21-255.pdf

Bazele oBstetricii fiziologice 21

bc

Capitolul 1

Nefiind cunoscut cu trecutul, este greu de a te orienta ]n veridicitatea propriilor idei at`t ]n prezent, c`t [i ]n viitor. Pentru a minimaliza posibilele gre[eli este necesar de a r=sfoi filele istoriei uitate, pentru mul\i chiar necunoscute.

ISTORICUL {I EVOLU|IA DISCIPLINEI

Obstetrica este o disciplin clinic care studiaz una dintre cele mai importante funcii ale fiinei umane procesul de reproducere, att n aspect fiziologic, ct i patologic. Ea propune noi forme organizatorice orientate spre protecia sntii mamei i produsului de concepie, att n timpul sarcinii, n natere, ct i n perioada post-partum.

Cuvntul obstetrica provine de la latinescul obstetrix, ceea ce semnific a sta naintea femeii n natere. Pe parcursul secolelor, aceast funcie se transmitea de la o generaie la alta, fiind realizat de ctre o femeie, de regul, cea mai n etate din cadrul familiei.

Obstetrica reprezint o parte a ginecologiei termen care provine de la cuvintele greceti gyne femeie i logos tiin, disciplin att de veche ca i omenirea, care se ocup nemijlocit cu studierea funciilor fiziologice i patologice ale organelor genitale, n diverse perioade de vrst.

Soarta acestor dou discipline nrudite a fost ca pe parcursul mai multor secole s fie separate una de alta, pentru ca abia n secolul al XVIII-lea s se contopeasc, formnd o disciplin unic obstetrica i ginecologia.

Ajutorul n timpul procesului de natere apare odat cu homo sapiens. Descrierile unor forme patologice de evoluare a sarcinii i naterii se ntlnesc deja n papirusurile Egiptului Antic, n Moa[ele din evul mediu

22 GH. PALADI, OLGA CERNECHI

bc

inscripiile de pe monumentele Indiei i Greciei Antice. Ele conin informaii despre prezentaiile patologice ale ftului, hemoragii n timpul sarcinii i naterii, folosirea unor operaii n scopul salvrii vieii mamei i ftului.

n culegerile celebrului medic Hip-pocrate (aa. 460377 .Ch.), fiul lui Heraclit, contemporanul lui Socrate, numit tatl medicinei, precum i n scrierile altor personaliti din perioada antichitii, exist date despre organele genitale, despre operaii obstetricale, cum ar fi embriotomia, versiunea inter-n a ftului etc.

Aristotel (aa. 384322 .Ch.) i ace-lai Hippocrate posedau cunotine des-pre existena uterului, ovarelor i a va-ginului, presupunnd implicarea acestor organe n dezvoltarea sarcinii. Dup p-rerea lor, amestecul de snge menstrual i sperm constituie principalele compo-nente din care ulterior se dezvolt ftul.

Mai trziu, Shusrut, Filumen, Cel-sius, Soranus, Claudius Galen (aa. 129200 .Ch.), de asemenea au confirmat rolul ovarelor n procesul de concepe-re, considernd c n formarea organelor interne ale ftului particip mama, iar a creierului tatl. n acest timp apare tratatul De medicina (Despre medicin).

Un rol important n dezvoltarea medicinei, ndeosebi a studiilor anato-mice, i aparine colii din Alexandria (a. 300 .Ch.), care a imprimat un real progres att obstetricii, ct i ginecologiei, ca de altfel ntregii medicine.

n aceast perioad de frnare a dezvoltrii tiinei medicale n rile eu-ropene, nu poate fi trecut cu vederea rspndirea culturii, inclusiv a tiinelor medicale i obstetricale, ntre popoarele din Asia Mijlocie i ale rilor Arabe. Unul din marii proemineni ai acestei epoci este enciclopedistul i medicul A. Avicena, care a fost un mare propagator al cunotinelor obstetricale obi-nute de ctre medicii antici.

Medicilor din Grecia i Roma Antic le era cunoscut i operaia cezaria-n. Dup datele istorice, operaia cezarian se efectua n caz de deces al femeii n timpul naterii, n scopul salvrii vieii ftului. Se presupune c n felul acesta a fost salvat viaa lui Iu. Cesar, P. Corneli i altor personaliti istorice. Operaia cezarian a fost legitimat nc n sec. al VII-lea .Ch. de ctre regele Romei N. Pompilius n Lex regia.

Hippocrate (460-377 ].Ch.)


bc

Copiii nscui prin aceast operaie erau numii caesi, caesones sau ca-esari, iar operaia a primit denumirea de sectio caesarea n sec. al XVII-lea, ceea ce este incorect din motivele c cuvntul caesarea provine nu de la ter-menul caesar (cezar, mprat), ci de la verbul caeso a tia.

Prima operaie cezarian n natere la o femeie vie a fost efectuat n anul 1610, n oraul Vittenberg, de ctre obstetricianul german I. Trautman.

Este cunoscut faptul c, ncepnd cu secolele al IIIIV-lea, se constat o perioad de decaden, n cadrul creia, pentru a apra tradiiile galeno-hip-pocratice, majoritatea medicilor respingeau orice descoperire. Ea a continuat pn n secolul al XVI-lea nceputul renaterii.

Perioada renaterii, la rndul su, a contribuit la o dezvoltare rapid a tuturor ramurilor medicinei, inclusiv a obstetricii. n aceast perioad de timp, o deosebit atenie se acord studiului anatomiei, fiziologiei, embriologiei i medicinei clinice. n anul 1543 n oraul Bazel, A. Vezalius public celebrul tratat n 7 volume: scheletul osos i articulaiile, ligamentele i muchii, vasele sangvine, nervii, aparatul digestiv i urogenital, cardiac i pulmonar, creierul i organele de sim. Acesta a fost primul tratat de anatomie din istoria omenirii.

Importante realizri n secolul al XVII-lea n domeniul anatomiei bazinului i organelor genitale sunt obinute de ctre savanii: Fallope, Evstahii, Baudeloque, Negeli, obstetricianul german R. Kilian, care studiaz i descrie diferite forme anatomice ale bazinului feminin strmtat (transversal, oblic, uniform plat). n aceast perioad de timp, pentru prima dat a fost propus pelvimetria, importana creia s-a pstrat pn n prezent.

Na[terea lui Cezar. Opera\ia cezarian= practicat= de c=tre moa[e. Fran\a, sec. XV (Paris, BNF)


bc

n secolul al XVI-lea un mare chirurg francez Ambroise Par (aa. 15091590) fondeaz prima coal pentru pregtirea moaelor pe lng spitalul

LHtel Dieu din Paris. Pregtirea moaelor avea loc pe parcursul a 3 luni de zile, dintre care 6 sptmni erau consacrate practicii. Acest ilustru savant, dup multe secole de uitare, introduce n practic versiunea intern a ftului i contribuie la ncadrarea obstetricii n grupul tiinelor medicale, apropiind-o, astfel, de ginecologie.

n anul 1609, Louise Bourgeois, eleva lui A. Par, celebra moa a Mariei de Medici, public observaiile sale asupra procesului de fecundaie, a naterii i a bolilor mamei i nou-nscutului. Ea a descris pentru prima dat procesul de natere n prezentaia cefalic i a argumentat tehnica efecturii operaiei versiunea intern a ftului.

Franois Mauriceau reuete, prin nfiinarea maternitii de la L Htel Dieu din Paris, s fac din obstetric o incontestabil disciplin medical, preluat definitiv din preocuprile exclusiv ale moaelor (a. 1630).

n anul 1668, Franois Mauriceau public celebrul tratat Trait des maladies de femmes grossesses (Tratatul maladiilor gravidelor), tradus ulterior n multe limbi strine. El a fost primul care a descris metoda extragerii ftului n prezentaia fesier i a restabilirii perineului dup natere. Mai trziu, n cadrul maternitii maison d accouchement, un rol important n dezvoltarea artei obstetricale l-a avut Marie Louise Lechappelle (aa. 17691822), n postura de moa superioar, eleva celebrului obstetrician Baudeloque.

n aa fel, n evul mediu, Frana rmne leagnul dezvoltrii tiinei i practicii obstetricale.

Pentru secolele XVIIXVIII este caracteristic deschiderea de materniti n Germania, Austria, Anglia, Rusia, Ungaria i alte ri europene, predarea obstetricii ca disciplin clinic n universiti, pregtirea cadrelor obstetricale din rndul femeilor i brbailor. n sec. al XVIII-lea, Rderer nfiineaz n or. Gttingen, prima clinic de obstetric i ginecologie ce a dus la nfrirea acestor discipline. Odat cu chirurgicalizarea obstetricii dup noua ei concepie perspectivele de dezvoltare au sporit mult i prin interpenetraia recentelor noiuni de biologie, fiziologie, endocrinologie, bacteriologie.

Aceast perioad de timp este remarcabil prin studierea de mai departe a anatomiei, descoperirea circuitului sangvin de ctre W. Harvey (a. 1619),

Ambroise Par


bc

a microscopului de ctre eminentul biolog A. Leeuwenhuk (aa. 16321723), foliculului ovarian de ctre R. Graaf (a. 1683), spermatozoidului de ctre L. Hamm (a. 1667) i alte multiple descoperiri, care au contribuit la dezvoltarea biologiei umane i ndeosebi a procesului de reproducere.

Obstetricianul Chamberllen, la nceputul sec. al XVII-lea, a folosit pentru prima dat forcepsul instrument cu funcie de a extrage craniul fetal din filiera pelvigenital, atunci cnd starea mamei i a ftului era n pericol, i care este utilizat pn n prezent n materniti. Pe parcursul a zeci de ani, acest instrument a constituit un secret al familiei Chamberllen i abea n anul 1734 a devenit cunoscut medicilor practicieni. n cadrul primului forceps era prezent o singur curbur curbura cefalic i numai dup numeroase modificri propuse de ctre obstetricienii Levret (a. 1747) n Frana i Smelle (a. 1754) n Anglia, i se adaug a doua curbur curbura pelvin, ce permite extragerea craniului fetal din orice plan al excavaiei pelviene.

Succese remarcabile n domeniul medicinei, cu impact pozitiv asupra dezvoltrii obstetricii ca disciplin medical, au fost descoperirile tiinifice din perioada secolului al XIX-lea secolul romantismului i al revoluiei industriale, produse n momentul cnd populaia lumii a depit numrul de un miliard, cu sperana de via de 4045 ani.

Marele naturalist francez Louis Pasteur (aa. 18221895) emite ipoteza despre rolul microorganismelor n declanarea infeciei, fiind convins c agenii microbieni sunt cauza apariiei bolilor infecioase att n rndul animalelor, ct i al fiinelor umane. El este fondatorul microbiologiei i al teoriei imunologice n domeniul medicinei. ns L. Pasteur, nefiind medic de profesie i lipsit de studii experimentale, nu i-a putut argumenta ideea i doar J. Lister (aa. 18271912), bazndu-se pe ipotezele tiinifice ale acestuia, a elaborat principiile i a stabilit rolul asepsiei i antisepsiei n profilaxia proceselor purulente, ndeosebi n apariia infeciei puerperale.

Dar succesele obinute n domeniul microbiologiei i al imunologiei prezentau preponderent un interes teoretic. Iar medicii practicieni se confruntau cu rata nalt a mortalitii materne, ale crei cauze rmneau necunsocute. Marx Beron unul dintre statitii germani, a determinat c pe parcursul a 60 de ani, numai n Prusia, din cauza infeciilor puerperale au decedat 363626 de luze cifr care era mai mare dect numrul deceselor de holer i variol din regiune. Astfel, la 100 parturiente se nregistrau peste 10 decese.

Febra puerperal se rspndea n form de epidemii n toate clinicile unde se concentrau femeile la natere. Dou figuri proeminente care au luptat pentru viaa tinerelor mame i au avut marele curaj s-i expun ideile asupra cauzelor infeciei puerperale au fost I. Semmelweis nscut n Budapesta, absolvent al Universitii din Viena, asistent ordinator n una din cele mai mari clinici de obstetric i ginecologie din Viena, profesor al


bc

Universitii din Budapesta, i Oliver Holms absolvent al Universitii din Harvard.

n anul 1860 Semmelweis public lucrarea sa Etiologia, profilaxia febrei puerperale. Pentru prima dat, n anul 1847, el propune utilizarea clorurii de var n calitate de antiseptic, ca remediu dezinfectant.

Bazndu-se pe observaii clinice, aceti doi savani, independent unul de altul, la sfritul anilor 50 ai sec. XIX, au ajuns la concluzia c infecia puerperal se transmite prin contact direct de la mam la mam, de la studeni sau de la personalul medical. Ei au demonstrat prioritatea msurilor profilactice, a folosirii clorurii de var ca remediu

dezinfectant n micorarea riscului apariiei febrei puerperale. Aceste mari descoperiri au deschis o nou er n dezvoltarea asepsiei i antisepsiei cerine stricte pn n ziua de azi pentru toate maternitile lumii i care au contribuit i continu s contribuie considerabil la scderea mortalitii materne i a complicaiilor postoperatorii.

Cu regret, ideile lui Semmelweis au fost respinse de la bun nceput, chiar de ctre cele mai vestite autoriti, pentru ca mai trziu s fie ridicate la cel mai nalt rang n domeniul tiinei i practicii obstetricale. Merite deosebite n studierea infeciei puerperale au obstetricienii rui L. Bublicenko, C. Sazonov, A. Bartelis i savantul romn V. Luca.

Secolul al XIX-lea se remarc printr-un ir i de alte descoperiri n domeniul medicinei, prin succese n biologie i obstetric.

n anul 1846 este descoperit i utilizat n practic eterul de ctre N. Pirogov i stomatologul W. Morton, cloroformul de ctre renumitul obstetrician englez J. Simpson, care, de asemenea, a construit un nou model de forceps folosit pn n prezent n toate maternitile lumii.

n anul 1880 Klenkovici i Bier introduc rahianestezia care a permis lrgirea indicaiilor pentru efectuarea operaiilor obstetricale.

Obstetricianul francez A. Pinard (aa. 18441935) a introdus examinarea extern a femeii gravide, metoda aprecierii poziiei ftului n uter, folosirea stetoscopului pentru auscultarea btilor cordului fetal.

Realizrile obinute n diferite domenii ale medicinei, inclusiv n obstetric, trebuiau propagate i implementate pe larg n practica medical. Cu acest scop sunt organizate Societi Naionale i Internaionale de profil, se convoac Simpozioane i Congrese Internaionale.

I. F. Semmelweis


bc

Prima societate n domeniul obstetricii i ginecologiei a aprut n Anglia n anul 1825. Mai trziu societi similare au fost organizate n majoritatea rilor lumii. n presa periodic apar publicaii, monografii i diferite artico-le care reflect rezultatele tiinifice i implementarea lor n practic. n anul 1892, n Bruxelles, a avut loc Primul Congres Internaional. Pn n prezent au fost organizate 17 Congrese Internaionale, care au avut o nsemntate incal-culabil n dezvoltarea progresului obstetricii i ginecologiei.

Descoperirile n domeniul tiinelor naturii efectuate n sec. XVIII-XIX, au creat condiii favorabile pentru dezvoltarea n continuare a obstetricii att n aspect tiinific, ct i clinic.

n Rusia, obstetrica ca disciplin tiinific, din lips de cadre, a aprut cu mult mai trziu dect n multe ri europene.

Pe parcursul sec. XVIII-XIX, femeile nteau la domiciliu cu ajutorul primitiv al moaei empirice care nu poseda cunotine privind procesul de natere. Primul medic i iscusit organizator, care a introdus predarea obstetricii n coli i pregtirea cadrelor medicale, a fost P. Kondoidi (aa.17101760). n aceast perioad de timp se deschid coli pentru pregtirea moaelor n Petersburg, Moscova i n alte centre ale rii.

n anul 1755 la Moscova, M. Lomonosov fondeaz prima Universitate n cadrul creia, mai trziu, este deschis facultatea de medicin care i propunea ca scop i pregtirea cadrelor n domeniul obstetricii.

Un eminent reprezentant al colii obstetricale ruseti a fost N. M. Ambodik-Maximovici (aa. 17441812) numit printele obstetricii, care a implementat predarea obstetricii n colile organizate pentru pregtirea moaelor. El a scris primul compendiu n limba rus Arta obstetrical.

Secolul al XIX-lea se remarc prin deschiderea catedrelor de obstetric ce au contribuit la prefecionarea predrii i a pregtirii cadrelor n domeniul tiinei i al practicii obstetricale.

Printre reprezentanii colii ruse, care au contribuit la dezvoltarea obstetricii se numr A. Krasovski, K. Slavianski, D. Ott, E. Stroganov, G. Henter, V. Sneghiriov, V. Gruzdev, Fenomenov, M. Malinovski i muli alii.

Perioada Uniunii Sovietice se caracterizeaz prin implementarea noilor forme de organizare a serviciului obstetrical-ginecologic, prin dezvoltarea unei baze solide de pregtire i perfecionare a cadrelor de profil.

Aceste transformri evolutive sunt legate de numele savanilor: L. Persianinov, M. Petrov-Maslakov, V. Bodeajina, K. Jmakin, A. Lebedev, F. Srovatko, T. Cervakova, N. Garmaseva, O. Nikoncik, V. Kulakov, G. Savelieva, E. Vihleaeva. Ei au dezvoltat coala de medicin rus i au dat natere, la noi, colilor tiinifice cunoscute n prezent n toat lumea.


bc

Progresul tehnico-tiinific din sec. al XX-lea, implementarea cu succes a noilor tehnologii n domeniul medicinei, realizrile obinute n domenii ca: biologia molecular, fiziologia, bacteriologia, genetica, embriologia, endocrino-logia, biochimia, farmacologia, anesteziologia, hematologia, imunologia, perfecionarea tehnici-lor operatorii, precum i noile forme organizato-rice, au situat obstetrica n rndul celor mai prio-ritare i prestigioase discipline clinice.

O deosebit importan n dezvoltarea ob-stetricii a avut-o studiul hormonilor gonadotropi hipofizari i ovarieni. n anul 1927, S. Ascheim i B. Zondek au descoperit n urina femeilor gra-vide hormonul hipofizar gonadotrofina corionic care servete ca marker biologic n diagnosticarea sarcinii n termene precoce. n anul 1929, savanii biologi germani E. Doizi i E. Allen au obinut hormonul foliculina.

Dezvoltarea endocrinologiei obstetricale, descoperirea rolului receptorilor hormonali, introducerea n practic a metodelor de determinare a hormonilor n diferite medii biologice au permis diagnosticarea diferitor stri patologice att n timpul sarcinii, ct i n natere.

Un mare succes n domeniul endocrinologiei este descoperirea liu-liberinei de ctre Harris McCann Courrier (a. 1961) i sintetizarea

N. M. Ambodik-Maximovici

Prof. V. F. Sneghiriov Acad. M. S. Malinovski

Acad. L. S. Persianinov


bc

gonadotrofinei realising-hormon (GnRH) i a prostaglandinelor de ctre renumitul savant polonez A. Schally, n anul 1971, realizare pentru care i-a fost decernat Premiul Nobel.

Aceste descoperiri tiinifice n domeniul neuro-endocrinologiei din a doua jumtate a sec. al XX-lea au permis dezvoltarea unor concepii moderne privind reglarea neuroumoral a funciei menstruale, sexuale i reproductive a femeii. Astfel, s-a putut formula un rspuns la numeroase ntrebri n ce privete determinismul naterii, rolul proceselor neuroumorale n declanarea travaliului etc.

Paralel cu progresul endocrinologiei, n a doua jumtate a sec. al XX-lea, studiile clinice sunt orientate spre descifrarea proceselor fiziopatologice i biochimice ale uterului i rolului apelor amniotice n metabolismul feto-placentar. Rezultatele obinute n acest domeniu au fost prezentate de ctre savanii Caldeyro-Barcia (Uruguai), E. Saling (Germania), A. Klopper (Scoia), L. Persianinov (Rusia), N. Bacsheev (Ucraina), Gh. Palade (Republica Moldova) n cadrul celui de-al VII-lea Congres Mondial al Obstetricienilor i Ginecologilor (a. 1973).

Un mare succes n domeniul medicinei, inclusiv al obstetricii, l-a constituit descope-rirea grupelor sangvine n anul 1901 de ctre Landsteinert i Jansky, mai trziu i a antibi-oticelor, folosirea crora a salvat i continu s salveze milioane de viei omeneti i s previn decesele materne. Pentru prima dat, n anul 1929, microbiologul A. Flemming a sintetizat penicilina, iar la scurt timp Gerhard Domagk sulfanilamidele, ambii laureai ai Premiului Nobel. n anul 1954, Diou Viniou sintetizeaz oxitocina produs de neurohipo-fiz preparat uterotonic.

Prima jumtate a sec. al XX-lea este marcat de numeroase descoperiri care au fundamentat genetica ca tiin de

baz n ramura biologiei. n anul 1958, Watson i Crick descoper acidul dezoxiribonucleic (ADN) un important suport al ereditii. Astfel s-a ajuns la cuvintele prorocitoare ale lui Hippocrate: Boala nu este nimic, terenul este totul. Nu exist boli, ci bolnavi. Actualmente s-au distins posibilitile diagnosticului clinic i genetic, de a interveni eficient n prevenirea sau tratarea unor maladii.

Diagnosticul prenatal este n prezent o posibilitate real, prin studiul citogenetic sau biochimic, ceea ce permite detectarea unor anomalii cromozomiale sau genetice.

A. Flemming


bc

n a doua jumtate a secolului al XX-lea, progresul tehnico-tiinific, inclusiv n domeniul reproducerii umane, a creat condiii favorabile de ptrundere aprofundat n procesele evolutive ale dezvoltrii ftului att n timpul sarcinii, ct i n natere. Realizarea acestora a fost posibil prin implementarea n practica obstetrical a monitorizrii strii ftului cu ajutorul cardiotocogramei (CTG) i al testrii sngelui fetal. Aceste manevre tehnice au fost propuse de ctre Edward Hon, nscut n China, Roberto Caldeyro-Barcia din Montevideo i Erick Saling din Germania. Al doilea moment, nu mai puin important, a fost implementarea ecografiei n anul 1958 de ctre obstetricianul Ian Donald i inginerul Tom Brown i a velocimetriei Doppler propus de ctre fizicianul Christian Iohann Doppler.

n acest interval de timp, sunt de asemenea propuse un ir de investigaii avnd ca scop diagnosticul precoce i complex al diferitelor stri patologice legate de dezvoltarea intrauterin a ftului.

ncep s fie folosite pe larg att n scop practic ct i tiinific: amnioscopia, amniocenteza, fetoscopia, introdus de Valentini n anul 1973, cordocenteza, biopsia vilozitilor coriale i a placentei, analiza citologic, biopsia preimplantaional etc, ftul devenind din ce n ce mai mult un pacient, cu cerine fa de propria siguran.

Implementarea pe larg a metodelor progresive de investigaie, apariia noii discipline perinatologia tiina menit s studieze i s elaboreze principii de diagnostic, ngrijire i tratament a copiilor nscui cu diferite stri patologice, a contribuit considerabil, ntr-un interval scurt de timp, la reducerea nivelului mortalitii i morbiditii perinatale, ndeosebi n rile industrial dezvoltate.

Concomitent, s-a dezvoltat i latura social a obstetricii planificarea familial, contracepia, comportamentul i educaia sexual.

Toate acestea au oferit posibilitatea implementrii n practica obstetrical a unui ir de noi investigaii i manopere practice.

Actualmente, la dezvoltarea tiinei i practicii obstetricale contribuie Federaia Internaional a Medicilor Obstetricieni-Ginecologi, care a fost fondat n anul 1964. Aceast organizaie include 95 de Societi tiinifice.

Dezvoltarea obstetricii n Republica Moldova

Evenimentele istorice care s-au desfurat pe teritoriul Moldovei n ultimele secole ale mileniului trecut i, n primul rnd, schimbrile regimurilor politice, s-au rsfrnt n mod direct asupra ritmurilor de dezvoltare a medicinei n ntregime, inclusiv a ramurii obstetricale.

Primele ncercri de a folosi unele forme raionale de organizare a serviciului medical, inclusiv obstetrical, pe teritoriul Basarabiei sunt legate de medicina de zemstv, zemstva de gubernie propus n anul 1869 ca form sectorial de deservire medical a populaiei din Rusia.

n oraul Chiinu, n anul 1871, pe lng spitalul gubernial este deschis primul azil cu cteva paturi pentru femeile n natere. Dar numrul lor, ctre anul 1900, rmne insuficient pentru asigurarea asistenei obstetricale.


bc

La nceputul anilor 80 ai secolului al XIX-lea ncepe s funcioneze i o coal pentru pregtirea moaelor. Numrul cadrelor pregtite aici era ns limitat, din care cauz promoiile acestei coli, pe parcursul multor ani, nu erau n stare s asigure asistena femeilor n natere din oraul Chiinu.

Ctre sfritul secolului al XIX-lea, numrul populaiei pe teritoriul Ba-sarabiei a crescut pn la 2 milioane de locuitori (n anul 1812 constituind 240000 locuitori), cu un nivel al natalitii de peste 40 la 1000 de locuitori.

Rata fertilitii pe parcursul anilor 18611913 a fost de aproximativ 6 copii la o femeie de vrst fertil. Mai trziu, acest indicator s-a micorat pn la 5 copii la nceputul anilor 20; 4,3 copii n anul 1930 i 3,6 copii n anul 1939.

Rata nalt a natalitii i fertilitii, lipsa instituiilor curative i a cadre-lor medicale (medici, felceri i moae), micrile revoluionare caracteristice acestei perioade de timp, primul rzboi mondial determin indicii nali ai mortalitii generale, mortalitii i morbiditii materne, perinatale i infan-tile. La fiecare 1000 de nateri se nregistrau peste 6 decese materne. Morta-litatea ante- i intranatal constituia 80 cazuri la 1000 nou-nscui.

n anul 1918 teritoriul Basarabiei trece sub jurisdicia Romniei. Servi-ciul sanitar pe ntregul teritoriu al Basarabiei este subordonat inspectoratului sanitar i Ministerului Sntii al Romniei, cu formarea a 106 circumscrip-ii medicale, incluse n 66 judee.

Statul i axeaz atenia asupra lrgirii reelei instituiilor medicale, inclu-siv a maternitilor, i a pregtirii cadrelor de medici obstetricieni i moae.

La procesul dezvoltrii obstetricii n aceast perioad de timp pe n-treg teritoriul Romniei, inclusiv al Basarabiei, au contribuit colile tiin-ifice romne conduse de emineni savani-profesori ai Universitilor din Bucureti, Cluj, Iai, Trgu-Mure etc. Printre ei sunt renumiii profesori: C. Daniel, N. Gheorghiu, D. Alessandrescu, C. Rdulescu, E. Aburel, P. Srbu, V. Dobrovici, E. Gavrilescu, V. Luca, T. Rebedea, P. Vrtej, V. Ancar, O. Costchel, I. Munteanu i muli alii.

Prof. E. Aburel Acad. V. Luca Prof. T. Rebedea


bc

Ctre anul 1940, n oraul Chiinu, funcionau 70 de paturi pentru parturiente care, desigur, nu puteau asigura asistena medical a femeilor n natere. n regiunile rurale, majoritatea naterilor continuau s rmn apanajul moaelor empirice.

n anul 1940, odat cu formarea Republicii Moldoveneti n componena Uniunii Sovietice, se iau unele msuri pentru reorganizarea sistemului de asisten medical, dar n curnd ele sunt stopate de nceputul rzboiului al doilea mondial.

n perioada anilor 19411945, situaia n domeniul asistenei medicale a femeilor gravide i parturientelor rmne la acelai nivel care a existat i pn la rzboi.

Dup terminarea rzboiului (perioada dup anul 1946), dezvoltarea serviciului obstetrical a nceput prin lrgirea reelei de paturi, att de profil general, ct i pentru femeile n natere i prin pregtirea cadrelor medicale, inclusiv a medicilor obstetricieni-ginecologi, a felcerilor i moaelor.

n rezolvarea acestor probleme, un rol important l-a avut fondarea Institutului de Stat de Medicin din oraul Chiinu n anul 1945, organizarea Catedrei de Obstetric i Ginecologie i a colilor de Medicin pe teritoriul Republicii Moldova.

La nceput era nevoie de a asigura asistena medical a tuturor femeilor n procesul de natere att n regiunile urbane, ct i rurale. n acest scop, concomitent cu deschiderea spitalelor de circumscripie, pe parcursul anilor 50-60 ai secolului trecut au fost deschise peste 1000 case de natere aa-numitele case colhoznice de natere.

Anual sute de absolveni ai Institutului de Medicin i a colilor de medicin sunt repartizai la lucru n satele republicii.

Organele statale i ale ocrotirii sntii i axeaz atenia asupra dezvoltrii bazei tehnico-materiale, inclusiv n domeniul obstetricii, asigurnd asistena medical staionar tuturor gravidelor i femeilor n natere.

n acelai timp, n orae i centrele raionale se dezvolt o reea de policlinici, n componena creia funcioneaz servicii de consultaii pentru femei gravide i copii.

Crete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru gravide i parturiente.

Toate acestea, ctre anii 60 ai secolului trecut, au dus la ameliorarea situaiei n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului, la reducerea mortalitii materne i perinatale, ns deservirea femeilor n natere, n special n sate, rmnea destul de primitiv.

Era nevoie de a reorganiza sistemul ocrotirii sntii, punnd accent pe dezvoltarea n continuare a bazei tehnico-materiale. Ministrul Ocrotirii Sn-tii, din acea perioad, bazndu-se pe argumente tiinifice, propune o nou reform orientat spre centralizarea asistenei spitaliceti n centrele raionale, zonale i republicane i descentralizarea serviciului ambulatoriu specializat.


bc

Din an n an se mrete numrul de paturi n spitalele raionale, inclusiv pentru ngrijirea gravidelor i a parturientelor. Concomitent se reduce nu-mrul de case de natere n colhozuri. Ctre sfritul anilor 70, pe teritoriul republicii funcionau peste 3500 paturi obstetricale; 6 materniti cu funcii republicane n oraele Chiinu, Bli, Tiraspol, Tighina, Cahul, Orhei, n cadrul crora aveau loc 26,8% din numrul total de nateri de pe teritoriul re-publicii; 39 de materniti pe lng spitalele raionale, n care nteau 71,9% din numrul total de femei din republic. Un numr nensemnat de nateri aveau loc n spitalele de circumscripie.

Ca urmare a reorganizrii serviciului obstetrical-ginecologic n republic, n anul 1968 se remarc o scdere considerabil (de 5 ori) a mortalitii mater-ne, comparativi cu anul 1945, cnd acest indice constituia cifra de 175 decese la 100000 nateri.

La sfritul anilor 70 nceputul anilor 80, majoritatea naterilor (95%) aveau loc n cadrul maternitilor raionale i republicane. Numrul speciali-tilor obstetricieni-ginecologi s-a majorat de la aproximativ 300 persoane (anii 70), pn la peste 1000 persoane (sfritul anilor 90).

Toate acestea au dus la mbuntirea vdit a indicilor principali, precum: mortalitatea i morbiditatea matern, perinatal i infantil.

Un factor important, care de asemenea a influenat mbuntirea indicilor perinatali, a fost propunerea i implementarea n practic n Republica Moldo-va, n anul 1967, a externrii precoce a luzelor din staionar, ceea ce a contri-buit la scderea considerabil a complicaiilor septico-purulente post-partum i la mbuntirea regimului sanitaro-igienic din cadrul maternitilor.

La nceputul anilor 90, maternitile raionale dispuneau n medie de 4560 paturi, inclusiv 1520 paturi pentru ngrijirea gravidelor cu diferite stri patologice ale sarcinii.

Fiecare raion era asigurat cu 1215 medici obstetricieni-ginecologi, ceea ce permitea organizarea serviciului nentrerupt pe parcursul celor 24 ore.

Concomitent, are loc dezvoltarea serviciului consultativ destinat femeilor i gravidelor pe teritoriul republicii. Ctre anul 1980 funcionau peste 90 de instituii de acest profil.

Se atest perfecionarea permanent a formelor de pregtire a cadrelor medicale att n cadrul Institutului de Medicin, ct i n perioada postuniver-sitar (subordinatur, internatur i alte forme).

Implementarea formelor eficiente de organizare a asistenei medicale n ntregime, inclusiv n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului a contri-buit la mbuntirea indicilor perinatali.

Mortalitatea matern n republic, n anul 1983, constituia 27 decese la 100000 nateri (numrul total de nateri fiind de 91697), mortalitatea perina-tal n anul 1985 era de 17,5.


bc

Iniiatorul i realizatorul reformelor n domeniul medicinei, inclusiv al ocrotirii sntii mamei i copilului, a fost ministrul sntii Profesorul Nico-lae Testemianu, cunoscut savant, pedagog, organizator i mare patriot al nea-mului. Merite mari n domeniile organizrii serviciului obstetrical-ginecologic au Profesorul P. Roca, confereniarii M. Moldovan, E. Eleni, R. Cerednicen-co, L. Buctari, E. Cebanu, A. Efremova, P. Staricovici, care au implementat cu succes noile forme organizatorice pe ntreg teritoriul Republicii Moldova i pe parcursul multor ani au activat n cadrul Ministerului Sntii.

De asemenea, n procesul de reformare a serviciului obstetrical-gineco-logic, att n plan organizatoric, ct i curativ, au participat medicii practici-eni: T. Avsentev, S. Guranda, M. Anihovschi, E. Rusu, I. Feldisman, A. Josan, M. Labunschi, B. Vicuan, A. Mazur, M. Miltein, V. Bubucea, L. Dubichi, A. Matcovschi, P. Iudelschi, P. Staricovici, M. Strtil.

De o mare importan este rolul catedre-lor de obstetric i ginecologie n dezvolta-rea tiinei, elaborarea i implementarea noi-lor forme raionale de organizare, profilaxie, diagnosticare i tratament n ramura ocroti-rii sntii mamei i copilului. Profesorul A. Cocerghinschi a fost unul din primii care, n calitatea sa de ef de catedr, paralel cu pregtirea medicilor practicieni, a promovat dezvoltarea tiinei n domeniul obstetricii i ginecologiei. O parte dintre discipolii Profeso-rului A. Cocerghinschi (Gh. Palade, G. Marcu, E. Gladun) au fost alei ulterior efi de cate-dr. Aceast funcie a fost ocupat i de ctre discipolii Profesorului Gh. Palade (P. Roca,O. Cernechi), ai Profesorului E. Gladun(V. Friptu, L. Eco), de ctre M. Rotaru pregtit

de Profesorul N. Bogdakin din Harkov, A. Serbenco discipol al Profesorul E. Mihailenko din Kiev.

Procesul de dezvoltare a ocrotirii sntii mamei i copilului a fost nalt apreciat de Ministerul Sntii al Uniunii Sovietice, Republica Moldova constituind un exemplu elocvent de urmat i o baz de schimb de experien pentru alte republici unionale. Ca semn de recunoatere a succeselor obinute n domeniul ocrotirii sntii mamei i copilului, n oraul Chiinu au fost organizate 2 Congrese Unionale (aa. 1969 i 1976), 2 Congrese Republicane (aa. 1972 i 1993) i o Conferin Republican a medicilor pediatri i ob-stetricieni-ginecologi (a. 1977), Primul Congres al moaelor din Republica Moldova (a. 1976), n cadrul crora au participat savani din numeroase ri ale lumii, care au apreciat nalt rezultatele obinute n domeniul ocrotirii s-ntii mamei i copilului, inclusiv aportul tiinific al savanilor autohtoni.

Prof. A. Cocerghinschi


bc

Capitolul 2

FEMEIA }N SECOLUL XXI

I. Statutul femeii n diverse etape istoriceII. SntateareproductivIII. ViolenaIV. SemnificaiavioleneipentrupracticaobstetricalV. Prostituiaitraficuldefemei

I. Statutul femeII n dIverSe etape IStorIce

Din cele mai ndeprtate timpuri se observ c femeia care dup cum scrie Biblia, a fost conceput din coasta lui Adam ca o fiin care rmnea s-i aparin, reprezint o proprietate a brbatului. Astfel, datorit scripturilor evreieti, rspndite n toat lumea prin intermediul religiei iudaice, iudaico-cretine i iudaico-islamice, femeia a fost transformat i considerat sclava brbatului.

Dup prerea grecilor antici, natura femeii difer de cea a brbatului, dar reieind din dimorfismul sexual, valorile lui nu pot fi mai presus dect cele ale femeii. Astfel, dac urmrim istoria antic, observm c nu toate primele civilizaii erau dominate de brbai. n Egiptul Antic, un numr considerabil de femei erau dotate cu multiple drepturi, fiind independente n ceea ce privete folosirea resurselor financiare, a dreptului de proprietate i bunurilor materiale, de participare n viaa politic i social a rii.

Istoria cunoate rolul reginei Egiptului Antic Cleopatra (a. 69 .Hr.) care, cu o deosebit iscusin, i-a manifestat aptitudinile excepionale n rezolvarea multor probleme cu care se confrunta Statul Egiptean n acea perioad de timp.

Cunoscutul filosof grec Platon considera c femeile i brbaii sunt nzestrai cu capaciti egale, astfel nct ambii trebuie s fie tratai n societate cu un respect egal, avnd drepturi la educaie i alegerea profesiei dorite.

Au trecut aproape 200 de ani de la apariia micrii sociale care pledeaz pentru egalitatea n drepturi a femeii i brbatului n toate sferele de activitate. Aceste micri feministe au ptruns n multiple ri ale lumii, iar la prima Conferin Mondial a femeilor (Mexic, 1975), anul 1976 a fost declarat de ctre Organizaia Naiunilor Unite Deceniul femeii, avnd deviza Egalitate, Dezvoltare, Pace. Pe parcursul ultimilor 35 de ani s-au desfurat numeroase foruri i conferine internaionale la care au fost discutate drepturile umane


bc

ale femeilor (n legtur cu violena, abuzurile sexuale i reproductive, justiia economic i importana echitii sexelor i egalitii n familie).

Cu toate ncercrile ntreprinse pentru a egala drepturile femeilor cu cele ale brbailor de-a lungul timpului, femeia a fost i continu s fie privit uneori ca o persoan inferioar, funciile creia rmn strict limitate. Pn n prezent, n multe ri i regiuni ale lumii, femeile rmn cele mai srace dintre srace, fiind discriminate n plan social, cultural, politic i economic, nefiindu-le asigurat accesul universal la serviciile medicale, de planificare familial i sntate reproductiv.

Din timpul Imperiului Roman pn n secolul al XX-lea, corpul legislativ al Italiei era format, n exclusivitate, din brbai.

Este stabilit faptul c potenialul intelectual al femeilor nu este mai redus dect cel al brbailor, cu toate acestea lista laureailor Premiului Nobel include doar 33 femei din numrul total de 776, ceea ce constituie 4,25%.

Pe parcursul secolului al XX-lea, situaia femeilor a avut o tendin de ameliorare. Au fost revzute constituiile naionale, numeroase acte legislative i elaborate declaraii i hotrri internaionale. n cadrul Conferinei pentru populaie i dezvoltare (Cairo, 1994) au fost stabilite importante deziderate, care menioneaz necesitatea elaborrii egalitii i echitii ntre sexe, includerea femeii n toate sferele vieii (politic, economic, cultural) i n procesele de luare a deciziilor, posibilitatea obinerii studiilor n instituiile superioare de nvmnt i excluderea oricrei forme de discriminare fa de femeie, ceea ce i-ar permite realizarea ntregului su potenial. Astfel, femeile au cptat acces la educaie, la sistemul sanitar i viaa politic. Att n trecut ct i n prezent, sunt cunoscute exemple de participare a femeilor la conducerea statului (Anglia, India, Filipine, Finlanda, Irlanda, Chili, Letonia, Liberia, Germania etc.), alese n mod democratic.

Cu toate acestea, discriminarea femeilor continu i astzi s fie o realitate n ntreaga lume, femeilor fiindu-le limitate drepturile eseniale i fundamentale, precum ar fi dreptul la via i integritate corporal. Micarea feminist critic conceptul drepturilor omului, susinnd c acesta ar viza doar societatea occidentului i, mai ales, problemele cu care se confrunt brbaii.

II. Sntatea reproductIv

Obstetrica reprezint specialitatea dedicat sntii reproducerii umane, funciei de procreare a unei noi viei, menit s asigure continuitatea speciei umane. Secolul al XX-lea a contribuit considerabil la dezvoltarea acestei discipline, implementnd pe larg rezultatele progresului tehnico-tiinific, inclusiv n domeniul reproducerii umane. Este evident faptul c toate acestea, ndeosebi n rile industrial dezvoltate, au condus la micorarea mortalitii materne i pierderilor reproductive. n acelai timp, rile n curs de dezvoltare


bc

cu o cretere rapid a populaiei s-au confruntat i continu s lupte cu o mulime de probleme att de ordin medical, ct i socio-economic, politic, religios. Srcia, limitarea accesului universal la serviciile de sntate, bolile sexual transmisibile, ndeosebi pandemia HIV/SIDA, rmn a fi cauzele principale ce influeneaz asupra sntii reproductive. n prezent, n centrul ateniei ntregii civilizaii se situeaz problemele demografice, scderea natalitii n rile economic dezvoltate i creterea numrului populaiei n rile n curs de dezvoltare.

O problem nu mai puin important rmne sntatea reproductiv. Aceasta genereaz apariia multor dileme, care ntr-un mod stabilit, coreleaz cu perceperea schimbtoare a vieii i existenei umane alternnd viziunile filosofice, etice i religioase. Pe parcursul secolelor acest compartiment s-a aflat n afara posibilitilor de a fi supus controlului libertii i voinei umane.

Eforturile ntreprinse n ultimele decenii n mbuntirea funciei procreatoare nu au reuit, cu regret, s amelioreze situaia n acest domeniu. Astfel nct, pn n prezent, n pofida implementrii, pe parcursul a peste 50 de ani, a planning-ului familial, n multe ri, avortul rmne a fi mecanismul de realizare a orientrii reproductive. Anual n lume se nregistreaz peste 46 milioane de sarcini ce sunt ntrerupte prin avort, dintre care 20 milioane n condiii antisanitare. Decesele anuale din aceast cauz ating cifra de 67000. Astzi, aproape jumtate din populaia lumii este sub vrsta de 25 ani, 87% din ea locuiesc n rile n curs de dezvoltare. Sntatea reproductiv a tinerilor rmne problema prioritar a tuturor rilor lumii. La Conferina pentru populaie i dezvoltare (Cairo, 1994) majoritatea rilor au declarat c vor depune maxime eforturi pentru a reduce inegalitatea ntre sexe, a asigura acces la toate serviciile de sntate, inclusiv la sntatea sexual i reproductiv. Desigur dreptul de a alege sarcina, naterea, avortul sau contracepia este prerogativa familiei, pentru a-i realiza acest drept, societatea are nevoie de informaie ampl n acest domeniu de cunoatere. Cunoaterea nseamn putere, i nu este vorba de puterea guvernelor asupra oamenilor, ci despre puterea i responsabilitatea oamenilor asupra propriilor lor viei. Dreptul la opiune din punct de vedere reproductiv este un drept care poate fi foarte uor obstrucionat sau neglijat. Obstacolele acestei opiuni se datoreaz unui lan de inegaliti i nedrepti socio-economice, culturale, medicale, legale, politice i religioase care pn n prezent au loc n multe ri i regiuni ale lumii.

Actualmente, anual pe Globul Pmntesc se nregistreaz peste 500000 decese materne. Nu se observ tendina micorrii naterilor premature, crete invalidizarea i numrul copiilor nscui cu diferite malformaii congenitale. Iar fiecare a 5-a femeie sufer de sterilitate.

Sfritul mileniului al II-lea a produs modificri radicale n standardele tradiionale de via, revizuind totodat diverse valori etico-morale ale revoluiei sexuale aprute n a doua jumtate a secolului al XX-lea, care se rsfrng dureros asupra femeilor, familiilor i a tinerei generaii.


bc

n prezent ca niciodat este nevoie de o educaie sexual corect pentru a prentmpina consecinele negative asupra sntii omului, n primul rnd asupra funciei de procreare. Dispariia tradiiilor, inclusiv a comportamentului familial, dificultile cu care se confrunt multe societi n diferite regiuni ale lumii, nceputul precoce al vieii sexuale, schimbul frecvent de parteneri sexuali, creterea rapid a numrului celor infectai cu ageni sexual transmisibili prezint factorii decisivi ce duc la nrutirea sntii reproductive umane.

Actualmente este necesar o educaie sexual corect care ar permite stabilirea relaiilor egale, de respect reciproc ntre femei i brbai i asigurarea accesului liber la mijloacele de informaie.

Programele de instruire trebuie s fie orientate spre protecia femeilor i a tineretului n vederea excluderii comportrii brutale, inclusiv a seduciei i a comercializrii sexuale. Contracepia modern a fcut posibil divizarea sexualitii de procreaie. Ca necesitate biologic i social a procesului de reproducere, sexualitatea rmne un domeniu de plcere, emoii, de aventuri i riscuri.

III. vIolena

Violena, ale crei victime cel mai des devin femeile, este o plag destul de rspndit i, totui, ascuns de societatea contemporan. Conform statisticilor, n SUA i nu numai, maltratarea este cea mai rspndit form de asprime la care sunt supuse femeile ntre 15 i 44 de ani.

Astzi violena, fenomen global, raportat la aproximativ o ptrime din femei, asociat cu detrimentul social i psihologic semnificativ este dependent de folosirea alcoolului, substanelor narcotice, ncercrilor de suicid, depresie i situaii de stres.

Acest fenomen de o importan att social ct i a sntii publice are istoria sa din cele mai vechi timpuri. Descrierile ntlnite n papirusurile Egiptului Antic i descoperiri de numeroase fracturi ale oaselor mumiilor egiptene ne confirm prezena maltratrii femeilor cu mult nainte de nceputul erei noastre.

Despre trdarea fidelitii conjugale ne vorbete att Testamentul Nou ct i cel Vechi. Otello de Shakespeare prezint un exemplu clasic al geloziei i al consecinelor ei.

Cercetrile obinute n acest domeniu nu au evideniat profilul general psihologic sau cultural al femeii supuse maltratrii. Orice femeie poate fi njosit i dispreuit indiferent de vrst, ras, religie, educaie i orientare sexual.

Factorii decisivi care provoac maltratarea n familie sunt: caracterul in-adecvat, gelozia, comportamentul suspicios sau autoritar, utilizarea alcoolului, substanelor narcotice, starea psihologic condiionat de problemele socio-economice (srcia, omajul, nencrederea n ziua de mine). S-a constatat


bc

c violena tinde s fie asociat cu clasa social mai srac, nivelul insufici-ent de educaie i ali indici ai privrii sociale.

Factorii de protecie includ vrsta mai nalt, accesibilitatea suportului social i de ncredere din partea prietenilor.

Pe parcursul mai multor secole i chiar pn n zilele noastre n multe ri i regiuni ale lumii cauza principal ce provoac violena este, a fost i rmne inegalitatea sexelor i lipsa actelor legislative corespunztoare. n acest sens relaiile ntre femeie i brbat sunt privite ca o problem particular din care motive statul, instituiile sociale i juridice, inclusiv ale sntii publice, cu regret, nu ntotdeauna ntreprind msurile necesare pentru a schimba situaia care s-a creat pe parcursul secolelor. Guvernele statelor nu reacioneaz la actele de violen cu aceeai vigilen ca n cazul altor fapte penale. Violena la adresa femeilor mult vreme nu a fost considerat ca o nclcare a drepturilor omului ci ca o problem intern a statelor, acestea la rndul lor interpretnd aceast problem deseori ca o problem privat ntre victim i fpta.

Violena foarte des poate avea un caracter economic cu acces limitat la hran, bani, transport. Poate avea forma abuzului fizic, sexual, emoional sau psihologic. Poate fi violen de scurt sau de lung durat, sever sau chiar mortal.

n multe ri i regiuni ale lumii, inclusiv n cele industrial dezvoltate, anual se nregistreaz mii de omoruri consecine ale maltratrii.

Un interes nu mai puin important att din punctul de vedere al violenei, ct i etic este practica selectrii genului viitorului copil ncepnd din primele zile ale dezvoltrii embrionului. Conform unor calcule demografice, populaia lumii a nregistrat un deficit de peste 90 mln de femei. n unele ri, aa ca India, China i multe altele din sudul Asiei i Orientul Apropiat rata mortalitii copiilor de sex feminin este mult mai crescut, comparativ cu cea a copiilor de sex masculin. Este cunoscut c la 100 nou-nscui de sex masculin revin n medie 9396 de sex feminin. n 21 ri ale lumii se nasc mai puin de 95 fetie la 100 biei. n China, din cauza avorturilor selective la 100 biei se nasc doar 88 fetie. Aceasta prezint o discriminare a genului feminin, care n ultimii ani a atins dimensiuni enorme. Multe cupluri, ndeosebi cele nstrite, recurg la avort sau abandonul nou-nscutului de gen feminin.

Considerm c n statele unde se practic discriminarea dup gen ar trebui s se interzic determinarea prenatal a sexului copilului i avorturile selective.

Iv. SemnIfIcaIa vIoleneI pentru

practIca obStetrIcal

Este dificil de a estima prevalena violenei la femei n timpul sarcinii. Totui, ea pare s fie un fenomen mai frecvent, comparativ chiar cu alte cauze obstetricale cunoscute, cum ar fi preeclampsia, patologia placentei, sarcina gemelar. n general, femeile nu doresc s dezvluie incidentul de violen


bc

din motivul jenei sau spaimei de rzbunare, ceea ce semnific c aprecierea prevalenei probabil subestimeaz importana problemei. Ratele abuzului fizic n timpul sarcinii i post-partum ajung la 1720% cu o frecven mai nalt atunci cnd sarcina survine n perioada adolescenei.

S-a observat c femeile supuse maltratrii se adreseaz la asistena antenatal cu mult mai trziu, comparativ cu gravidele nesupuse abuzului. Ca urmare, poate avea loc ntreruperea sarcinii, retardul fetal, naterea copiilor cu diferite malformaii congenitale. Ftul poate suferi ulterior de pe urma efectelor secundare ale violenei, care includ ncercrile de suicid ale femeii gravide, abuzul de tutun, alcool, folosirea de substane narcotice etc. Au fost observate i traume fizice ale ftului fracturi osoase i chiar moartea antenatal.

Prestatorii serviciilor medicale trebuie s recunoasc violena domestic ca fiind o problem important a sntii publice, s fie contieni de prevalena, dimensiunile, consecinele acesteia i s dezvolte abiliti la unele intervenii. Sunt necesare cercetri imediate pentru determinarea prevalenei locale a femeilor agresate n sarcin, deoarece majoritatea cercetrilor de pn acum au fost efectuate n SUA i pot s nu fie reprezentative sau generalizabile pentru populaia altor ri.

Moaele au un rol important n identificarea femeilor i familiilor din grupul de risc i n abilitatea potenial de a oferi intervenii de ordin primar, secundar, teriar. Moaele i medicii trebuie s fie ateni la prezena leziunilor inexplicabile la femeie, precum i la anamneza de natere nainte de termen, traume sau deces fetal, hemoragii i eliminri neclare la mam, care necesit explorri ulterioare. Personalul medical trebuie s contientizeze faptul c depresia, anxietatea, lipsa respectului fa de propria persoan, abuzul de substane toxice i ideile de suicid, caracterul susceptibil sau aciunile care de asemenea pot fi indicatori ai violenei domestice.

n prezent anamneza social i anamneza de violen deseori nu sunt cercetate, recunoscute i de aceea nu sunt luate n considerare la femeile gravide. Violena produs n sarcin reprezint un pericol nalt i ntrebrile standard referitor la violena fizic trebuie considerate de rutin n egal msur cu ntrebrile referitor la diabet, utilizarea alcoolului i tutunului. Lipsa de instruire a fost citat ca cea mai frecvent barier n detectarea violenei de ctre obstetricieni, condiionat de deficien de timp, sentimentul de instruire personal inadecvat i tendina de a nega existena violenei domestice ca problem. Instruirea i educaia corespunztoare a personalului medical au ameliorat recunoaterea de ctre clinicieni a problemei date i au majorat intenia lor de identificare a abuzului fa de femeile nsrcinate. Utilizarea ntrebrilor sistematizate de sceening al abuzului fa de femei sporete de cteva ori detectarea violenei, n special dac sunt repetate cu diferite ocazii. Descoperirea cazurilor de abuz este facilitat de meninerea


bc

unei atmosfere de respect i susinerea victimei fr a o judeca, precum i prin intermediul relaiei reciproce de ncredere ntre femeie i lucrtorul medical.

Lucrtorii medicali necesit instruire n abilitatea de a formula ntrebri fr a prea insensibili i critici. Rspunsurile inadecvate la ntrebrile referitor la violena domestic sunt cauzate de emoii puternice, spaim sau lipsa de ncredere. Oricare abuz raportat trebuie documentat sistematic, inclusiv imaginile foto ale leziunilor. Este important de a contientiza riscul potenial pentru femeie, n cazul n care informaia despre violen este accesibil pentru partener. Chiar dac femeia la moment refuz s intenteze un proces juridic asupra actului de violen produs, informaia dat poate deveni o dovad judiciar important dac victima i va schimba ulterior opinia. n prezent prestatorul de servicii medicale poate informa poliia, dar numai cu permisiunea femeii.

Eforturile de sporire a suportului social pot fi foarte importante n procesul de prevenire secundar a violenei. Dac femeia nu este capabil sau nu dorete s-i prseasc partenerul, ea trebuie s cunoasc numerele de contact ale localurilor de refugiu i s fie ndrumat n privina planului de evadare. De fapt, nu este de competena prestatorilor de servicii medicale de a asigura protecie imediat, astfel, femeile pot obine doar ndrumri din partea acestora i pot aciona atunci cnd sunt pregtite fizic i psihologic. Orice intervenie eficient necesit, n general, colaborarea mai multor agenii i relaia cu indivizii i serviciile din exterior. Clinicienii trebuie s fie contieni de existena resurselor comunitare, msurilor legale n vigoare i problemelor legate de confidenialitate.

Nu trebuie s uitm c dei femeile gravide sunt ncurajate s se implice mai mult n luarea deciziilor referitor la asistena lor, accesul prestatorilor de servicii medicale la acest contingent de femei, n special vulnerabile, poate fi cu mult mai dificil. Concepiile tradiionale de spaiu exclusiv pentru femei n clinicile antenatale i saloanele de natere n prezent nu mai funcioneaz. Partenerii deseori i nsoesc partenerele n clinici sau la natere, astfel, chiar i informaia medical nu mai este pstrat n siguran i confidenialitate n spital. Toate serviciile maternitii trebuie s formeze un sistem separat de documentaie care le va permite s nregistreze informaia referitor la violena domestic suspectat sau produs. Tratarea femeilor nspimntate, izolate sau chiar torturate, de parc ele ar fi singurul agent implicat n incident, sfideaz conceptul nostru tradiional referitor la asistena i preocuparea de femeile vulnerabile i din grupul de risc. Progresele noi n serviciile obstetricale trebuie s garanteze c acest grup de femei poate beneficia de susinere adecvat din partea acestora. Violena domestic este o problem permanent, complex i dificil, soluionarea creia necesit timp, sensibilitate i rbdare; recunoaterea adecvat i interveniile aplicate de obstetricieni pot proteja femeia i copilul ei i pot ntrerupe lanul de violen pentru generaiile viitoare.


bc

v. proStItuIa I trafIcul de femeI

Prostituia nu prezint un fenomen nou, ea i ncepe istoria din cele mai deprtate timpuri. nc n secolul al IV-lea al erei noastre aceast ocupaie constituia o parte din veniturile femeii. n timpul guvernrii mpratului roman Caligula deja funcionau case de toleran, care aduceau un bun profit n visteria statului.

Odat cu apariia cretinismului (secolul al VI-lea) apare codul moralitii, care aprecia prostituia ca o crim att pentru femei, ct i pentru brbai. Aceast situaie s-a meninut pn n secolul al XIX-lea, cnd apare micarea feminist n multe ri ale Europei. Sub influena schimbrilor sociale, a luptei femeilor pentru autodeterminare (inclusiv asupra propriului corp), a violenei domestice, a abuzului sexual, prostituia este tolerat i autorizat de guvernele multor ri.

O form nou de prostituie traficul de femei a aprut la sfritul secolului al XX-lea. Conform datelor raportate de ONU, frontierele acestei forme de prostituie s-au lrgit imens. Ea este mai rspndit n sud-estul Asiei, n Europa de Est, precum i n America Latin. Astzi este foarte greu de estimat proporiile reale ale acestui tip de trafic de femei, se tie ns c el prezint o pia aflat n permanent cretere, care poate fi comparat cu traficul de droguri sau de armament.

Dup datele ONU, anual aproximativ 4 mln de femei, inclusiv adoles-cente, sunt victime ale industriei sexuale. Statutul socio-economic precar srcia, omajul, schimbrile ce au avut loc n comportamentul familial, migraia extern, revoluia sexual, abuzul de alcool, droguri, stresul cronic sunt unii dintre factorii ce contribuie la traficul de femei cea mai ruinoas form de comer. Cu prere de ru, guvernele rilor n care se atest acest viciu nu dispun de o strategie care ar putea stopa acest proces.


bc

Capitolul 3

MANAGEMENTUL PRACTIC,ETICA {I BIOETICA }N OBSTETRIC+

{I GINECOLOGIE

I. NoiunigeneraleII. Principiile eticiiIII.ProblemedeeconomiemedicalIV.PrincipiifundamentaledeprotecieadrepturiloromuluinbiomedicinV.Realizrindomeniulsntiireproductive:eficien,riscuri,aspecteetico-moraleVI.RolulnoilortehnologiireproductivenperpetuareaspecieiumaneVII. StatutulembrionuluiVIII.MaternitateasurogatIX.ClonareaiutilizareacelulelorstemX.Consideraiifinale

I. noIunI Generale

S etul de valori promovate n sistemul de ngrijire medical este: respectul fa de om, recunoaterea unicitii i a demnitii acestuia, dreptul la autodeterminare i afirmarea propriei personaliti, dreptul la egalitate i lipsa discriminrii.

Dac deontologia profesional reprezint doctrina privitoare la normele de conduit ale unei profesiuni, fiind n acelai timp o teorie a datoriei, morala medical reprezint totalitatea normelor de comportament profesional, etica este justificarea teoretic a normelor morale, iar bioetica este modul de reziliere a conflictului dintre medicina tehnologic nou i etica veche.

Termenul de etic deriv de la grecescul ethos, semnificnd ceea ce corespunde tradiiei sau obiceiului, caracter, conduit; morala (mos, mores) fiind echivalentul latin al acestuia, avnd neles de obicei, obinuin, da-tin. Actualmente, morala reprezint un ansamblu de principii i norme, de idealuri i re guli care frecvent se refer la conceptele de bine i ru n reglementarea comportamentu lui dintre oameni. Etica sau filosofia (teoria) moralei studiaz comportamentul moral i consecinele acestuia. Medicii obstetricieni-ginecologi nu sunt eticieni, din care cauz majoritatea instituiilor posed comitete pentru ajutorarea n luarea celor mai dificile decizii de ordin etic, de comun acord.

Bioetica (l.gr. bios via i ethos obicei, caracter moral) constituie o sintez a mai multor discipline medico-biologice i filosofico-umanistice ce au scopul de a cunoate i pro teja viul de pe poziiile eticii tradiionale.


bc

Bioetica este o aplicare i completare permanent a eticii la progresul i condiiile sociale noi de exercitare a medicinei.

Termenul de bioetic a fost inventat n anul 1970 de ctre Van Rensselaer Potter i Andr Hellegers (Bioethics, the Science of Survival). Potter spera s introduc bioetica ca mod universal de via. Hellegers a transferat bioetica n nvamntul universitar, destinnd-o s funcioneze ca o teologie secular i ca o cultur a apariiei naltei tehnologii de atunci.

Bioetica este tiina care, utiliznd o metodologie interdisciplinar, are drept obiect de studiu examenul sistematic al comportamentului uman n domeniul tiinelor vieii i al sntii, analizat n lumina valorilor i principiilor morale. Reflexia etic rezid n dou principii fundamentale: respectul vieii i al autodeterminrii persoanei, avnd la baz autonomia i libertatea uman. Bioetica a demonstrat c evoluia tehnologic n medicin i, n special, n genetic a neglijat personalitatea pacientului, care are i suflet i esuturi.

Bioetica actual trebuie s ofere un rspuns la problemele cu care se confrunt sntatea: egalitatea accesului la ngrijiri medicale, calitatea ngrijirilor medicale, raionalizarea resurselor actului medical, evaluarea adecvat a costurilor tehnologiilor medicale. Bioetica relev necesitatea unei mai mari competene n domeniul tiinelor medicale accentund totodat i rolul social al medicinei. Acordarea constituional a unui drept la sntate din care decurge dreptul persoanei la ngrijiri medicale, implic i dreptul acesteia de a beneficia de cuceririle tiinei actuale i la un trai concordant cu aceste cuceriri.

Pentru a-i forma un sim de responsabilitate profesional, medicul trebuie s cunoasc procedurile etice i legale care vizeaz oferirea de servicii.

Sntatea populaiei constituie una dintre valorile fundamentale, definitorii pentru nsi existena fiinei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin multiplele acte normative care reglementeaz activitatea din domeniul sanitar, sunt consacrate drepturi i obligatii att pentru beneficiarii ngrijirilor de sntate, ct i pentru personalul unitilor sanitare. n cadrul raportului contractual avnd ca obiect furnizarea de servicii medicale, este necesar cunoaterea i respectarea acestor dou categorii de drepturi i obligaii. Pentru pacient se creeaz cadrul instituional care s-i permit s beneficieze de ngrijiri medicale de cea mai bun calitate, iar pentru corpul medical, garania prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic medical, a normelor legale n vigoare.

II. prIncIpIIle etIcII

Sunt cunoscute patru principii sau ideale de baz: principiul nondunrii (nu duna), principiul beneficiului, al autonomiei i al justiiei, acestea fiind acceptate, n mod general, n cazul ngrijirii n domeniul sntii.


bc

1. Principiul nondunrii (nu duna)Principiul primum non nocere sau primordial nu duna, cu originea de

la coala lui Hippocrate, dezbate conceptul de baz n practica zilnic, medicii i pacienii acestora avnd necesitatea de a accepta implicarea diverselor grade de daun n scopul obinerii rezultatului preconizat. De ex., dei performana histerectomiei radicale i limfadenectomiei pentru cancerul cervical poate fi asociat cu un nivel semnificativ de morbiditate i cu un risc minor de mortalitate, se va considera c beneficiile poteniale sunt mai valoroase dect riscurile i consecinele adverse ale interveniei. O aplicare mai stringent a principiului menionat este chirurgia paliativ n strile terminale tratament care ar putea fi n interesul pacientului. Pe de alt parte, este o obligaie etic ca tratamentul medical recomandat, intervenia chirurgical sau testele diagnostice indicate s aduc mai mult beneficiu dect daun.

2. Principiul beneficiuluiDatoria de a face bine este o parte component important a jurmntului

lui Hippocrate, majoritatea considerndu-l mai mult un ideal dect o ndatorire. Promovarea principiului beneficiului n cazul unui pacient cu probleme individuale specifice, implic exercitarea datoriei. De ex., medicul fiind mpiedicat de propria contiin s participe la efectuarea unui avort, va susine, cu toate acestea, ngrijirea vieii femeii, care sufer anumite complicaii n urma procedurii date.

3. Principiul autonomieiDreptul la autodeterminare este conceptul de baz al eticii biomedicale.

Exercitndu-i dreptul de autonomie, individul trebuie s fie capabil de a delibera efectiv, de a lua decizii nefiind silit de constrngeri survenite din exterior. Capacitatea de deliberare efectiv implic un nivel nalt de capacitate intelectual i abilitatea de exercitare a acesteia.

Exist un numr de situaii n care este rezonabil limitarea autonomiei: 1. prevenirea dunrii altei persoane2. prevenirea propriei dunri3. prevenirea aciunilor lipsite de moralitate i4. prevenirea ofensrii altor indivizi.Majoritatea persoanelor vor accepta limitarea dreptului de autonomie

pentru a preveni omorul, violul, fiind mult mai dificil aprecierea extinderii necesare a acestuia pentru a evita jignirea altor persoane.

Exercitarea autonomiei ar putea genera un stres i un conflict considerabil n promovarea ngrijirii n domeniul sntii, ca de ex. n cazul unei femei cu sarcin ectopic rupt care refuz transfuzia sangvin pentru salvarea propriei viei din considerente religioase i decedeaz n pofida eforturilor considerabile ale echipei medicale. ntrebri complexe sunt ridicate n situaia efecturii operaiei cezariene pentru beneficiul ftului.


bc

4. Principiul justiieiJustiia definete modalitatea prin intermediul creia sunt distribuite

beneficiile i obligaiunile n societate. Principiul general de justiie a lui Aristotel este acceptat pn n prezent, fiind necesar ns aprecierea diferenelor relevante dintre indivizi i grupuri de indivizi. Unii consider c toate persoanele raionale posed drepturi egale; alii descoper criterii care maximalizeaz utilitatea individual i social (necesitatea, efortul, contribuia i meritul). n majoritatea societilor rasa, sexul i religia nu constituie criterii morale legitime pentru distribuirea beneficiilor. Societile moderne accept raionamentul resurselor ngrijirii sntii.

5. Principiul de confidenialitatePrincipiul de confidenialitate este piatra de temelie n cadrul relaiei

dintre medic i pacient. Aceast ndatorire genereaz consideraii de autonomie, ajutnd, de ex., la promovarea principiului de beneficiu. Exist o multitudine de situaii n care responsabilitile conflictuale fac confidenialitatea dificil i pot aprea conflicte, ca de ex. n cazul femeii cu maladie sexual transmisibil care refuz s-i informeze partenerul sexual sau n cazul unui copil de vrst colar care necesit consiliere n problema concepiei, contracepiei sau avortului.

Obstetrica i ginecologia includ numeroase arii de profil ale conceptului de etic, precum: fertilizarea in vitro i alte tehnologii reproductive, avortul, utilizarea esutului avortiv n procesul de cercetare i tratament, maternitatea surogat, contracepia persoanelor minore i sterilizarea celor cu dizabiliti mentale.

Trecerea de la valori teoretice la comportament manifest este o problem central pentru etic, deoarece etica deriv din valori i trebuie s fie n rezonan cu ele. Nu este exclus ns posibilitatea apariiei aa-numitelor dileme etice, care se atest n situaii n care profesionistul trebuie s aleag ntre mai multe direcii etice relevante, dar contradictorii, sau unde orice alternativ duce la un rezultat nedorit pentru una sau mai multe persoane. Problemele etice ridic ntrebri de genul: Cum este corect s se acioneze ntr-o situaie practic dat? Cum poate medicul s evite comportamentul lipsit de etic n aceast situaie?

Majoritatea dilemelor de ordin etic survin n cadrul practicii medicale n cazurile n care condiia medical sau procedura preconizat prezint probleme morale. n trecut, conceptul etic era primordial relatat prin competena i beneficiul medicului. Viziunea curent include valorile, ambiiile i preferinele pacientei n particular i ale comunitii n general.


bc

III. probleme de economIe medIcal

n ultima perioad de timp, compartimentul de obstetric i ginecologie, n cadrul practicii medicale a devenit mult mai complex. Metodele de rambursare a serviciilor medicale au suferit anumite modificri, conducnd la schimbri semnificative ale managementului n domeniul sntii. Concomitent, att lucrtorii medicali, ct i pacienii acestora, necesit mbuntirea calitii ngrijirii sntii.

Este cunoscut deja faptul c, n actualul context al sistemului de ngrijiri medicale, problemele de economie medical pun medicina i pe medic n faa unor antinomii printre care sntatea nu are pre, dar are buget, i omul, dei unicat genetic, are deseori un acces limitat la resursele medicale actuale. Acesta este caracterul sistemului medical actual: costul asistenei medicale o face inaccesibil multor oameni.

Principiile deontologice de baz, dup care trebuie judecate problemele i, n special, limitrile de economie medical se refer la concepia potrivit creia accesul la sntate trebuie s fie universal. Sntatea trebuie neleas ca un drept, ca o necesitate uman i social, i nu ca un dar, iar alegerea pacienilor n raport cu resursele economiei medicale de ctre medic este odioas i nedeontologic.

Iv. prIncIpII fundamentale de protecIe a drepturIlor omuluI n bIomedIcIn

Progresele tiinifice realizate n domeniul medicinei i biologiei au determinat, att n rndul oamenilor de tiin, ct i al juritilor, dezbateri cu privire la necesitatea apariiei unor reguli care s asigure o corect utilizare a acestor descoperiri. n acest context, a fost elaborat, adoptat i aplicat un sistem de protecie a drepturilor omului n legtur cu dezvoltarea medicinei i biologiei.

A fost adoptat Convenia european pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane fa de aplicaiile biologiei i medicinei (Convenia privind drepturile omului i biomedicina) (Oviedo 1997), Protocolul adiional la Convenie referitor la interzicerea clonrii fiinelor umane (Paris, 1998) i Protocolul adiional la Convenie privind transplantul de organe i esuturi de origine uman (Strasbourg, 2002).

Sistemul de protecie a drepturilor omului n legtur cu biomedicina este un sistem menit s asigure o reglementare complet a relaiilor sociale legate de aplicaiile biologiei i medicinei i, n acelasi timp, s furnizeze o serie de reguli speciale pentru cele mai importante relaii sociale.

Convenia conine o serie de principii generale, dintre acestea fiind distinse trei imperative fundamentale: principiul ntietii fiinei umane, principiul accesului echitabil la ngrijirile de sntate i principiul respectrii obligaiilor profesionale i a regulilor de conduit.


bc

Consideraii asupra principiului ntietii fiinei umane Primul principiu reglementeaz impactul progresului tiinific asupra a

trei entiti (ipostaze) ale fiinei umane (fiina uman privit ca individ, fiina uman privit ca fiin social i umanitatea n ansamblu, respectiv fiina uman ca specie), ntietatea proteciei fiind acordat fiinei umane ca indi-vid. Aceast prioritate se rezum la consimmntul necesar asupra efecturii unei intervenii n domeniul sntii, la protecia vieii private i a dreptului la informaie al individului, la interzicerea discriminrii pe motivul patri-moniului genetic al persoanei, la cercetarea tiinific asupra unei persoane i la interzicerea ctigului financiar de pe urma corpului uman i a prilor sale i utilizarea unei pri prelevate din corpul uman. O problem juridic o reprezint definirea fiinei umane ca subiect de drepturi i obligaii. Din acest punct de vedere, se disting dou teorii, una civilist (conservatoare), care atribuie calitatea de titular de drepturi i obligaii persoanei din mo-mentul naterii i pn la cel al morii (cu o serie de excepii), cealalt uma-nist (liberal), potrivit creia exist drepturi aferente, inclusiv embrionului uman i persoanei decedate. Convenia european privind drepturile omului i biomedicina a susinut cea de-a doua teorie, reglementnd interzicerea alegerii sexului viitorului copil prin utilizarea tehnicilor de procreaie asis-tat medical (cu excepia scopului evitrii unei boli ereditare grave legate de sex), interzicerea cercetrii efectuate pe embrioni in vitro, interdicia oricrei intervenii avnd drept scop crearea unei fiine umane genetic identice unei alte fiine umane vii sau moarte (interzicerea clonrii fiinei umane).

Relaia dintre medic i pacient se particularizeaz i prin dimensiunea coordonatelor umane antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabil, personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de protecie i respect din partea corpului medical. Din aceast perspectiv, este considerabil i dreptul pacientului de a fi respectat ca persoan uman, obligaie care rezult n principal din Codul de deontologie profesional precum i din normele legale generale. Astfel, n exercitarea profesiunii, medicul trebuie s dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa de fiina uman i principiile eticii, dnd dovad de responsabilitate profesional i moral, acionnd ntotdeauna n interesul pacientului, familiei acestuia i al comunitii. n acelai sens, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoan uman, fr nici o discriminare, fiind protejat onoarea i demnitatea persoanei.

Pot fi menionate cteva tipuri de relaie dintre medic i pacient: Modelul paternalist, care atribuie medicului funcia de printe i

obligaia statal de intervenie asupra pacientului n baza principiului asimetric de binefacere

Modelul autonom, care definete relaia medic-pacient ca o prestaie de servicii contractuale. Medicul propune i furnizeaz ngrijiri terapeutice,


bc

pacientul i remunereaz serviciul. Consimirea ngrijirilor medicale se face n baza contractului medical. Pacientul este proprietarul propriului corp, medicul fiind frecvent numit consultant.

Cele dou modele expuse sunt contradictorii i poate din acest motiv este necesar implementarea unui al treilea model, cel al unui paternalism temperat sau al unei autonomii protejate. Se pare c un numr anumit de medici i pacieni manifest dorina de a tri altfel relaia medical prin revizuirea propriilor principii i diversitii valorilor morale.

Apare dilema n ce msur i n ce mod va fi implementat un model unic al relaiei medic-pacient, fiind atribuit un rol important factorilor structurali universali, evoluiei societii i medicinei. Se pare c ntrebarea rmne deschis, necesitnd conlucrarea filosofiei, bioeticii, medicilor i pacienilor.

Consimmntul necesar pentru a putea fi efectuat o intervenie n domeniul sntii

Principiul ntietii fiinei umane are ca principal pilon de susinere principiul consimmntului necesar pentru a putea fi efectuat o intervenie n domeniul sntii. Aceasta apare ca o regul de o deosebit importan practic, care presupune trei aspecte: necesitatea consimmntului n cazul unei intervenii n domeniul sntii, regula informrii adecvate i prealabile i libertatea retragerii necondiionate a consimmntului.

Primordial este necesar exprimarea consimmntului pentru efectuarea unei intervenii n domeniul sntii. Termenul intervenie, ntr-un sens larg, acoper toate actele medicale efectuate n scopul prevenirii, diagnosticrii, tratrii, reabilitrii sau n contextul unei cercetri.

n ceea ce privete consimmntul, acesta trebuie s fie exprimat, ca regul, de ctre persoana vizat prin intervenie. Se atest ns i situaii de excepie, respectiv acelea ale persoanelor lipsite de capacitatea de a consimi, a persoanelor care sufer de o tulburare mental, a situaiilor de urgen cnd nu se poate obine un consimmnt adecvat.

Necesitatea consimmntului liber i neinfluenat de nimeni obinut de la pacient, anterior prestrii serviciului medical, reprezint o form de exprimare a libertii oricrei persoane de a dispune n legtur cu limitele i formele de existen, n acord cu normele de interes general.

Principiul consimmntului nu-i gsete ns aplicabilitatea n sfera ce reglementeaz interzicerea clonrii fiinei umane, neexistnd situaii de excepie de la aceast interdicie nici chiar atunci cnd ar exista consimmntul persoanei.

Consimmntul este implicit, atunci cnd pacientul solicit serviciul medical. Exprimarea consimmntului care trebuie s fie ntotdeauna prealabil interveniei, poate fi scris sau oral. Uneori, datorit mprejurrilor speciale n care pacientul se afl, este necesar consimmntul unuia din membrii de familie, situaii pe care diferitele acte normative le reglementeaz amnunit.


bc

O a doua regul a principiului consimmntului o reprezint informarea prealabil a persoanei care este, pe de o parte, ca un drept al persoanei, pe de alt parte, ca o parte component din obligaiile profesionale (ale specialistu-lui). Conceptul dat deriv din respectul pentru principiul de autonomie i din dorina de a proteja pacientele i subiecii cercetai de un potenial prejudiciu. Este un acord al crui ncuviinare voluntar este efectuat dup o dezvluire adecvat a informaiei.

n acest context, informarea trebuie s includ scopul, natura i consecin-ele interveniei, precum i riscurile care pot aprea. Informaiile cu privire la riscuri, trebuie s cuprind nu doar riscurile inerente pentru acel tip de in-tervenie, dar i orice risc aflat n legtur cu caracteristicile individuale ale fiecrui pacient, cum ar fi vrsta sau existena altor patologii.

Informaia corect, complet i accesibil pacientului, raportat la nivelul acestuia de nelegere a strii de sntate, constituie premisa unui consim-mnt valabil exprimat, solicitrii i a altei opinii medicale, sau dimpotriv a refuzului de a primi respectivele servicii. Cererilor de informaii suplimentare din partea pacientului trebuie s li se rspund n mod adecvat.

Cea de-a treia coordonat a principiului consimmntului este libertatea retragerii acestuia. Regula trebuie neleas n sensul n care exprimarea con-simmntului pentru efectuarea unei intervenii nu creeaz o obligaie pentru persoana respectiv i nu poate fi folosit ulterior mpotriva acelei persoane n scopul efecturii interveniei. Deci, principiul consimmntului prevede c intervenia poate fi efectuat condiionat nu doar de exprimarea consimmn-tului, dar i de neretragerea acestuia.

Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, se trece pe primul plan confidenialitatea datelor despre pacient i actul medical. Dreptul la confi-denialitatea informaiilor reprezint, n acelai timp, una dintre formele de protecie a vieii private a pacientei i este garantat, prin obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra secretul profesional, nefiind acceptat divul-garea fr drept a unor date, de ctre acela cruia i-au fost ncredinate, sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane.

Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate este consacrat printr-o multitudine de acte normative, care reglementeaz c toi cetenii au dreptul la asistena medical general i de urgen, asistena de sntate public este garantat de stat, iar pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate ...

Problema este dac, i n ce masur, pacienii i pot valorifica integral i eficient acest drept. Calitatea actului medical este diminuat uneori prin nclcarea normelor de etic profesional, ns n cele mai frecvente cazuri, prin lipsa resurselor financiare i materialelor necesare, cu consecina ne-antrenrii ntregului potenial de care dispune corpul medical. Astfel se in-


bc

stituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor i mai multe obligaii n favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apelnd la serviciile de sntate, pacienii i valorific un drept, n timp ce prestnd aceste servicii, furnizorii i ndeplinesc o obligaie profesional, etic i moral.

v. realIZrI n domenIul SntII reproductIve: efIcIen, rIScurI, aSpecte etIco-morale

Rolul major al familiei const primordial n reproducerea urmailor. Este bine cunoscut faptul c prezena, n cadrul familiei, a unui sau mai multor copii sntoi, reprezint un eveniment important n viaa unui cuplu n particular i a ntregii societi n general.

Existena copilului n familie reflect conexiunea cu generaiile viitoare, bucuria de a fi printe i modul cel mai sigur i efectiv de a-i realiza scopul n via. Lipsa copiilor n majoritatea cazurilor provoac o profund insatisfacie sufleteasc att pentru prini, ct i pentru rudele apropiate. n acest caz apare un sentiment de pustietate, se atest un dezechilibru comportamental dintre so i soie.

n prezent, peste 50 mln persoane tinere sufer de infertilitate, numrul acestora crescnd anual. Numai pe parcursul a 10 ani n Republica Moldova incidena sterilitii n csnicie s-a majorat de 2 ori, ceea ce reprezint peste 15% cazuri.

Cupluri infertile au existat nc din antichitate, iar savanii-cercettori din ntreaga lume studiaz cauzele acestei probleme, soluii pentru remedierea ei.

Actualmente exist o multitudine de metode de tratament a persoanelor care din cauza unor anumite patologii sunt lipsite de bucuria de a avea copii. Rezultatele obinute n acest domeniu demonstreaz c n majoritatea cazurilor, atunci cnd adresarea la medicii specialiti se efectueaz n timp util i diagnosticul este stabilit corect, tratamentul ntreprins poate nltura obstacolele ce afecteaz procesul de concepie.

vI. rolul noIlor teHnoloGII reproductIve

n perpetuarea SpecIeI umane

Progresul tehnico-tiinific din ultimele decenii ale sec. al XX-lea a contribuit considerabil la descoperirea, dezvoltarea i implementarea cu succes a noilor tehnologii n toate domeniile activitii umane, inclusiv n problema reproducerii umane.

Succesele tiinifice fundamentale, n primul rnd ale biologiei moleculare, geneticii, citologiei, embriologiei, imunologiei i endocrinologiei etc., aplicarea noilor metode de investigare a dezvoltrii produsului de concepie a supus controlului reproducerea uman, att de important pentru procrearea


bc

perpetu a speciei umane. S-au creat mijloace de monitorizare a proceselor evolutive ale dezvoltrii embrionului i viitorului copil n timpul sarcinii.

Se presupune c noile tehnologii reproductive constituie remediul terapeutic cel mai sigur al sterilitii, n contextul crora conceperea i dezvoltarea precoce a embrionului au loc n afara organismului. Orict ar prea de paradoxal, chiar i actul Dumnezeiesc al crerii omului prezint o concepere artificial. Dumnezeu a crescut-o pe Eva printr-o metod netradiional din coasta lui Adam. Actualmente, unii cercettori ai Bibliei declar c cuvntul coast a fost tradus greit din ebraic, iar n realitate Eva a provenit din sufletul lui Adam, dup ultima versiune din semeni.

Actualmente sunt cunoscute aproximativ 12 modaliti ce pot fi folosite n reproducerea uman, cum ar fi:

Inseminaia artifical cu sperma soului sau a donatorului Fecundaia extracorporal (n afara organismului) Transportul celulelor sexuale i al embrionului Maternitatea surogat Clonarea etc.

Naterea primului copil (fetia Elisa Brown) prin metoda extracorporal a avut loc n anul 1978 n Anglia, ulterior n anul 1980 un eveniment identic s-a produs n Australia, n anul 1981 n America i n anul 1986 n Rusia. n prezent exist mai mult de 1 mln de copii nscui prin utilizarea acestei metode.

Apariia, implementarea n practic i expansiunea noilor tehnologii medicale n domeniul reproducerii umane implic luarea deciziei asupra vieii produsului de concepie, utilizarea informaiei genetice etc. Acestea plaseaz medicii n faa unui complex de probleme de ordin bioetic, care nu pot fi soluionate doar prin intermediul cunotinelor medicale, deciziile depinznd de interesele, drepturile i obligaiunile incluse n comportamentul de etic medical, principiile de via ale pacientelor, precum i de perspectivele comunitare, menite s influeneze abilitatea de luare a deciziilor.

Procesul de reproducere constituie un moment de importan extrem n snul unei societi, astfel nct, orice manipulaie n acest domeniu trebuie abordat cu nelegere i precauie. Relaia mam ft este un fenomen unic n cadrul medicinei din cauza dependenei fiziologice a ftului de mama nsrcinat, accesibilitatea n aspect diagnostic i terapeutic a ftului fiind nfptuit prin corpul mamei, ceea ce poate genera efecte att pozitive ct i negative n legtur cu tehnologiile utilizate. ngrijirea femeii nsrcinate creeaz o situaie specific, deoarece managementul mamei afecteaz n mod inevitabil ftul. Pn nu de mult, unica modalitate de natere a unui copil sntos se nfptuia prin susinerea optim a sntii mamei, ns n prezent ftul a devenit mai accesibil n aspect diagnostic i terapeutic,


bc

situaia determinnd apariia unor noi probleme de ordin bioetic. Procedurile efectuate asupra ftului ar putea viola integritatea personal i autonomia mamei. Medicul obstetrician are o responsabilitate dubl fa de mam i ft, fiind pus n faa unui potenial conflict de interese, majoritatea crora vor fi rezolvate prin dorina multor femei de a trece prin sacrificiu pentru beneficiul copilului lor. Atunci cnd o femeie refuz o procedur care prezint risc semnificativ pentru autonomia sa, dorina i va fi respectat. Cu toate acestea, exist cazuri n care intervenia cu un anumit risc pentru mam, ar putea preveni o daun substanial a ftului.

Majoritatea cercettorilor consider c implementarea noilor tehnologii n redresarea funciei reproductive, n paralel cu laturile pozitive, implic i unele riscuri ce pot avea consecine grave nu doar asupra pierderilor reproductive, dar i a bunstrii viitoarelor generaii.

Au fost create condiii pentru efectuarea unei monitorizri asupra evoluiei dezvoltrii ftului ncepnd de la cele mai precoce stadii de dezvoltare. Acest moment poate fi soluionat prin utilizarea pe larg a noilor metode de investigare: USG-fia, Dopplerometria, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear, encefalografia, celioscopia, care i-au lsat amprenta benefic, permind aprecierea statutului fetal in utero i proporionalitii dezvoltrii acestuia.

Metode prenatale, ca amniocenteza (aprecierea nivelului -fetoproteinei), biopsia vilozitilor coriale, cordocenteza i diagnosticul genetic preimplan-taional (analiza ADN), permit diagnosticarea unui ir de anomalii cromozo-miale, mutaii genice, manifestnd informativitate nalt. Utilizarea acestor metode face posibil naterea unui copil sntos, n cadrul unor cupluri cu risc genetic crescut pentru maladii ereditare, contribuind astfel la micorarea nivelului morbiditii n cadrul populaiei.

Inseminaia artifical

Este bine cunoscut faptul c, n majoritatea cazurilor, persoanele care sunt supuse aa-numitei inseminaii artificiale au o vrst avansat i sufer de multiple afeciuni cronice, inclusiv ale organelor de reproducere. Un alt aspect care ar putea avea urmri negative asupra produsului de concepere este necesitatea utilizrii intense a unui numr mare de preparate medicamentoase att n timpul pregtirii pentru efectuarea fecundaiei artificiale, ct i pe parcursul sarcinii.

Folosirea inseminaiei artificiale poate fi justificat n cazul unui cuplu steril cnd toate metodele conservatoare i chirurgicale nu au dus la un rezultat pozitiv, sau atunci cnd exist pericolul transmiterii urmailor unor maladii ereditare.

Actualmente sunt nregistrate cazuri cnd tehnologiile din domeniul reproducerii asistate sunt folosite dup indicaii sociale, n absena sterilitii


bc

materne. Iar copilul conceput de ctre o mam celibatar sau un cuplu homosexual, ar denatura conceptul de familie i educaie care constituie mediul favorabil de dezvoltare i evoluare al copilului.

Fertilizarea extracorporal este nsoit de creterea numrului sarcinilor multifetale care poate atinge 4050% cazuri. Aceste sarcini, n majoritatea cazurilor, se ntrerup n termene gestaionale precoce, iar copiii nscui aproape de termenul naterii sunt prematuri, cu masa corporal mic i diferite tulburri cerebrale. Muli dintre acetia decedeaz n primele zile dup natere sau pe parcursul primului an de via.

Fertilizarea in vitro consituie una din formele de donaie a materialului genetic care face posibil conceperea, chiar de ctre o femeie peste 50 ani care i dorete un copil. Metoda este accesibil n aspect tehnic, ns trebuie luat n considerare faptul c utilizarea la aceast vrst a dozelor mari de hormoni genereaz consecine severe pentru sntatea femeii n cauz, iar copilul necesit s fie crescut i educat, i este nevoie de timp. Astfel apare ntrebarea dac este necesar satisfacerea dorinei egoiste a mamei vrstnice s obin sarcina?

n acest context, unii cercettori propun utilizarea noilor tehnologii reproductive ca o form alternativ a modului natural de nmulire a populaiei, alii, reieind din principiile medicale i religioase, aspectele etico-morale, cer interzicerea oricror manipulaii cu produsul de concepie.

Expansiunea tehnologiilor medicale a crescut, n mod dramatic, au sporit opiunile terapeutice posibile, concomitent majorndu-se i costul acestora. Astfel, a fost apreciat pericolul de comercializare, n cadrul cruia cumprtorii nu posed suficiente cunotine n domeniu, pentru a-i putea proteja interesele, fiind vulnerabili n situaia impus de sntate. Protecia intereselor utilizatorilor constituie esena ngrijirii medicale profesionale n domeniul tehnologiilor reproductive. n aspect de bioetic, se aplic termenul de consimmnt informat, care include elemente de nelegere i acord liber. nelegerea, ca element etic, include relatarea situaiei i posibilitilor pacientei, implicnd oferirea adecvat a informaiei despre diagnostic, modalitatea de efectuare, prognostic i alternativele metodei propuse, fiind luat n calcul i opiunea de refuz.

Astfel, este cert manifestarea conflictului de interese, organizaiile comerciale fiind decise s promoveze interesul profitului. Drept urmare, impactul forelor de comercializare n domeniul reproducerii umane poate controla sau chiar submina importana valorilor sociale i principiilor etice, aducnd prejudicii importante populaiei i siguranei tehnologiilor reproductive.

Medicii clinicieni, cercettorii i reprezentanii diferitor confesiuni studiaz utilizarea, n scopuri terapeutice i de cercetare, a tehnologiilor reproductive, care genereaz, pn n prezent, controverse de ordin etic, juridic i social.


bc

Alegerea metodelor de procreare relateaz despre valorile bioetice existente n cadrul societii n care convieuim i tipul acesteia. Condiiile socio-economice, legislative, culturale i, nu n ultimul rnd, cele umane i religia posed un rol considerabil n instituirea concepiei despre procrearea fiinei umane i posibilitatea deciderii existenei acesteia.

vI. Statutul emBrIonuluI

Problema etico-social de baz a utilizrii tehnologiilor reproductive reprezint statutul embrionului, societatea influennd, n mod direct, statutul etic i juridic al acestuia. Se impune dilema: din care moment de dezvoltare embrionul trebuie considerat fiin vie cu drept de via i protecie legislativ i care sunt criteriile ce l caracterizeaz?

n aspectele medico-biologic, etico-moral, vrsta maxim a embrionului este perioada din momentul contopirii celulelor sexuale pn la a 14-a zi de dezvoltare, cnd apar elementele primare ale sistemului nervos moment n care embrionul devine o potenial personalitate. Embrionul constituie un obiect social care aparine furnizorilor gameilor, care i decid soarta, cu toate c nu se poate vorbi despre un concept obinuit de proprietate.

Embrionul este identificat cu o potenial personalitate, deoarece posed caracteristici ce-i permit s devin la termenul prestabilit o fiin

21-255.pdf

Documents

Transcript of 21-255.pdf