22 3 Fisa de Consultatii Medicale Adulti
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Judeţul .................................. ............. Nr. ................................ / .............. ........................................ Localitatea ............................. ................... Unitatea sanitară .............................................. ............................ Codul numeric personal FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE - ADULŢI - Numele ..................................................................... Prenumele ............................................................................................................ ........... Sexul M / F Data naşterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civilă ................................................................... Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ............................................................................................................ ..... nr. ................. Ocupaţia ...................................................................... Locul de muncă ............................................................................................................ ....................... Schimbări de: domiciliu: loc de muncă: ..................................................... ..................................................... .................... ..................................................... ..................................................... .................... ..................................................... ..................................................... .................... ..................................................... ..................................................... .................... Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................ ................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................ personale: ............................................................................................. ............................................................................................................ ................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................
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fisa adulti
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Judeţul ...............................................Nr. ................................ / ......................................................
Localitatea ................................................
Unitatea sanitară .......................................................................... Codul numeric personal
FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE- ADULŢI -
Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naşterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civilă ...................................................................
Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ................................................................................................................. nr. .................
Ocupaţia ...................................................................... Locul de muncă ...................................................................................................................................
Schimbări de:
domiciliu: loc de muncă:
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................
Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
personale: ............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................................................................................................................
Condiţii de muncă: .....................................................................................................................................................................................................................
CONSULTAŢII, INVESTIGAŢII
Data:anul/luna/ziua L
ocul
co
nsul
taţi
eei*
Simptome Diagnostic CodulPrescripţii
Recomandări**
Nr. zile concediu medical;
Nr. certificat
*C cabinet; D domiciliu.** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.
22.3; A4; t2
- continuare -
Data:anul/luna/ziua L
ocul
co
nsul
taţi
eei*
Simptome Diagnostic CodulPrescripţii
Recomandări**
Nr. zile concediu medical;
Nr. certificat
Anexa nr. 1Nr. ................................ / ......................................................
FIŞĂ DE CONSULTAŢII MEDICALE ADULŢI – continuare –
Data:anul/luna/ziua L
ocul
co
nsul
taţi
eei*
Simptome Diagnostic CodulPrescripţii
Recomandări**
Nr. zile concediu medical;
Nr. certificat
*C cabinet; D domiciliu.** Se va trece semnătura şi parafa medicului după fiecare consultaţie.
22.3; A4; t2
- continuare -
Data:anul/luna/ziua L
ocul
co
nsul
taţi
eei*
Simptome Diagnostic CodulPrescripţii
Recomandări**
Nr. zile concediu medical;
Nr. certificat
