Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

KINETOTERAPIA ÎN SECHELELE POSTFRACTURALE ALE COTULUI

Mihaela Oraviţan1

Corina Pantea2

Anna Gulyas3

Traumatismele cotului constituie un capitol important în patologia traumatică osteo-articulară datorită suferinţelor imediate şi mai ales, tardive care apar în evoluţia acestor traumatisme.

Acestă lucrare s-a adresat traumatismelor majore şi în acelaşi timp grave, adică fracturilor, pentru că ele sunt acela care produc suferinţe mari şi scăderea capacităţii de muncă. Fracturile se întâlnesc cu o mare frecvenţă la copii şi adulţi şi sunt consecinţa unei căderi, cotul fiind în extensie sau flexie. Complicaţiile traumatismelor: osificările periarticulare, redorile, anchilozele cotului înregistrează un procent destul de ridicat. Aceste complicaţii beneficiază de o preocupare atentă a kinetoterapeuţilor, pentru alcătuirea unor programe de recuperare adecvate.

Această lucrare îşi propune demonstrarea eficactăţii programului de recuperare kinetică asupra celor 14 pacienţi cu traumatisme de cot.Recuperarea pacienţilor a fost începută, în majoritatea cazurilor imediat după intervenţia chirurgicală, deoarece obiectivul principal este prevenirea instalării redorilor.

Articulaţia cotului este o trohleartroză extrem de strânsă, fapt ce se va repercuta în dificultăţile recâştigării mobilităţii articulare după orice leziune a cotului. Traumatismele cotului pot determina ca tip de leziuni:

1) Fracturi2) Luxaţii3) Entorse4) Leziuni de nervi şi vase6) Contuzii, plăgi, scalpuri, arsuri .

1 Lector Universitar drd., FEFS Universitatea de Vest Timişoara2 Lector Universitar drd., FEFS Universitatea de Vest Timişoara3 Kinetoterapeut, Timişoara

179

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Aceste leziuni lasă o largă varietate de sechele, care pot fi sistematizate astfel :

a) Sechele, mai ales de tip mecanic articular, determinând limitarea, mai mult sau mai puţin gravă a mişcărilor cotului prin:

- organizare colagenică între planurile de mişcare şi alunecare - retracţii musculo-tendo-capsulare- calus vicios- osteom periarticular (există posibilitatea, deşi mai rară, ca depunerile

calcice să se producă în grosimea capsulei articulare, blocându-se mişcarea).- artrită posttraumatică- cicatrice retractilăb) Mai puţin frecvent, pot exista deviaţii axiale (cubitus varus şi cubitus

valgus), retracţii ischemice ale flexorilor, cot balant etc.c) Muşchii efectori ai mişcărilor cotului pot rămâne deficitari prin:

atrofia de imobilizare ruptura tendinomuscularămiozitele calcare.

d) Ischemia structurilor antebraţului, ce duce la retracţie Volkmann sau necroze.

e)Sechele la distanţă: redoarea umărului, a pumnului, algoneurodistrofia mâinii.

Complicaţii imediate

Leziunile vasculo-nervoase sunt considerate a fi complicaţiile imediate ale traumatismelor cotului.Se consideră că leziunile nervilor au un rol important în patogenia tulburărilor descrise sub numele de sindrom Volkmann.

Acestea se pot întâlni şi în stare izolată, cei mai interesanţi fiind nervul median şi radial, lezarea lor datorându-se fie fragmentului inferior deplasat din paleta humerală, sau chiar în urma unei luxaţii. Un nerv poate suferi o contuzie, înţepare, secţiune, sfâşiere sau elongaţie. De aici, reiese importanţa de a se decela de la început, înainte de orice manevră terapeutică, tulburările senzitive şi motorii.

Leziunile nervului cubital se produce în fracturile supracondiliene prin flexie, datorită fragmentului inferior care se deplasează în sus şi înainte, nervul cubital ducându-se pe fragmentul superior care, datorită asperităţiilor osoase, îl sfâşie. De asemenea, reducerea ortopedică poate să-l încarcereze în focar şi deci să-l comprime. Şi mai poate fi lezat în fractura epitrohleei cu deplasare, iar la copii în luxaţia cotului.

180

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Paralizia nervului cubital se caracterizează prin paralizia muşchilor interosoşi care flectează prima falangă pe metacarp şi extind celelalte două falange pe primele. Din cauza asocierii paraliziei lombricalilor IV şi V, adducţia auricularului este imposibilă. De asemenea, flexia falangelor distale ale degetelor IV şi V nu este posibilă; flexia falangelor II şi I persistă deoarece muşchiul flexor superficial este inervat de nervul median. Ultimele degete prezintă un aspect numit ,,gheară cubitală” caracterizat prin extensia falangelor bazale şi flexia ultimelor 2 falange.

Leziunile nervilor radial şi median se produc mai ales în fracturile supracondiliene prin hiperextensie, când datorită unei deplasări înainte a fragmentului superior al humerusului nervii pot fi elongaţi, sfâşiaţi, secţionaţi sau contuzionaţi. Aceste leziuni sunt mult mai grave decât cele ale nervului cubital.

Din nervul radial poate fi lezat atât ramul superficial cât şi cel profund. Ramul profund este ameninţat mai ales la nivelul colului radiusului adică acolo unde el descrie o spirală. Prin lezarea acestui ram profund se instalează paralizia disociată a radialului.

Paralizia nervului radial secundară lezării lui este în primul rând o paralizie a extensiei mâinii: a mâinii pe antebraţ şi a degetelor la nivelul primei falange – muşchiul extensor comun al degetelor şi extensor propriu al indexului şi al auricularului.

Atitudinea caracteristică este următoarea: ,,mâna căzută” cu degetele în flexie uşoară, iar policele este în adducţie şi semiflexie.

Leziunile nervului median sunt mult mai puţin frecvente decât cele ale radialului datorită protecţiei musculare diferite. Pentru ca nervul median să fie atins de fragmentul diafizar este necesar ca acesta să perforeze grosimea muşchiului brahial anterior care în partea internă este mult mai voluminos.

În paralizia nervului median:

- pronaţia nu se poate face sau este redusă ca amplitudine;

- flexia mâinii se execută greu

- flexia indexului şi mediusului la nivelul primei articulaţii interfalangiene şi a celei de-a doua este imposibilă.

Paralizia nervului cubital se caracterizează prin paralizia muşchilor interosoşi. Ultimele două degete prezintă un aspect numit ,,gheara cubitală” caracterizat prin extensia falangelor bazale şi flexia ultimelor 2 falange.

Tratamentul în cazul secţionării sau sfâşierii unui nerv, este cel chirurgical.

181

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Traumatismul acut al vaselor humerale constituie un pericol imediat care duce la tulburări funcţionale, uneori foarte grave, ale mâinii şi antebraţului. Leziunea arterială produsă de luxaţia cotului sau fractura patelei humerale este gravă deoarece circulaţia colaterală e deseori implicată concomitent.

Semnele de leziune arterială, contuzie sau comprimare duc la deficit circulator, apar treptat în orele imediat următoare fracturii, chiar dacă fractura a fost tratată corect de la început; apariţia şi nedepistarea lor poate duce într-un interval de 2-7 ore la leziuni ireversibile în muşchii antebraţului.

Tratamentul leziunilor vasculare: când insuficienţa vasculară apare după un traumatism al cotului, tratamentul aplicat trebuie să fie de urgenţă. Fiecare fractură la nivelul cotului trebuie suspectată de a fi asociată şi cu leziune vasculară.

Complicaţii tardive

Osteoamele musculare sau hematoamele osifiante sunt producţii paraplasmatice formate dintr-un ţesut osos adevărat, aderent sau nu de schelet. În general, osteoamele cotului se produc în urma luxaţiilor reduse dar şi luxaţiile însoţite de fracturi dau un procent şi mai ridicat de miozită osifiantă.

Calus vicios - datorită decolărilor periostice întinse, nai ales la cei tineri, se pot produce de multe ori calusuri exuberante care deformează extremitatea inferioară a humerusului. Aceste calusuri prin umplerea fosetelor olecraniană şi coronoidă determină o limitare a mişcărilor articulaţiei cotului. Calusurile vicioase sunt produse de fracturile supracondiliene, fracturile în ,,T”, ,,Y” şi fracturile cominutive ale paletei humerale, precum şi de fracturile epicondilului extern sau condilului intern, care au fost reduse insuficient sau nu au fost reduse.

Cotul varus sau valgus - aceste deficienţe sunt dobândite mai ales în urma unei reduceri insuficiente a focarului de fractură. Ele rămân imperceptibile când cotul este în flexie şi se evidenţiază mai ales când extensia este posibilă. Schematic există trei tipuri de fractură care produc diformitatea de cot varus sau valgus: fractura epicondilului extern, fractura epicondilului intern şi fractura supracondiliană.

Pseudoartroza este o complicaţie gravă, la fel ca şi calusul vicios. Din fericire, ea este mai rară şi se întâlneşte la nivelul epicondilului extern sau după fracturile diacondiliene sau cominutive supracondiliene.

Sindromul Volkmann sau contractura ischemică este complicaţia cea mai gravă a traumatismelor cotului şi, în special, a fracturilor supracondiliene la copil şi adolescent. Starea pacientului este adesea aşa de gravă încât echivalează uneori cu pierderea membrului sau a segmentelor distale ale acestuia. Lezinile întâlnite în sindromul Volkmann se adresează atât muşchilor,cât şi vaselor şi

182

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

nervilor; este caracterizat de retracţia muşchilor din loja anterioară a antebraţului, datorată ischemiei acute locale ce determină apariţia unui proces fibro-conjunctiv care se dezvoltă progresiv în masa musculară antebrahială.

Lotul de studiu

În intervalul de 01.11.2002 –01.05.2003. am efectuat cercetarea pe un număr de 14 pacienţi, care au suferit diferite fracturi de cot. După un interval de imobilizare au urmat un program de recuperare fizcal-kinetic. În organizarea programului de recuperare am luat în considerare: sexul, vârsta, vechimea afecţiuni, stadiul evolutiv al bolii, tratamentul efectuat anterior, prezenţa bolii asociate.

REPARTIZAREA PACIENŢILOR ÎN FUNCŢIE DE SEX

BARBAŢI 64,28%

FEM EI 35,71 %

183

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Tabel 1 – Lotul luat în studiu

Nr.Crt.

Nume

prenume

SexVârsta

DiagnosticulMecanismul de

producereTratament

1 M.E M 14 Fractură supracondiliană Prin cădere-chirurgical-ortopedic

-kinetic

2 S.A. M 30 Fractura olecranuluiPrin accident

rutier

-chirurgical-ortopedic

-kinetic

3 G.F. F 28 Fractură intercondiliană Prin cădere-ortopedic

-kinetic

4 H.I. M 33Fractura capului

radiusuluiPrin alunecare

-ortopedic-kinetic

5 I.S. F 25 Fractura supracondiliană Prin cădere-chirurgical

-kinetic

6A.A

.F 21

Fractura capul radiusului

Prin accident sportiv

-conservator-kinetic

7 L.O. M 22 Fractura olecranuluiPrin cădere de la

înălţime-ortopedic

-kinetic

8 Z.F. F 34 Fractura colul radiusului Prin cădere-ortopedic

-kinetic

9 D.E. M 15Fractura epicondilului

externPrin accident

sportiv-conservator

-kinetic

10D.N

.M 19

Fractura epicondilului intern

Prin cădere de la înălţime

-chirurgical-ortopedic

-kinetic

11 T.A. F 16 Fractura epitrohleeiPrin accicdent

sportiv-conservator

-kinetic

12R.V

.M 28 Fractura supracondiliană Prin alunecare

-ortopedic-kinetic

13 R.R. M 31Fractura capului

radiusuluiPrin alunecare

-ortopedic-kinetic

14 U.I. M 19Fractura capului

radiusului cu luxaţiePrin cădere de la

înălţime

-chirurgical-ortopedic

-kinetic

184

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

REPARTIZAREA PACIENŢILOR ÎN RUNCŢIE DE TIPUL DE FRACTURĂ

FR.SUPRACONDILIANĂ 21,42%

FR DE CAP RADIAL 28, 57%

FR. OLECRAN 14,28%

FR. INTERCONDILIAN 7,14%

FR. EPICONDIL MEDIAL14,28%

FR. EPICONDIL LATERAL7,14%

FR. DE COL RADIAL 7,14%

REPARTIZAREA PACIENŢILOR DUPĂ MECANISMUL DE PRODUCERE

PRIN CĂDERE 28, 57%

PRIN CĂDERE DE LAÎNĂLŢIME 21,42%

PRIN ACCIDENT SPORTIV21,42%

PRIN ALUNECARE 21,42%

PRIN ACCIDENT RUTIER7,14%

Programul general de recuperare

185

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Cei 14 pacienţi cu diferite fracturi de cot, în perioada de 01.11.2002-01.05.2003 au participat la un număr variabil de şedinţe de kinetoterapie.

În prima perioadă a recuperării (din 0-2 săptămână) pacienţi au efectuat zilnic o şedinţă de kinetoterapie de 30 de minute. Din a 2-6 săptămână pacienţi au participat la 4-5 şedinţe pe săptămână câte 20-40 de minute. Din a 6 săptămână-3 lună pacienţi au participat la 3-4 şedinţe pe săptămână câte 40-50 de minute. În ultima perioadă din a 3-6 lună numărul şedinţelor a scăzut la 3 pe săptămână câte 60 de minute pe şedinţă.

Programul de recuperare pe etape: Etapa I (săptămâna 0-2)

exerciţii pasive ( autopasive cu ajutorul scripetelor) pentru creşterea amplitudini de mişcare a cotului prin flexi,extensi,pronaţii, supinaţii.

exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru toate articulaţii sănătoase ale corpului( din toate poziţiile, exceptând poziţia atârnat şi stând sau şezând cu sprijin pe palme), îndeosebit pentru membrul sănătos.

exerciţii active şi cu rezistenţă progresivă pentru articulaţiile pumnului şi umărului membrului superior,corespunzător cotului lezat.

Etapa a II-a ( săptămâna 2-6) se lucrează lent şi progresiv exerciţii active de flexie şi extensie a cotului, pronaţie şi supinaţie a

antebraţului. exerciţii globale exerciţii analitice în apă sau uscat exerciţii proprioceptive exerciţii ,,de căţărare” exerciţii aplicative, transport de greutăţi uşoare (1-3 kg) sporturi complementare (înot)

Etapa a III-a (săptămâna 6-12) exerciţii cu rezistenţă, flexie şi extensie a cotului, cu aparate

portative( gantere 1-5 kg; mingi medicinele 2-3 kg; cordoane elastice). exerciţii cu rezistenţă, de pronaţie şi supinaţie a antebraţului cu

apatate portative (bastoane). exerciţii cu rezistenţă din poziţia pe genunchi cu sprijin pe palme. exerciţii aplicative, purtând greutăţi de 3-5 kg. exerciţii izometrice pentru muşchii flexori şi extensori ai

antebraţului, cu rezistenţă medie sporturi complementare ( înot-oricum, scrimă)

186

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Etapa IV (lunile III-VI) exerciţii cu rezistenţă, de flexie şi extensie a cotului ( haltere de 15-

25 kg, cordon elastic, greutatea proprie) exerciţii de flexie şi extensie a cotului din poziţia stând cu sprijin pe

palme şi culcat înainte exerciţii cu rezistenţă din poziţia atârnat ( scară fixă, inele, bară

fixă) sporturi complementare ( atletism-aruncări, canotaj academic, caiac-

canoe).

Prezentarea rezultatelor şi interpretatea lor

Tabel 2 – Bilanţ articular – mişcări active

Nr

Nume

Prenume

Iniţial La o lună La două luni La trei luni La patru luni La şase luni

Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex.

1 M.E. 80° 32° 85° 30° 89° 25° 90° 20° 95° 15° 99° 5°

2 S.A. 75° 30° 80° 28° 82° 25° 87° 21° 90° 20° 92° 19°

3 G.F. 90° 20° 95° 28° 97° 16° 100° 15° 105° 10° 115° 7°

4 H.I. 65° 30° 70° 27° 72° 24° 77° 22° 82° 20° 90° 16°

5 I.S. 81° 24° 86° 21° 91° 15° 95° 13° 99° 10° 110° 5°

6 A.A. 90° 19° 94° 17° 97° 15° 99° 11° 101° 9° 111° 6°

7 L.O. 78° 20° 85° 19° 89° 16° 90° 12° 98° 10° 120° 7°

8 Z.F. 75° 20° 77° 13° 80° 11° 100° 10° 110° 9° 120° 4°

9 D.E. 94° 21° 99° 19° 100° 17° 105° 12° 110° 9° 115° 7°

10 D.N. 71° 27° 80° 22° 85° 20° 94° 17° 100° 10° 110° 6°

11 T.A. 89° 30° 92° 21° 97° 17° 100° 12° 120° 9° 130° 5°

12 R.V. 90° 30° 95° 26° 99° 20° 110° 17° 120° 12° 130° 9°

13 R.R. 87° 31° 90° 27° 94° 22° 97° 19° 110° 14° 131° 12°

14 U.I. 78° 22° 80° 17° 82° 12° 90° 8° 111° 5° 130° 3°

Cei 14 pacienţi cu diferite leziuni de cot: 4 cu fractură de cap radial; 3 cu fractură de supracondil; 2 cu fractură de olecran; 1 cu fractură inercondiliană; 1 cu fractură de col radial; 2 cu fractură de epicondil medial şi 1 cu fractură cu epicondil lateral, au participat la un tratament kinetic combinat cu electroterapie,

187

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

masaj, ergoterapie, scripetoterapie într-un interval de 6 luni. Din totalul de 14 pacienţi, 11 s-au recuperat complet, iar restul 3 continuă programul de recuperare. Programul parcurs a avut rezultate bune, pacienţii participând intensiv la programul de recuperare

Tabelele 2 şi 3 redau rezultatele bilanţului articular (mişcări active) şi a bilanţului muscular, realizat în decursul studiului, etapizat la o lună, la două luni, la trei luni, la patru luni şi la şase luni după bilanţul evaluator iniţial.

Tabel 3 – Bilanţ muscular

Nr.Nume Prenu

meIniţial La o lună

La două luni

La trei luni

La patru luni

La şase luni

Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl. Ex. Fl Ex.

1 M.E. 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5

2 S.A. 1 2 -2 2 3 3 +3 4 4 4 4 4

3 G.F. 2 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5

4 H.I. 1 1 1 -2 2 2 3 3 +3 3 4 4

5 I.S. 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

6 A.A. 3 3 3 3 3 3 4 3 4 4 4 5

7 L.O. 3 3 3 4 4 4 4 5 4 5 5 5

8 Z.F. 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5

9 D.E. 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5

10 D.N. 3 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5

11 T.A 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5

12 R.V. 2 3 3 3 3 3 4 4 5 5 5 5

13 R.R. 2 2 +2 +2 +2 +2 3 4 3 4 4 4

14 U.I 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5

188

Analele UVT-Seria EFS, No.5 Fascicola 2 – Noiembrie 2003

Concluzii:1. Programul de recuperare a fost eficient pentru cei 11 pacienţi care s-au

recuperat total, iar restul 3 continuă recuperarea deoarece mecanismul de producere a fost mai grav.

2. Respectarea etapelor de recuperare este un obiectiv de bază.3. Tineri au participat mai intens la recuperare faţă de cei mai în vârstă.4. Pacienţii care lucrează în domeniul în care folosesc articulaţia cotului

afectată au avut o evoluţie mai bună şi o vindecare mai rapidă.5. Pacienţii care nu au respectat programul de recuperare prescris au avut

o evoluţie mai lentă.Propuneri:

1. Se recomandă evitarea mişcărilor grosiere.2. Se recomandă evitarea încărcării articulaţiei în perioada acută.3. Se recomandă programul de kinetoterapie indiferent de stadiul iniţial al

bolii.4. Este racomandat încălzirea articulaţiei cotului înainte de programul de

recuperare.5. Este indicată folosirea taping-ului în activităţiile care solicită articulaţia

cotului.6. Folosirea de feşi elastice este recomandat pentru activităţile sportive.

BIBLIOGRAFIE:1.

BACIU CLEMENT Anatomia funcţională şi biomecanică aparatului locomotor, Editura Sport-Turism, Bucureşti, 1977

2.

BURGHELE, N.FAUR, M.

Traumatismele cotului, Editura Medicală, Bucureşti 1997

3.

CORDUN, M. Kinetologie medicală, Editura AXA, Bucureşti 1999

4.

IONESCU, A. Gimnastic medicală, Editura Medicală, Bucureşti 1994

5.

PAPILIAN, V. Anatomia omului, vol.I, Editura Medicală, Bucureşti 1982

6.

POENARU, D. şi col.

Traumatologie şi recuperare funcţională la sportivi, Editura Facla, Timişoara, 1985

7.

RADOVICI, I.SAN-MARINA, E.

Recuperarea sportivilor traumatizaţi, Editura Stadion, Bucureşti, 1973

8.

SBENGHE, T. Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura Medicală, Bucureşti, 1987

9.

SBENGHE, T. Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti, 1981

10.

SBENGHE, T. Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti 1996

189