ANEXA NR.l

MINISTERUL MUNCll,FAMILlEI ~l

PROTECTlEI SOCIALE

ANEXA NR.1 1a Normele metodolo!!ice--AGENTIA NA TIONA LA

PENTRU

PREST A Tll SOCIALE

CERTIFICARE PRIMAR

,,,II\\ ,

L.S

,\

\III,,,

CPil{P.~,$1 CJYECL.ftCJUf.71P. rp:£ ~1.ft Wqy():JVqy£CJ?9j

pentru acoraarea ajutoruIui pentru incdCzirea focuintei

A. Date I!ersonale ale solicitantului:

Numele

:;;ianurne (tara) .

!II Prenumele

,.11..'Cod numeric personalj D}( Cetatenia? _.. IUE

Ii ORomana D'Non-UE .

IS'.,.a civm,a ,olici'antulni? , ..

1 Dn'c~'at"'it(a) GaduvCa)~.Act de identitate/doveditor* I I I I Sena I

;j Eliberat de I I I I I

II (') p~,,"coffik';; "m"'; p~,,"""to,;; "";,; "" 'p''';';'f~ BI - buletin de identitate P - pa~aport PST - permis de ~edere temporara

;, CI - carte de identitate DI - document de identitate;. CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de ~edere pe termen lung..•.Date de contact ale solicitantului:

;J Strada I I I I I I I I I I I I I I I I I

II Nr. L..l I I I I Bl. I I I I I I Sc. I I I Et.

'I Localitat,a, Judet I I I I I I I I I I I I I I I I Iit Telefon ' , • I I I I I • I I I I I I Mobil

IISOliCito;:"",edin!a (lD:::~:CI:::I::t::a) in afa~aRn~'niei?""""""" !",a"""""""""""""""""":! ...._._H."

;1 Dad! a locuit in afara tarii in Ultimi{i2 ~ni? .f D]Nu DDa :nper~oada .i· In penoada .,;

Tara .

Tara .

a)

ISector

Duniune consensuala

Ddespartit(a) in fapt

L..JApart.

La data de(z z) (I I) (a

Pentru cetatenii UE. SEE sau din Con fed. Elvetiana:

CIN - certificat Imegistrare

CR - carte de rezidenta

Dcasatorit(a)

Ddivortat(a)

Nr.

~ISituatia :;;colari'i? Ofara studii Ogenerale O.medii

~D salariatD pensionarD.~D student

Dindependent

Delev care urmeaza cursurile ~colare=

! Situatia profesionala?

Da

Dlucrator agricolD]lucraror ocazionalINu

r.

AlteIe ...............................................................................................

l 0 - I t ~ f C" DDa { ~nper~oada .........................

Tara ..................................aca a ucra m a ara :anl D Nu {in ultimii 2 ani? .. -

. In penoada .........................Tara ..................................

Daca bencficiaza de unele D Nudrepturi de asistenta socia Iii?

D Da.din Romania

D Da. din alte tari

Venituri tatale realizate in luna

anterioara depunerii cererii

DIn nume propriuoIn calitate de reprezentant al familiei meleo In numele persoanei indreptatite

Va rog sa aprobafi acordarea ajutorului pentru incalzirea locuinfei pentru:

B. Date personale ale partenerului/persoanei indreptatite:Numele -

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIPrenumele IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

ICod numeric personal IIIIIIII,IIIIIIIIIIIIIIIII

Cetatenia? DUE }~ianume (!ara) .................................................. "..................DRomana ONon-VE

Starea civila a partenerului/persoanei indreptatite?

Dcasatorit(a)DJuniune consensualaDnecasatorit(a)

Dvaduv(a)Dldivortat(a)Ddespartit(a) 'infaptAct de identitate/doveditor*

IIII Seria IIIINr.IIIIIIIIIIIIIEliberat de IIIIIIIIIIIIIIIII La data deII,IIIIII

(zz)(II)(3333)

(*) Pentru cetatenii romani: Pentru cetatenii straini sau apatrizi:Pentru cetatenii UE SEE sau din Confed. Elvetiana:BI - buletin de identitate

P - pa~aportPST - pennis de ~edere temporaraCIN - certificat mregistrareCI - carte de identitate

DI - document de identitateCR - carte de rezidentaCIP - carte de identitate provizorie

PSTL - pennis de ~edere pe tennen lung

Date de contact ale partenerului/persoanei indreptatite:StradaIIIIIIIIIIIIII,IIIIIIIIIIIIIIIII

Nr. IIIIIIBl.IIIIIISc.IIIEt.IIIApart.IIIIISectorIII

LocalitateaIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

Jude!IIIIIIIIIIIIIIIIIIII

TelefonIIIIIIIIIIIIIIIMobil

IIIIIIIIIIIIIII

Tara .

Aitele .

Tara .

OJpensionar D~omer

Oielev care urmeaza cursurile scolare

OJucrator ocazional iNu

DIDill.erioare

Dstudent, 'c

1Da

D;mediiD!generale_ "uDJrara studii

Disalariat

Oiindependent

OJucrator agricol

~.I

j'!ISituatia ~colara?~i:,1

\~j:iilSituatia profesionala?~,'~

Ii\':

t

Venituri tatale realizate 'in lunaanterioara depunerii cererii

ODa { ~nper~oada ...... In penoada .a lucrat 'in afara tarii D." It' .. 2 .?NuIII u Imll all! •....• -

Daca beneficiaza de unele ONu DDa.din Romania

dreptu!"i de asisten!a socialii? .... DDa. din alte tilri

Tara .

Tara .

C. Date Drivind familia

CI - carte de identitate

C! P - cane de identitate provizorie

(*) Pentru cetaten;; roman;:

BI - buletin de identitate P - pa~aport

Pentru cetatenii straini sau apatrizi:

PST - pemlis de ~edere temporara

DI - document de identitatc

PSTL - pcrmis de ~edere pc tcrmcnlung

Pentru cetatcnii LIE. SEE sau din Confed. Elvetiana:

ON - certificat lnregistrare

CR - carte de rezidenta

~~""~=~:-"''=:'"-~,~"~~~7=~~~"'~~ ~""~'"';'~~~",~~-~'",~~~~I . tl~,prenumele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Ii~I I~. Cod numeric personal I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I~~·IActde identitate/doveditor* I I I I Seria I I I I Nr. I I I I I I I I I I I I I I I~II r

t ~

~ 0 Ow"'otie Opirinre Oprnien" uniunecon"n,ua!a 1~.. Re~a~Jacn Dcopil natural Dcopil adoptat Dcopilin plasament familial ~If sohcltantuVpersoana ..... ' .....: i.

r A d Cfta? Dcopilin tutela Dcopilin curateHi Dcopilincredintat in vederea adoptiei 1!1

; In rep a,I . ___• ~I~ Altele ............................................................................................................. ~.

~ Situatia ~colara? Dtara studii Dgenerale Dmedii Dsuperioare !t ~.

. ,~ Disalariat Djpensionar D~omer b\!student ~t Dlindependent Dielev care urmeaza cursurile scolare IDa !k Situatia profesionala?"'~' T ;==: :;!' DlIucrator agricol Dlucrator ocazional iNu ~~

il Altele........................................................ ~O •• ~ 0 •••••• o~ 0 •• 0 •••• h !I

1 !I~ Dad a loeuitin afaea tacH 0 0 {in pedoada0"" ~ •••••••••. o~"oO •• O Tam"OO"O"O"h 0 •• 0 •••• 0 0""0""0 il~ 'Nu IDa 'I~Iin ultimii 2 ani? - i- .- in perioada ......................... Tara .................................. t'~. ' ~

I r i~ Daca a lncrat'in afara tarii O· 0 In perioada ......................... Tara .................................. !.~ A , •• '? ' jNu Da, ~, In nitImll2 am .. - ...•.... Inperioada ......................... Tara ..................................•t ' 2

~IDaca beneficiaza de unele DNu DjDa.din Romania Venituri totale realizate in luna r~idrepturi de asistenta sociala? DDa. din alte tari anterioara depunerii cererii I I I I ,lei I:

t~~.t:t.~,~~::'!:'~::;;;.'~;;;.;0>0>"'~"''S':~,7''='''i0'-,''>~"?',~~;,.,~,''''''''.'-{,_,'W~ ',,,," "m7:.:..~"1"~-"''i'-''~~~''"''~,c''''~~ ,'t.~'o/O''''"'*~-~:>«~~"T:~C'Mt ~,'W''''''''~~P;:-7, ••'""''''~~~~''''-w_'''

W'!'!:~1'i"'~'''~~f'7~'''''11'11t;~;i;i;??.•~-.".~'''".'''''''''Po~'~01'*';n-'''#}·'''''Mc.~m.,A~"'i;~~?':~';~'"1"•."",O/.~;;o.t~~~~iIV_W-JX~~".,~;!'<>·9';,,""'W'~_r.-,'Y--;"~~~~~UY".~~~""'t~~~~).

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I~II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I~iLJ~I

rlLJ~i-~~Dsot/sotie Dpiirinte D,partener uniune consensualii ~,

DcoPil natural O}copil adoptat DcoPilin plasament familial ~IDcopil in tutela D:copilin curatela Dcopilincredintat in vederea adoptiei tl

Altele !IDtara studii Djgenerale Dlllilliii Dsuperioare ~I

.. ------ .. ~~:1

ti!.~~'l~-~

2 Numele• Prenumele

ICod numeric personal

IAct de identitate/doveditor* J Seria I

Relatia cnsoJicitantuVpersoanaindreptatita?

g"

fl~Situatia ~colarii?,~ti.:~,.1'~-\'1,.. f!

ilSituatia profesionaHi?,

osalariat

O-independent

Olucrator agricol

Nr.

O·pensionar O'~omer

Oelev care urmeaza ~'~~urile

D.lucrator ocazional

D:student

ODa~~Nu

11 Altele .:~~.================================================================================

OJ2£{

Opa{Venituri tatale reaHzate in luna

anterioara depunerii cererii

Tara .

Tara .

Tara .

Tara .

in perioada H'

in perioada H ••

in perioada .

in perioada H •••••••••••••••• •

DDa.din RomaniaoDa. din alte tari

Dad beneficiaza de tll1ele DNu

drepturi de asistenta socialii?

IDacii a lucrat in afara tarii D Nin ultimii 2 ani? :..:. -1!

F~I?acii.a I.~cuit~~afara tarii DNu: III uitImll2 am, .~l

~~~ ••,t,~,,"'"'!'f<!::~""'''''''''~'~!Ir'.,,~,.,.,••,;~-, ~!"':O<.~.", ·r_'·~~"""'P':'"","i;.<?!:::·Zh"'d':A'~v';~~~~~=~:'''\''W:'1=~:~:~,:::;='~''',,":r"~~~~~"~r:>'IIi':z:;.~·"~·"'\-"""'~:;;~'·'(;~"""""'"iJ1fi."-""<;'''JI!~~'1I'F<W';O:-~'"';'"_",_1""V'J""""':·""~-\' __ '~."'J"'~'~!~1c

1113 Numele I , 1 I I 1 , I I 1 I I I , , , 1 , I , I I I I ,Ii · pren.umele I I I I I I I , I I I I I I I I I I I I I I I I If,ICod numerIC personal , I I I I I I I I I I I I I I , I I , I I I I I If

t IAct de identitate/doveditor* I I I I Seria I I , I Nr. I I I I I , I I I I I I I I ,!I. Dsot/sotie Djparinte Dlpartener uniune consensuala I~ Relat1a cu Okopil natural Dicopil adoptat Dicopil in plasament familial ft solicitantul/persoana -----'. , _- -.~ " _---~. , . , ...

I iud"pta!ita? 9~:Pli '~ t~t~i~....C?~0o.d:~~u~t~l~.l:?~Od.'~~:~~:~~t:~~~de:~~~~O~".......•.•.• 1

ISitua!ia,eoI•• ., 0-""dii Ogene",le Omedii Omper;oa" II qsalariat DJpensionar Dsomer b!!student f- ... _ Diindependent D\elev care urmeaza cursurile scolare Da ~~ Sltuatla profesIOnala? -- ~ _ .. -_.~ _. ,.-c= . ~

~ Dlucrator agncol Dlucrator ocazlOnal I . !till ~l Altele r; ~

r. { , ~~ Daca a locuit in afara tarii ODIn perioada Tara !; . Nu 'Da :1

I in ultimii 2 ani? ~- 1_ In perioada Tara f!

.Da" a luerat in afara !i'd;D'Nu ODa {in ultimii 2 ani? -~-. ~ tt

i:

Venituri totale realizate in luna ~Ianterioara depunerii cererii I' I I ,lei t.

.<nI~~~'_~~<!'Ii'"';._~_ •. """"!~~~~:~~~:~~~_ ~-1J

In perioada .

In perioada .

DDa,din Romania

DDa. din alte tiiri.v •..-"....•.••·,="~;~_,..~~I~ .••_'\I,

Tara .

Tara .

Seria I Nr.

o~c-. Dlparinte Dpartener uniune consensuala

Re~a~iacu Dcopil natural Okopil adoptat Dcopil in plasament familial 'I' sohcltantul/persoana - , ~ -0 .-

ij indrep" !ita, ge~:OiI1n ~tel' C?CO".il1~~matel'..C?~~o.'1;~~ced,nt~t1~~~~~a ~dO~ti~i t, Situa!ia,cnlara' O'arii ,lUdii Ogene"le Omedii O,uoecioare ~~ D:salariat Ojpensionar D:~omer ;1

i o independent D'elev care urmeaza cursurile colare ~

~Situa!ia profesionaHi? 0' D'____,Iucrator agricoI ~,~_)ucrator ocazionalAltele .

In perioada .

In perioada .

In perioada .

In perioada .

~f!

!I?aca.a I.~cuiti.nafara tarii D'Nu~ In ultlmll 2 am? .... -

IDaca a lucrat in afara tarii D Nin ultimii 2 ani?,-..l!

D~{O~{

Tara .

Tara .

Tara .

Tara .

·'Daca beneficiaza de unele DNu!Idrepturi de asisten!a sociala?

D Da..dinRomaniaoDa. din alte tari

Venituri totale realizate In luna

anterioara depunerii cererii

16 Numele• Prenumele

ICod numeric personal

IAct de identitate/doveditor* I 1 I I Seria I 1 I I Nr.

Dsot/sotie Dparinte Djpartener uniune consensualaDcopil natural DJcopil adoptat DJcopilIn plasament familial

Dcopilln tutela Dcopilln curatela DcopilIncredintat In vederea adoptieiAltele .

~~~:':;;;;:::"~""""~"'-~.s.;;.:"'~ .i1'~ I~~.::~~;"· '~%="'),;K"i<;~::'I:4M""_ ,-~ =-==""'"YM "''''0/ ""'..., """ ~ :"';~~~~-$. """fJO";'" ": ", ""~""'~"¥"'''W'''"' ,,,,,.>,,, ..•~~ ~"'W'"' ''''J.!~'''''''''''J''-'~,",'~'q,.~",,,,,~~,,,...~,~~~_

ills Namele I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I~~~ . J: Prenumele 1 1 I I 1 I I I I I I I I I I 1 1 1 I I I I I I 1;1, '1iICod numeric personal 1 1 I I I I I I I I I I I I I 1 I 1 I I I 1 I I I~~~ IAct de identitate/doveditor* 1 1 1 I Seria I I I I Nr. I I 1 I I 1 I I 1 1 I I I 1 I~

f. Dsot/sotie Dparinte Dpartener uniune consensuala t

RelatIa cu Dcopil natural Dcopil adoptat Dcopilln plasament familial i:solicitantul/persoana - ...- .... L

A d t-tT? Dcopilln tutela Dcopilln curatela DcopilIncredintat In vederea adoptiei ~III rep a,1 a .. -- L

Altele it

Situatia ~colara? D....rara studii D.igenerale ~ Imedii D.:superioare 1•[.••i..·I~~:i

Dsalariat Dpensionar D~omer Ostudent IO'independent Delev care urmeaza cursurile scolare iDa i=Situatia profesionala? '1m

, Dlucrator agricol Dlucrator ocazional I iNu IIAltele ~

a locuit in afara tarii DfNulin ultimii 2 ani? - ...J-

a lucrat in afara tarii DiNulin ultimii 2 ani? .J-

Daca beneficiaza de unele DJNu DDa.din Romania

drepturi de asistenta sociala? DDa. din alte tari

Venituri totale realizate in lunaanterioara depunerii cererii lei

Tara .

Tara .

Tara .

Tara .

In perioada .

In perioada .

In perioada .

In perioada .

DDa{

DDa{

Relatia cusolicitan tul/persoanaindreptatita?

Situatia ~colara? Drara studii Dgenerale Dlmedii O·_ igmenoare

Djsalariat Ojpensionar OJsomer Ojstudent

D:independent D:elev care urmeaza cursuriJe colare . !Da

O)ucrator agricol O)ucrator ocazional . '!NuAlteJe .

:il?aci.a l~"at inafaea ta'" DNac~ In ultlmll 2 am? ..... ­~v

::Daca beneficiaza de unele D Nu D'Da.din Romania

drepturi de asistenta sociala? DDa. din alte tari

Venituri tatale realizate In lunaanterioara depuncrii cererii lei

Tara .

Tara .

Tara .

Tara .

in perioada .

In perioada .

In perioada .

in perioada .0'1& {

Opa{

Situatia profesionala?

:!

~IDaca a lacuit In afara tiirii DNuz in ultimii 2 ani? -

Casa cu curte IJI Nr.camere OJSuprafata I=cTIRel!imul iuridic allocuinteiCasa tara curte

0I Nr.camere 0Suprafata 1=r=IJo Proprietate personalaApartament la bloc

[JI Nr.camere 0Suprafata I=cTIo in inchiriere public/privatLocuinta sociala

IIiI Nr.camere OJ Suprafata 1=r=IJModul de dobandire allocuintei

Nr.camere 0 Suprafata 1=r=IJo Cumparare

Nr.camere 0 Suprafata 1=r=IJo Mo~tenire

IAltele .................•..................

o Gaze naturale Denumire furnizor

Codul client

o Combustibili solizi sau lichizi

E. Familia/persoana sin2ura indreptatita detine in proprietate/folosinta:BUNURIIMOBILE*

1

Cladiri sau alte spatii locative In afara locuintei de domiciliu sau aJte imobile aflate In proprietate, cu exceptia

locuintei de domiciliuBUNURI MOBILEMlJLOACE TRANSPORT*1Autoturisme care depa$esc 1600 erne

2

Autoutilitare

3Autocamioane $i remorci

4

~alupe5

Barci cu motor

6Scutere de apa

7

lahturi

8

Autobuze9

Microbuze

UTILAJE AGRICOLE*12

Tractor

13Combina autopropulsata

UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLA *14

Presa de ulei

15

Moara de cereale

UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*16

Utilaje de prelucrat lemnul*: drujba, gater sau aJte utilaje de prelucrat lemnul actionate hidraulic, mecanic sau

electric;

LLJ Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei 0(*) Se va marea eu X rubriea eorespunzatoare bunului aflat In posesie

TERENURIICURSURI DE APA.**

Terenuri de Imprejmuire a locuintei $i curtea aferenta (teren intravilan) care depa$esc 1.000 mp In zona urbana $i I2.000 m In zona rurala

(**) Se va marea eu X rubriea eorespunzatoare bunului aflat In posesie

TERENURI IN ZONA COLINARA. $1 DE $ES***2

Arabil si faneata ha

3

Forestier haI4

Vii, livezi, gradini de legume $i fiori haTERENURI IN ZONA MONTANA.*** 5

Forestier ha

6

Vii, livezi, gradini de legume si fiori ha7

Pasuni si fiinete ha

ANIMALE/P ASARI*** IBovine buc

2

Porcine buc3

Ovine/caprine buc

4

Familii de albine bucI.._IT •••••. "" ••..••••• - .-.... -~ ~....~~. ~. __ '1" _

(***) Sc va treec suprafa!a terenului (hal sau numarul de animale anale in posesic

! 011\' emw rI am explUawrca pepInl1 , .,J.;....;.1_- ._

~J2.~~~¢i;.~~'§.~lji:;~JJr~;s:::::;l;j~lta~~;~;;.~;;7';S:t;f~]:~i.i~i2;'~1J~t:;;j:~ti,·~t~~~;;';tt:;'i.i~g£ii.~~j"'::;::~);'''Z;;~;7~~~;!182.:;;~;Zf~~:z;,;t;'Z;r:~:t.~:;Z;j;t;'~~Ti:~~~;:';;;·;::::T;:•.•::~?':~;:::i~~~ty§"~~~~;_~;;i';';~;'.;;f.i:"

" CO~J;--=-,,~_"= ::=: : :Categoria de venituri H:_::=- :.. ~:=-=) v~~~ reali::t;lcij' ~ffVENITUlli DIN INVESTITII" ' f)\

d· 'd d ,,~U Mffie b

27 venituri impozabile din dobanzi ~~lfi,

~i: 28 ca~tiguri din transferul titlurilor de valoare I ~!~~ 29 venituri din operatiuni de vanzare-eumparare de valuta la termen, pe baza de contract, precum ~i orice ~~;j alte oDeratiuni similare fii.'

~i . ~

!~ 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice _ I ~- "~ PENSll r~ PENSIIDESTAT t~i] 31 oensia oentru Iimita de varsta I ~I~ 32 pensia anticiData ~~ 33 pensia anticipata Dartiala .. ! f~~ 34 oensia de invaliditate i E~'" _.' d I ,"~~ 35 "eUSla e urma~ ~!~ ~g~ PENSn AGRICUL TORI [~'~~ 36 loensie a!!ricultor I _ I d~, ~f1 PENSII MILITARE ~~

~~ 37 pensie de serviciu f~I't 38 pensia de invaiiditate g\~ r~j 39 oensia de urma~ ~I~~ 40 pensia LO.V.R. _ ~\(r ' ' -- ,,' ' I:~~ INDEMNIZATII ','" " ",'", " "" ,x rr~ lndemnizatia pt. persoanele care ~i-au pierdut total sau partial capacitatea de munca ca urmare a ' ~~pi 41 oartidoarij la revolutie si ot. urmasii acestora ~~~ 42 lndemnizatia de insotitor pentru pensionari <Jr.I invaHditate/nevazatori handicap gray ~~ 43 Indemnizatia pentru incapacitatea temporara de mUl1ca ~J~ ~~!i 44 lndemnizatia lunara pentru activitate.:: de liber-profesionist a arti~tilor interpreti s~xeeutanti ~~i~ _

It lNDEMNIZATll $1 STI:M:lJLENTE PENTRU CRESTEREA COPILULUI

~ 45 Indemnizatia pentru maternitate I!i 46 Indemnizatia oentrlJ cre~terea copilului pana la varsta de 1, 2 sau 3 anit~ 47 Stimuient lunar/de insertie -

~~ 48 lndemnizatia ~i ajutoare pentru cre~terea copiiului eu handicap,.if' -...-

l~INDEMNrZATII CU CARACTER PERMANENT .,.• - ~ -~, .~m 49 Indemnizatia lunara acordata magistratiJor in!aturati din ;ustitie dill consideremte poiitice :7'

~] 50 Indemnizatia lunara acordata persoanelor persecutate din motive politice sau etnice ~%

~! 51 lndemnizatia, spornl san renta acordata invalizilor, veteraniior ~i vaduvelor de razboi ~~ _ lndemllizatia lunara pentru persoanele cal'e au efectuat stagiul miiitar in cadru! Directiei Generale a ' ~;[f: ~2 Serviciuiui M uncii in oerioada J 950 - 1961 ! l~i

~1 indemnizatia lunara pentru pensionarii sistemului de pensii, membdi ai uiliunilor de creatie, legal I I I ~1~~ 53 constituite si recunoscute ca persoane iuridice de umitate publica i ~tWi 54 Indemnizatia lunara oentru persoanele cu handicap I I I ~,~

~~ 55 Bu!!et complementar I ~ I~~!~ 56 Indemnizatia cuvenita revolutionarilor I _'1 ~~~ 57 lndemn~zatia_ de merit acor?~ta in temeiul Legii nr.118/2002 I 1 I • tf:) 58 Renta vlagera pentru sportsv! __ M~ ~ __ --1-1 _ ! 11

~HVENITURIDiNACTIVITATIA.£RICOLE - - .~__ -- ~ - . = _ ...,!!

:,••~,', 59 Ven~turi din cultivarea.~i. vaio:ifi~area .fl~rHor, iegumelor ~izarzavaturilor, in sere ~i solarii spem;'j fill~"', destmate acestor scooun ~I/sau In slstem mgat ~ 1;,[:, 60 IVenituri din cuitivarea ~i valorifiearea arbu$ti!or, ~Ialltelol' decorative si ciupercilor I ~ ii"

i" ~< ". ' J' .L n __,'n'. ,L .','.' micoie si altele asemenea jjjjj-I I~vemtun dIn valOnncarea proouselor agncole obtinute dupa recoltare, in stare naturala, de pe f62 terenurile agrieole proprietate privata sau iuate in arenda, ciHre unitati speciaiizate pentru colectare, J~,~ati de procesare industria!a ~a~ ~~tre alte unitati, pen!ru utiiizare ca~~. __ ~

cVENIf'URTDIN PREMII $1 DIN JOCURI DE NOROC ~-_ •. ----. -~---~j.63 Venrturile din premii ce cuprind venituriie din coneursuri I ! I I I i-Veniturile din joeuri de norae ce cuprind cii~tigurile reaiizate ca um,are a participarii \a jocul'i de IllT'• 64 noroc, indus!v eele de ti~ jack-pot _ ~ ~ ,j__• ,~_~.

VENITURI DIN TRANSFERUL PROl>RIETATILOR IMOBILlARE DIN PATRlMONlUL PERSONAL ~rAL rn;jDEZMEMBRAMINTELOR ACESTUIA

::Jvenituri din transfer-u1 dreptu!ui de proprietate ~ia! dezmembramintelor aeestuia, altere decftt eele cUIl>::> eII liOu de mostenire~."......_;n"' ~ __ ••••.•__ •••.....,.~~""""~ ~ ._.~~~_~,xm!'"" ••~ __ ~~~ .•."'••.

~Ci0i"f,~>~'''f4•. ..:'''j.,: ........:".

UFo ~~~iuTO~~·~NITURILE REALIZA~~'~ FAMI~IE'So~U';i~~OANA iN~~;~ATITi~-"'-"'~1

'J {D· . I

;~ ~ SlngUra ~

~ FAMILI A sau PERSO ANA iNDREPT A TIT A go,podarclt, 0 imoreuna cu aJti!(,) pernoan!!,) ,inoura( e) It~,~._-~~~,-~=.~.~.~~..s'"'""~P'~'~?~"""w •.•~,,,,.~:.=m,I~~::,:~::::~~fa:i:i~~ie~".."_.~___._.~.~.~_...,..~.,JVEl'ill UKl PI(UMANI<'I\iTE NETE REALIZATE DE FAMILIE IN LUNA:

Cod

Categoria de venituriIVenitul realizat* lei

VENITURI DIN ACTIVIT ATI INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obtinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar,1

auditor financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament in

valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desra~urate in mod independent, inconditiile legii2

Venituri comerciale provenite din fapte de comert ale contribuabililor, din prestari de servicii, precum

si din practicarea unei meseriiVeniturile din valorificarea sub orice forma a drepturilor de proprietate intelectuaIii provin din3brevete de inventie, desene ~i modele, mostre, marci de fabrica ~i de comert, procedee tehnice, know-

how, din drepturi de autor ~i drepturi conexe dreptului de autor ~i altele asemeneaSALARIUL ~I ALTE DREPTURI SALARIALE4Salariul obtinut pe baza de contract de munca/raport de serviciu

5Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap

6

Salariul asistentului maternal7

Salariul in!!riiitorului la domiciliu al persoanei varstnice de pendente

8

Venitullunar realizat ca membru asociat sau persoana autorizata sa desra~oare 0 activitate

independenta9Indemnizatia de ~omai si/sau venit lunar de completare

10

indemnizatiile din activitati desra~urate ca urmare a unei functii de demnitate publica, stabilite potrivit

le!!ii11

indemnizatii din activitati desra~urate ca urmare a unei functii alese in cadrul persoanelor juridice rara

scop patrimonial12

drepturile de solda lunara, indemnizatiile, prime Ie, premiile, sporurile ~i alte drepturi ale personalului

militar, acordate potrivit le!!iiindemnizatia

lunarabruta,precum~isumadinprofitulnet,cuveniteadministratorilorla13

companii/societati nationale, societati comerciale la care statui sau 0 autoritate a administratiei pub licelocale este actionar majoritar, precum ~i la re!!iile autonome14

remuneratia obtinuta de directori in baza unui contract de mandat conform prevederilor legii

societatilor comerciale

15

remuneratia prim ita de pre~edintele asociatiei de proprietari sau de alte persoane, in baza contractului

de mandat, potrivit legii privind infiintarea, organizarea ~i functionarea asociatiilor de proprietari16

sumele primite de membrii fondatori ai societatilor comerciale constituite prin subscriptie publica

17

sumele primite de reprezentantii in adunarea generala a actionarilor, in consiliul de administratie,

membrii directoratului ~i ai consiliului de supraveghere, precum ~i in comisia de cenzori18

sumele primite de rwrezentantii in or!!anisme tripartite, potrivit le!!ii19

indemnizatia lunara a asociatului unic, la nivelul valorii inscrise in declaratia de asigul'ari socia Ie

sumele acordate de organizatii nonprofit ~i de alte entitati neplatitoare de impozit pe profit, peste20limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizatia primitii pe perioada delegarii ~i deta~arii in

alta localitate, in tara ~i in strainatate, in interesul serviciului, pentru salariatii din institutiile publice:

indemnizatia administratorilor, precum ~i suma din profituI net cuvenite administratorilor societatilor 21 comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea !'enerala a actionarilor22

sume reprezentand salarii sau diferente de salarii stabilite in baza unor hotarari judecatore~ti ramase

definitive si irevocabile, orecum si actualizarea acestora cu indicele de inflatie23

indemnizatiile lunare platite conform legii de angajatori pe perioada de neconcurenta, stabilite

conform contractului individual de munca24ol'ice alte sume sau avantaje de natura salariala ori asimHate salariilor in vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINTEI BUNURILORveniturile, in bani ~i/sau in natura, provenind din cedarea folosintei bunurilor mobile ~i imobile,25obtinute de catre proprietar, uzufructuar sau alt detinator legal, altele decat veniturile din activitati

independente

~=~-----....-~=

* Cu exceptia burselor de studiu ~i a burselor socia Ie precum ~i a sprijinului financial" prevazut de H.G. orJ 488/2004

,I IVENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

\~IVENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMK~~~:'L'Yf~"''''''~~W'''~':'':''''''''''~~');''~:<"'''~' '~":;:"Bn'l~·~.,;:;'Z:~t~:CIiT~~~~~~£:~"'''''~'''''~

Ii •.•

Cod I Categoria de "enitur;IVenitul realizat* lei

VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurari suportate de opersoana fizica indep~ndenta sau de orice alta entitate, in cadrul66unei acti"itati pentru 0 persoana fizica in legatura cu care suportatorul nu are 0 relatie generatoare de

"enituri din salarii67

Ca~tiguri primite de la societatiie de asigurari, ca urmare a contractului de asigurare incheiat intrel

parti cu ocazia traaerilor de amortizareVenituri, sub forma diferentelor de pret pentru anumite bunuri, servicii ~i aite drepturi, primite de68persoanele fizice pensionari, fo~ti salariati, potrivit clauzelor contractului de munca sau in baza unor

legi speciale69

Venituri primite de persoanele fizice reprezentand onorarii din activitatca de arbitraj comercial

70

Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind impozabile IVENITURI OBTINUTE DIN STRAINA TATE

71 IVenituri obtinute din strainatateIII

ALOCATII72

Alocatia de stat pentru copii73

Alocatia lunara de plasament -

74Alocatia de intretinere

BURSE* 75 Ipentru eleviII

76 Ipentru studenti

II

AJUTOARE

77

Ajutorul banesc lunar pentru persoanele -::arean devenit incapabile de muncii in perioada efectuarii

unei pedepse privative de libertateAL TE SURSE DE VENIT78

Depozite bancare T79

Renta viagera agricolaI

80

Aite venituri

81

Venituri potentiale obtinute din valorificarea unor bunuri mobile ~iimobile (conform HCL)**T

(*) Pentro aceea~i categorie de venituri se va inscrie suma totata a acestora.(**) Se va inscrie venitu! realizat in anul precedent.

G. Soiicitantul declara De J)roprie rasJ)unde~ ca dateie ~i informatiile prezentate sunt complete ~i

corespund realitatii ~i se obliga sa aduca in scris, ia cuno~tinta autoritatHor, orice modificare a

situatiei mai sus prezentate care poate conduce la incetarea drepturilor.

Data . Numele solicitantului. .

~ ~I ,~j Semnatura solicitantului ~? "~~.IoIUII!_-~~"I!M'. :=':2~O:-~~~-.~:"~""::'~'::;:~~_~=:::'~~..J" -:~*":~-::;;':':;-'::;":~~~~_.~.~~~ __ .~:...=.....;.,--~,;.~~-.~~