1 CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCTIONAL, INCAPACITATE ADAPTATIVÄ $I CAPACITATE DE MUNCÄ ÎN BOLILE RENALE BOLILE GLOMERULARE (GLOMERULONEFRITE) GlomeruloneIritele (GN) sunt aIectiuni ale glomerulului renal, cu etiologie multiplá, deseori necunoscutá, produse prin mecanisme imunitare sau non-imunitare (metabolice, hemodinamice). Sunt caracterizate clinic prin proteinurie asociatá cu hematurie, edeme, hipertensiune arterialá si insuIicientá renalá. Clasificarea glomerulonefritelor Bolile glomerulare sunt clasificate dupá criterii variate, ceea ce conduce la o nomenclaturá multiplá: 1. criteriu etiologic: GN idiopatice agent etiologic necunoscut; GN secundare agent etiologic identificat; 2. criteriu anatomic: GN primitive leziuni initial localizate în rinichi; GN secundare leziunile renale sunt consecinta unei suIerinte sistemice; 3. criteriu evolutiv: GN acute cu duratá de zile - sáptámâni; GN subacute cu duratá de sáptámâni - luni; GN cronice cu duratá de luni - ani. Principalele forme clinice de manifestare ale bolilor glomerulare sunt: sindrom nefritic; sindrom nefrotic; hipertensiune arterialá reno-parenchimatoasá; insuIicientá renalá cronicá; anomalii urinare asimptomatice: proteinurie cu predominanta albuminei, hematurie cu hematii dismorfe, cilindri hematici/granulosi. SINDROM NEFRITIC Sindromul neIritic este un complex de maniIestári clinico-biologice având ca substrat leziuni proliIerative glomerulare (proliIerarea celulelor native si inIiltrarea glomerulului cu celule inflamatorii sanguine), caracterizat prin: edeme; hipertensiune arterialá sistolo-diastolicá; sindrom urinar: 2 · hematurie macroscopicá/microscopicá cu hematii dismorIe; · proteinurie de tip glomerular (predominanta albuminei), variabilá, sub 3.5g/zi; · cilindrurie (hematici, granulosi); cu/Iárá oligurie; cu/Iárá insuIicientá renalá. Din punct de vedere evolutiv, sindromul nefritic poate fi: acut; subacut; cronic. Evolutia este variabilá, cu vindecare în majoritatea cazurilor de sindrom neIritic acut si progresie spre insuIicienta renalá cronicá în rest. Diagnosticul entitátii anatomo-clinice de boalá glomerulará este posibil numai prin biopsie

renalá si este necesar în toate cazurile (dacá nu existá contraindicatii pentru practicarea acesteia), cu exceptia situatiilor de sindrom neIritic acut în context sugestiv pentru GN acutá post-inIectioasá. Evaluarea Iunctionalá a bolnavilor depinde de tipul evolutiv al sindromului neIritic. Dacá este prezentá insuIicienta renalá cronicá, deIicienta Iunctionalá este apreciatá conIorm criteriilor corespunzátoare acesteia. GLOMERULONEFRITE ACUTE I Glomerulonefrita difuzà acutà se maniIestá clinic prin sindromul neIritic acut. În Iorma completá cuprinde: 1. sindrom hidropigen (edeme); 2. sindrom urinar: oligurie cu densitate urinará crescutá; urini tulburi, hematurice; proteinurie neselectivá 0.5-3 g/24 ore; în anumite cazuri proteinuria poate depási 3.5g/24 ore (aspect de sindrom nefrotic); hematurie macroscopicá/microscopicá (hematii dismorIe); cu/Iárá cilindri eritrocitari; reducerea eliminárilor urinare de sodiu, uree si creatininá; 3. sindrom cardio-vascular: hipertensiune arterialá sistolo-diastolicá moderatá; cu/Iárá semne de hipervolemie (edem pulmonar, edem cerebral); 4. sindrom de insuIicientá renalá - retentie de produsi azotati în sânge; 5. sindrom inIectios (subIebrá, astenie, sindrom biologic inflamator). 3 Severitatea maniIestárilor clinice ale GN diIuze acute variazá de la un caz la altul: unii bolnavi au numai sindrom nefritic incomplet (sindrom urinar edeme hipertensiune arterialá - Iorme usoare/medii). II Glomerulonefrita acutà focalà yi segmentarà prezintá exclusiv anomalii ale examenului de uriná (sindrom urinar). Investigatiile imunologice pun în evidentá: marker-i ai inIectiei cauzale (ASLO crescut în dinamicá) scáderea tranzitorie (8 sáptámâni) a complementului seric; crioglobulinemie; complexe imune circulante în sânge. GlomeruloneIritele acute evolueazá cel mai Irecvent (50-70°) spre vindecare în 6-12 luni (uneori pâná la 2-3 ani). Criteriile de vindecare sunt: clinic - disparitia edemelor si hipertensiunii arteriale în 3-6 sáptámâni de la debut; paraclinic: · disparitia hematuriei în 3-6 luni; · disparitia proteinuriei în 6-8 luni; · normalizarea complementului seric în 6-8 sáptámâni; Iunctional - normalizarea clearance-ului creatininei endogene în 3-6 sáptámâni morfologic - disparitia leziunilor histologice (dupá un an). Vindecarea nu poate Ii aIirmatá decât dupá 1-2 ani, chiar si în GN acute Iocale si segmentare existând si în aceste cazuri Iorme clinice recidivante cu tendintá la cronicizare. Cronicizarea a fost raportatá la 10-20% dintre cazuri. Foarte rar, glomerulonefritele acute au evolutie letalá prin complicatii acute ale bolii: edem pulmonar acut, edem cerebral, insuIicientá

renalá acutá. Evaluarea periodicá, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomeruloneIritá acutá cuprinde: examen clinic - edeme, curba ponderalá, presiunea arterialá, diureza; explorarea Iunctionalá a rinichiului: · examen sumar de uriná; · sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); · examen de uriná din 24 ore (densitate si osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatininá, sodiu, potasiu); · clearance-ul creatininei si ureei endogene; · creatininá si uree sericá; explorare imagisticá renalá (ecograIie); explorarea imunologicá: · complement seric (total, C3); 4 · crioglobulinemie; · titru ASLO; · probe de inIlamatie (VSH, Iibrinemie). Diagnostic func(ional Aprecierea deIicientei Iunctionale si a gradului de incapacitate adaptativá trebuie realizatá dupá expirarea perioadei legale de concediu medical conIorm Tabelului I. Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute FORMA CLINICÄ DE GN ACUTÄ DEFICIENTA FUNCTIONALÄINCAPACITATEA ADAPTATIVÄ GRAD DE INVALIDITATE USOARÃ simptomatologie stearsá evolutie mai lungá tendintá la cronicizare (uneori) FÃRÃ USOARÃ 1 - 19% 20 - 49% 0 0 Poate necesita schimbarea locului de muncá MEDIE tablou clinic moderat proteinurie, hematurie moderatá cu

tendintá spre ameliorare proteinurie si hematurie persistente MEDIE 50 - 69% III GRAVÃ tablou clinic complet simptomatologie intensá evolutie spre IRC - lentá cu perioade de remisiune - acceleratá ACCENTUATÃ 70 - 89% II În Iormele care au evoluat spre IRC deIicienta Iunctionalá/incapacitatea adaptativá sunt stabilite conIorm criteriilor pentru IRC GLOMERULONEFRITE SUBACUTE (RAPID PROGRESIVE) Substratul histologic este reprezentat de glomeruloneIrita proliIerativá extracapilará (cu Iormare de semilune în spatiul urinar în peste 60° dintre glomeruli). Tabloul clinic Irecvent întâlnit este cel al unui sindrom neIritic care, în absenta tratamentului, evolueazá invariabil cátre insuIicientá renalá terminalá si deces în 6-24 de luni. Particularitátile clinice ale sindromului neIritic rapid progresiv constau în: predominanta sindromului de insuIicientá renalá (reducerea Iiltratului glomerular cu peste 50° sau dublarea creatininemiei în interval de pâná la 12 sáptámâni); sindrom edematos absent sau moderat; hipertensiunea arterialá este rareori prezentá; Pot Ii prezente semne generale (eruptii cutanate, Iebrá, subIebrá, artralgii, scádere ponderalá), sau aIectare pulmonará concomitentá (alveolitá hemoragicá). Proteinuria este, în majoritatea cazurilor, sub-neIroticá, neselectivá, asociatá cu sediment urinar activ: hematurie 5 dismorIá, cilindri hematici/granulosi, leucociturie (inIerioará hematuriei). Investigatiile imunologice variazá în Iunctie de contextul etiologic: anticorpi anti-membraná bazalá glomerulará, hipocomplementemie, Iactor antinuclear, crioglobuline, anticorpi anticitoplasmá de neutrofil (ANCA). Explorarea imagisticá renalá evidentiazá rinichi de dimensiuni normale. Diagnosticul este stabilit pe baza examenului histologic la biopsia renalá. Evolutia clinicá depinde de contextul etiologic, de starea Iunctionalá renalá în momentul diagnosticului si de rapiditatea instituirii tratamentului. Factorii de prognostic neIavorabil, asociati cu mortalitate crescutá sau cu declinul ireversibil al Iunctiei rinichilor sunt: creatininemie la depistare peste 5mg/dL; asocierea hemoragiei pulmonare; semilune în peste 75% dintre glomeruli (la examenul histologic); existenta sclerozei glomerulare (la examenul histologic). Datoritá tratamentului imunosupresor agresiv asociat cu plasmaIerezá si metode de substitutie a Iunctiilor renale, prognosticul s-a ameliorat, fiind posibile remisiuni de duratá. Alteori, supravietuirea este posibilá cu ajutorul mijloacelor de substitutie a Iun

ctiilor renale. Evaluarea periodicá a bolnavilor este asemánátoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în Iunctie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigatii biologice pentru urmárirea toxicitátii potentiale a medicatiei imunosupresoare (hemogramá, transaminaze serice) si analizele periodice adecvate gradului insuIicientei renale. Diagnostic func(ional Bolnavii cu glomeruloneIritá subacutá au deIicientá Iunctionalá accentuatá, cu incapacitate adaptativá de 70-89°, care necesitá încadrare în gradul II de invaliditate. În Iunctie de ráspunsul la tratament, aprecierea ulterioará a deIicientei Iunctionale depinde de tendinta evolutivá a bolii: pentru Iormele cu evolutie spre insuIicientá renalá cronicá persistentá vor Ii aplicate criteriile stabilite pentru aceastá aIectiune; pentru Iormele cu evolutie Iavorabilá spre remisiune vor Ii aplicate criteriile mentionate la glomeruloneIritele acute, tinându-se cont si de solicitárile locului de muncá. GLOMERULONEFRITE CRONICE Glomerulonefritele cronice constituie un grup heterogen de boli glomerulare primitive sau secundare care evolueazá variabil spre insuIicientá renalá cronicá terminalá. Durata supravietuirii rinichiului diIerá în Iunctie de tipul histologic de GN, de etiologie, de asocierea unor Iactori care accelereazá progresia (hipertensiune arterialá, dislipidemie) si de corectitudinea monitorizárii terapeutice pe termen lung. ManiIestárile clinice sunt variabile si constau din: sindrom neIritic cronic, sindrom neIrotic, HTA reno-parenchimatoasá, insuIicientá renalá cronicá si anomalii urinare asimptomatice. În unele cazuri (mai ale pentru neIropatia cu leziuni minime si neIropatia membranoasá) apar remisiuni durabile. Evolutia spre IRC poate Ii: lentá (10-20 ani) - GN mezangio-proliIerativá, neIropatia membranoasá; mai rapidá (5-10 ani) - glomeruloscleroza Iocalá si segmentará, GN membrano-proliIerativá. 6 Evaluarea paraclinicá a bolnavilor cu glomeruloneIrite cronice este obligatorie la intervale diIerite în Iunctie de starea Iunctionalá renalá: anual dacá rata de Iiltrare glomerulará este peste 60mL/min/1.73m2; semestrial sau mai des dacá rata de Iiltrare glomerulará este sub 60mL/min/1.73m2 (conIorm recomandárilor de la insuIicienta renalá cronicá). Evaluarea periodicá trebuie sá cuprindá: examen sumar de uriná; sediment urinar cantitativ; examenul urinii din 24 ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatininá); uree si creatininá sericá;

estimarea Iiltrárii glomerulare (clearance-ul creatininei si ureei endogene, ecuatia Cokcroft sau MDRD); bilant hidro-electrolitic si acido-bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser); explorare imagisticá renalá (ecograIie). Diagnosticul func(ional Aprecierea deIicientei Iunctionale si a incapacitátii adaptative la bolnavii cu glomeruloneIrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuIicientei renale cronice. În cazul prezentei acesteia vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC. Pentru cazurile care prezintá sindrom neIrotic vor Ii aplicate criteriile adecvate acestuia. Diagnosticul Iunctional depinde, de asemenea, de: etiologie (în Iormele secundare); co-morbiditáti (hipertensiune arterialá, boli cardio-vasculare, hiperparatiroidism secundar). Bolnavii cu glomeruloneIrite cronice Iárá declinul Iunctiei renale (ratá de Iiltrare glomerulará peste 60mL/min/1.73m2), cu proteinurie subneIroticá si Iárá hipertensiune arterialá, au deIicientá Iunctionalá absentá sau usoará cu grad de invaliditate 0. În Iunctie de solicitárile speciIice locului de muncá poate Ii indicatá schimbarea acestuia. SINDROM NEFROTIC Sindromul neIrotic reprezintá un complex de maniIestári clinico-biologice apárut în boli renale sau extrarenale, caracterizat prin proteinurie peste 3.5g/zi (sau 2.5mg/min) si consecinte ale acesteia (hipoalbuminemie, edeme, hiperlipemie, hipercoagulabilitate, predispozitie la inIectii), având ca substrat anomalii ale permeabilitátii membranei bazale glomerulare. Evolutia este variabilá, Irecvent spre insuIicientá renalá cronicá, deseori cu remisiuni si recáderi spontane sau post-terapeutice, dependent de tipul histologic de boalá glomerulará. Diagnosticul tipului histologic de boalá glomerulará care a generat sindromul neIrotic trebuie stabilit prin punctie-biopsie renalá, ori de câte ori este posibil. Evaluarea Iunctionalá a pacientului cu sindrom neIrotic trebuie sá tiná seama de contextul clinic în care a apárut, de potentialul evolutiv spre insuIicientá renalá cronicá, de severitatea tabloului clinico-biologic si de asocierea complicatiilor (altele decât IRC): 7 complicatii cardio-vasculare (hipertensiune arterialá, insuIicientá cardiacá prin hipervolemie); tromboze venoase si arteriale; complicatii inIectioase; complicatii metabolice; complicatii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare). Elementele de apreciere a evolutiei sunt: 1. examenul clinic: curba ponderalá, sindrom edematos, presiunea arterialá, maniIestári cardio-vasculare (dispnee, raluri de stazá pulmonará), maniIestárile insuIicientei renale. 2. explorári de laborator:

examenul sumar de uriná; sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); proteinuria/24 ore; proteinemie, albuminemie si electroIoreza proteinelor serice; colesterolemia si trigliceridemie; sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen); uree si creatininá sericá; estimarea Iiltrárii glomerulare (clearance-ul creatininei si ureei endogene); explorári adecvate diIeritelor complicatii asociate. Diagnostic func(ional La bolnavii cu proteinurie neIroticá si/sau complicatii ale sindromului neIrotic, deIicienta Iunctionalá este accentuatá, cu încadrare în gradul II de invaliditate. Incapacitatea adaptativá este de: 70 - 79% - pentru cazurile cu evolutie lentá spre insuIicientá renalá cronicá; 80 - 89% - evolutie rapidá spre insuIicientá renalá cronicá. Dupá instalarea insuIicientei renale cronice deIicienta Iunctionalá (incapacitatea) este apreciatá conIorm criteriilor stabilite pentru aceasta. În perioadele de remisiune persistentá a sindromului neIrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel putin 6 luni) si în absenta complicatiilor, deIicienta Iunctionalá este medie sau usoará. Este posibilá încadrarea în gradul III de invaliditate, iar în unele cazuri în gradul 0 de invaliditate. În Iunctie de solicitárile speciIice locului de muncá, poate Ii indicatá schimbarea acestuia (trebuie evitate eIorturile Iizice mari, turele prelungite si de noapte, expunerea la conditii de mediu extreme). NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE CRONICE Nefropatiile tubulo-interstitiale cronice au etiologie pluriIactorialá si sunt caracterizate morIopatologic prin leziuni Iocale predominant interstitiale (inIiltrat inIlamator cu mononucleare, edem, Iibrozá) si tubulare (degenerare epitelialá, atroIie, dilatatii). Leziunile 8 glomerulare si vasculare desi absente la debut, pot apare în evolutie, însá sunt minime si nespecifice. Din punct de vedere etiopatogenic nefropatiile tubulo-interstitiale (NTI) sunt clasiIicate în: 1. NTI obstructive: reflux vezico-ureteral; obstacol mecanic (intrinsec/extrinsec) pe tractul urinar: · litiazá; · tumori (adenom de prostatá, neoplasm al vezicii urinare, etc); · malIormatii congenitale; · proces inIlamator care evolueazá spre sclerozá sau Iibrozá (tuberculozá, uretritá nespecificá, rupturi traumatice ale uretrei, etc); · Iibrozá retroperitonealá; 2. NTI de cauzá medicalá : inIectioase: · pieloneIritá cronicá; · tuberculozá renalá; toxic-medicamentoase: · nefropatia la analgetice;

· neIropatia saturniná; · nefropatia la litiu etc; metabolice: · neIropatia hiperuricemicá; · nefrocalcinoza; · oxaloza renalá; · cistinoza; prin agenti Iizici - nefrita de iradiere; imunologice: · sindrom Sjogren; · rejet de greIá; ereditare: · polichistoza renalá; · boalá renalá chisticá medulará; de cauzá necunoscutá: 9 · nefropatia endemicá balcanicá; · neIropatia interstitialá xantogranulomatoasá; · neIropatia interstitialá cronicá primitivá (Bell). ManiIestárile clinice ale NTI sunt, de obicei, discrete si nespeciIice. Bolnavii pot prezenta poliurie si nicturie. Examenele de uriná sunt caracterizate prin proteinurie sub 1-1.5g/zi de tip tubular (prezenta µ2-microglobulinei, albuminurie redusá, enzimurie), leucociturie, scáderea capacitátii de concentrare urinará (scáderea densitátii si osmolaritátii urinare), anomalii de acidifiere urinará, pierdere urinará de sodiu si/sau potasiu. În NTI obstructive evolutia si prognosticul sunt inIluentate de localizarea obstructiei (ureteral unilateral sau pe calea urinará comuná), severitatea Ienomenului obstructiv (obstructie completá sau incompletá), starea anatomo-Iunctionalá anterioará a traiectului urinar, natura obstacolului, modul de instalare a obstructiei (lent, progresiv sau brusc), supraadáugarea inIectiei si gradul de aIectare a Iunctiei renale. În raport cu gradul de aIectare a Iunctiei renale se deosebesc mai multe situatii: NTI obstructivá cu insuIicientá renalá acutá ; NTI obstructivá cu insuIicientá renalá cronicá; NTI obstructivá Iárá insuIicientá renalá. Ridicarea chirurgicalá precoce a obstacolului poate opri progresia bolii si poate determina ameliorarea Iunctiei renale. De asemenea, unele NTI de cauzà medicalà beneIiciazá de másuri terapeutice de încetinire a evolutiei spre insuIicientá renalá cronicá (de exemplu: întreruperea expunerii la toxice sau a administrárii analgeticelor, corectarea anomaliilor metabolice, tratamentul antiinIectios sustinut etc). NTI de cauzá inIectioasá nespeciIicá (pieloneIritele) sunt clasiIicate din punct de vedere evolutiv în acute si cronice. PieloneIritele acute sunt aIectiuni piogene Iocale ale parenchimului renal si bazinetului care se vindecá, în majoritatea cazurilor, complet sub terapia antibioticá adecvatá. În absenta anomaliilor congenitale sau dobândite ale tractului urinar, la bolnavi Iárá

conditii sistemice imunodeprimante, nu au tendintá la cronicizare. Evolutia pieloneIritelor cronice (care complicá, de obicei, o neIropatie obstructivá) este variabilá, lent progresivá spre insuIicientá renalá cronicá. Factorii de prognostic importanti pentru tendinta evolutivá si pentru evaluarea Iunctionalá sunt: starea cáilor urinare - obstacol care nu poate Ii îndepártat, reIlux vezico-ureteral; Irecventa episoadelor de acutizare (duratá, ráspuns la tratament, durata si calitatea remisiunilor); gradul de aIectare a Iunctiei renale (exprimatá prin alterarea probelor Iunctionale renale) în momentul diagnosticului; agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi; asocierea hipertensiunii arteriale - Iactor agravant care grábeste evolutia spre IRC. DIAGNOSTIC FUNCTIONAL Bolnavii cu nefropatii tubulo-interstitiale obstructive sau de cauzá medicalá beneIiciazá de concediu medical conform legii. Dupá expirarea acestei perioade, bolnavii pot Ii încadrati în 10 grade de invaliditate numai dacá prezintá aIectarea Iunctiei renale sau co-morbiditáti. În acest caz, deIicienta Iunctionalá (incapacitatea adaptativá) este apreciatá conIorm criteriilor stabilite pentru insuIicienta renalá cronicá, respectiv pentru patologia asociatá. TUBERCULOZA RENO-URINARÄ Tuberculoza urinará este întotdeauna secundará unui Iocar de primoinIectie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între maniIestárile clinice ale Iocarului primar si cele ale localizárii secundare renale existá o perioadá de latentá variabilá între 1 luná si 30 de ani. Vârsta de predilectie la care apare tuberculoza reno-urinará este de 30 - 40 ani, dar a fost raportatá la orice vârstá. Se poate prezenta sub douá Iorme clinice: 1. TBC renalá parenchimatoasá (,închisá¨); 2. TBC reno-urinará (,deschisᨠ- în cáile excretorii): cistitá tuberculoasá - cel mai frecvent epididimitá tbc - mai Irecvent sub Iormá cronicá. Diagnosticul pozitiv se bazeazá pe: 1. anamnezá: existenta unui Iocar tuberculos pulmonar în antecedentele bolnavului; 2. date clinice (în general sunt nespeciIice): polaki-disurie persistentá, hematurie macroscopicá, stare Iebrilá/subIebrilá prelungitá, scádere ponderalá etc; 3. examene paraclinice: examen de uriná: proteinurie discretá, leucociturie persistentá Iárá bacteriurie, cu/Iárá hematurie microscopicá; examen bacteriologic specific al urinii (frotiu direct colorat Ziehl-Neelsen, culturi pe mediu Lowenstein sau Petragnani, inoculare la cobai); sindrom biologic inIlamator (VSH acceleratá); investigatii imagistice renale: radiograIie renalá simplá, urograIie, ecograIie; cistoscopie (cu biopsie de mucoasá); virajul testului la tuberculiná (IDR la PPD);

evaluarea Iunctiei renale (uree si creatininá serice). Esentiale pentru diagnosticul pozitiv sunt: 1. examenul bacteriologic al urinei emise spontan dimineata prin: examinare directá - pe lamá dupá colorare Ziehl-Neelsen; culturi; inoculare la cobai. N.B. Se apreciazá cá în 85° din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei. 2. urografia - imagini sugestive: faze incipiente - calice zdrentuite cu contur estompat (,rosátura de molie¨), spiculi caliceali; 11 faze tardive - caverne parenchimatoase, stenoze ale tijelor caliceale, dilatatii si deIormári caliceale si ale bazinetului, ureter rigid moniliIorm cu stenoze supraetajate, vezicá urinará micsoratá cu contur neregulat. Diagnosticul de certitudine este stabilit numai pe baza culturilor pozitive din urina însámântatá pe medii speciIice. Formularea diagnosticului cu mare probabilitate este posibilá la bolnavii cu culturi negative dacá au: sindrom de cistitá acidá rebelá, cu frotiu Ziehl-Neelsen pozitiv pentru bacili acido-alcoolo-rezistenti, Irotiu eIectuat într-un serviciu rutinat în aceastá investigatie; imagini urograIice suspecte de tuberculozá si Irotiu Ziehl-Neelsen pozitiv; sindrom clinic sugestiv si biopsii de material renal sau vezical cu granuloame tuberculoase Köster; imagini urografice suspecte asociate cu leziuni anatomo-patologice suspecte; bacilurie izolatá, Iárá nici un alt semn radiologic sau anatomo-patologic. Recomandárile de abordarea clinico-terapeuticá a cazurilor de TBC reno-urinará cuprind: 1. Cazurile conIirmate se mentin sub supraveghere si tratament timp de minim un an, ca bolnavi activi (evolutivi) si încá sase luni ca bolnavi regresivi. În unele cazuri, tratamentul tuberculostatic este prelungit pâná la doi ani (în TBC unilateralá) si pâná la trei ani (în cazul în care inIectia este bilateralá); 2. Cazurile suspecte vor Ii tratate cu tuberculostatice timp de douá luni. La sIârsitul acestei perioade: a) diagnosticul se conIirmá si atunci cazurile vor Ii luate în evidentá si tratate corespunzátor; b) diagnosticul nu se conIirmá si bolnavul este scos din evidentá. DIAGNOSTIC FUNCTIONAL 1. Pe toatá durata tratamentului tuberculostatic deIicienta Iunctionalá este consideratá accentuatá (incapacitate adaptativá 70 - 89°), încadrabil în gradul II de invaliditate, dupá expirarea concediului medical. 2. Dacá evolutia este neIavorabilá si criteriile de vindecare partial îndeplinite, este mentinut gradul II de invaliditate. 3. Dacá evolutia este Iavorabilá si sunt îndeplinite criteriile de vindecare (vezi mai jos), în Iunctie de solicitárile energetice si conditiile ambientale ale locului de muncá, bo

lnavul poate lucra cu program redus, Iie pe locul de muncá anterior, Iie pe un alt loc de muncá (cu indicatie pentru aIectiuni renale, caz în care se considerá deIicientá Iunctionalá medie cu incapacitate 50 - 69%). 4. Dupá reluarea activitátii, bolnavul este urmárit o perioadá de 6 - 12 luni. Dacá în aceastá perioadá boala este stabilizatá si nu sunt semne de aIectare a Iunctiei renale, nu existá reactivári si adaptarea la locul de muncá este corespunzátoare programul normal de activitate poate Ii reluat (deIicientá usoará cu incapacitate 20 - 49%). Criterii de vindecare: 1. clinic: disparitia sindrom cistitic, limpezirea urinii, disparitia simptomelor clinice de impregnare bacilará; 12 2. normalizarea examenului sumar de uriná si a sedimentului urinar cantitativ (disparitia proteinuriei, leucociturie, hematuriei); 3. bacteriologic: disparitia BK din uriná (negativarea culturilor, normalizarea Irotiurilor directe, în cazul în care acestea au Iost, initial, pozitive); 4. radiologic: normalizarea urografiei intravenoase, stagnarea progresiei leziunilor renale, aparitia semnelor de remaniere lezionalá, eventual calciIicarea lor (sechele neevolutive); 5. normalizarea VSH initial crescute. Dupá oprirea chimioterapiei, bolnavul va Ii revázut la 3, 6 si 12 luni în primul an. Va fi examinat clinic, se va recolta urina matinalá în 3 zile consecutiv pentru culturi si se va Iace urograIie intravenoasá (anual). Dacá totul se încadreazá în limite normale, bolnavul rámâne în evidenta dispensarului teritorial antituberculos, revenind anual la control, mai ales dacá pe Iilmele radiologice initiale a avut calciIicári. Progresia acestor imagini calcare este un semn de prognostic rezervat privind viitorul rinichiului bacilar. RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL În aprecierea incapacitátii adaptative (deIicientei Iunctionale gradului de invaliditate) pacientilor cu rinichi unic chirurgical se va tine seama de urmátoarele: un singur rinichi este capabil sá asigure toate Iunctiile secretorii, homeostatice si endocrine ale unui adult activ în conditii normale; adaptarea compensatorie renalá în urma neIrectomiei unilaterale este rapidá: 80° în primele 15 zile, 90° în primele 3 luni si 94° în primul an; rámâne un deIicit permanent de aproximativ 6%. În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacientii neIrectomizati beneIiciazá de concediu medical conIorm legii. Incapacitatea adaptativá (deIicienta Iunctionalá) se apreciazá în Iunctie de situatia rinichiului restant (Tabelul II). Dupá instalarea insuIicientei renale cronice incapacitatea se stabileste conIorm criteriilor de la capitolul respectiv.

Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical Patologia rinichiului restant/asociatà Deficien(à func(ionalà Incapacitate adaptativà Grad de invaliditate Absentá, Iunctie normalá USOARÃ 20 49% 0 · inIectii urinare cronice · litiaza asimptomaticá sau cu simptomatologie minorá · co-morbiditáti: obezitate, HTA · IRC compensatá MEDIE 50 69% III · pieloneIritá cronicá · litiazá cu colici Irecvente · tuberculoza rinichiului restant · stenoze ale cáilor urinare inIerioare · IRC decompensatá ACCENTUATÃ 70 89% II 13 MALFORMATII RENALE MalIormatiile aparatului reno-urinar sunt alterári ale Iormei, pozitiei si structurii parenchimului renal si/sau cáilor urinare produse în timpul vietii intrauterine de Iactori variati (genetici, toxici, inIectiosi, Iactori de mediu). Ele pot deveni maniIeste în Iunctie de severitatea alterárilor structurale si Iunctionale si de complicatiile care le însotesc. Stabilirea incapacitátii (deIicientei Iunctionale) se Iace dupá criteriile mentionate pentru: insuIicienta renalá cronicá; hipertensiunea arterialá. INSUFICIENTA RENALÄ CRONICÄ InsuIicienta renalá cronicá (IRC) este un sindrom cronic progresiv, cu etiologie multiplá, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-si asigura Iunctiile normale datoritá leziunilor organice, ireversibile, localizate în ambii rinichi sau într-unul singur (în caz de rinichi unic congenital sau dobândit), având o evolutie stadialá progresivá cátre exitus, în ani de zile. Reprezintá expresia Iunctionalá a diIeritelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenta de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenta de leziuni într-un singur rinichi, celálalt Iiind sánátos, exclude aparitia IRC, deoarece rinichiul sánátos compenseazá Iunctiile pierdute ale rinichiului lezat. În expertiza medicalá a capacitátii de muncá, insuIicienta renalá cronicá este elementul de reIerintá pentru stabilirea diagnosticului Iunctional si aprecierea capacitát

ii de muncá a bolnavilor cu aIectiuni cronice ale rinichiului. NOMENCLATURÃ Azotemie cresterea în ser a produsilor azotati neproteici (uree, acid uric, creatininá), prin mecanism renal sau extrarenal. Uremie- stadiul terminal al insuIicientei renale în care apar maniIestári viscerale multiple datorate acumulárii toxinelor uremice. Pseudouremie complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderatá). Observatie: acesti termeni sunt Irecvent Iolositi incorect reIeritor la IRC. De aceea trebuie evitati si înlocuiti cu cel de insuIicientá renalá cronicá, cu precizarea stadiului. STADIALIZAREA INSUFICIENTEI RENALE CRONICE IRC evolueazá stadial, parcurgând aceleasi stadii indiIerent de boala renalá de bazá. Factorii Iavorizanti ai progresiei declinului Iunctional renal sunt: activitate persistentá a bolii de bazá; proteinurie persistentá; hipertensiune arterialá; hiperglicemie; dietá hiperproteicá; dietá bogatá în IosIati; hiperlipemie; 14 hiperfosfatemie; anemie; boli cardiovasculare; fumat; obezitate. ClasiIicarea stadialá a insuIicientei renale cronice utilizatá în practica medicalá curentá în România cuprinde: I. Stadiul de depliná compensare (suIicientá Iunctionalá, suIicientá cu randament limitat): numár de neIroni Iunctionali peste 50°; rata de Iiltrare glomerulará (clearance-ul creatininei endogene) =120-70mL/min; valori normale ale produsilor de retentie azotatá în ser (în absenta conditiilor de suprasolicitare a rinichilor: deshidratare, stári Iebrile, dietá hiperproteicá etc); homeostazie hidro-electroliticá si acido-bazicá normalá; nu existá anemie. II. Stadiul compensat - evolueazá în douá Iaze: a) Iaza poliuricá: intervin mecanisme compensatorii: hipertroIie/hiperplazie a neIronilor restanti, poliurie compensatorie; numár de neIroni Iunctionali: 35 - 50%; rata de Iiltrare glomerulará (clearance-ul creatininei endogene) =69-40mL/min; homeostazie hidro-electroliticá si acido-bazicá normalá; anemie usoará sau absentá. b) Iaza de retentie azotatá Iixá: intervin mecanisme compensatorii (hipertensiune arterialá, retentie azotatá Iixá) numár de neIroni Iunctionali: 25 - 35%; rata de Iiltrare glomerulará (clearance-ul creatininei endogene) =39-24mL/min; homeostazie hidro-electroliticá si acido-bazicá nemodiIicatá; anemie usoará sau medie. N.B. - Retentia azotatá se poate mentine constantá timp de mai multi ani în conditiile

reducerii masei nefronice. III. Stadiul decompensat (preuremie): mecanismele compensatorii sunt depásite; numár de neIroni Iunctionali: 10 - 25%; rata de Iiltrare glomerulará (clearance-ul creatininei endogene) =24-12mL/min; homeostazie hidro-electroliticá si acido-bazicá constant alteratá (vezi Tabelul VI); 15 anemie medie sau severá. N.B. - În aIara maniIestárilor bolii de Iond apar si semnele de uremie. IV. Stadiul de uremie (terminal): numár de neIroni Iunctionali sub 10°; rata de Iiltrare glomerulará (clearance-ul creatininei endogene) sub12mL/min; homeostazie hidro-electroliticá si acido-bazicá grav alteratá; apar suIerinte pluriviscerale; anemie medie sau severá. V. Stadiul de uremie depásitá: în acest stadiu supravietuirea este asiguratá prin mijloace de substitutie a Iunctiei renale: epurare extrarenalá sau transplant renal; suferinte pluriviscerale (datorate sindromului uremic, co-morbiditátilor, complicatiilor metodei de substitutie a Iunctiilor renale); anemie severá. Bolnavii cu IRC trebuie evaluati periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii. Viteza de progresie variazá în Iunctie de boala renalá de bazá, asocierile morbide (diabet zaharat, HTA, alte complicatii cardio-vasculare etc.) si complianta la regimul igieno-dietetic si tratamentul medicamentos. Intervalul recomandat dintre examenele medicale periodice depinde de factorii mentionati anterior si de stadiul IRC: anual - în stadiul de depliná compensare; semestrial - în stadiul compensat prin poliurie sau retentie azotatá Iixá, în absenta co-morbiditátilor; la 3 luni interval - în stadiul compensat prin retentie azotatá Iixá dacá existá co-morbiditáti si în stadiul decompensat; lunar - în stadiul uremic si de uremie depásitá. Dacá boala renalá cauzalá este activá, intervalul de monitorizare va Ii dictat de necesitátile de urmárire si tratament ale acesteia. Examenul medical periodic trebuie sá includá: anamnezá; examen clinic complet - atentie deosebitá trebuie acordatá presiunii arteriale, diurezei, parametrilor stárii de nutritie; explorári de laborator: · hemogramá (hemoglobiná, hematocrit, leucogramá, numár trombocite); · ionogramá sericá (Na+, K+, Ca2+, PO43-); · echilibru acido-bazic;

· produsi de retentie azotatá în ser: uree, creatininá, acid uric; · estimarea Iiltrárii glomerulare: - clearance-urile creatininei si ureei endogene; 16 - media clearance-urilor creatininei si ureei endogene; - formule de calcul (Cockroft-Gault, MDRD); · proteinemie si albuminemie; · electroIorezá proteine serice - de douá ori pe an; · colesterolemie, trigliceridemie; · IosIataza alcaliná sericá; · feritinemie - anual; · dozarea parathormonului intact seric - anual; · examen sumar de uriná si sediment urinar cantitativ; · examen de uriná din 24 ore (densitate, proteine, uree, creatininá, Na, K); · examen bacteriologic al urinii. Explorári imagistice: · determinarea dimensiunilor rinichilor (ecografie, radiologie) - anual; · radiograIii schelet osos (mâini, clavicule, picioare) - anual. Explorári complementare, determinate de: · natura bolii renale primare; · co-morbiditáti. Examenele periodice vor urmári evaluarea maniIestárilor clinico-bologice ale IRC (Tabelul III). Diagnostic func(ional DeIicienta Iunctionalá si încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu insuIicientá renalá cronicá depinde de stadiul evolutiv al acesteia (Tabelul IV). În stadiul de deplinà compensare a IRC, capacitatea de muncá este pástratá. Poate Ii necesará schimbarea locului de muncá în cazul în care solicitárile energetice depásesc 700 kcal/8 ore sau activitatea se desIásoará în conditii de microclimat necorespunzátoare (temperaturi extreme, umiditate, toxice, trepidatii, etc). În stadiul compensat deIicienta Iunctionalá este medie sau accentuatá, Iiind indicatá încadrarea în gradul III sau II de invaliditate. În stadiul decompensat deIicienta Iunctionalá este accentuatá, cu încadrare în gradul II de invaliditate. În stadiul uremic deIicienta Iunctionalá este gravá si bolnavul beneIiciazá de încadrare în gradul I de invaliditate. În stadiul de uremie depàyità (dupá instituirea metodelor de substitutie a Iunctiilor renale), evolutia clinicá este variabilá, dependent de metoda utilizatá si de Iactori individuali. ManiIestárile sindromului uremic sunt partial ameliorate datoritá tratamentului substitutiv si se adaugá maniIestári patologice speciIice Iiecárei metode de substitutie a Iunctiilor renale. AstIel deIicienta Iunctionalá poate Ii de la medie la gravá, cu gradele de invaliditate corespunzátoare, iar capacitatea de muncá este apreciatá tinându-se seama de solicitárile locului de muncá. În aprecierea statutului medico-proIesional al acestor deIicienti vor Ii luate în consideratie o serie de alti Iactori: 17 gradul de recuperare medicalá;

toleranta hemodializei sau a dializei peritoneale; prezenta patologiei induse de hemodializá/dializá peritonealá; toleranta rinichiului transplantat; motivatia deIicientului pentru muncá; situatia socio-Iamilialá a deficientului. Majoritatea bolnavilor tratati prin hemodializá sau dializá peritonealá au deIicientá Iunctionalá accentuatá sau gravá si necesitá încadrare în gradul II, respectiv, I de invaliditate. Tabelul III. Manifestàri clinico-biologice ale insuficien(ei renale cronice I. Manifestàri cardio-vasculare VI. Manifestàri endocrine - hipertensiune arterialá - hiperparatiroidism secundar: - hipotensiune arterialá - osteodistroIie renalá - pericarditá uremicá - calciIicári extraosoase - cardiomiopatie uremicá - disIunctie sexualá - aritmii VII. Manifestàri hematologice - arterosclerozá acceleratá - anemie II. Manifestàri respiratorii - disIunctii leucocitare (disIunctie imunitará) - plámân uremic - diateze hemoragipare - dispnee Küsmaul, Cheyne-Stockes VIII. Anomalii hidro-electrolitice ¸i acido-bazice III. Manifestàri gastro-intestinale - hiperpotasemie (rar - hipopotasemie) - stomatitá - hiponatremie/hipernatremie - parotiditá - alterári ale izohidriei: - gastritá - mai frecvent, deshidratare extracelulará - enterocolitá - hiperhidratare - sângerári digestive - hipocalcemie (cu hipocalciurie) IV. Manifestàri cutanate - hiperfosfatemie - prurit - acidozá metabolicá - paloare murdará IX. Anomalii ale metabolismelor intermediare V. Manifestàri neurologice - intolerantá la carbohidrati - enceIalopatie uremicá - hiperinsulinism si rezistentá tisulará la actiunea insulinei - polineuropatie periIericá senzitio-motorie - hiperlipemie cu hipertrigliceridemie 18 Tabelul IV.Diagnosticul func(ional în func(ie de clasificarea stadialà a insuficien(ei renale cronice Stadiul IRC Nefroni func(ional activi Creatininà sanguinà Numàr hematii Hemoglobinà Deficien(à func(ionalà Incapacitate adaptativà Grad de invaliditate IRC deplin compensatá >50% 1.2 mg/dl 4 mil/mm312 15 g/dl Usoará 20 49% 0

Eventual, schimbarealocului de muncá IRC compensatá prin poliurie 50 35% 1.2 2 mg/dl 3.5 4 mil./mm3 12 13 g/dl Usoará

Medie

20 49%

50 69%

0

Eventual schimbarea locului de muncá III

IRC compensatá prin retenjie azotatá fixá 35 25% 2 4 mg/dl 3 3,5 mil./mm3 10 12 g/dl Medie Accentuatá 50 69% 70 89%

III II

IRC decompensatá 25 10% 4 8 mg/dl 2.5 3

mil./mm3 8 10 g/dl Accentuatá 70 89% II Uremic <10% >8 mg/dl 2 2.5 mil./mm3 7 8 g/dl Gravá 90 100% I Uremie depáyitá1 0% variabilá¡ variabil¡ variabil¡ variabilá

variabilá

variabilá

în Iunctie de simptomatologia clinicá (variatii individuale de tolerantá a IRC) vezi Manifestàrile clinico-biologice ale insuficien(ei renale cronice f supravietuirea este posibilá datoritá mijloacelor de tratament substitutive renal ¡ variabile, în Iunctie de procedeul de tratament substitutiv

variabile, în Iunctie de: - gradul derecuperare medicalá prin metoda de tratament substitutiv - patologia asociatá: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal 19 INSUFICIENTA RENALÃ CRONICÃ TRATATÃ PRIN METODE DE SUBSTITUTIE A FUNCTIILOR RENALE Metodele de substitutie a Iunctiei renale sunt clasificate astfel: I. Metode de epuratie extrarenalá: A) metode extracorporale de epuratie extrarenalá: a) Intermitente: 1. Hemodializa (HD); 2. HemoIiltrarea (HF) si hemodiaIiltrarea (HDF); 3. UltraIiltrarea izolatá (UF); 4. HemoperIuzia (HP) si hemodiaperfuzia (HDP); 5. Plasmafereza (PF); b) Continue: 1. Hemofiltrarea arterio-venoasá continuá (CAVH); 2. Hemofiltrarea veno-venoasá continuá (CVVH); 3. HemodiaIiltrarea continuá veno-venoasá (CVVHD); 4. HemodiaIiltrarea continuá arterio-venoasá (CAVHD); B) metode intracorporale de epuratie extrarenalá: a) Manuale: 1. Dializa peritonealá continuá ambulatorie (DPCA); 2. Dializa peritonealá intermitentá (DPI); b) Automate: 1. Dializa peritonealá intermitentá automatá (DPA); 2. Dializa peritonealá ciclicá continuá (DPCC); 3. Dializa peritonealá intermitentá nocturná (DPIN);

4. Dializa peritonealá ¨tidal¨ (DPT). II. Transplantul renal. Cel mai Irecvent Iolosite în România sunt hemodializa si dializa peritonealá. IRC în stadiul de uremie depàyità prin metode de epurare extrarenalà Metodele de epurare extrarenalá mentionate sunt compatibile cu o supravietuire îndelungatá iar reintegrarea socio-proIesionalá este optimá într-un numár mare de cazuri. AstIel: 35 - 40° din bolnavii dializati în spital îsi continuá activitatea proIesionalá; 40 - 50° sunt reintegrati social, dar nu desIásoará activitate proIesionalá; 10 -25° au evolutie neIavorabilá, grevatá de complicatii care necesitá spitalizári repetate. Hemodializa si dializa peritonealá înlocuiesc numai o parte a Iunctiilor rinichilor (excretia si mentinerea homeostaziilor hidro-electrolitice si acido-bazice), nu în totalitate si discontinuu. Functiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici. Ca urmare, amelioreazá numai partial tabloul clinic al uremiei, aducând bolnavul la maniIestárile corespunzátoare unei insuIiciente renale cronice cu Iiltrare glomerulará de aproximativ 20 mL/min. Prelungirea supravietuirii în conditiile expunerii la mediul uremic conduce la agravarea progresivá a 20 unor maniIestári ale IRC (osteodistroIie renalá, complicatii cardio-vasculare etc). Tabloul clinic al acestor pacienti este completat de complicatiile speciIice Iiecárei metode substitutive în parte (Tabelul V). Tabelul V. Patologie specificà indusà de metodele de epurare extrarenalà Hemodializá Dializá peritonealá Sindrom de dezechilibru osmotic indus de dializá Complicatii mecanice Accidente si incidente ale sedintei de hemodializá leziuni ale organelor abdominale reactie de bioincompatibilitate la dializor hemoragii ale peretelui abdominal/intraperitoneale legate de dializant scurgeri de dializant hipercalcemie (sindromul apei dure) tulburári de drenaj al dializantului hemolizá acutá hernii/pseudo-hernii alcalozá metabolicá ileus dinamic/mecanic intoxicatie cu aluminiu Complicatii inIectioase/inIlamatorii hipopotasemie inIectii ale oriIiciului cutanat/tunelului subcutanat legate de anticoagulare peritonitá acutá sângerári insuIicienta membranei peritoneului coagularea circuitului extracorporal peritonitá sclerozantá trombocitopenie indusá de hepariná Altele hipotensiune arterialá intradialiticá malnutritie protein-caloricá Complicatii ale cáii de abord vascular (cateter/Iistulá) inIectii (locale, septicemie) tromboze sângerári Alte complicatii inIectioase hepatite virale (cu virus B, C) tuberculozá Alte complicatii amiloidoza µ2-microglobulinicá malnutritia protein-caloricá Diagnostic func(ional Evaluarea clinico-Iunctionalá a bolnavului cu insuIicientá renalá cronicá tratatá

prin mijloace de epurare extrarenalá va tine seama de urmátorii Iactori: statusul Iunctional renal; stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renalá care a dus la insuIicientá renalá cronicá; prezenta patologiei indusá de hemodializá sau dializa peritonealá; profilul psiho-intelectual al pacientului; nivelul responsabilitátilor sociale si Iamiliale ale bolnavului; motivatia pentru muncá a deIicientului si atitudinea Iamiliei Iatá de caz; resurse tehnice si Iinanciare existente. 21 Toti bolnavii cu IRC tratati prin metode de epurare extrarenalá au Iunctia renalá grav aIectatá, cu o ratá de Iiltrare a rinichilor nativi sub 5mL/min. Existá anemie renalá severá (în absenta tratamentului concomitent cu eritropoietiná umaná), iar hiperparatiroidismul secundar se agraveazá progresiv. Existá elemente clinice si paraclinice ale co-morbiditátilor. În Iunctie de starea clinicá generalá a bolnavului si de asocierile co-morbide, este propusá urmátoarea încadrare în grade de invaliditate (Tabelul VI). Tabelul VI. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC trata(i prin metode de epurare extrarenalà Stare clinicá Patologie indusá de HD sau DP DeIicientá Iunctionalá Incapacitate adaptativá Grad de invaliditate Stabilizatá Absentá Usoará

Medie

20 - 49%

50 - 69%

0 (schimbarea locului de muncá) III

Perioade de alterare

evidentiate clinic si/sau Iunctional Eventual Medie 50 - 69% III

Alterare progresivá Prezentá Accentuatá 70 - 89% II Grav alteratá Prezentá Gravá 90 - 100% I Stare generalá stabilizatá: criterii clinice: apetit bun; stare de nutritie buná; tensiune arterialá normalá (controlatá terapeutic); absenta co-morbiditátilor maniIeste clinic: polinevritá senzitivo-motorie, osteodistroIia renalá, boalá vasculará ateroscleroticá (coronarianá, cerebralá, vasculará), hipotensiune arterialá; criterii paraclinice (Iunctionale): asigurarea unei echivalente de Iiltrare glomerulará ~ 20 mL/min (calculatá ca sumá a Iunctiei renale reziduale clearance-ul renal echivalent al ureei si clearance-ul dialitic sáptámânal al ureei Kt/V); uree sanguiná · 150mg/dL si creatininemie <8mg/dL; potasemie <5mEq/L; bicarbonat seric >20mEq/L; cresterea sau mentinerea constantá a hemoglobinei la valori ~10g/dL.

În Iunctie de toleranta clinicá individualá.

Activitate proIesionalá permisá: solicitare energeticá proIesionalá _1000 kcal/8h; pozitie sezândá; conditii Iavorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenti de aer, trepidatii etc.); program de muncá corespunzátor (excluderea muncii în ture si a activitátilor secundare si ocazionale). Trebuie luate în considerare si elemente tehnice precum: tipul dializei; în cazul hemodializei: numár de sedinte/sáptámâná, durata sedintelor; accesibilitatea centrului de dializá. 22 IRC în stadiul de uremie depàyità prin transplant renal Transplantul renal este metoda de substitutie a Iunctiilor renale care asigurá înlocuirea tuturor celor patru Iunctii ale rinichiului: excretorie, de mentinere a homeostaziei hidro-electrolitice si acido-bazice, endocriná si metabolicá. Este singura metodá de tratament substitutiv care permite apropierea de perIormantele rinichiului normal, dar cu pretul agresiunii exercitate de terapia imunosupresoare cronicá. Pe termen lung, în cazul unei evolutii Iavorabile, calitatea vietii este mai buná decât în cazul dializei. Recuperarea proIesionalá este posibilá. Diagnostic func(ional Aprecierea deIicientei Iunctionale si a incapacitátii adaptative în vederea încadrárii în grade de invaliditate post-transplant renal va tine seama de: gradul de restabilire a Iunctiei renale; evolutia post-operatorie; existenta complicatiilor si co-morbiditátilor;

toxicitatea tratamentului imunosupresor. Bolnavii cu evolutie post-operatorie Iavorabilá, în primele 6-12 luni dupá transplant, au deIicientá Iunctionalá accentuatá cu incapacitate adaptativá de 70 89° si pot beneIicia de încadrare în gradul II de invaliditate. Dacá evolutia ulterioará este buná (greIá renalá Iunctionalá care asigurá mentinerea în limite normale a produsilor de retentie azotatá în ser, absenta co-morbiditátilor maniIeste clinic, absenta complicatiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul îsi poate relua activitatea în conditii corespunzátoare de muncá cu normá întreagá sau cu jumátate de normá, în cadrul gradului III dinvaliditate. În cazul în care reluarea activitátii proIesionale este posibilá se va tine seama de: solicitárile speciIice locului de muncá; proIilul psihologic si situatia Iamilialá a deIicientului; motivatia pentru muncá a deIicientului. Prezenta complicatiilor post-transplant renal si a semnelor de toxicitate medicamentoasá determiná deIicientá Iunctionalá gravá cu incapacitate adaptativá 90 100° si încadrare în gral I de invaliditate. Complicatiile post-transplant renal care conduc la încadrarea în gradul I de invaliditate sunt: disIunctia greIei renale: - Iunctionarea tardivá a greIei; - disIunctia precoce a greIei; - disIunctia tardivá a greIei; - rejetul cronic; complicatii inIectioase; complicatii medicale: - ale bolii vasculare arterosclerotice - infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; - HTA necontrolatá; - diabet zaharat post-transplant; - insuIicientá hepaticá; - boli maligne.