori pro-inflamatori. Normal, răspunsul în citokine este reglat de o reţea complexă de mediatori, care include alte citokine, antagonişti ai receptorilor de citokine, anticorpi.în anumite circumstanţe, homeostazia nu poate fi restabilită şi se iniţiază o reacţie inflamatorie sistemică masivă. Similitudinile şi diferenţele dintre răspunsul inflamator local şi cel sistemic sunt prezentate în T 14.1.Apariţia răspunsului inflamator sistemic este multi-cauzală:- producţie inadecvată de citokine (creşteri ale producţiei de TNF, IL-6);- stimularea măduvei osoase şi modificarea tipului de monocite produse (monocite şi limfocite cu funcţii aberante, tulburări metabolice, creşterea disproporţionată a limfocitelor cu receptori de IgG, care stimulează producţia de IgG şi, prin aceasta, creşterea producţiei de citokine);- alterarea răspunsului umoral la producţia de citokine:- perturbarea metabolizării citokinelor;- apariţia de leziuni suplimentare prin mecanismul de ischemie-reperfuzie a organelor.în această etapă, citokinele au un efect distructiv. Integritatea capilarelor este afectată (F 14.6.), iar citokinele ajunse în organe aflate la distanţă de infecţia iniţială produc leziuni tisulare suplimentare asociate cu intervenţia altor factori: acţiunea PMN (aderenţă, agregare, leucostază, eliberare de radicali de oxigen şi proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliză, factorul de activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 non-pancreatică, eicosanide. Se ajunge, în final, la un sindrom de insuficienţă multiorganică