7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

1/25

FEBRA BUTONOAS

Conf.Univ.Dr.SORIN RUGINAUniversitateaOvidiusConstanta

Facultatea de Medicina

Spitalul Clinic de Boli Infectioase

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

2/25

DEFINIIE I ETIOLOGIE:

Boal infecioas avnd ca agent etiologicRickettsia conorii, tansmis prin vectorul capuRhipicephalus sanguineus.

Boala este endemic n rile din bazinul

mediteranean: Frana, Italia, Maroc,Tunisia,Grecia, Asia Mic, India, Orientul mijlociu i zonaMrii Negre.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

3/25

Istoric:

Boala a fost descrisa pentru prima data de Connor si

Bruch in Tunisia (1910),a fost recunoscuta de Olmer la Marsilia (1923)

Boala este descrisa la noi la Constanta de catreBarzanescu si Vasiliu cu ocazia epidemiei din 1931 (34cazuri),prima ei mentionare datand inca din 1910(Serafidi).

In 1946 Balteanu descrie primele cazuri inBucuresti,pentru ca in perioada 1948-1951,sa aiba loc ocrestere epidemica a numarului de cazuri (84) mai ales

in cartierele Grand,Dudesti,Vergului,unde exista un

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

4/25

Istoric:

n Bucureti, primele comunicri au fost fcute deBlteanu, Lupacu i Marinescu n1948 i studiate

experimental de Combiescu i colaboratorii.

Studiile efectuate au concluzionat c n aceast parte arii transmiterea bolii s-a fcut din Dobrogea n unelecartiere n care se aflau turme de oi n transhuman:Grand, Vergului, Dudeti,cinii care nsoeau acesteturme fiind intens parazitai de cpue.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

5/25

Urmrind dinamica morbiditii actuale a bolii n celedou localiti se poate remarca faptul c aceast boalevolueaz n continuare sub form epidemic

multianual, n principal n sezonul estival, demonstrndposibilitatea existenei unor cazuri inaparente de infeciecu Rickettsia conorii la capue, care s genereze laintervale mai mult sau mai puin ndeprtate boala la

omul care vine n contact cu aceste capue de la cini.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

6/25

EPIDEMIOLOGIEFebra butonoas este singura endemie rickettsian cunoscut nFrana, teritoriul ei ntinzndu-se n tot bazinul mediteranean

Focare endemice au fost semnalate i n Africa: Zimbabwe,Republica Sud African, Nigeria, Camerun, Italia, inclusiv Sicilia,Portugalia, Spania, Grecia.

Pe rmul Marii Negre boala a fost semnalat n Bulgaria,Romnia i Crimeea.

Rezervorul de ricketsii este capua:

-pentru Europa-Rhipicephalus Sanguineus i Dermacentorreticulatus sau marginatus,-pentru India i Africa-Haemophysalis Lechi, AmbliomaHaebreum, Ripicephalus apendiculatus, Hyaloma aegyppticum,

Broophilus Decloratus.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

7/25

A male Rhipicephalus sanguineus A female Rhipicephalus sanguineus.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

8/25

Cpuele sunt parazii ai animalelor slbatice, ele parazitnd omuli animalele domestice n mod accidental;-ntre cpue i mamiferele slbatice gazd, s-a stabilit o relaie

vector-gazd, ndelungat, nepatogen, benign, gazdeleslbatice fiind adevrate rezervoare de ageni patogeni.

Transmiterea rickettsiei de la capue se face prin salivadeversat de capue n plag n momentul hrnirii. Pentru ca

acarianul s se infecteze, este nevoie ca acesta s rmn 25 orepe animalul bolnav, iar pe de alt parte, pentru ca animalul s se

mbolnveasc, cpua trebuie s rmn lipit cel puin10 orepe acesta.

Cpua Dermacentor paraziteaz oaia. Pielea acesteia secret osubstan sebacee care impregneaz lna oii. Dac oile suntlsate s pasc 10 zile, ele vor aduna n blana lor numeroase

cpue, din care multe vor fi ucise de substana sebacee.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

9/25

Pentru Dobrogea, principalul vector al bolii este cpuaRhipicephalus sanguineus, Broophilus anumlatus, specii din genulDermacentor i Haemophysalis.

Rezervoarele naturale cele mai importante sunt cinii; suntimplicate i alte specii de mamifere domestice: ovine, bovine,uneori pisica (foarte rar).

Rolul epidemiologic principal revine cpuei Rhipicephalussanguineus, cinele nendeplinind dect rolul de suport biologic itransportor al cpuelor de la locurile infestate la cele indemne

Dinamica mbolnvirilor prezint o curb caracteristic ce creteparalel cu dinamica stadiilor de dezvoltare a capuelor,majoritatea cazurilor nregistrate n sezonul de var (iulie-august )cnd densitatea lor este deja maxim.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

10/25

PATOGENIE

Dup ptrunderea rickettsiei n citoplasm,aceasta rmne stabil cteva ore dup care semic bilateral, de-a lungul membranei celulare i

infecteaz celulele adiacente.

Virulena rickettsiei conori este foarte variabil

att la cpue ct i la om. Ptrunderea ricketsiein organism este urmat de multiplicarea nanumite organe i esuturi: plmn, ficat, sistemvascular.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

11/25

ANATOMIE PATOLOGIC

Aceasta a fost studiat la nivelul leziunilor tegumentare care apardup inocularea rickettsiei dup muctura de cpue.

Elementele eruptive pot s prezinte tipuri diferite de noduli

butonoi: vasculo-perivasculari, perisudoripari, peripiloi iperisebacei.

La nivelul escarei exist necroz epidermic i aceasta includefoliculii piloi, glandele exocrine i necroza focal a panicululuiadipos. Vasele sanguine relev modificri continue de la pereiiedemaiai cu infiltrat limfohistiocitar la vasculita limfocitar cu

fibrin n lumen i pereii vasculari.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

12/25

Anatomia patologic la nivelul organelor interne:

Studii efectuate n forme grave de boal, cu cazuri letale

i cu gangren la nivelul degetelor au evideniat prinimunofluorescen microorganismul n endoteliulvascular al creierului, leptomeningelui, arteriolelor icapilarelor renale glomerulare, venele i arterele renale,

capilarele i arterele miocardice, capilarele alveolelorpulmonare, capilarele septale pancreatice, arteriolelesplenice i n derm.

Biopsia pielii pune diagnosticul n timpul stadiului acut alinfeciei, cnd rezultatele serologice de regul nu

reprezint un diagnostic.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

13/25

TABLOU CLINIC

Incubaia este de regul ntre 5-7 zile.

neptura de cpue este indolor. Dup 7 zile de laneptur apar primele semne de boal care constaudin febr ridicat, cefalee, algii difuze: artralgii, mialgii,rahialgii.

La examenul clinic se deceleaza escara de inoculare

sau pata neagr, de obicei n pliurile membrelor, axil,torace.

n 3-5 zile se manifest perioada de stare care asociaz

tipic triada: febr, eruptie i pata neagr.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

14/25

Erupia este maculopapuloas cu diametrul ntre 2-5

mm, de culoare roie i cu margini imprecise; apareiniial pe membre i apoi se generalizeaz repede npuseuri succesive pe trunchi, gt i fa, iar pe membrese observ inclusiv pe palme i plante.

Maculele se transform n papule care iau caracterbutonos sub form de mici noduli roii n piele.

Erupia plete ctre sfritul bolii, dup 10-12 zile deboal.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

15/25

Aspectul clinic al febrei butonoase n unele ri dincontinentul african se caracterizeaz prin existena amultiple pete negre, limfadenopatie, limfangit i edem

local, dar fr erupie cutanat.

Comunicri fcute de medici din Africa de Sud prezintforme complicate de boal, cu gangren la extremitai,

urmate de deces.

Imunofluorescena pentru R. conorii a demonstrat laaceste cazuri prezena ricketsiei n endoteliul vascular alcreierului, leptomeningelui, arteriolele i capilarelerenale, arterele i venele renale, capilarele i arterelemiocardului, capilarele alveolelor pulmonare, septurilor

pancreatice, arteriolelor splenice i dermului.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

16/25

Afectarea cerebral este obinuit n formele severe i se poatemanifesta prin urmtoarele simptome: sindrom confuzional, uneori

com, crize convulsive, apariia de encefalite, nevrite ipoliradiculonevrite sau semne de iritaie meningian cu puncienormal sau aspect de meningit limfocitar.

Afectarea nervului acusticovestibular cu surditate de originecohlear prin obliterarea arterei nazale superioare i temporalesuperioare, cu o paloare de origine ischemic a hemiretineisuperioare la examenul fundului de ochi.

Complicaiile oculare sunt polimorfe: conjunctivita, keratita,papilita, retinita, nevrita i manifestri retiniene de tip tromboz

arterial i venoas.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

17/25

Afectarea pulmonar se manifest prin aspect clinic i

radiologic de pneumonie interstiial.

Afectarea digestiv este frecvent la vrstnici, etilici,diabetici, bolnavi cu insuficien renal. Pot aprea

vrsturi, scaune diareice, uneori hemoragie digestiv.

Afectarea hepatic se manifest prin hepatomegalie,dureri n hipocondrul drept, creterea moderat a GOTsau GPT sau colestaz anicteric, creterea fosfatazeialcaline, gamaglutamiltranspeptidazei, mai ales lapacienii alcoolici.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

18/25

Forme clinice de febr butonoas:

Forme maligne: echivaleaz ca simptomatologie cuFebra ptat a Munilor Stncoi;

Boala evolueaz la pacieni vrstnici, etilici, diabetici, cuo simptomatologie constnd n erupie purpuric lanivelul membrelor inferioare, hepatomegalie,trombopenie, leucocitoz, insuficien renal, citoliz

hepatic i muscular, scderea timpului de protombin.

Apariia ascitei, tulburrilor de hemostaz i insuficieneirenale pot duce la deces.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

19/25

Alte cazuri au evoluat cu febr, erupie, hepatomegalie,tulburri neuropsihice cu stare confuzional, rigiditate

de tip extapiramidal, crize tonicoclonice, semne deiritaie meningian cu LCR cu elemente de ordinulsutelor /mm cu predominena limfocitelor ialbuminorahiei n jur de 1 gram%oo.

Alte afectri grave n cursul bolii au constat din anemiehemolitic autoimun, coagulare vascular diseminat,pancreatit, pneumonie.

n toate aceste cazuri confirmarea s-a fcut prinexamen serologic (RFC), evoluia bolii nefiindinfluenat de tratamentul cu antibiotice.

F b b t l il

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

20/25

Febra butonoas la copil:

Boala evolueaz cu triada clasic: febr, escar,

erupie maculopapuloas eritematoas care s-atransformat n erupie purpuric, interesndinclusiv palmele i plantele.

Boala se nsoete de determinri digestive,diaree, vrsturi, hepatomegalie, afectare

neurologic.Boala a fost descris de unii autori n Frana,Israel, iar n Romnia de Marinescu n Clinica deboli infecioase Bucureti n intervalul 1949-1951.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

21/25

DIAGNOSTIC POZITIV

Detectarea direct a rickettsiei prinimunofluorescen n esuturile pacientului,izolarea i identificarea se face prin inocularea de

produse patologice pe culturi de celule:Vero,embrion de gin, W I 38, HELLA.

Rutinier n cazul febrei butonoase, diagnosticul sepune mai ales prin teste serologice i mai rar prin

inocularea intraperitoneal la cobai.

REACII SEROLOGICE N DIAGNOSTICUL INFECIILOR

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

22/25

TEHNICA TITRUL MINIMPOZITIV

APARIIA

ANTICORPILORCOMENTARII

IFA 16-64 depinznd de

investigator

DETECTAI la

2-3 sptmni de ladebutul bolii

Relativ sensibilitate i necesit puin antigen; poate

distinge izotipii din imunoglobuline

CF 8 sau 16, depinznd deinvestigator

3-4 sptmni Mai puin sensibil ca IFA sau ELISA, dar foartespecific

ELISA Densitate optic 0,25 >control

1 sptmn n anumite

cazuriIdentificarea IgM capturai promite un diagnostic

precoce

LATEX 64 1-2 sptmni Lipsa sensibilitii pentru serurile convalescente

IHA 40 1-2 sptmni Sensibilitate mai mare sau egal cu IFA; mai sensibilca CF

IMUNOPEROXIDAZA 20 7 zile Nu a fost evaluat pentru toate rickettsiile

MICROAGLUTINARE Mai mare sau egal cu 8 1-2 sptmni Necesit cantiti considerabile de antigen; mai puinsensibil ca IFA

RI 10 7 10 zile Identificarea IgM capturai poate fi folosit pentrudiagnosticul precoce

Weil -Felix 40-320 depinznd deinvestigator 2-3 sptmni Lipsa sansibilitaii i specificitaii

REACII SEROLOGICE N DIAGNOSTICUL INFECIILORRICKETTSIALE

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

23/25

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul diferenial se poate face cu:-alte rickettsioze (tifos, Febra ptat a Munilor

Stncoi),

-erupiile alergice alimentare saupostmedicamentoase,-exantemele aprute n cursul gripei, mononucleozei,-purpurele infecioase, meningococemiile, febra tifoid,

-infeciile cu virusurile ECHO, Coxackie,-eritemul polimorf, eritemul nodos, sifilidele

secundoteriare.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

24/25

TRATAMENTUL

Tratamentul etiologic-se prefer tratamentul cuTetraciclin 2-3 grame/zi sau Doxicyclin 200 mg/zi laadult timp de 3-7 zile.

n caz de alergie se poate folosi Cloramfenicolul 2g/zi laadult, aceiai durat, sau Florchinolone (Pefloxacin,Ofloxacin) n dou administrri orale timp de 7 zile.

La copii se poate utiliza Rifampicina sau Josamicina 10zile, alte macrolide sunt ineficiente. La femeia gravidJosamicina este de preferat nefiind teratogen.

7/29/2019 26366777-FEBRA-BUTONOAS

25/25

PROFILAXIA

Const n aciuni sistemice de distrugere a cpuelor n zone cunumeroase locuri de adpost ale acestora, deparazitri aleanimalelor domestice, educaie sanitar a populaiei n vedereaparticiprii la aciuni de eliminare a cinilor vagabonzi.

Deparazitarea n focare se face folosind de preferin insecticidele

de contact remanente. Combaterea cpuelor este o componentimportant de profilaxie a bolii.Aceasta se efectueaz prinmetode mecanice, chimice, biologice i agrotehnice, putndu-seaplica pe gazde, n adposturi sau n teren.

Insecticidele folosite sunt din grupa substanelor organocloruratesau organofosforice de tip D.D.T., D.D.D., D.F.D.D.T., care segsesc n comer cu urmtoarele denumiri: Baygon, Actelic,

Carbetox Ficam