1CANCERELE_BRONHO-PULMONARE

CANCERELE BRONHO-PULMONARE C.34

CANCERELE BRONHO – PULMONARE C. 34

Cancerele bronho-pulmonare prezintă două tipuri majore terapeutice : cancerele bronho-pulmonare non-microcelulare (non small-cell, CBPNS) (75-80%) şi cancerele microcelulare (small cell , “în bob de ovăz”, CBPSC) (20-25%).

CANCERUL BRONHO-PULMONAR NON-MICROCELULAR

Cancerul bronho-pulmonar non-microcelular (CBPNS) reprezintă un ansamblu heterogen format din cel puţin 3 tipuri histologice distincte, incluzând carcinomul squamos (sau epidermoid), adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari (nediferenţiat). Aceste tipuri histologice sunt clasificate împreună deoarece prezintă biologie , aspecte clinice şi terapie similare.

Clasificarea OMS a cancerelor non-microcelulare Cod histologic

I. Carcinom squamocelular (50%) 8070/3 a. Epidermoid 8071/3 (72/3) b. varianta fusiformă 8073/3 (74/3)II. Adenocarcinom (15%)

a. acinarb. papilarc. bronhioloalveolard. carcinoame solide cu mucină

III. Cu celule mari (anaplazic) 8012/3a. cu celule mari (80%)b. cu celule clare (7%)

IV. Adenoscuamos 8021/3

Examen clinic O minoritate de pacienţi se prezintă cu leziune pulmonară asimptomatică. Semnele clinice şi simptomele pot fi împărţite în patru categorii determinate de :

creşterea tumorală locală : tuse, spută, hemoptizie, dispnee, stridor, wheezing, pneumonită cu febră şi tuse productivă;

extensia regională : disfonie, obstrucţie traheală, disfagie, dispnee, pareză de frenic, pleurezie, pericardită, sindrom de compresiune de cavă superioară;

diseminarea metastatică : dureri osoase, fracturi patologice, obstrucţie traheală, hepatomegalie, icter, deficite motorii, paralizii, cefalee, deficite senzoriale;

1


sindroamele paraneoplazice : hipocratism digital, hipercalcemie, ginecomastie, dermatomiozită, hipercoagulabilitate, sindrom Eaton-Lambert.

Elementele sugestive pentru diagnosticul de cancer bronho-pulmonar sunt : - tuse seacă sau productivă (uneori cu striuri sangvinolente) , hemoptizie, dispnee, dureri toracice;

- aspect radiologic caracteristic (opacitate sau atelectazie) cu sau fără pleurezie (adesea hemoragică); cadru clinic de bronhopneumopatie cu rezoluţie lentă; - sindrom Pancoast-Tobias; - sindrom de cavă superioară; - sindrom paraneoplazic.

Diagnostic : radiografie toracică, computertomografie (CT) toracică şi bronhoscopie.

Diagnosticul clinic şi imagistic trebuie certificat histologic (de preferat) sau măcar citologic!Căutarea metastazelor se face numai în funcţie de simptomatologia clinică : ecografia abdominală şi/sau CT , rezonanţa magnetică nucleară (IRM) , mediastinoscopia pentru clasificarea operabilităţii . Scintigrafia osoasă se recomandă în prezenţa durerii osoase, a creşterii nivelului calciului seric sau a fosfatazei alcaline. Determinarea markerilor tumorali AFP, CEA nu este rezonabilă deoarece aceştia sunt nespecifici şi nu au valoare diagnostică şi în urmărire.

Factorii prognostici în stadiile iniţiale (I, II şi stadiile III rezecabile )

Factorii clinici prognostici determinanţi pentru pacienţii cu stadii iniţiale de CBP sunt :- mărimea tumorii- prezenţa sau absenţa metastazelor în ganglionii

regionali

Aceste trăsături se regăsesc bine în stadializarea TNM. Alţi factori clinici prognostici sunt :- vârsta > 60 de ani- sexul masculin- posibilitatea practicării unei rezecţii radicale de tip:

pneumectomie, segmentectomie.

Factorii prognostici în formele avansate (stadiile III nerezecabil , IV)

Studiile actuale au precizat factorii cei mai importanţi cu rol pronostic :- statusul de performanţă reprezintă un factor nu numai de prognostic ci şi de apreciere a

capacităţii de a primi un tratament chimio-radioterapic;

2


-pierderea ponderală >10% în 6 luni înaintea diagnosticului este asociată cu prognostic nefavorabil;

-prezenţa simptomelor sistemice;-valorile crescute ale LDH seric şi scăzute ale hemoglobinei (Hb) reprezintă elemente de

prognostic nefavorabil;-sexul : femeile tind să prezinte un prognostic mai bun;

-histologie : pacienţii cu carcinoame cu celule mari sau adenocarcinoame prezintă un prognostic nefavorabil faţă de pacienţii cu carcinoame epidermoide sau bronhiolo-alveolare.

Principii de tratament

În majoritatea cazurilor , vindecarea ar fi posibilă numai printr-o rezecţie chirurgicală completă, dar aceasta este posibilă numai în 15-20% din cazuri.

Majoritatea pacienţilor cu cancere bronho-pulmonare non-microcelulare (non-small cell) sunt diagnosticaţi în stadiul de boală avansată : loco-regional (stadiul III) şi metastatică (IV).

Stadiile localizate (I, II şi III A) sunt considerate ca operabile şi trebuie tratate cu chirurgie de primă intenţie. Procedura chirurgicală standard este lobectomia sau bilobectomia cu rezultate echivalente cu pneumectomia; rezecţia segmentară prezintă un risc substanţial de recidivă locală.

Radioterapia toracică , considerată ca tratament standard pentru CBP inoperabile, local-avansate determină remisiuni pe tratament lung în numai 10% din cazuri.

Rezultatele obţinute după radioterapia (RT) singură în formele local-avansate sunt nesatisfăcătoare : timpul mediu de supravieţuire de 9-13 luni, supravieţuire la 2 ani de 15-20% şi supravieţuire la 5 ani de 3-5% dintre pacienţi.

Din aceste motive, majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu cancere bronho-pulmonare non-small cell (CBPNSC) sunt potenţial candidaţi pentru chimioterapie paliativă.

Chimioterapia paliativă se poate administra numai la pacienţii cu un bun status de performaţă (OMS 0-1, IK>70%) şi la pacienţii care prezintă comprehensiune psiho-socială pentru acest tratament.

Pacienţii cu status de performanţă depreciat (IK<60%), cu pierdere ponderală şi comorbidităţi asociate la momentul diagnosticului prezintă un prognostic nefavorabil , cu o speranţă de viaţă de 5 până la 7 luni, ce nu poate fi prelungită prin chimioterapie sau radioterapie; în aceste situaţii se recomanda tratamentul simptomatic.

Nici una din asociaţiile actuale de chimioterapie nu au demonstrat o superioritate evidentă faţă de celelalte în studiile clinice de fază III (tabel). Din acest motiv, regimurile de chimioterapie vor fi selectate în funcţie de efectele secundare şi costuri! O terapie agresivă asociată cu efecte secundare severe nu este indicată.

În stadiile local-avansate inoperabile şi nerezecabile (stadiul III B) dar fără metastaze la distanţă (majoritatea pacienţilor) se va preconiza un regim de chimioterapie pe bază de Cisplatin (2 până la 4 cicluri ) şi radioterapie cu ameliorare a supravieţuirii numai la pacienţii cu stare generală bună şi fără pierdere importantă ponderală. Chimioterapia

3


neoadjuvantă şi radioterapia secvenţială sau concomitentă cu chirurgie subsecventă au determinat rezultate promiţătoare.

Protocoale de chimioterapie recomandate în cancerele pulmonare non-microcelulare:

Protocol Doze Răspuns (%)

VBL + CisplatinCisplatin * 80-120 mg/m2 i.v. la 4-6 săptămâni 35 - 51Vinorelbine 30 mg/m2/săptamână i.v. (perf 10’)Se repetă în ziua 29RR (30% VS. 14%) şi supravieţuire (9,3 luni vs. 7,2 luni) comparativ cu Vinorelbina singură

EPCisplatin * 60 – 100mg/m2 i.v. la 4 săptămâni 20 - 30Etoposid 120 mg/m2 ziua 1-3 la 4 săptămâniSupravieţuire mediană 6,5 luni

CECarboplatin 300-375 mg/m2x1 10 - 30Etoposide 100-130 mg/m2x3Se repetă în ziua 29

Taxotere + CisplatinTaxotere 75 mg/m2 i.v. ziua 1 35 – 51Cisplatin 75 mg/m2 i.v. ziua 1Supravieţuire mediană 8 – 13 luniTaxoterul se va administra cu premedicaţia recomandată de producător.

Gemcitabina + Cisplatin / Carboplatin Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v. ziua 1+8(+15) 30 – 54Cisplatin * 100 mg/m2 i.v. ziua 1 sauCarboplatin AUC 5 i.v. ziua 1Se repetă la 29 de zileSupravieţuire mediana : 8 – 14 luni

Paclitaxel (Taxol) + Carboplatin Paclitaxel 225 mg/m2 i.v. ziua 1 27 – 63Carboplatin 300 mg/m2 la AUC 5-7 (după formula Calvert) perf. 30’Supravieţuire mediană : 9 – 13 luni.Carboplatin + Paclitaxel şi Cisplatin + Paclitaxel determină rate de răspuns (RR) similare (16% şi 21%, respectiv) cu Gemcitabină + Cisplatin (21%) şi Cisplatin + Docetaxel (17%). Supravieţuirea generală este echivalentă (8,1 luni vs. 7,8 luni ) în studiile mari randomizate.

Paclitaxel + Cisplatin

4


Paclitaxel 135 mg/m2 ziua 1 (perfuzie continuă 24 ore) ** 27 – 32%Cisplatin * 75 mg/m2 i.v. ziua 1Se repetă la fiecare 21 de zile.Supravieţuire mediană 9,6 – 10 luni.** Taxolul se va administra cu premedicaţia recomandată de producător.* Cisplatinul se administrează după Taxol.

PVCisplatin 120 mg/m2X1 i.v. la 4 săptamâni 15 – 25Vinblastin 6 mg/m2 i.v. săptămână X 2Rata de răspuns 20 – 25%.Supravieţuire mediană 6,5 luni.

La pacienţii cu indice de performanţă scăzut :

Vinorelbină 300mg/m2 perf. i.v. 10’ zilele 1,8Se recomandă în ziua 22, superior best suportive care în stadiul IIIB şi în stadiul IV CBPNS (supravieţuire mediană 28 vs. 21 săptămâni, ameliorează calitatea vieţii)

Gemcitabină 100 mg/m2 perf. i.v. 15’ zilele 1,8,15Se repetă în ziua 29Gemcitabina superioară best suport care : ameliorarea simptomelor la 2 şi 4 luni, scăderea zilelor de spitalizare, a necesităţii de radioterapie (49% vs. 79%), RR=20%, ameliorarea simptomelor în 70%, ameliorarea statusului de performanţă în 44%.

Linia a II-a de tratament :

Docetaxel 75 mg/m2 ziua 1Cicluri la 3 săptămâni, 4-6 cicluri4 cicluri de Docetaxel la pacienţi prealabil trataţi determină creşterea calităţii vieţii şi supravieţuirii (7,5 vs. 4,6 luni , supravieţuire la 1 an 37% vs. 11%).

5


Strategia terapeutică în funcţie de stadiu (NCCN)

STADIUL IChirurgie (+/- RT adjuvantă)RT cu intenţie curativă pentru pacienţii care nu sunt candidaţi pentru chirurgie Trialuri clinice :

CHT adjuvantă după chirurgie Chemoprevenţă în adjuvanţă Terapie fotodinamică endoscopică

STADIUL IIChirurgie (+/- RT adjuvantă)RT cu intenţie curativă pentru pacienţii care nu sunt candidaţi pentru chirurgie Trialuri clinice :

CHT neoadjuvantă înainte de chirurgie CHT adjuvantă+/- alte terapii după

chirurgie RT după chirurgie radicală.

STADIUL IIIIII ABoală nerezecabilăRT+ / - CHTRT singură (cazuri selecţionate)Boală rezecabilăChirurgie +/- RT/ CHTChirurgie singură (cazuri selecţionate)Trialuri clinice:

Tratament multimodalIII BBoală nerezecabilăCHT+RTRT singură (pacienţi cu IK redus)CHT (pacienţi cu pleurezie malignă)Boală rezecabilăCHT+RT urmate de rezecţie chirurgicală extinsăTrialuri clinice :

Diferite tipuri de fracţionare a RT Radiosensibilizatori Anticorpi monoclonali + / - Tratament multimodal

STADIUL IVRT paliativăCHT pe bază de săruri de platinăChirurgie urmată de CHT + / - RT (pentru tumori rezecabile şi metastază cerebrală unică)+ / - Terapie laser endobronşică+ / - brahiterapie pentru leziuni obstructive Trialuri clinice:

Noi regimuri CHT.

6


Chimio-radioterapia pre-operatorie

Chimioterapia pre-operatorie este stndardul de tratament în stadiul III A rezecabil. În studiile randomizate, supravieţuirea pacienţilor cu stadiul III A a fost semnificativ mai bună cu chimioterapia de inducţie plus rezecţia chirurgicală decât cu rezecţia singură (recomandare ESMO). Chimioterapia cu asociaţii cu Cisplatin şi radioterapia toracică este standardul de tratament pentru formele local-avansate nerezecabile de CBPNS în stadiul III B sau stadiul III A inoperabile medical (recomandare ESMO).

Stadiul IV şi stadiul III B cu pleurezie malignă Chimioterapia cu asociaţii pe bază de Cisplatin prelungeşte supravieţuirea , ameliorează calitatea vieţii şi controlul simptomelor clinice în stadiul IV de boală (recomandare ESMO I, A).

Evaluarea răspunsurilor Evaluarea răspunsurilor este recomandată după 2-3 cicluri de chimioterapie prin repetarea testelor radiologice iniţiale (recomandare ESMO).

Chimioterapia de linia a II-a - Chimioterapia de linia a II-a ameliorează boala simptomatică şi ameliorează supravieţuirea la anumiţi pacienţi (recomandare ESMO).

7

Scopul tratamentului nu este vindecarea ci ameliorarea calităţii vieţii şi paliaţia simptomelor; în acest scop se vor recomanda şi alte mijloace de tratament paliativ , precum radioterapia şi chirurgia, benefice în palierea simptomelor.


Tratamentul simptomatic activ În toate stadiile bolii este importantă combaterea simptomelor; acestea includ simptomele

secundare terapiilor oncologice precum : greaţa, vărsăturile, anemia, alte simptome în relaţie cu boala , precum : durerea , dispneea, ataxia şi confuzia mentală;

Tratamentul antiemetic este esenţial şi trebuie administrat inainte şi după chimioterapie, în funcţie de potenţialul emetogen al chimioterapicelor utilizate; acesta se bazează pe medicaţia antiserotoninergică de tip Ondansetron (Zofran) şi Granisetron (Kitril);

Anxieteatea este o problemă frecventă la pacienţii cu cancer; Administrarea tratamentelor oncologice trebuie să ţină seama de păstrarea calităţii vieţii

la nivelul maxim posibil.

Urmărirea pacienţilor Urmărirea optimă postterapeutică a pacienţilor cu cancere bronho-pulmonare utilizând evaluarea radiologică este controversată. La pacienţii trataţi cu intenţie curativă se vor efectua anamneza şi examenul fizic la fiecare 3 luni în primii 2 ani şi, ulterior, la fiecare 6 luni (recomandare ESMO).

8


CANCERUL PULMONAR MICROCELULAR

- Carncerul pulmonar cu celule mici (microcelular , small cell, CBPSC) este distinct clinic , biologic şi terapeutic faţă de celelalte subtipuri histopatologice de cancer pulmonar.- CBPSC reprezintă aproximativ 15-20% din toate formele de cancere pulmonare.- Cancerele pulmonare small cell prezintă o istorie naturală agresivă, cu o mare capacitate de diseminare în ganglionii regionali şi la distanţă faţă de alte tipuri de cancer pulmonar. CBPSC diferă de asemenea de alte forme non-small de cancer pulmonar (CBPNS)prin sensibilitatea sa foarte crescută la chimio- şi radioterapie. - Principiile de tratament ale acestei clase de tumori sunt semnificativ diferite de CBPNS.

Coduri histologice

carcinom small cell fără alte specificări (nos) 8041/3în “bob de ovăz” 8042/3carcinom cu celule intermediare 8044/3cu celule combinate 8045/3

Diagnostic Netratat, CBPSC prezintă o evoluţie foarte agresivă : pacienţii cu forma diseminantă

supravieţuiesc numai 5-12 săptămâni. Această evoluţie clinică este explicată de rata crescută de proliferare. CBPSC prezintă înaltă chimio- şi radiosensebilitate ca o consecinţă a acestei caracteristici tumorale. La autopsie, această formă de boală este frecvent diseminată, chiar la pacienţii cu boală aparent limitatată la torace.

Nu există caracteristici clinice distincte ale CBPSC faţă de alte tumori pulmonare primare. Tumora primară este localizată obişnuit la nivelul arborelui bronhic central , motiv pentru care simptome ca : tusea, hemoptizia, dispneea şi wheezing-ul sunt frecvente. Invazia mediastinală poate determina pareză de recurent laringeu şi disfagie. Extensia mediastinală este frecventă şi determină obstrucţia de cavă superioară.

Din punct de vedere al semnificaţiei prognostice, cele trei subtipuri histologice small cell descrise (“oat cell”, intermediar şi mixt) nu prezintă diferenţe semnificative.

Stadializarea aplicată formelor non-small este mai puţin operantă pentru cancerele “small cell” unde se preferă împărţirea în două categorii : formele limitate şi formele diseminate de boală.

9


Bilanţul terapeutic :Componentele necesare unei evaluări stadiale adecvate trebuie să includă :

Anamneză detaliată şi examinare fizică completă; Imagistica toracică: radiografie toracică, computer tomografie toracică (CT) , mai ales

dacă este planificată radioterapia toracică ; bronhoscopia dacă nu este identificată nici o tumoră la radiografia toracică/CT scan ;

Testele hepatice, când sunt anormale se solicită prompt echografia hepatică şi examenul CT;

Hemoleucograma completă , urmată eventual de biopsia osoasă din ambele creste iliace dacă rezultatele sunt anormale;

Examen CT cerebral dacă există un istoric sugestiv sau prezenţa deficitelor neurologice în stadiile extensive

Cei mai importanţi factori prognostici pentru o evoluţie favorabilă sunt : stadiul limitat de boală, status bun de performanţă, o funcţie bună cardio-pulmonară, hepatică şi renală.

Tratament Chimioterapia reprezintă principala armă terapeutică în toate stadiile de cancer

microcelular. Problema importantă rămâne aceea că, deşi, adesea tumora regresează sub chimioterapie, recidiva este foarte frecventă. Astfel, deşi tratamentele actuale obţin un răspuns favorabil în 80% din cazuri, mai puţin de 10% supravieţuiesc după 2 ani.

În studiile recente, rata de vindecare este apreciată la 3% pentru toate stadiile. Un număr redus de pacienţi rămân în remisiune completă la 3 ani de la debutul

tratamentului şi pot fi consideraţi vindecaţi . Radioterapia toracică şi iradierea profilactică cerebrală au valoare numai la anumiţi

pacienţi. În rare circumstanţe, chirurgia poate juca un rol în tratamentul pacienţilor cu boală foarte limitată la care mediastinoscopia a dovedit prezenţa stadiului I-II.

Chirurgia Diagnosticul de carcinom microcelular a reprezentat o condiţie de excludere de la

intervenţia chirurgicală. În ultimii ani, indicaţiile chirurgicale au crescut progresiv de la abordul formelor periferice până la acela al formelor local-avansate cu restanţă tumorală după chimioterapie.

Indicaţiile tipului de intervenţie chirurgicală sunt similare cu cele aplicate în formele non-microcelulare.

Totuşi, mai puţin de 10% din pacienţii cu CBPSC beneficiază de o intervenţie chirurgicală. În aceste situaţii, tratamentul chirurgical se asociază cu un tratament chimioterapic.

10


Radioterapia Cancerul bronhopulmonar microcelular este radiosensibil. Radioterapia are indicaţii

în formele localizate de boală (50-60Gy) şi cu scop de iradiere profilactică a encefalului.

Radioterapia toracică determină regresia tumorii primare şi a adenopatiilor in 90% din cazuri. Problema practică este prinderea tumorii intratoracice într-un câmp de iradiere.

Extensia câmpului de iradiere este problema de controversă : intre iradierea largă, invluzând ariile ganglionare regionale contigui sau limitarea numai la volumul neoplazic iniţial. Câmpul de iradiere cupride tumora primară cu margini de circa 1,5-2,5 cm, mediastin, regiunea hilară homolaterală şi adenopatiile mediastinale localizate la o distanţa de mai puţin de 5 cm sub carenă , până la jugulare. Hilul controlateral sau regiunea subclaviculară nu sunt iradiate de rutină. Cordul nu trebuie să primească mai mult decât 40gy , mai ales dacă au fost utilizate antracicline în chimioterapie.

Radioterapia standard prevede in general o doză totală de 50Gy, administrată in fracţii de câte 2Gy timp de 5 zile pe săptămână. O suplimentare (boost) de 10 Gy (2Gy/zi timp de 5 zile) pe volumul tumoral redus poate fi utilă la anumite subgrupe de pacienţi. Radioterapia poate reduce probabilitatea de recidivă locală la 25%-30% din cazuri, faţă de chimioterapia sigură cu un avantaj de supravieţuire cu puţin peste 5% la 3 ani.

Doua meta-analize au indicat prezenţa unui beneficiu redus dar semnificativ în ameliorarea supravieţuirii la pacienţii cu CBPSC tratati cu RTT în asociaţie cu chimioterapia.

În prezent, asocierea chimioterapiei (CHT) si RT reprezintă standardul actual de practică pentru majoritatea pacienţilor cu CBPSC cu boala limitată la un hemitorace.

Iradierea craniană profilactică Iradierea profilactică cerebrală a fost preconizata pentru a preveni dezvoltarea

metastazelor cerebrale. Cancerele anaplazice cu celule mici sunt înalt metastazante şi la nivelul SNC : 10% din pacienţi prezintă metastaze cerebrale la debutul bolii şi 25% din pacienţi fac metastaze pe parcursul evoluţiei bolii ( ratele cumulative la 2 ani ating 50% incidenţa metastazelor cerebrale).

Iradierea profilactică a encefalului reduce incidenţa metastazelor cerebrale de la 20% la 6%. Tratamentul chimio-radioterapic la debut se recomandă la pacienţii cu metastaze cerebrale sincrone cu tumora primitivă. Se recomandă doze de 24-30 Gy în 2 săptămâni, după ce s-a încercat obţinerea remisiunii complete prin administrarea de 4-6 cicluri de chimioterapie primară. Experienţa actuală privind radioterapia craniană profilactică la pacienţii cu CBPSC demonstrează că :

1. Nu există o indicaţie a radioterapiei decât la pacienţii aflaţi în remisiune completă ;2. Rolul RPC la pacienţii cu remisiune completă nu este precizat ;

11


3. Riscul de apariţie a metastazelor SNC poate fi redus cu mai mult de 50% prin administrarea de iradiere craniană profilactică în doză de 2400cGy.

Chimioterapia Tratamentul optim determină rate de răspuns tumoral în 80-90% din cazuri, din care 50-60%

sunt răspunsuri complete şi rate de supravieţuire la 2 ani de 15% până la 40%. Mai multe asociaţii chimioterapice au fost utilizate cu succes (tabel 1) , fără a exista

diferenţe semnificative între un protocol sau altul. Cel mai frecvent utilizat protocol este Etoposid-Cisplatin (EC) datorită profilului sau toxic favorabil şi activitate la tumorile iniţial tratate cu asociaţii cu Ciclofosfamida.

Durata optimă a chimioterapiei este 4-6 cicluri de chimioterapie (sau două cicluri de chimioterapie după obţinerea celui mai bun răspuns tumoral).

O durată mai mare a tratamentelor nu a demonstrat nici un beneficiu. Chimioterapia în doze foarte mari (high dose chemotherapy) cu transplant autolog cu celule

stem (şusa , matcă) reinfuzate nu a demonstrat rezultate pe termen lung mai bune decât terapia convenţionala si nu se recomandă decât în cadrul unor studii clinice.

Monochimioterapia este recomandată la pacienţii in vârstă, la cei cu boli cardio-vasculare sau renale asociate.Etoposidul a demonstrat rate de răspuns de 65%-80% la pacienţii în vârstă, cu o toxicitate moderată si o medie de supravieţuire de 9-11 luni.

Noi citostatice s-au impus recent în tratamentul cancerelor pulmonare non-microcelulare : Taxanii, Gemcitabina, Vinorelbina şi derivaţii de Campto : Irinotecan CPT-11 şi Topotecan.

Protocoale de chimioterapie mai frecvent utilizate în cancerele pulmonare small cell

CAV

Se repetă la fiecare 21 de zile. EP

Sau

Se repetă la 21 de zile pana la 4-6 cicluri.

12

Ciclofosfamida 1000 mg/m2 , i.v. ziua 1Doxorubicina 45 mg/m2 i.v., ziua 1Vincristina 1,4 mg/m2 i.v., ziua 1(maxim 2 mg)

Etoposid 100-120 mg/m2 i.v., ziua 1,2 si 3Cisplatin 75-80 mg/m2 i.v. ziua 1 sauCarboplatin la AUC 6 in ziua 1

Etoposid 100 mg/m2 i.v. zilele 1-3Cisplatin 25 mg/m2 i.v. zilele 1-3


Se repetă la 3 saptamani; Carbo-Etoposid activitate echivalentă cu Cisplatin+Etoposid dar mai bine tolerat.RR=60-80%, 10-15% răspunsuri complete, supravieşuirea mediană : 10-12 luni.ACE

Se repeta la fiecare 29 de zile, până la 4-6 cicluri.RR=70-80% RC, supravieţuire mediană 14 luni (boală limitată) şi 9 luni (boală extinsă).CAVE

Se repetă în ziua 29.

Strategia terapeutica mondiala

a. Boala limitată Chimioterapia : tratamentul multimodal bazat pe polichimioterapie şi radioterapia toracică

reprezintă tratamentul standard actual. Pentru pacienţii cu stadiul I de boală, tratamentul chirurgical urmat de chimioterapia postoperatororie determină rezultate echivalente cu cele ale pacienţilor cu cancere pulmonare non-microcelulare. Asociaţia de chimioterapie de elecţie in boala limitată este : Etoposid si Cisplatin (sau Carboplatin ) datorita efectelor toxice mai reduse, activităţii similare cu protocoalele ce includ Doxorubicina şi Ciclofosfamida şi datorită faptului că acest protocol poate fi combinat concomitent cu radioterapia cu toxicitate acceptabilă.

Radioterapia toracică creşte controlul local şi supravieţuirea şi trebuie administrată tuturor pacienţilor cu boală limitată; determină ameliorarea cu 5% a supravieţuirii la 3 ani când se asociază chimio- cu radioterapia fată de pacienţii care primesc chimioterapia singură.

13

Carboplatin AUC i.v. ziua 1Etoposid 100 mg/m2 zilele1-3

Ciclofosfamida 750 mg/m2 i.v. sau Ifosfamida 2000 mg/m perfuzie scurta zilele 1-5Doxorubicina 40-50mg/m2 i.v. ziua 1Etoposid 100-120 mg/m2 i.v. ziua 1-3

Ciclofosfamida 1000 mg/m2 i.v. ziua 1Doxorubicin 50mg/m2 i.v. ziua 1Vincristina 1,5 mg/m2 i.v. ziua 1Etoposid 60 mg/m2 i.v. zilele 1-5.

CAV alternand cu EP cicluri ca mai sus cu primul ciclu CAV alternând la 3 saptamani cu un ciclu EP

Topotecan 100mg/m2 perfuzie scurta zilele 1-3.


Iradierea profilactică craniană (ICP) este indicată la pacienţii cu remisiune completă după boala limitată iniţial deoarece reduce riscul de metastaze cerebrale şi ameliorează supravieţuirea.

Tratamentul standard al pacienţilor cu stadiu limitat trebuie ă fie o combinaţie de chimioterapie cu Ciclofosfamid, Doxorubicina şi Vincristina (CAV) sau Etoposid şi Cisplatin şi radioterapia toracică (RTT) administrată fie în timpul primelor 2 cicluri de chimioterapie (simultan) fie după 4-6 cicluri de chimioterapie (secvenţial).

Asociaţia CAV determină rate de răspuns de 80-90% , rate de răspuns complet de 50-60%, un timp mediu de supravieţuire de 12-16 luni şi un timp de supravieţuire fără boală la 3 ani de 10-15%.

Asociaţia VP-16 şi Cisplatin este la fel de activă precum CAV în cancerele microcelulare dar este asociată cu o toxicitate mai redusă , ceea ce o recomandă a fi administrată concomitent cu radioterapia.

b. Boala extinsă Polichimioterapia este tratamentul de elecţie cu efect mai ales paliativ. Deoarece majoritatea pacienţilor prezintă un status functional depreciat şi boli asociate se

poate accepta un protocol de chimioterapie mai puţin agresivă ce poate determina o paliaţie echivalentă dar cu toxicitate mai redusă!

Când boala îsi reia evoluţia (este in progresie ) trebuie reluată chimioterapia , dar numai la pacienţii cu un status bun de performanţă.

c. Boala recidivată Opţiunile terapeutice depind de : sediul anatomic al recidivei, simptomatologie şi

tratamentul prealabil. Recidiva locală la pacienţii fără iradiere toracică prealabilă este optim tratată prin

radioterapie paliativă. Recidivele tardive la pacienţii cu CBPSC care au răspuns iniţial la chimioterapia bazată pe

Cisplatin vor fi tratatate utilizând acelaşi protocol încă o dată. Astfel, polichimioterapia cu alte asociate (precum CAV) sau monochimioterapia cu

Topotecan (injectabil sau oral) este tratamentul de elecţie în aceste situaţii.

Evaluarea raspunsului Evaluarea raspunsului post-terapeutic este recomandată la finalul tratamentului prin repetarea explorărilor imagistice radiografice iniţiale (recomandări ESMO).

14


UrmărireNu există nici o evidenţă că urmarirea pacienţilor asimptomatici cu cancere bronho-

pulmonare small cell este necesară. Examinarea specifică este indicată numai când situaţia clinică o impune (recomandări ESMO).

15

1CANCERELE_BRONHO-PULMONARE

Documents

Transcript of 1CANCERELE_BRONHO-PULMONARE