INFECTIILE TRACTULUI URINAR

DEFINITIE

Invazia microbiana la nivelul oricaruia dintre tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana la cortexul renal.

Cistita – infectie limitata la vezica

Bacteriurie semnificativa - > 105 per ml, cu sau fara simptome

Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie semnificativa fara simptomatologie

( detectata prin examinari screening sau accidental la populatie sanatoasa)

EPIDEMIOLOGIE

20 – 35% F

Copii < 1 an B > F

scolari F > B

Adulti F > B

> 50 ani B ≈ F

> 70 ani F ≥ B

Prescolari

INFECTIE SIMPTOMATICA

Nou nascuti>

Cistita lunii de miere

Pielita din timpul sarcinii

Prostatism

Riscul de cateterizare

BACTERIURIE ASIMPTOMATICA10%

8%

6%

4%

2%

0 5 10 15 20 25 30 60 70

← < 1% →

Varsta in ani

CLASIFICAREA ITUClinic

Asimptomatice

Simptomatice

TopograficJoase

Inalte

EvolutieAcute

Cronice

Numar de episoadeUnice

RecurenteRecadere

Reinfectie

Prezenta complicatiilorNecomplicate

Complicate

ETIOLOGIA ITUBacili Gram negativi:

E. coliProteusKlebsiellaPseudomonasSerratiaBrucellaSalmonella

Coci Gram pozitivi:Streptococcus faecalis( 95%)

Staphilococcus saprophyticus ( F)

Staphilococcus aureusAnaerobi:

Clostridium perfringensFusobacteriumBacteroides

Fungi:Candida albicansCryptococcus neoformansAspergillus fumigatusHistoplasma capsulatum

Mycoplasme:M. hominisUreoplasma urealyticum

Chlamidii:Ch. Trachomatis

Mycobacterii:M. tuberculosis

Virusuri:AdenovirusuriV. varicela-zosterHanta virus

INTERPRETAREA UROCULTURII

TIPUL DE GERMENI IZOLATI

NUMAR DE SPECII / CULTURA

DENSITATEA GERMENILOR

EXAMEN MICROSCOPIC

LEUCOCITURIA

INTERPRETAREA UROCULTURIINumarul de specii de germeni / cultura

Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobieneCateterizarea indelungata

Prezenta de corpi straini: calculi, tumori

Vezica neurogena: DZ, boli neurologice

Fistule uro-enterale / uro-genitale

INTERPRETAREA UROCULTURIITipul de germeni izolati

Peste 95% din ITU au drept cauza:Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare vaginala)Enterococus faecalisStaphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii, uretrei vaginului:

Staphilococcus epidermidisCorynebacteriiLactobacillus sppGardnerella vaginalis

- prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea

INTERPRETAREA UROCULTURIITipul de germeni izolati

Cel mai frecvent implicat: Escherichia coliPacienti in ambulator: 90%

Pacienti spitalizati: 50%

ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti1. Modificarea florei intestinale

2. Instrumentarea tractului urinar

3. Obstructia tractului urinar: structurala / functionala

Pacienti spitalizatiTratamente antibiotice prelungite

Expunere la flora de spital

Manevre de instrumentare

BACTERIURIA SEMNIFICATIVAColiformiColiformi[CFU / ml][CFU / ml]

Alti germeniAlti germeni[CFU / ml][CFU / ml]

Simptomatic

F ≥ ≥ 101022 ≥ ≥ 101055

B ≥ ≥ 101033 ≥ ≥ 101033

Asimptomatic

F ≥ ≥ 101055 ≥ ≥ 101055

B ≥ ≥ 101055 ≥ ≥ 101055

Pacient cateterizat ≥ ≥ 101022 ≥ ≥ 101022

Aspirat suprapubian Orice numar de germeni

INTERPRETAREA UROCULTURIIDensitatea germenilor

Factori care favorizeaza scaderea densitatii germenilor:

Tratament antibiotic anterior recoltarii

Diureza rapida / poliurie

Acidifiere extrema a urinii

Obstructia tractului urinar

ITU extraluminala

ITU cu organisme fastidioase

INTERPRETAREA UROCULTURIILeucocituria

Definitie:>10 leucocite/mmc>1000 leucocite/mmc

Test pozitiv la:>95% pacienti cu bacteriurie semnificativa<1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:

Uropatogeni < 105 cfu/mlChlamydia trachomatis

Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie semnificativa dar fara leucociturie au colonizare tranzitorie, autolimitata.

FLORA COMENSUALA

Vestibul vaginal:LactobacillusStaphylococcus epidermidisStreptocociCorynebacteriiBacteroidesEnterobacteriiE. coli

Mucoasa preput:Proteus

AGENTII PATOGENIE.Coli 95% din ITU, 50% din pacientii spitalizatiStaf. Saprophyticus- F, active sexualProteus – B 1- 12 aniE. faecalis – varstnici cu prostatismBacteroides- neoplazii genitourinareCale hematogena – S. aureus ( abces renal)TBC – sediul extrapulmonarCandida – cateterism + AB terapie

- necroza papilara, invazie caliceala, - transplant – sepsis - hematogena

FACTORI FAVORIZANTI

Sex femininObstructie de tract urinarStaza urinaraReflux vezico-uretralInstrumentareModificarea pH-ului urinarAlte afectiuni:

DZNefropatia uricaNefropatia la analgezice

F - afinitate epiteliului vezical pt. infectie

Contraceptia - ( diafragm + spermicide) inhiba flora bacteriana si promoveaza colonizarea vaginului

B - protejat prin:

- caracteristicile anatomice

- efectul bactericid al secretiei prostatice ( homosexuali)

PATOGENEZA ITU (1)Mecanisme de aparare ale gazdei:1.Mecanisme structurale si functionale:

Flux urinar constantGolirea completa a VUPeristaltica ureteralaRezistenta mucoasei VUCompozitia urinii:

pHOsmolaritateProteina TH

pH vaginalSecretia prostatica

PATOGENEZA ITU (1)

2.Mecanisme imune:RIU:

anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgAAnticorpi anti adezine – tip lgG

RIC: celule TSusceptibilitatea medularei renale

PATOGENEZA ITU (1)Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

Aderenta:Fimbrii – tip 1

– tip P, X

Adezine

Antigen O

Antigen K

Sensibilitatea la actiunea bactericida a serului

Procurarea Fe: - compusi cu afinitate pentru Fe legat: (siderofare, enterochelina, aerobactrina)

Hemolizine

FACTORI FAVORIZANTI ( 2)Susceptibilitate cortex fata de medulara

- cortexul este mai rezistent ( nec. 10 la a 5 bacterii pt. infectie, iar in medulara ajung 10 bacterii).

- localizare initiala este in medulara abia dupa un timp ajunge si la corticala

- flux sanguin redus in medulraa

- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara

- hipertonicitatea medulara

PATOGENEZA ITU ( 2)HEMATOGENA ( < 3%)

1.- S. aureus, Salmonella, Candida – poarta intrare extrarenala - rarisim E Coli pe rinichi intact – poarta de intrare renala - Pseudomonas, Proteus indiferent

2. – prezenta obstructiei creste riscul de insamantare hematogena

3. – traumatismul renal ( transplant, traumatisme) – creste susceptibilitatea

ASCENDENTA:ASCENDENTA:

11- colonizare uretrala( tes. periuretral si - colonizare uretrala( tes. periuretral si vestibul vaginal)vestibul vaginal)

22- patrunderea in vezica- patrunderea in vezica

33- multiplicarea intravezicala- multiplicarea intravezicala

44- reflux vesico ureteral - reflux vesico ureteral

55- reflux intrarenal- reflux intrarenal

Multiplicare intravezicala

Factori favorizanti substante bacteriostatice

mecanisme intrinseci vezicale ineficiente

corpi straini

cresterea P intravezicale

inflamatii preexistente

Mecanismecreste nr. bacterii ce raman in vezica

scade Suprafata Mucoasa/ Vol de urina - la care e expus

scade clearence-ul

RVU + RIR

- RVU - incompetenta valvei vezicoureterale

- disfunctia sfincterului vezical

- RIR - propagarea infectiei pelvis – cortex

- in rinichi sunt 2 tipuri de papile: unele conice care nu permit refluxul ( nonrefluxing papilae) si cele care permit refluxul, mai largi prin fuziunea catorva “ reniculi”.

- Refluxul steril – lez. parmchim in absenta infectiei.

- sunt leziuni inflamatorii cand P este crescuta, in special cind P nu scade intre mictiuni

Evolutia leziunilor renaleE.C. - inflamatie ac. supurativa 1 – 3 sapt ; – sterilizare paramchim dupa 6 – 10 sapt.

Stafilococ - ramane activ mai mult + distrugere tisulara mai mare

Klebsiela - infectia persista min. 24 sapt.

Proteus – raspuns cu Ac. f. bun dar obstructia cu calculi de fosfati amoniaco-magneziei intretine infectia

F. rar cauza lez. este persiatenta bacteriilor in paremchim

- Recurentela definita ca si recaderea sunt determinate de persistenta bact in vezica, tes. periuretral si prostata, si nu in rinichi.

- Recurentele sunt de fapt reinfectari cu un subtip diferit al aceleiasi bacterii su cu alta

SINDROM URETRAL ACUT

Clinic: disurie, polakiurie

EtiologieInfectioasa: 70%

Asociaza: – piurie

– bacteriurie (sub prag)

Germeni: Chlamidia trachomatis

Neisseria gonorrhee

E. coli

Neinfectioasa: 30%Cauze:- traumatisme locale

- iritatie, alergie

Diagnostic diferential:

Vaginita:Leucoree, dispareunie, prurit vaginal

Etio: Candida albicans

Trichomonas vaginalis

Gardnerella vaginalis

CISTITAACUTA

Clinic:Disurie

Polakiurie

Durere suprapubiana

Ex. urina:Leucociturie

Bacteriurie semnificativa

CISTITA RECURENTA

Cel putin 3 / an.

Mecanism:80% - reinfectie

20% - recadere

Cauze:F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)

B – prostatita cronica( E. Coli)

PROSTATITA ACUTA

Clinic:Febra, frisoane

Disurie, polakiurie

Durere perineala, pelvina, lombara

TR:Prostata marita de vol

Indurata, foarte dureroasa

Clinic:Subfebra intermitenta

Disconfort perineal, pelvin

Episoade de cistita recurenta

PROSTATITA CRONICA

PIELONEFRITA ACUTA

Inflamatia rinichiului si bazinetului

Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene

PIELONEFRITA ACUTAAnatomie patologica

Macro:rinichi mariti de volum

Abcese capsulare, corticomedulare

Modificari SPC

Micro:Interstitiu: edem, infiltrat inflam.

Tubi: necroza, infiltrat inflamator

PIELONEFRITA ACUTAPatogeneza

- Calea hematogena

- Calea ascendenta

PIELONEFRITA ACUTA

Clinic:

Semne generale:febra, stare generalaalterata, agitatie

Renale: disurie, polakiurie, durere lombara

Extrarenale: digestive, cardiace

PIELONEFRITA ACUTAParaclinic:

Sd. Inflamator

Hemoleucograma:Leucocitoza cu deviere la stg. A formulei leucocitare

Uree, creatinina serica:Normale

Crestere (in formele severe se poate instala IRA)

Hemoculturi pozitive

PIELONEFRITA ACUTAParaclinic:

Examen de urina:Proteinurie (1g/24h) de tip tubular

Leucociturie / piurie

Hematurie

Bacteriurie

Urocultura + antibiograma

Capacitate de concentratie urinara scazuta

Explorari imagistice:Rinichi de dimensiuni crescute

Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar

PIELONEFRITA ACUTAComplicatii:

IRA

Necroza papilara

Septicemie

Pionefroza

Flegmon perinefritic

Evolutie:Dependente de:

Raspunsul la antibiotice

Existenta unor factori favorizanti

5-10% din cazuri evolueaza spre PNC

PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica

PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:Macro:

Rinichi mici, asimetriciCicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.Deformarea SPC

Micro:Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. THTubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofieVase: ingrosarea mediei si intimeiGlomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

PIELONEFRITA CRONICATablou clinic:

Poate evolua asimptomatic

HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR

Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie, poliurie

Examen obiectiv: Giordano+, puncte ureterale dureroase, edeme absente

PIELONEFRITA CRONICAParaclinic:

Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie

Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza IR)

Scaderea capacitatii de concentrare

Acidoza hipercloremica

PIELONEFRITA CRONICAParaclinic:

Examen sumar de urina:Densitate scazuta

Proteinurie minima sau moderata

Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare

Cilindrii leucocitari

Hematurie (rara)

Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare

Explorari imagistice: eco renal: rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern neregulat, indice parenchimos redus; UIV

PIELONEFRITA CRONICA

Complicatii:HTA (putin frecventa)Insuficienta renala cronica

Evolutie:Prognostic nefavorabil:

Ireversibilitatea leziunilor histologiceCaracter progresiv

Evolutie conditionata de:Agentul patogenPrezenta HTAPrezenta puseelor de acutizare

ANATOMIE PATOLOGICAPielonefrita acuta

Macro:rinichi mariti de volumAbcese capsulare, corticomedulareModificari SPC

Micro:Interstitiu: edem, infiltrat inflam.Tubi: necroza, infiltrat inflamator

Pielonefrita cronica:Macro:

Rinichi mici, asimetriciCicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.Deformarea SPC

Micro:Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. THTubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari, atrofieVase: ingrosarea mediei si intimeiGlomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS

STABILIREA SEDIULUI ITU:Parametru ITU joase ITU inalte

Polakiurie ++ ++

Disurie ++ ++

Durere suprapubiana ++ ––

Durere lombara –– ++

Febra, frison –– ++

Tulburari digestive –– ++

Proteinurie –– ++

Cilindrii leucocitari –– ++

Capacitate de concentratie –– ++

Test Perls – Hatt –– ++

Test Katz – Wardener –– ++

Explorari imagistice renale –– ++

TRATAMENTUL ITU (1)1. Tratament medicamentos (1)

Antiseptice urinareAntiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3

Metenamina 1 g x 4

ChinoloneChinolone 1. Acid nalidixic 1 g x 4

2. Acid pipenidic 750 mg x 4 – 6

3. NorfloxacinPefloxacinOfloxacinCiprofloxacin

400 mg x 2400 mg x 2200 mg x 2250 – 500 mg x 2

SulfamideSulfamide Sulfametin 500 mg x 2

Sulfisoxazol 0,5 – 1 g x 4

Sulfametoxazol+960 mg x 2

Trimetoprim

PenicilinePeniciline Ampicilina 0,5 – 1 g x 4 – 6

Amoxicilina 250 x 3

Augmentin

Carbenicilina

TRATAMENTUL ITU (2)1. Tratament medicamentos (2)

CefalosporineCefalosporine Cefalexin 250 – 500 mg x 4

Cefamandol 0,5 – 1 g x 4

Ceftriaxon 1 – 2 g x 4

AminoglicozideAminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 – 3

Netilmicina 5 mg/kg/zi

Tobramicina 1,5 – 2 mg x 3

TetraciclineTetracicline Tetraciclina 500 mg x 4

Doxiciclina 100 mg x 2

AlteleAltele Urovaxon 1 cps / zi x 10 zile / luna

Ovule cu estrogeni x 3 luni

2. Tratament igieno – dietetic•Aport lichidian

•Golirea VU completa, frecventa

•Igiena perineala

•Mijloace anticonceptionale

TRATAMENTUL ITU (3)ITU asimptomatice

Indicatii ferme:CopiiGravidePacienti cu anomalii congenitale sau dobandite, inaintea manevrelor de invazie pe tractul urinarPecientii cu DZ, valvulopatii, imunodepresie

Indicatii controversate:Pacientii cu cateter pe termen scurt

Contraindicat:Pacientii cu cateter pe termen lungPacientii cu factori favorizanti corectabilivarstnici

Antecedente ITU multiple

Simptomatologie nouaITU acuta

Administrare tratamenttermen scurt

Urmarire 4 – 7 zile

Succesul tratamentului

Reinfectare

Candidat pentru tratamentpe termen lung cu doza

mica profilactica

Esecul tratamentului

Infectierezistenta la antibiotic

Tratament pe termen scurtla care organismul este

susceptibil

Infectiesusceptibila la antibiotic

6 sapt. tratamentDoza mare

Terapie curativa

Succes Esec

Pacienti femei:disurie

Tratamen pe termen scurt

Urmarire dupa 4 – 7 zile

Asimptomatici

Nu se mai intervine

Simptomatici

Examen urinaUrocultura

Ambele negative

Observare. Tratament cuanalgezice urinare

PiurieFara Bacteriurie

Bacterirurie cu/fara piurie

Tratament cu spectru largTratament pentru

Chlamydia trachomatis

CISTITA ACUTADoza unica: sterilizare > 90%Tratament pe termen scurt: 3 zile

CotrimoxazolFluorochinolone

Tratament pe termen lung: 10 – 14 zile

BarbatiSimptome cu durata de peste 10 zileAnomalii structuralle / functionale TUPacienti cateterizatiImunodeprimatiProbabilitate de germeni rezistenti

Uretrita chlamydiala/gonococicaTetracicline 7 – 14 zileSulfonamide

Profilaxie:Doza unica dupa actul sexualDoze mici de intretinere x 3 / sapt. 6 luni – 2 ani

Nitrofurantoin 50 – 100 mgCotrimoxazole ½ tb x 3/sapt., searaFluorochinolona

- 6 luni, 1 – 2 ani- efecte secundare

Doza unica la aparitia simptomelorIgienico – dietetice:

Golirea VU

CISTITA RECURENTA

TRATAMENTUL ITU (4)

PROSTATITA ACUTA

Durata: 30 zileCo-trimoxazole

Fluorochinolone

EvitareInstrumentare de tract urinar

Co-trimoxazole12 sapt

Fluorochinolone12 sapt

Nitrofurantoin2-12 luni

PROSTATITA CRONICA

TRATAMENTUL ITU (6)

Tratament pe termen scurtNU:

- Barbat cu ITU

- PN

- simptomatologie peste 7 zile

- anomalii preexistente de tract urinar

- imunosupresie

- cateterizati

-

PNA- trat. Sepsisului – i.v.

- per os.

- afebril 24 – 72 ore per os

- 14 zile

-

ITU LA BARBATINou-nascuti:

Incidenta mare a anomaliilor TUEtiologie: frecv. Tulpini de Proteus

Adulti intre 15-55 aniIn general simptomaticePacienti cu risc crescut:

Anomalii tract urinarHomosexualiHeterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeniSIDA

VarstniciIn general asimptomaticePacienti cu risc crescut:

Hipertrofie de prostataInstrumentarea TU

ITU IN SARCINA

Screening obligatoriuPrevalenta: 50 % ITU

25 – 40% fac PNA fara tratament ( SDRA, CID)

Riscuri – materne- toxemie

- HTA

- preeclamsie

– fetale – prematuritate

- Greutatea mica

- mortalitatea perinatala mare

ITU IN SARCINA

Tratament antibioticPermise: nitrofurentoin

eritromicina

ampicilina

cefalexin

Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)aminoglicozide

Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal) tetracicline

trimetometoprim

PNA – internare , iv. Beta lactamine

RECOMANDARI PRIVIND CATETERIZAREA TU1. Restrangerea utilizarii

2. Instalarea cateterului:De catre personal calificat

In conditii de asepsie

Sistem de drenaj steril, inchis

3. Masuri de intretinere:Igiena perineala

Irigare continua

Drenaj gravitational

4. Inlocuirea in caz de:Obstructie

Contaminare

Utilizare peste 14 zile

5. Separarea pacientilor

6. Tratamentul complicatiilor:ITU nosocomiale cu Gram negativi

ITU cu Candida

ITU CU CANDIDA

Pacient cateterizatAmfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile

Pacient necateterizat:Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile

Pacient cu candidurie si instrumentare TU:Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.

ITU CU CANDIDA

Pacient cateterizatAmfotericina – spalare continua pe cateter timp de 3 – 5 zile

Pacient necateterizat:Fluconazol p.o. 200 – 400 mg/zi, 10 – 14 zile

Pacient cu candidurie si instrumentare TU:Amfotericina / Fluconazol profilaxie i.v.

ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS

Sectiune deasupra T12Disfunctie tip neuron motor central:

Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie

Conduita:Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie ABChirurgical

Sectiune sub T12Instabilitatea m. detrusorConduita:

B – “Prezervativ” de colectareF – cateterizare pe termen

derivatii urinare

ITU LA PACIENTI CU LEZIUNI ALE MS

Sectiune deasupra T12Disfunctie tip neuron motor central:

Initial arefluxie, ulterior hiperreflexie

Conduita:Caracterizare pe termen lung +/- profilaxie ABChirurgical

Sectiune sub T12Instabilitatea m. detrusorConduita:

B – “Prezervativ” de colectareF – cateterizare pe termen

derivatii urinare

TBC Renala

Cmf TBC extrapulmonar

- asimptomatice

- nec. Screening urinar la toti TBC pulmonar

Hematuriesi/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC

Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase

Echo, UIV : cicatrici mari, lez. Cavitare, calcificari

2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN

PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

F/B : 2/1

Unilaterala ( bilaterala)

Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie, scadere ponderala, constipatie

Rinichi palpabil, HTA ( 40%)

Bacteriurie pozitiva

Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,

Dg. Dif. Adenocarcinom

Trat. chirurgical

Malakoplakia

R. inflamatorie det de bacterii enterice ( af. Sistemica)

F varsta medie cu APP ITU + obstructie

Dg microscopic corpii Michaelis-Gutmann

Nefrita interstitiala megalocitica

Pag. 1641