EVALUAREA FUNCŢIONALĂ RENALĂ

Dr. Silvia ZittiDr. Adrian Zugravu

Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr Carol Davila”01.03.2010

2

EVALUAREA INDIRECTĂ A FUNCŢIILOR RINICHIULUI

• Concentraţia produşilor de metabolism proteic: determinarea concentraţiei sanguine a ureei, creatininei şi acidului uric

• Izoionia: determinarea concentraţiei sanguine şi urinare a electroliţilor

• Izohidria: determinarea pH sanguin, a rezervei alcaline, concentraţiei bicarbonatului şi a pCO2

• Izotonicitatea: determinarea osmolarităţii plasmatice

• Izovolemia: determinarea volumului circulator

3

EVALUAREA DIRECTĂ A FUNCŢIILOR RINICHIULUI

EXAMINARE DE RUTINĂ METODĂ SPECIALĂ/DE CERCETARE

Filtrarea glomerulară

Clearance-ul creatininei endogene Clearance-ul inulinei

Fluxul plasmatic renal

Clearance-ul PAH

Reabsorbţia tubulară

Tm glucoză Reabsorbţia fosfaţilor

Reabsorbţia sodiului

4

EXAMINARE DE RUTINĂ METODĂ SPECIALĂ/DE CERCETARE

Secreţia tubulară

Cl ureei Tm PAH

Capacitatea de concentrare a urinei

Osmolalitatea urinară

Densitometria fracţionată

Curba diferenţială Walters

Mecanismul de acidifiere al urinei

Testul de încărcare alcalină Testul de acidifiere indusă de NH4Cl

Testul de acidifiere cu HCl

Explorarea funcţională separată acelor 2 rinichi

5

CONCEPTUL DE CLEARANCE

• Clearance-ul unei substanţe este definit ca volumul virtual de plasmă care este epurat complet de acea substanţă în unitatea de timp.

Clx=Ax/Px (Ax – cantitatea de substanţă X eliminată din plasmă) (1)

• Pentru clearance-ul renal al unei substanţe “x”:Clx= Ux X V (rata de excreţie urinară a “x”) (2) Px (V – volumul urinar, exprimat ca flux, mL/min)• Pentru o substanţă care nu se leagă de proteinele plasmatice, este doar

filtrată liber prin glomerul, nu se reabsoarbe, nu se secretă, nu este metabolizată în tubi (inulina, manitolul, sorbitolul, 57CoVitB12, 51Cr EDTA, 131I):

GFR X Px = Ux X V (3)

6

EVALUAREA UZUALĂ A FILTRĂRII GLOMERULARE

CLEARANCE CREATININĂ - determinare:INDIRECTĂ – formule: Cokroft – Gault (de obicei supraestimează RFG; erori mai mari la

pacienţii obezi, edematoşi, vârstnici): Clcr=[140-vârsta (ani)] x G(kg) x 0,85 (sex feminin) (1) 72 x Pcr (mg/mL) MDRD (cu acurateţe mai mare decât formula Cockroft-Gault):

GFR=170 x Pcr-0.999 x Vârsta-0.176 x BUN-0.170 xAlbumina0.318 x 0.762 (sex feminin) x 1.18 (rasa neagră) (2)

GFR=175 x Scr standardizată-1.154 x Vârsta-0.203 x 0.742 (sex feminin) x

1.212 (rasa neagră) (3) CKD-EPI (acurateţe mai mică pentru rasa neagră, galbenă):

eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)-1,209 x 0,993Vârsta x

1,018 [sex feminin] x 1,159 [rasa neagră] (4)

7

CLEARANCE CREATININĂ - determinare:DIRECTĂ: pacientul micţionează, ingeră 600mL apă, micţionează

apoi peste 100 minute; se determină concentraţia creatininei plasmatice şi urinare.

Valori normale (corectate pentru vârstă şi sex):Bărbaţi 135±35mL/minFemei 115±25mL/min

• O aproximare acceptabilă a RFG în practica zilnică:GFR = Clcreatinină + Cluree

(5) 2

8

FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ CREATININEMIA

CREŞTERE

• Masă musculară mare• Dieta carnivoră• Substanţe cromogene:

– cetone (acetoacetat)– hiperglicemie– cefalosporine, spironolactonă– acid uric, ascorbic, fructoză

• Medicamente care interferă cu secreţia tubulară a creatininei (acid acetilsalicilic, cotrimoxazol)

DESCREŞTERE

• Reducerea masei musculare:– vârste extreme;– boli consumptive.

• Insuficienţă renală severă:– reducerea masei musculare;– creşterea secreţiei tubulare;– metabolizarea intestinală a

creatininei.• Hiperbilirubinemia• Sexul feminin – cu câteva zile

înaintea ciclului menstrual

9

DE CE ESTE NECESARĂ EVALUAREA RFG?

• Screening pentru boala cronica de rinchi BCR (CKD, NKF K/DOQI, K/DIGO)

• Evaluarea progresiei bolii – cu valoare prognostică, evaluarea eficienţei terapiei antiprogresie

• Confirmarea necesităţii tratamentului prin dializă/transplant renal (cerută de agenţiile regulatoare)

• Adaptarea dozei/intervalului de administrare a medicamentelor excretate renal la funcţia renală reală

10

EVALUAREA FLUXULUI PLASMATIC RENAL

• Cl PAH (i.v./p.o.):– Probe de sânge la 60-90-120min– Probe de urină la 50-70-110min– Cl PAH = Cl1 + Cl2 + Cl3

3– Valori normale:

Bărbaţi 650±160mL/minFemei 590±150mL/min

11

EVALUAREA REABSORBŢIEI TUBULARE

• Determinarea transportului maxim transtubular al glucozei (TmGlu): Bărbaţi 375±80mg/minFemei 323±64mL/min

• Evaluarea reabsorbţiei sodiului:– Teste de depleţie: 1,5-2g sare/24h– Teste de încărcare: 10g sare/24h

Se urmăreşte timp de câteva zile excreţia sodiului şi masa corporală (CAVE presiunea arterială!)

• Reabsorbţia fosfaţilor: testul Ellsworth-Howard - eliminarea de fosfaţi după injectarea a 200mcg PTH:– normal – fosfaturia creşte moderate faţă de nivelurile anterioare;– hipoparatiroidism – creştere semnificativă;– pseudohipoparatiroidism – nu se modifică.

12

EVALUAREA SECREŢIEI TUBULARE

• Determinarea TmPAH:– Capacitatea de transport transtubular pentru PAH este saturată la o

concentraţie plasmatică >0,2g/LTmPAH = (UPAH x V) – K x (PPAH x GFR) (k=0,83 % PAH legat de proteinele plasmatice)TmPAH=60-80 mg/min

• Testul cu sulfocarbolat (PSP): injectare i.v. a 1mL soluţie PSP, urmată de determinarea colorimetrică a % colorant eliminat prin urină la 15 şi 70min postinjecţieTimp Normal*Patologic15 min 20% <15%70 min 55-80% <70%

* Valorile sunt cu 15% mai mari la copil

13

EXPLORAREA MECANISMELOR DE CONCENTRARE ŞI DILUŢIE A URINEI

• Mecanismul de concentrare:– Densitometria fracţionată (testul Castaigne): densitatea urinei

emise spontan în decursul a 24h fără restricţii alimentare/hidrice: 1003-1035

– Curba diferenţială Walter: Dd = Dmax-Dmin, zilnic (Dd- diferenţa densităţilor). Normal: 12-25; în BCR curbă plată (Dd<10)

– Osmolaritatea urinară: evaluată prin determinarea scăderii punctului crioscopic al urinei, în comparaţie cu apa

• Posm = 282mOsm/L• Uosm = 600-800mOsm/L (50-1400mOsm/L) > 700mOsm/L în prima urină de dimineaţă

• Mecanismul de diluţie:– Adultul normal care ingeră 20ml/kgc apă are, după 3h, Du~1003,

Uosm~80mOsm/L

14

VARIA

• Teste mixte – măsurarea simultană a Cl pentru manitol, PAH şi uree (Hamburger)

• Explorarea funcţională separată a celor doi rinichi – testul Howards-Connor. Se recoltează probe de urină separat de la nivelul fiecărui rinichi în parte; se determină volumul urinar, excreţia urinară de sodiu şi creatinină în cursul încărcarii volemice, ClPAH pentru ambii rinichi şi creatinina plasmatică. Valori patologice:– scăderea volumului urinar pe o parte cu >40% faţă de cealaltă parte,– reducerea unilaterală a concentraţiei sodiului cu >15% şi– reducerea unilaterală a creatininei urinare cu >40%.

Un flux plasmatic renal >200mL/min este predictiv pentru succesul chirurgiei vasculare de corectare a stenozei arterei renale.

15

EXPLORAREA MECANISMULUI DE ACIDIFIERE RENAL

PARAMETRU

• Reabsorbţia bicarbonatului• Secreţia tubulară a H+• Amoniogeneza• Rolul de acceptor de H+• Activitatea anhidrazei

carbonice

TEST

• Testul de încărcare cu alcaline• Testul de titrare a acidităţii• Aciditatea indusă de NH4Cl• Testul de încărcare cu fosfat• Testul la acetazolamidă