SINDROMUL DE MALABSORBTIE

Dr. Serban GologanClinica de Gastroenterologie, Hepatologie si Endoscopie Elias

OBIECTIVE1. Definitie2. Notiuni de fiziologie a digestiei si absorbtiei3. Clasificare4. Manifestari clinice5. Investigatii paraclinice6. Diagnostic7. Principii terapeutice

1. DEFINITIESindromul de malabsorbtie = conditie caracterizata prin afectarea proceselor de digestie si/sau absorbtie a princilalilor constituienti din dieta, avand consecinte metabolice asupra organismului;

2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE A DIGESTIEI SI ABSORBTIEIDigestia = procesul de hidroliza enzimatica a macronutrientelor din dieta (glucide, lipide si proteine) pana la produsi simpli absorbabiliAbsorbtia = transferul nutrimentelor in forma elementara, apei, viteminelor si mineralelor din lumenul tubului digestiv in mediul intern (sange sau limfa) Topografic: faza luminala (de digestie) faza mucosala (de absorbtie) faza de transport a principiilor absorbite catre organele de stocaj sau utilizare

3. CLASIFICAREA SINDROMULUI DE MALABSORBTIEIn raport cu severitatea/ categoria de nutrimente interesata in malabsorbtie globala: tulburare generalizata a procesului absorbtiv selectiva: prin defecte absorbtive specifice; In raport cu topografia leziunilor: afectiuni gastrice, intestinale, pancreatice, biliare, hepatice, vasculare, limfatice; Clasificarea fiziopatologica: urmareste fazele digestiei si absorbtiei intestinale (cea mai utilizata)tulburari ale digestiei intraluminale;tulburari ale absorbtiei intestinale;

I. Malabsorbtia prin afectarea digestiei intraluminale Insuficienta pancreatica exocrina: ex: pancreatita cronica, Deficitul de acizi biliari: ex: boli hepatice colestatice, Sindromul Zollinger Ellison (gastrinom): inhibitia activitatii lipazei in mediu acidRezectii gastrice: asincronism chim secretii digestiveAfectarea digestiei mucosale: ex: boala celiaca, boala Crohn, Scaderea biodisponibilitatii pentru absorbtie : ex: anemia pernicioasa (deficit de FI pentru absorbtia vitaminei B12), consum intraluminal al nutrientilor (poluare bacteriana intestinala)

II. Malabsorbtia prin tulburari ale absorbtiei intestinale

Deficite congenitale ale sistemului de transport membranar: abetalipoproteinemia, malabsorbtia primara a acizilor biliari, deficitul congenital de absorbtie al vitaminei B12Reducerea suprafetei de absorbtie: boala celiaca, boala Crohn, rezectii/ by-pass intestinal, Afectarea transportului vascular/ limfatic: limfangiectazia intestinala, limfom, hipertensiune portala, insuficienta cardiaca

4. Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtie

A. Manifestari intestinale DIAREEA: cronica, voluminoasa, diurna si nocturnaSimptome dispeptice nespecifice: meteorism, distensie abdominala, flatulenta, borborisme, disconfort abdominal, modificari de apetit, greata, varsaturi

4. Manifestari clinice in sindromul de malabsorbtie

B. Manifestari sistemiceSCADERE PONDERALA (pana la casexie) +/- astenie, fatigabilitate,chipotensiune arteriala, edeme periferice, hipocratism digital, etc;Manifestari carentiale specifice : polineuropatie (B1, B12), paloare, koilonichie, (Fe), glosita (B12), osteomalacie (D), sindrom hemoragipar (K), hiperkeratoza foliculara, hemeralopie (A), acrodermatita (Zn);Sugestive pt diagnostic: icter (colestaza), stomatita aftoasa, dermatita herpetiforma (B celiaca), artralgii, eritem nodos, uveita (B Crohn), fenomen Reynaud (sclerodermie), adenopatii (limfom), manifestari SNC (B Whipple);

5. Investigarea sindromului de malabsorbtie confirmarea sindromului malabsorbtiv evaluarea severitatii stabilirea mecanismelor patogenice diagnosticul etiologic

Explorari paraclinice1. Teste sanguine de prima linie (screening);2. Teste care confirma prezenta malabsorbtiei globale/ izolate a nutrientilor;3. Teste morfologice destinate diagnosticului etiologic;

1. Teste sanguine de prima linie (screening)Hematologice: hemoleucograma, indici eritrocitari, frotiu de sange periferic, reticulocite; Biochimice: sideremie, CTLFe, feritina, vitamina B12, folat eritrocitar, albuminemie, electroforeza, glicemie, teste functionale hepatice (ALT, AST), teste de colestaza (bilirubina, Falc, GGT), profil lipidic (colesterol, trigliceride), teste de coagulare (INR), imunograma, (deficit IgA), functia tiroidiana (TSH, T3, T4), electroliti, calciu, magneziu; Teste de inflamatie: VSH, CRP;

2. Explorari care confirma malabsorbtiaExamenul coprologic: aspect macroscopic (steatoree- decolorat, lucios, uleios), greutate/ 24h (> 200 g), teste pt steatoree calitative (Sudan) si cantitative (van der Kamer) (>6g lipide/24 h), coloratia Lugol (amidon), ph (< 5.5 malabs. glucidelor), produsi azotati (malabs. proteica), prezenta leucocite, paraziti;Teste respiratorii: 14C-trioleina (malabs. lipidelor), testul de toleranta orala la lactoza, testul la d-xiloza, (malabs. glucidelor); Alte teste: Testul Schilling (B12), teste pentru absorbtia acizilor biliari (14C-glicocolat, SeHCAT), teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana (respiratorii - 14C-xiloza, culturi din aspiratul jejunal), teste pentru diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine (ex. elastaza fecala, chemotripsina);

3. Explorari destinate diagnosticului etiologic

Teste serologice pentru B celiaca (Ac antitransglutaminaza tisulara, Ac antiendomisium)Explorari imagistice/ endoscopice (modificari structurale) : EDS, ex intestinului subtire radiologic/ enteroscopic/ videocapsula de intestin subtire, US , CT, RMN, ERCP Teste bacteriologice, virusologice (HIV), parazitologice Teste morfologice (biopsia mucosala)Teste genetice

6. Principii terapeutice Corectia deficitelor nutritionale Tratamentul afectiunii cauzale

1. Corectia deficitelor nutritionale

Determinarea severitatii malabsorbtieiStabilirea planului de nutritie enteralaCalcularea necesarului zilnic Energetic (20-25 kcal/kgzi)Hidric (20-40 ml/kg/zi)Proteic (1-1,5 g/kg/zi)Suplimente de vitamine si oligoelementeMonitorizarea eficientei tratamentului status nutritional (IMC)Stabilirea indicatiei de nutritie parenterala

2. Tratament etiopatogenic

dieta fara gluten: enteropatia glutenicaantibiotice, probiotice (Bifidobacterium, Lactobacillus): sindrom de poluare bacterianacorticoterapie, imunosupresoare: B. Crohnsubstitutie enzimatica: insuficienta pancreatica exocrinatratament antisecretor, excizia tumorii sectretante de gastrina: sindrom Zollinger- Ellisonchelatori de saruri biliare (cholestyramina): rezectii limitate 100 cm ileon terminal: diaree steatoreica