14. Radioterapia

7/28/2019 14. Radioterapia

1/24

14. PRINCIPIILE RADIOTERAPIEI N ONCOLOGIE

- Definitia si scopurile radioterapiei in oncologie

- Tipuri si surse de radiatii utilizate

- Marimi si unitati de masura in radioterapie

- Bazele fizice si biologice ale radioterapiei

- Tipuri de iradiere

- Incidentele si complicatiile radioterapiei

Radoterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor ionizante nscopuri terapeutice, la pacienii cu cancere i alte boli.Radioterapia este o disciplin clinic i tiinific dedicat tratamentului pacienilor cu cancercu radiaii ionizate singure sau n asociai cu alte modaliti terapeutice, studiului bazelorfizice i biologice ale radioterapiei i formrii profesionitilor n domeniu.Prin radiaiese nelege producerea i propagarea prin spaiu sau printr-un mediu oarecare aunei energii cu anumite caracteristici. Radiaiile ionizante sunt acele radiaii care sunt capabiles produc ioni la trecerea printr-un mediu.Printre mijloacele terpeutice eseniale n cancere, radioterapia i chirurgia asigur controlul

loco-regional n timp ce chimioterapia se adreseaz meastazelor sistemice servind caradiosensibilizator.Scopul radioterapiei este administarea unei doze precise de radiaie ntr-un volum tumoral

foarte bine-definit cu un minimum de efecte toxice posibile pe esuturile sntoase devecintate, avnd ca rezultat: eradicarea tumori, creterea calitii vieii i prelungireasupravieuirii cu efecte secundare rezonabile. De asemenea, pe lng rolul curativ,radioterapia joac un rol paliativ n prevenia sau paliaia eficace sau prevenirea unorsimptome precum: durerea, restaurarea funciei luminale ( dezobstrucie), integritateascheletului i a organelor cu morbiditate minim.Radioterapia este una din principalele metode de tratament loco-regional al cancerului, 50-60% din pacieni beneficiaz de radioterapie n timpul bolii, 40-50% fiind curabili n

condiiile n care tratamentul sistemic este ineficace n majoritatea tumorilor solide. Exist orelaie strns ntre controlul local i supravieuire. Dei nu ntotdeauna controlul localconduce la vindecare, se pot obine supravieuiri pe termen lung la un numr important de

pacieni. Asocierea radioterapiei cu chirurgia face posibil existena tratamentelorconservatoare cu prezervarea organului i a funciei sale. Comparnd chirurgia curadioterapia, se poate observa c efecte curative mai mari sunt obinute prin asociereametodelor.

Prima utilizare terapeutic a radiailor dateaz din 1896, aproape imediat dupdescoperirea radiaiilor X. Timp de mai mult de un secol, RT a continuat s joace un rolsemnificativ n tratamentul cancerelor, beneficiind de considerabile progrese tehnice iconceput actual ca unul dintre cele mai importante tratamente loco-regionale ale cancerului

de care pot beneficia mai mult de 50% din pacienii cu boal malign.


2/24

Radioterapeutul este un clinician oncolog specializat n ratamentul cancerului cu radiaii.Sarcinile radioteraptului includ stabiliea riscului i beneficiului tratamentului cu radiaii

propus, desemneaz i controleaz procesul tratamentului, supravegheaz i trateaz efectelesecundare i continu monitorizarea stausului pacienilor n cursul radioterapiei.

1. Bazele fizico- chimice ale aciunii radiaiilor

Efectele biologice ale radiaiilor att asupra esuturilor sntoase ct i asupra celulelortumorale se bazeaz pe capacitatea acestora de a induce ionizarea atomilor sau moleculelormateriei prin care trec.

Surse de radiaiiRadiaile ionizantesunt fascicule de energie utilizate pentru radioterapie (RT) care determinejecia unor electroni orbitari avnd ca rezultat ionizarea atomilor i moleculelor.

Radiaile ionizantese pot mpri n dou mari categorii: electromagneticei corpusculare. I.I.Radiaiile electromagneticedup modul de producere se mpart n:

- fotoni sau raze X, produse artificial de aparate Roengen, acceleratori liniari, betatroane,ciclotroane.- raze gamma, emise prin dezintegrarea nucleelor radioactive naturale ( Radiu, Radon,

Poloniu) sau artificiale ( izotopi radioactivi de cobalt Co 60 sau Cesiu 137).Cea mai frecvent form de radiaie electromagnetic utilizat actual sunt fotonii sau radiaiilex. Similar cu distincia dintre radiaile-x i , termenul de electron este utilizat pentru adescrie radiaia produs de dispozitive iar particulele descriu electronii emii de izotopiiradioactiviII. Radiaiil corpusculare utilizate n radioterapie sunt: electronii, protonii, neutronii, pi-mezonii, particule alfa sau nuclee atomice (Heliu, Argon). Acestea sunt utilizate n numaicteva centre specializate din lume. Protonii (p) neutronii (n), particulele , mezonii i ionii

grei ( nuclee de carbon, neon sau argon) sunt particule de cel puin 2000 de ori mai grele caelectronii.Cu excepia neutronilor (lipsii de sarcin electric), celelalte particule pot fiaccelerate prin cmpuri electromagnetice, n instalaii complexe.Puterea de ionizare a diferitelor tipuri de radiatii nu este identic: este mai mic pentruradiatiile eletromagnetice (fotonii gamma), n timp ce radiaiile corpusculare ( neutroni alfa)determin un numr mai mare de ionizri. Energia cedat de un fascicul corespundenumrului de ionizri produse, n functie de care radiaiile sunt caracterizate prin transferliniar de energie (TLE definit ca transferul de energie transportat pe unitatea de lungime aradiaiei, echivalentcu ct de frecvent un tip de radiaii determin ionizri n esutul pe care ltraverseaz.Cantitatea de energie cedat de ctre un fascicul de radiaie unui esut se apreciaz prin

calculul dozei absorbite care reprezint cantitatea de energie absorbit raportat launitatea de mas.Nivelul de energie depozitat n esuturi este definit de doza absorbitmsurat n unitatea numit gray ( 1 Gy = 1 joule / KG).n prezent, unitatea de msur utilizat este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit de 1Joule/Kg). Unitatea de doz este Grayul (Gy) care este definit ca i cantitatea de energiede 1 Joule depozitat 1 Kg de esut. Doza de radiaii corespunde densitii masice a energieiabsorbite i se msoar n Gray ( Gy) unitate echivalent cu 1 joul/Kg sau 2 x 10 la 14ionizri/gram ap. Vechea unitate de msur este numit radeste echivalent cu 1 centigray(cGy; 1 rad = 1 cGy). Tipurile de radiaii utilizate frecvent n clinic sunt:

1. Fotonii sunt identici cu undele electromagnetice. Fascicolul de energie utilizat

pentru RT include radiaiile-x

, care sunt cel mai frecvent produse de un accelerator liniar(LINAC) sau radiaii- care sunt emise de isotopi radioactivi. Fotonii de diferite energii


3/24

interacioneaz cu materia difereniat: dela energiile joase la energiile nalte, mecanismul deaciune variaz de la efectul fotoelectric, efectul Compton al generrii de perechi de electroni.Pentru energii mai mari (200kV-2MV) absoria fotonilor se realizeaz prin efect Compton, cu smulgerea unuielectron periferic, cruia i transfer doar o parte din energia sa, fotonul continundu-i traiectoria, deviat cuenergie diminuat, dar capabil a elibera ali electroni prin legturi succesive, electronii secundari fiindresponsabili de efectele biologice.Mijloace tehnice moderne produc fascicole de fotoni de energie nalt de megavoltaj (saumilioane de electroni-voli - MeV), energii cu mult mai mari dect cele utilizate nradiobiologia diagnostic. n general, cu ct energia facicolului de fotoni este mai mare, cuatt mai mare este nivelul de penetraie n esuturi i cu att mai mare este efectul de protecie(skin-sparing) a pielii de dermatit radic!

2. Fasciculele de electroni i disperseaz rapid energia imediat ce intr n esuturi.Din acest motiv, prezint o penetraie n proufunzimea esuturilor mai redus i , n generalsunt utilizate pentr a trata leziunile superficiale. Efectul biologic este dependent de energiaacestora. Fiecare LINAC modern poate produce una sau ambele tipuri de energie: fotoni saufacicule de electroni.

Electronisau particulele , nencrcate electric a cror energie se disipeaz lent atunci cnd intr n corpuluman. Electronii sunt n prezent cea mai larg utilizat form de radiaie pentru tumorile superficiale. Electroniicare sunt sunt produi de acceleratoarele liniare standard pot penetra n jur de 6cm n esuturi i, astfel suntfoarte eficace n tratamentele superficiale precum: cancerele cutanate, ganglionii superficiali, cancerul analk sauvulvar.

3. Alte particulede radiaii utilizate n RT includ: protonii, neutronii i ioni grei,precum anionii de carbon. Ionii grei prezint un TLE crescut i sunt dens ionizantecomparativ cu TLE sczut ( fotoni, electroni) care sunt slab ionizante.

n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimeala care se gsete volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50-150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate, mpreun cu fasciculele de electroni, ncazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o

profunzime mic. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu energie mare (>1MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela c pe msur ce energiafascicolului crete, penetrarea radiaiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este maimic.

Neutroniisunt particule grele, neutre produse de o varietate de dispozitive. Cea mai frecvent surs de neutronieste prin acceleararea protonilor pentru a lovi o int de beriliu.Neutronii i protonii prezint o eficacitate biologic relativ (relative biological efectiveness -RBE) crescutcomparativ cu fotonii ceea ce presupune o eficacitate de a ucide celulele tumorale mai crescut. Neutronii seobin n reactoare nucleare prin procese de fisiune sau dezintegrare ori prin bombardare cu particule alfa sau

protoni a unei specifice ( ex. beriliu).Iradierea cu neutroni a atras n anii 1980 bazat pe principiul c aceasta ar fi mai eficace dect protonii mpotrivacelulelor hipoxice, responsabile pentru radiorezistena tumorilor. Eficacitatea terapiei cu neutroni a fost limitat

de dificultile iniiale privind colimarea i direcionarea, n ciuda rolului n tratamentul unor tumori refractarea.Experiena privind iradierea cu neutroni este limitat la cteva centre datorit preului de cost crescut nproducerea i ntreinerea instalaiilor de neutroni. Studiile clinice n curs investigheaz alte domenii n careneutonii ar prezenta avantaje asupra iradierii cu protoni.

Dispozitive de producere a radiaiilor

Numeroase tipuri de radiaii sunt utilizate n tratamentul tumorilor benigne i maligne.Cea mai frecvent form de iradiere utilizat este iradierea extern cu fotoni sau electroni.Fotonii sunt radiaii-x sau radiaii- i pot fi considerate pachete de energie care transferenergia pe msura ce traverseaz materia. Termenul de radiaiixeste utilizat pentru adescrie radiaia produs de dispozitive speciale, n timp ce radiaiile- sunt emise de izotopiradioactivi. n radioterapia actual, radiaiilex utilizate sunt: de contact ( 40-50 kilovoltaj

potenial sau kV), supeficiale (50-150kV), ortovoltaj ( 150-500kV) i acceleratori liniari ( 4-


4/24

25 milioanede voli sau V). Radiaiile-X msurate n kV prezint o utilizare limitat ntratamentul esuturilor superfiiale precum pielea sau mucoasele. Utilizarea energiilor de kVsunt n scdere n ultimii ani. Sunt puine uniti actuale care menin dispozitivele cu radiaii xsuperficiale sau de ortovoltaj. Energiile de megavoltaj sunt utilizae pentru a trata intetumorale mai pofunde ( la circa 3-4 cm profunzime) cu avantajul protejrii pielii. Cea mai

frecvent surs de radiaii externe este Cobaltul 60 (C0-60).Istoric, cobaltul -60 este un radioizotop foarte important deoarece este utilizat in teleterapie.Cobalturile au fost primele dispozitive care au utilizat energiile de megavoltaj.Descompunerea radioizotopului Co-60 determin formarea de radiaii cu energie deaproximativ de 1,2 megavoli (MeV). Dispozitivele cu Co-60 sunt simple ca design, foarterobuste astfel nct au revoluionat practica radioterapiei i au fost utilizate timp de decade.Cobaltroanele tind s fie actual nlocuite de acceleratoarele liniare, datorit dificultii dedepozitare a deeurilor radioactive i necesitii recalculrii sursei epuizate. Actual, cobaltul60 mai este utilizat pentru paliaie n radiochirurgia stereotaxic cu gamma knife ( leziunimici cerebrale) i brahiterapia ( a se vedea mai jos).

Acceleratorul liniarRadioterapia modern este administrat printr-un dispozitiv complex numit acceleratorulliniar. Acesta se bazeaz principul accelerrii electronilor pn la o frecven de 3000 demegacicli/secund i sunt apoi intii pe o int de oel de tungsten. Electronii ncrcai negativsunt apoi respini de electrnii orbitali ai intei de tungsten i fiind defelectai, schimb direciai pierd energie. Conform legii lui Newton de conservare a energei, energia pierdut prindeflecia electronului este convertit ntr-o alt form de energie, numit radiaie x. Radiaiilex ( fotonii) obinute sunt aruncai nafara capului spre pacient. Sunt multe tipuri de colimatori(wedges, compensatori i blocurii de plumb) care plasai ntre accelerator i pacient pentru aconforma (modela) fascicolul de radiaii n scopul principal de a inti esuturile maligne (tumora) i a proteja n ct mai mare msur esuturile normale.

Acceleratorul liniarproduce fotoni X cu energie ntre 3-45MeV cu penetraie profund nesuturi i electroni cu energie ntre 3-30MeV utilizai n terapia superficial i semiprofund.Principiul de funcionare const n accelerarea multipl succesiv a electronilor emii de unfilament conductor electric, prin efect termoelectric. Accelerarea se face n trei etape cuajutorul unei unde electromagnetice de frecven i putere mare, n caviti rezonante, pnaproape de viteza luminii. Dac fascicolul de electroni lovete o int de tungsten se obinfotoni X. Un alt tip de radiaii produs de acceleratorul liniar estefaciculul de electroni, obinutcnd faciculul de electroni lovete o folie special care mprtie electronii pentru utilizareterapeutic. Electronii sunt utilizai pentru a tumorile cutanate superficiale ( noduli de

permeaie) sau ca suplimentare n patul tumoral ( ex. cancerul mamar).Acceeratoarele liniare moderneutilizeaz microunde (cu o frecven de ~3000MHz) pentru a acceleraelectroni la energii foarte crescute. Aceti electroni lovesc o int ( obinuit tungsten) pentru a produce facicolede radiaii-x prin efectbremsstrtrahlung.Fasciculul de radiaii x este flattened cu un filtru astfel nct facicoluldevine uniform, i configurat cu ajutorul unor colimatori astfel nct mrimea filtrului devine adecvat intei deiradiat.

II. Bazele biologice ale radioterapiei

Interaciunea radiaiilor X cu materia

Radiaiile X interacioneaz cu materia prin mai multe procese diferite. Probabilitatea fiecruitip de interaciuni depinde de compoziia materiei i de energia radiaiilr-x utilizat. Aceste

interaciuni pot determina ca fotonii ( radiaii x) s fie nlturate din fasciculul n micarerapid determinnd un efect de atenuare care n termeni nseamn scderea intensitii


5/24

depozitrii dozei. Sunt cinci posibile tipuri de interaciuni descrise ale radiaiilor-x: 1)schimbarea coerent a direciei fasciculului, 2) efectul fotoelectric, 3) efectul Compton, 4)

producerea de perechi, 5) fotodezintgrarea.

Mecanismele i consecinele aciunii radiaiilor ionizante

Radioterapia (RT), n oricare din formele sale reprezint radiaie ionizant deoarece energiatransferat prin RT esuturilor este suficient s determine smulgerea unui electron orbital dincmpul nucleului i apariia unui electron liber i a unui atom (molecul) ionizat(), ambelefiind specii reactive, instabile, agresive chimic care vor forma legturi chimice cu diveriatomi sau molecule, genernd radicali liberi care vor atca legturi ale ADN sau alte structurichie celulare determinnd leziuni letale.Radiaia este administrat n celule fie sub forma de fotoni (ex. raze-x, raze gama) sau

particule protoni, neutroni, electroni). Cnd fotonii sau particulele interacioneaz cumaterialul biologic determin ionizarea care poate interaciona direct sau indirect cuconstituentele majore celulare. ADN cromozomial este inta critic a pentru efectele biologiceale radiaiilor. Msurarea leziunior ADN dup radioterapie se coreleaz strns cu letalitatea

celular. ADN poate fi lezat direct sau indirect. Dac radiaia este absorbit direct de ADN,atomii din structura ADN devin ionizai i pot rezulta leziuni. Acesta este numit efectul directal radiaiilor. Deoarece lungimea ADN este de numai 1-4 nm, relativ redus n celul,leziunile directe sunt un eveniment relativ rar. Mecanismul major direct de lezare a ADN dectre protoni i neutroni se face datorit transferului liniar de energie (LET-liniar transferenergy) nalt. Mai frecvent, moleculele de ap nconjurtoare ADN (esuturile conin 80%ap) sunt ionizate de radiaii. Ionizarea apei determin radicali liberi de hidroxil, hidrogen

peroxid, electroni hidratai i ali radicali liberi de oxigen care fiind nali reactivi, cu viasuficient de lung s interacioneze cu ADN din cromozomi i s determine leziuni. Acestmecanism este denumit lezare indirect. Mecanismul major alterrii ADN indus de radiaiile

x este denumit LET sczut. Deoarece 80% din compoziia celulei este reprezentat de ap,sugereaz c mecanismul indirect de lezare a ADN este mai frecvent. Modificrileradioinduse la nivel celular sunt rupturi uni- sau bicatenare ale ADN, modificri de

permeabilitate membranar, alteri ale reticulului endoplasmatic sau ribozomilor.Mecanismele directe i indirete de lezare a ADN determin rupturi ale legturilor ADN

concretizate prin pierderea unei baze sau a nucleotidului ntreg sau ruptura complet a uneiasau ambelor catene de ADN. Radiaile ionizante determin rupturi simple, unicatenare (SSB-

simple strands breack) sau duble, bicatenare (DSB- double strand break) ale ADN, modificriale glucidelor i legturilor ADN-protein i ADN-ADN.O ruptur dublu catenar ( DSB) nereparat poate conduce la moartea celulei!Rupturile unicatenare sunt relativ uor de reparat utiliznd lanul ADN opus ca matrice.

Efectul major de distrugere celular este provocat de rupturile dublu-catenare ( DSB). DSBreprezint cea mai important leziune care determin moartea celulei.n celule eucariotelor, rupturile dublu-catenare (DSB) pot fi reparate prin dou procese:

procesul de reparare prin recombinare homolog(HRR) ce necesit un lan al ADN intact caparticipant la procesul de reparare i repararea prin alipirea terminaiilor neomologe (NHEJ-nonhomologous end joining) care mediaz alipirea termio-terminal.Dac celulele repar cu succes leziunile ADN induse de radiaii, procesul de proliferare sereia. Alternativ, radiaia determin uciderea celulelor canceroase prin trei ci:

1. Inducerea apoptozei pe calea intrinsec ( dependent de p53) sau pe cale extrinsec2. Cauznd blocarea permanent a ciclului celular sau diferenieea terminal3. Determin moartea celular mitotic prin mitoze aberante rezultnd catastrofa

mitotic


6/24

III. Bazele clinice ale radioterapei

Principii fundamentale de radiobiologieMecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate, ntre

diferitele feluri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor 4 R ai radiobiologiei: repararea,repopularea, redistribuia i reoxigenarea celular.

1. Repararea celular - capacitatea celulelor de a repara leziunile potenial letale

induse de RT rmne una dintre dintre cele mai importante diferene de baz ntre esuturilemaligne i normale.Reparaia leziunilor ADN apare la cteva minute-ore de la iradiere,capacitatea de reparare nu este egal pentru toate esuturile; n general, cele cu rspuns lent aucapacitate de reparare mai mare dect esuturile maligne sau dect cele cu rspuns rapid.Celulele normale i menin capacitatea crescut de a repara leziunile induse de RT, n timp

ce celulele maligne, n general nu prezint aceast capacitate. Cu toate acestea, la anumitepraguri de doz a RT, i esuturile nonmaligne pierd capacitatea de reparare, motiv pentrucare trebuie atenie la doza critic atins pe esuturile neinvadate tumoral.

2. Repopularea - repopularea este un fenomen observat frecvent dup iniierea RT.esutul tumoral se poate repopula din fraciunea de celule clonogene rmase viabile,observndu-se chiar o accelerare a creterii la dou sptmni de la nceperea tratamentului,

prin ameliorarea vascularizaiei locale i factorii de cretere tisulari pe msur ce masatumoral se reduce. Toate celulele vii prezint proprietatea de a repopula prin cretereclonagenic. Fenomenul este numit repopulare accelera i este stimulat de intervenilecitotoxice precum radioterapia, descris n celulele maligne cu cretere rapid i n celulelenormale.Fenomenul s-ar datora faptului c un procent de celule sunt distruse de RT, n timpcelule restante prezint acces la surse sancvine cu o cretere crescut a fracei de celulerestante.

Dac progenitorii celulari normali repopuleaz mai adevat dect celulele maligne ncursul RT atunci se poate conta pe un ctigterapeutic prin fracionare. esuturile normale curspuns rapid (mucoasa respiratorie i digestiv), se refac cu o rat de repopulare mai mare

dect cea a tumorii, aceast diferen determinnd avantajul terapeutic i scderea toxicitiin tratamentelefracionate. Astfel, timpul total detratamenteste o variabil clinic importantcare poate afecta ansa de control local.Cnd celulele canceroase repopuleaz mai rapid protraharea (alungirea) timpului de tratamentva fi dezavantajoas. Practic, dozatotal de RT trebuie completate ct mai devreme posibil,evitndu-se ntreruperile de tratament.

3. Redistribuia n ciclul mitotic este proprietatea prin care celulele exprimsensibilitate difereniuat n funcie de fazele ciclulzi celular. Redistribuirea celular se referla faza ciclului celular n care celulele rezid la un anumit timp. Tumorile se divid n poriuniale ciclului celular care sunt radiosensibile inegal la RT. Notabil, RT este mai eficace la

joncnea dintre faza G2-M, n timp ce poriunea S1 a ciclului celular sunt relativ

radiorespnsive. Iradierea determin supravieuirea selectiv a celulelor aflate n fazele


7/24

radiorezistente. Celulele supravieuitoare i scurteaz apoi trecerea prin fazele urmtoare ipot progresa spre faze mai radiosensibile. Celulele sunt mai sensibile n mitoz i n faza G2;Rezistena crete n timpul fazei S, la maximum ctre S tardiv, care este partea cea mairezistent a ciclului. Dup o fracionare iniial a dozei, celulele aflate n fazele mai rezistenteale cicului celular (ex. faza tardiv a S) pot supravieui i apoi pot progresa n timp ctre faze

mai sensibile permind o distrugere mai mare n cursul fraciei urmtoare. Astfel, celulele dinesuturi cu ritm crescut de cretere ( ex. piele sau mucoase) sunt mai expuse la distrugeredect cele cu ritm lent de cretere sau cele dormante ( ex celulele din muchi, schelet).Beneficiile i scopurile exploatrii conceptului de redistribuie celular susin conceptulfracionrii RT. Diviznd doza zilnic de RT pe mai multe sptmni vor crete ansele de asurprinde celulele n poriunea responsiv a ciclului celular, determinnd o mai maredistrugere a celulelor. Ca un corolar, agenii citostatici pot aresta n anumite poriuni alecicluli celular (ex. tamoxifen) cu posibilitatea teoretic de a reduce beneficiile RT, faptneconfirmat de studiile clinice.

Radiosensibilitatea unei celule este maxima n faza G2 (faza premitotica), minim n faza S(de replicare a ADN) i intermediara n faza G1 (postmitotica).

Iradierea determina o ncetinire a sintezei ADN-ului celular deci o alungire a fazei S si unblocaj temporar a celulelor in faza G2, rezultatul fiind o ncetinire a mitozei si o"sincronizare" celular.Efectul biologic principal este moartea celular care se produce n momentul ncetrii mitozei

( moartea mitotic sau ntrziat). Celula iradiat poate muri cu ocazia primei mitoze, dupiradiere sau dup un numr variabil de diviziuni, n raprt cu importanta leziunilor produse,respectiv a dozei administrate.

4.Reoxigenarea celular

Reoxigenarea celular rmne unul din elementele cele mai critice ale efectelor RT.Lezarea tisular de ctre radiaii depinde foarte mult de radicalii hidroxil (OH) care, la rndullor depinde de cantitatea de molecule de oxigen din vecintatea imediat. Ionizarea indirectapare cnd radiaiile electromagneice ( razelex) intrnd n esuturile int determinexcitarea electronilor la statusul de radical liberi. Aceti radicali liberi afecteaz direct ADNtumoral determinnd injurii potenial letale. Sursa principal a acestor electroni esteconcentraia oxigenului circulant tisular iar hipoxia tisular reduce efectul de ucidere celulara RT n multe porinui ale tumorii. Celulele hipoxice sunt de 2-3 ori mai radiorezistente,fracia de celule hipoxice din tumori variind ntre 1-30% pn la 100% din celulele dinascit.n multe localizri tumorale, incluznd colul uterin, tumorile sferei ORL, nivelelereduse sau relativ reduse de hemoglobin reduc beneficiile RT. Alte dovezi c radicalii liberi

sunt bombele inteligent generate de RT sunt derivate din observaiile c atunci cndantioxidanii ( precum megadoze de vitamina C i E) ingerate concomitent cu RT determin odiminuare a controlului local. Fracionareapermite oxigenului s difuzeze n centrul tumoralhipoxic n intervalul dintre fracii permind unui numr mai mare de celule s fie distruse dectre tratamemntele subsecvente.


8/24

Gradul de oxigenare a tesuturilor ( efectul oxigen)Rspunsul celulelor la radiaiile ionizante este puternc dependent, celulele bine-oxigenate prezentnd osensibilitate la distrugerea celular de rei ori mau crescut fa de aceleai celule n condiii hipoxice.Micromediul influeneaz rspunsul tumoral la radiaii prin oxigenul molecular. Scdere nivelului de oxigen (hipoxia) n celulele de cultur, scade efectul de distrugere celular dup radioterapie exprimat prin efectul de

stimulare oxigen ( OER- oxigen enhancement ratio).Este cunoscut c celulele in hipoxie sau anoxie sunt mai putin radiosensibile.Oxigenul prezent in celule la momentul iradierii creste efectul acesteia, combinandu-se cu radicalii liberi pentrua forma molecule hiperoxigenate.

In tesuturile sntoase, vascularizaia este normal i toate celulelesunt bine oxigenate. Acest fapt nu sentampl n tumorile unde exist o oxigenare neomogen datorit anarhiei vasculare. Oxigenarea unei celule esteinvers proportionala cu distana ce o separa de capilarul sau nutritiv. Procentajul celulelor hipoxice in ansamblultumoral variaza intre 1-50% in functie de tipul histologic si mai ales de volumul tumoral. Procentajul de celulehipoxice creste cu volumul. Hipoxia constituie astfel un factor important de radiorezistenta. Etalarea dozeifavorizeaz reoxigenarea celulelor hipoxice prin migrarea celulelor hipoxice in zonele bine oxigenate.

Radiosensibilitatea depinde de concentraia oxigenului celular: distana celulei fa de capilar (distana dedifuziune a O2 este 120 ), presiune parial de oxigen de 4 mmHg. Hipoxia n esuturi tumorale determinradiorezisten i poate avea dou forme:

a) cronic: dac oxigenul nu difuzeaz dect la 120 de vas, n centru rmn ariile de necroz, cronichipoxice i radiorezistente. Creterea difuziunii oxigenului prin administrarea unui sensibilizator difuzibil estefavorabil;

b) acut: intermitent n care celulele anoxice vor depinde de perfuzia local; n acest caz, cretereafluxului sanguin local este favorabil prin hipertermie.

Fracionarea elimin celulele normoxice iar cele hipoxice sunt reoxigenate devenindradiosensibile. Radiaiile cu TLE crescut elimin efectul oxigen distrugnd att celuleleoxigenate ct i pe cele hipoxice.

Fracionarea

Dou trsturi princpale pot influena eficacitatea dozei de radiaii: fracionarea i timpultotal necesar pentru completarea curei de radioterapie.Factorul timp este un element fundamental in radioterapie. Orice iradiere se defineste prin :a.- doza total, exprimat n Gray ( Gy) ce exprima cantitatea de energie absorbita de mediuliradiant sau densitatea masic a energiei absorbite.

b. -etalarea, care reprezint durata total a radioterapiei, exprimat n zilele de la debutul lasfrsitul radioterapiei. Etalarea joaca un rol esential in toleranta imediata a radioterapiei: ladoze egale, reactiile acute la radioterapie vor fi cu att mai reduse cu cat etalarea este mailunga. Etalarea clasic a unui tratament radioterapic const n administreaza unei doze totalede 40 Gy n 4-5 sptmni.Etalarea permite multiplicarea celulelor ce supravietuiesc, favoriznd esuturile a caror

proliferare este mai rapid i care repopuleaz repede zona iradiat.c.-fractionareareprezint numarul de fractiuni (edine de iradiere) in care este divizata dozatotala. Fracionare a standard n radioterapie este de definit ca administrarea unei doze de la1,8 la 2,25Gy pe zi. Aceast fracaionare permite o ans relativ bun de control local idiminuarea leziunilor esuturilor normale ( n funcie de volumul tumoral). Prin modificareaschemelor de fracionare se pot ameliora rezultatele la pacienii cu RT curativ sau se poatesimplifica tratamentul pacienilor care primesc terapie paliativ.Dou forme de modificare a fracionrii dozei au fost testate la pacienii n curs de tratament

curativ: fracionarea accelerat i hiperfracionarea. Fractionarea n mai multe edinte permiteo reparare partial a leziunilor subletale produse de fiecare sedinta. Aceasta antreneaza o

protectie a celulelor sanatoase, ce pot tolera o mai importanta acumulare a leziunilor datorit


9/24

mecanismelor enzimatice de reparare mai eficace. Tesuturile sanatoase se repara mai rapiddatorita fenomenelor de restauratie.Fracionarea acceleratconst din administrarea unei doze standard administrate pentregul cmp, dimineaa i administrrea unui al doilea tratament pe un cmp limitat ( boostfield) dup-amiaza ( concomitent booost). Metoda se poate aplica n cancerele sferei ORL i

scurteaz tratamentul de la 7 sptmni la 5 sptmni. n acclerarea fracionat, scopul estecompletarea iradierii nainte de apariie a fenomenului de proliferare celular tumoralaccelerat.Hiperfracionareaeste definit de utilizarea a mai mult de o fracie pe zi, cu o doz perfracie care este mai mic de ct cea standard. Hiperfracionarea este ateptat s produc mai

puine comlicaii tardive pentru aceleai efecte acute att n esuturile cu rat rapid dediviziune ct i n vele normale. Hiperfracionarea pur ar consta din administrarea uneidoze de 1Gy de dou ori pe zi, astfel nct doza total pe zi este de 2 Gy echivalent cufrcionarea standard. n practic, hiperfracionarea, const din administrarea dozei uzuale de1,2Gy ceea ce comparativ cu fracionarea standard nseamn doze mai mari administratenaceiai perioad de timp. Efectul gerneral este creterea txicitii aute acute i a rspunsului

tumoral fr creterea efectelor tadive ceea ce conduce la creterea ratelor de vindecare. ihiperfracionarea este indicat n cancerele sferei ORL.Hipofracionare se refer la administrarea unui numr mai mic de de fracii mai mari dectcele standard. Hipofracionarea este de ateptat s determine o toxicitate tardiv mai crescutcu acei efect antitumoral. Ca fracionarea standard i hiprfracionarea. Hipofracionarea a fostutilizat clasic pentru cazurile paliative cu scopul unei toxiciti tardive crescute, mai puinimportant la pacieniicu speran de via redus.Riscul major l constituie riscul complicatiilor tardive majore.Radioterapia hipofractioanta este preconizata in tratamentul paleativ in timp ce radioterapiastandard este recomandata pentru tratamentele cu scop curativ.

II. Bazele clinice ale radioterapiei

Evaluarea rspunsului la tratament- radiosensibilitatea si radiocurabilitatea

Odat ce RT este terminat, sau n cursul tratamentului, evaluarea rspunsului tumoral estede dorit. Totui, eficacitatea distrugerii celulare induse de radiaii nu este n relaie direct curata de regresie tumoral datorit heterogenicitii cienticii subpoulaiilor tumorale. Ermeniide radiorezisten i radiosensibilitate sunt frecvent utilizai.Termenul de radiosensibilitate semnific sensibilitatea nativ a celulelor la radioterapie.Radioresponsivitateadesemeaz efectul de regresie clinic rapid a tumorii dup dozemoderate de radioterapie; aceasta poate fi n functie de de radiosensibilitatea celulelor dar i

de cinetica tumoral ( existena relaiei dintre rata de proliferare i rspunsul esuturiornormale la radioterapie).Radiocurabilitateapresupune existena relaiei tumoresut normal de asemenea naturnct doze curative de radioterapie s poat fi aplicate obisnuit fr a determina leziuniimportante ale esuturilor normale ( de exemplu n cancerele de laringe col uterin, sn i

prostat fata de boala Hodgkin i seminoamele testiculare).Doza pentru controlul clinic al unei tumori corespunde dozei necesare pentru a obtine in 90%din cazuri sterlizarea definitiva a tunorii. Aceasta depinde de urmatorii factori :

a) volumul tumoral (cu ct volumul este mai mare sunt necesare doze mai mari )b) caracterul macrscopic al tumorii; tumorile vegetante sunt mai radiosensibile fata de cele

infiltrante

c) tipul histologic precizarea gradului de diferentiere histologica (G). Astfel, in functie detipul histologic exista o radiosensibilitate intrinseca. In baza observatiilor clinice, o ierarhizare


10/24

n ordinea radiosensibilitatii tesuturilor este: hemopatiile maligne (leucemii,limfoame, boalaHodgkin) seminoame si disgerminoame, sarcomul Ewing , carcinoamele microcelulare

pulmonare, carcinoamele epidermoide cutanate, adenocarcinoamele (endometru, san, digestiv,glande endocrine), sarcoamele de parti moi , osteosarcoamele si melanomul malign( tabel .3.).Dozele necesare controlului tumoral sunt stabilite orientativ in functie de tipul histologic

Tabel 3. Doze de radioterapie necesare pentru sterilizarea tumorilor______________________________________________________________________Tip histologic Doza medie pentru sterlizare tumorala n 90% din cazuri

(Gy)____________________________________________________________________Leucemia acuta 15-25Boala Hodgkin 25-35Limfom non-hodgkin 35-45Seminom 25-35Carcinom epidermoid 50-70Adenocarcinom 50-80Carcinom urotelial 50-75Glioblastom 60-80Sarcom parti moi 55-80Melanom 60-85

________________________________________________________________

Tipul histologic, volumul tumoral i caracterul macroscopic ofer posibilitatea orientriiasupra alegerii dozei de radioterapie de administrat n practica curenta. In mod, curent doza

poate varia intre 25-75 Gy.Aceste doze permit un control tumoral local in 90% precum tumorile germinale testiculareseminomatoase, limfoame de malignitate nalt, epitelioame cutanate, tumori mici ale sfereiORL.

Din nefercire, rezultatele radioterapiei locale in termenii controlului local sunt uneoridezamgitoarei n ciuda reputaieide radiosensibilitate local ( exemplu: cancerele de coluterin, cancerul esofagian, microcelular pulmonar).Alte tumori sunt considerate clasic radiorezistente precum adenocarcinoamele digestive,cancerele bronsice non-microcelulare, glioblastoamele cerebrale, sarcoamele adultului,osteosarcoamele, melanomul i tumorile testiculare nonseminomatoase.Ocazional se pot obtine sterlizri locale chiar si in tumorile reputate ca radiorezistente cndiradierea este administrata n scop paleativ.

Diferenele de radiocurabilitate ntre tumori cu aceeai origine histologica suntdatorate i altor factori precum: volumul tumoral, gradul de oxigenare, gradul de diferentierehistologica si altor parametri biologici necunoscuti

Dozele necesare pentru tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de ctre medicul radioterapeut nfuncie de mai muli factori, dintre care cei mai importani sunt: Tipul histologicigradul de difereniere: cu ct tumora este mai nedifereniat cu att este mai radiosensibil

(cu att doza util va fi mai sczut) i invers.Aspectul macroscopic: leziunile vegetante rspund la doze mai reduse dect tumorile infiltrative sau ulcerate. Volumul tumoral: cu ct o tumor este mai voluminoas, cu att doza tumoricid este mai crescut. Organele critice: prezena unor organe sensibile la aciunea radiaiilor n apropierea tumorii limiteaz dozele

aplicate.

4. Utilizarea clinic a radiaiilor

Clasificarea metodelor radioterapeuticeA.Radioterapia extern:

a. radioterapie superficialenergie mic (50-150 keV)


11/24

b. radioterapie convenional energii ntre 150-500 keV;c. radioterapie de mare energie:

i. telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaii de 1,17-1,20 MeV;ii. accelerator liniar - radiaii X cu energie 4-40 MeV;

- fascicule de electroni 6-20 MeV

iii. ciclotron radiaii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);B.Brahiterapia:a. de contact:

i. endocavitar (col uterin);ii. endoluminal (bronii);

iii. intraluminal (intravascular);b. interstiial implantarea de surse radioactive n esuturi;

C.Radioterapia metabolic: injectarea endovenoas a unor radionuclizi legai de omolecul care se fixeaz preponderent n esutul int (neoplasme tiroidiene).

5. Aplicaiil clinice ale tipurilor de radioterapie.

A.Radioterapia externReprezint iradierea unui esut cu un fascicul de radiaie emis de o surs aflat la o

distan oarecare de acesta.n prezent, n clinic, se folosesc radiaii de diferite energii n funcie de profunzimea

la care se gsete volumul-int (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joas (50-150 keV) sau medie (125-500 keV) sunt utilizate n cazul tumorilor localizate superficialdeoarece cea mai mare parte a energiei este cedat la o profunzime mic. Tumorile profundesunt iradiate folosind fascicole cu energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor demegavoltaj este acela c pe msur ce energia fascicolului crete, penetrarea radiaiilor X estemai mare iar doza la nivelul pielii este mai mic.

Electronii sunt actual cea mai frecvent form de radiaie pentru tumorile supeficiale.Electronii sunt produi de un accelerator standard liniar i pot penetra la circa 6 cm n

profunzime i din acest motiv sunt foarte eficace n tratamentele suprficiale precum: cancerelede piele, dup lumpectomie n cancerele mamare sau adenopatiile loco-regionale superficiale(ex. ganglionii inghinali n cancerul vulvar). Deoarece profunzimea penetrrii n profunzime

poate bine controlat de facicolul de iradiere, este posibil a se trata o mic parte a nului,protejnd plmnul sau adenopatiile latero-cervicale dar nu i coloana vertebral care segsete la civa centimetri mai profund.Prncipala form de tratament pentru tumorile profunde sunt fotonii.

B.Brahiterapia ( sinonim cu curieterapia)

Brahiterapia ( grecescul. brahy- distan scurt) este o form de tratament care utilizeaz

plasarea direct a unor surse radioactive sau materiale n interiorul tumorii (brahiterapiainterstiial) sau n interiorul corpului sau a cavitilor chirurgicale ( permite plasarea surselormateriale radioactive cu semivia scurt) sau temoprar (ntr-una sau mai multe aplicaii).Practic brahiterapia const din utilizarea n scop curativ a unor surse radioactive plasate ncontact cu tumora prin lumenul unor ace vectoare n plin tumor (brahiterapia interstiial) ,sau n contact cu tumora prin aplicatoare (sonde, mulaje) endocavitare (uterin, vagin, bronii,esofag, rect ci biliare), respectiv pe suprafaa leziunii (coroid, cutanat). -curieterapia decontact. Sursele utilizate sunt materiale radioactive care emit n jur (prin dezintegrare) radiaii cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia poate fi administrat prin implant

permanent sau temporar. Brahiterapia se poate aplica ca metod unic sau asociat curadioterapia extern.


12/24

Avantajul brahiterapiei este acela c doza de la surs scade rapid ( proporional cu pratuldistanei). Aceast tehnic ofer potenialul administrrii unor doze mai crescute n tumordect radioterapia extern. Dezavantajele includ faptl c sursele sunt plasate n corpul

pacientului creaz disconfort i doza administrat n tumor este heterogen.

Brahiterapia interstiialSursele radioactive selectate sunt inserate n esuturi de exemplu: cavitatea oral, piele anus.

Sursa cea mai frecvent uutilizat este iridium192. Iridium este introdus ca fire sun aranjate nsisteme precum manchester sau Paris, ultimul prezentnd un avantaj mai mare pentruradionuclid. Scopul este tratamentul tuturor prilor din volumul de iradiat n cadrul dozei de10% din doza precris. Aceast form de brahiterapie poate fi submprit n dou tipuri:a)permanent, n care sursele selectate rmn n interiorul corpului pacientului i

b) temporar n care sursele sunt nlturate din organism dup tratament. Cancerele tratate cuimplante temporare includ: sarcoamele de pri moi, carcinoaele scuamoase ale cavitiioorale. n tratamentul cancerului de prostat, seminele radioactive ( ex. iodina 125) demrimea bobului de orez rmn n zona de iradiat ( prostat)permanent. Cu timpul, poate

apare migrarea granulelor radioactive.C. Radioterapia cu izotopi (metabolic)Utilizeaz izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezint afinitate de fixare

selectiv a acestora. Dezintegrarea subsecvent a izotopilor i eliberarea de radiaii determinefectele clinice terapeutice urmrite.

Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic includ: administrarea I.V. de Stroniu-89 pentru tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat, Iod-131 oral pentrutratamentul cancerelor tiroidiene difereniate i a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 esteutilizat pentru tratamentul anumitor sindroame mieloproliferative.

Combinarea modalitilor terapeuticeA. Iradierea i chirurgiaB. Iradierea i chimioterapiaC. Terapia sistemic intit cu radionuclizi (sistemic targeted radionuclide therapy)

Scopurile radioterapei

Utilizarea clinic a rardioterapiei este un proces complex care implic numeroi profesionitii o varitater de funciuni interconectate. Scopul terapiei tebuie definit la debutultratamentului.Curativ- cnd radioterapia este aleas pentru a maximaliza ansa de control tumoral fr adetermina o toxicitate inaceptabil. Radioterapia este adesea utilizat cu intenie curativ

pentru tumorile localizate; decizia de a utiliza chirurgia sau RT implic factori care depind detumoare ( ex. dac tumora este rezecabil frun compromis serios al funciei ?) i de pacient( este pacientul un bun candidat pentru intervenia chirurgical?). Radioterapia poatecontribui la vindecarea pacienilor cnd este utilizat ca adjuvant, atunci cnd riscul derecidiv dup chirurgia curativ ( radical sau conservativ) este crescut ( tumori mari, cuinvazie ganglionar). Radioterapeuii trebuie s fie capabili s cntreasc riscurilecomplicaiilor acute i cronice cu scopul de eradica boala malign. n terapia curativ, uneleefecte secundare, dei indesirabile sunt acceptabile. Este important de a consideraradioterapia curativ n conceptul de conservare de organ ( ex. asocierea chimio-radioterapei

pentru a nlocui laringectomia total n tratamentul cancerelor laringiene avansate).Paliative- n situaia absenei speranei de vindecare, de supravieuire pe termern lung; astfel

tratamentul se va concentra pe combaterea simptomelor care provoac disconfort sau aaunor condiii independente care pot afecta confortul sau posibilitatea de autongrijire a


13/24

pacientului. n tratamentul paliativ nu sunt acceptabile efecte secundare majore. Uneori, npaliaia tumorilor solide este necesar utilizarea unor doze crescute de radioterapie (75-80% din dozele curative) pentru a obine controlul tumorii i o supravieuire mai lung.Rareori, sunt necesare doze crescute de radioterapie n paliaie (ex. pacienii cu hemoragiila nivelul colului uterin, limfoamele sau mielomul multiplu). Rolul paliativ al RT est bine

ilustrat n tratamentul metastazelorosoase dureroase i cu risc de fractur ca i n scop de:citoreducie a masei tumorale, obinerea unei perioade fr simptome (durere, obstrucie,hemoragii), supravieuire prelungit, confortabil.

Radioterapia n practica clinicA. Radioterapia singur

Cele mai frecvente indicaii ale radioterapiei curativesunt:-boala Hodgkin, stadiile I i II A;-cancerele laringelui;-cancerele de col uterin;-cancer de prostat;

-tumorile seminomatoase testiculare stadiile I i IIA;-cancerul rectal i canal anal;-cancerul pielii ( cu excepia melanoamelor).

Principalele recomandri ale curieterapiei ce permite administrarea unei doze crescute ntr-un volum tumoral redus, ntr-un timp scurt (2-7 zile) sunt:

-cancerele gineocologice (col, corp uterin, vagin);- cancerele mamare dup tratamentul chirurgical consevator;- cancerele ORL (limb, planeu bucal, orofaringe);- cancerele de vezic urinar;- cancerele pielii n anumite zone;- cancerele bronice endoluminale;

- cancerele esofagiene.

B. n asociaie cu chirurgia: -preoperator; postoperator; pre-,postoperatorie iintraoperatorie.

Radioterapia preoperatorie ( neoadjuvant)Avantajele teoreticeale radioterapiei preoperatorii sunt:

- sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii, celule ce sunt cele mai susceptibile de a fidizlocate i nsmnate cu ocazia interveniei chirurgicale.- reducerea riscului diseminrii tumorale n cursul interveniei chirugicale.- reducerea de volum a unor tumori voluminoase, pentru a permite rezecia ulterioar.

Dezavantajeleradioterapiei preoperatorii sunt:- modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic i aprecierea mai dificila factorilor prognostici: pacientul este iradiat naintea unei stadializari posibile la momentulexplorrii chirurgicale.- ntrzierea interveniei chirugicale cu riscul de a lsa s evolueze leziunea tumoralnedetectabil la bilanul iniial i aflat n afara cmpurilor de iradiere.- creterea riscului complicaiilor postoperatorii: ntrzierea cicatrizrii plgilor postoperatorii,fibroza, limforagie postradic; dac intervalul de timp ntre radioterapie i chirurgie depete2 luni modificrile vasculare sunt definitive i fibroza postradic reprezint un factordefavorabil pentru intervenie. Este demonstrat astzi c o doz de 40-45Gy preoperatorie, numpiedic mult gestul chirurgical, dei uneori implic o ntrziere a cicatrizrii.

Radioterapia postoperatorie (adjuvant)


14/24

Prezint o serie de avantajeprecum: indicaie mai precis, n funcie de dateleexplorrii chirurgicale i anatomopatologice, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit

prin constatrile chirugicale i uneori de unele repere intraoperatorii (clipsuri metalice), sepoate administra dup cicatrizarea plgii i exclude acel grup de pacieni ce nu ar prezenta unbeneficiu datorit absenei radiosensibilitii sau indicaiei radioterapiei postoperatorii.

Dezavantajeleacestei proceduri sunt: absena efectului asupra nsmnrii celulelormaligne cu ocazia gestului chirugical. Alterarea vascularizaiei tumorale i creterea risculuide radiorezisten, posibilitatea riscului complicaiilor postradioterapie pelvin i abdominal(alterri sclerotice cicatriciale cu blocarea circulaiei venoase limfatice i suferinatrunchiurilor venoase).

Radioterapia intraoperatorieRadioterapia intraoperatorie const n iradierea, cu abdomenul deschis, pe masa de

operaie a unor tumori profunde dup expunerea chirugical. Radioterapia intraoperatorie afost redescoperit odat cu utilizarea energiilor nalte cu electroni sau fotoni i necesit unechipament particular: sal de operaie apropiat de sala de iradiere, condiii speciale de

sterilitate, echipe antrenate de chirurgi, anesteziti, radioterapeui. Indicaiile sale rmn ncexperimentale pentru cancerele de stomac i rect.C. n asociaie cu chimioterapia

Asocierea chimio-radioterapiei n tumorile solide poate fi:1. Secvenial, n care crete att controlul local, ct i cel sistemic: neoplasm mamar,carcinom pulmonar cu celule mici i tumorile pediatrice, n limfoame n scopul creteriicontrolului local.2. Concomitent, favorabil n cancerul anal, vezical, localizri ORL i sarcoamele de primoi;

Radiosensibilitatea

Radiosensibilizatorii se refer la creterea rspunsului clinic a unei tumori prin utilizarea unorcombinaii de ageni administrai concomitent cu RT. Aproape fiecare citostatic citotoxic

prezint capacitatea de a sensibiliza tumorile la aciunea RT, dar noiii ageni moleculari(molecular targeted therapy) i unele citostaticelre nu cresc rspunsul la chimioterapie.

Chimioterapia poate crete eficacitatea radioterapiei prin:- efectul de radiopotenializare - mpiedicarea reparrii leziunilor celulare induse de radioterapie (RT)- efectul de radiosensibilizare - creterea radiosensibilitii celulelor hipoxice, ce sunt cunoscute caradiorezistente- efectul de cooperare spaial - eliminarea celulor tumorale aflate n afara volumului iradiat.Practic exist dou modaliti de asociere CHT-RT:secvenial i concomitent.Cooperarea spaial se refer la puncte de atac diferite local sau la distan (controlul heterotopic) i,concomitent, n acelai loc (controlul idiotopic). Chimioterapia poate steriliza extensia microscopic din

afara volumului iradiat, iar radioterapia poate steriliza celulele tumorale din focarele sanctuar, undecitostaticul nu ajunge n cantitate suficient.Mecanisme de interaciune independente (independent cell kill) aditive i sinergice sau diferite reducapariia celulelor rezistente la fiecare modalitate terapeutic aplicat separat, fr creterea n paralel aefectelor toxice pe esuturile normale.Creterea indicelui terapeutic, prin sensibilizarea celulelor hipoxice, fracionare, oxigenare tisular.

Cele mai potente citostatice cu efect de radiosensibilizare sunt: antraciclinele, srurile deplatin, posibil taxanii i gemcitabina. Mecanismul prin care chimioterapia ar inducesensibilizarea la RT ar fi determinat prin incorporarea pirimidinelor halogenate n ADNtumoral care mpiedic repararea injuriilor induse de RT. Studiile experimentale au indcatnumai substituii succesive la nivelul ADN poate induce acest tip de injurii, astfel c cel maieficace efect de radiosensibilizare aparecnd agentul sistemic este administrat concomitent cuRT, timp de mai multe cicluri naintea RT. Administrarea concomitent a chimio-radioterapei


15/24

se asociaz i cu efecte toxice secundare pe esuturile normale. Mai multe studii audemonstrat o cretere a morbiditii fr un beneficiu clinic evident.

Localizrile neoplazice n care asociaiile CHT-RT au relevat rezultate promitoare sunt obinute n:cancerul de col uterin (asocierea concomitent a RT cu Cisplatin+5-FU a determinat rezultate superioare fa deRT singur), cancerul anal, cancerul gastric, pancreatic, esofagian, rectal, vezic urnar, bronho-pulmonaremicrocelulare ( stadii limitate la torace) i non-microcelulare local-avansate.

Bazele prescrierii radioterapiei

A. Evaluarea extensiei tumorale (stadializare), inclusiv radiografii, radioisotopi i alteinvestigaii.

B. Cunoaterea caracteristicilor patologice ale boliiC. Definirea scopurilor terapiei ( curativ versus paliaie)D. Alegerea modalitii terapeutice adecvate ( radioterapie singur sau asociaii cu

chirurgia, chimioterapia sau ambeleE. Deteminarea dozei optime de de iradiere i a volumului tumoral care va fi tratat n

funcie de: localizarea anatomic, tipul histologic, stadiul, gradul potenial de afectare

ganglionar i alte caracteristici tumorale i structuri anatomice normale radiosensibileprezente n regiune.

F. Evaluarea condiei generale ale pacienilor, evaluarea periodic a toleranei latratament, a rspunsului tumoral i statusul esuturilor normale tratate.

3. Practica clinic a radioterapei

Etapele planificrii radioterapiei

Preplan terapeutic:

Evaluarea clinic i stadializare TNM. Intenia terapeutic: radical sau paleativ. Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.

Planul de radioterapie: Descrierea tratamentului. Metoda de imobilizare a pacientului. Achiziia de imagini a volumului tumoral (VT) i a datelor despre pacient Delimitarea volumelor int (clinic tumoral, prelungiri microscopice i volumul

planificat, volumul tratat) la simulator. Alegerea tehnicii de iradiere i setarea parametrilor de iradiere (colimare,

gantry). Trasarea izodozelor

Administrarea tratamentului: Prescrierea dozei. Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control. Verificari: suprapunerea cmpurilor (simulator-aparat de radioterapie), dozimetrie

clinic pentru determinarea distribuiei dozei n volumul int. Asigurarea unei reproductibiliti a administrrii zilnice a tratamentului. Monitorizarea tratamentului: sptmnal se evalueaz rspunsul tumoral i efectele

secundare. nregistrarea i raportarea tratamentului administrat. Asigurarea controlului calitii pe tot parcursul procesului. Evaluarea supravieuirii fr semne de boal i a recidivei loco-regionale


16/24

Planul terapeutic

Odat ce pacientul accept i semneaz consimmntul informat pentru radioterapie,urmtorul pas este obinuit, procesul de simulare i planifcarea ( planning) tratamentului.

Planificareatratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional avolumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia doritn volumul int i documentarea dozei.

Simulareaeste procedura prin care radioterapeutul oncolog ncearc s determine cumfascicolul de RT este adaptat la anatomia pacientului, lcalizar tumorilor int i organele derisc. Se utilizeaz un dispozitiv numit simulator n careplanningul terapeutic este efectuat cuajutorul unui computer tomograf (CT) unde scanerul tomograf formeaz baza planificriitridimensionale ( 3-D) a tratamentului. n cursul simulrii, pacientul este plasat cu anumitemsuri de imobilizare deoarece poziionarea pacientului trebuie s fie reproductibil pentrutratamentele sbsecvente zilnice cu precizie acceptabil. Uneori se utilizeaz tatuaje

permanente pe tegumentele pacientului.Planificarea tratamentului n radioterapie este sinonim cu localizarea tridimensional a

volumului int, prescripia dozei, tehnica de iradiere, doza zilnic, doza la structurile critice,fracionarea dozei, doza total, modalitile de administrare pentru a obine distribuia doritn volumul int i documentarea dozei.

Volumul-int clinic include volumul tumoral format din tumora macroscopic i extensiasa microscopic la care se adaug o margine biologic care cuprinde posibila extensiesubclinic, nedetectabil.

a. Primul pas al plasnning- ului terapeutic este identificarea structurilor anatomiceeseniale relevante scopurilor tratamntului. Extensia fiecrei structuri de interes pot fi trasaten formele conturate, seciune cu seciune, n imaginile tomografice. Delimitarea tumorii i avolumelor-int este un pas crucial n planningul RT.3. Volumul tumoral este un volum-intclinic de ordinul I; dac ganglionii regionali suntsau se presupune c ar putea fi invadai, vor forma un volum int de ordinul II. Dac tumoraa fost ndeprtat chirurgical i se efectueaz radioterapie postoperatorie, atunci volumul intinclude patul tumoral cu posibile restane macro- sau microscopice i/sau ganglionii regionali.Conceptual, volumul de tratat incorporeaz volumul tumoral maximal (GTV-gross tumorvolume) care reprezint extensia total a bolii incluznd adenopatiile regionale adic avolumului tumoral total detectabil, volumul-int clinic ( CTV- clinical target volume) careinclude GTV plus regiunile considerate a adposti boala microscopic potenial i volumulint planificat (PTV-plannig target volume) care include marginile n jurul CTV pentru a

permite variaia n planificare i micarea unor structuri anatomice precum respiraia. PTV nudepindede caracteristicile de tratament ale dispozitivului de iradiere.Volumul-int planificat cuprinde n afara volumului tumoral si microextensiile

(marginea biologic) i o alt margine de siguran care este necesar s fie iradiat pentru alimita erorile datorate poziionrii, imobilizrii, micrilor organelor n timpul respiraiei.

Volumuldetratamentar trebui s corespund n condiii ideale cu volumul int; datoritposibilitilor aparatului de terapie i a energiei fotonilor, este necesar de a iradia cu dozaprescris, volume mai mari ca volumul int.

Selecia dozei depinde de probabilitatea vindecrii fa de probabilitatea apariieicomplicaiilor (indicele terapeutic), de scopul propus: curativ sau paleativ.- Doza curativ .Doza curativ n volumul int pentru tumori clinic demonstrabile (108

celule) variaz de la 60Gy (T1) la 70-80Gy (T4 peste 5 cm) n administrare i fracionare


17/24

convenional, 200cGy/fraciune, 5 zile pe sptmn. Boala microscopic subclinic (105celule) necesit pentru sterilizare 45-50Gy.-Doza paleativreprezint 75-80% din cea curativ.

Geometria fascicolului de radiaii-Fascicolul de radiaiise definete ca fiind radiaia primar emis de o surs creia i se pot

impune dimensiuni i forme variabile printr-un sistem de colimare.- Cmpul de iradierecorespunde suprafeei de seciune a fascicolului de radiaii,perpendicular pe axul central; poate fi precis delimitat.- Distana surs-tumor (DST) corespunde distanei ntre planul frontal al sursei i centrultumorii; ea poate fi la aparatele cu montaj izocentric 80-100 cm.-Axa fascicolului este axa de trecere prin centrul geometric al sursei i prin centrul geometrical colimatorului.

Noi modaliti de radioterapiei

1. Three-dimensional treatment planning-RT conformal2. Intensity modulated radiation therapy ( IMART)3. Radioterapia stereotaxic

Planning-ul terapeuticpermite actual administrarea RT cu precizie crescut:

Poate c cea mai semnificativ modificare a practicii radioterapice n ultimii 15 ani oreprezint utilizarea imagisticii de seciune (CT scanning) n planning-ul RT. Progresele n

planificarea CT sunt semnificative: Definirea mai precis a tumorii i a structurilor critice Calcularea dozei este mult mai precis Planningul terapeutic devine cu adevrat 3D oferind mai multe opiuni pentru

optimizarea planului de tratament.Principala form de radiaii n tumorile profunde sunt fotonii. Fotonii nu afecteaz pielea itransmit energia pe toat lungimea facicolului pn ce acsta prsete corpul.Utilizarea unor fascicole multiple care intersectndu-se n tumor permit administrarea dedoze foarte crescute n tumor cu protecia relativ a esuturilor normale. n decursul ultimilor20 de ani acest concept a fost exploatat n etape progresive de la iradierea bidimensional (2D) la 3D i actual la IMRT.

1. RT conformational

Tratamentul conformativ/ colimatoarele multiliniare

Deoarece structurile de interes sunt adesea neregulate n form au fost iniial utilizate blocuride metal construite manual i adaptate conformaei pacientului, lanul de zratament mai curndrudimentar utiliznd dozimetria dup inplan 2-D utilizat ca extrapolare 3-D.Odat cuimagistica computer tomograf (CT) a devenit disponibil planificare adevrat 3-D n

practica radioterapei conformaionale.Tehnologia CT a permis un plan terapeutic 3-D foarte precis utiliznd un dispozitiv decolimare a facicolului de iradiere utiliznd un dispozitiv al acceleratorului liniar numitcolimatr multiliniar Astfel, facicolul poate fi conformat sub controlul computerului prinseciuni n serie de 0,5cm lime, n facicolul. Minimalizarea nivelellor de iradiere n

esutulrile normale face posibil administrarea de doze mari n volumul-int, astfel crescndcontrolul tumorii fr creterea morbiditii. Un instrument util este beams eye view care


18/24

simuleaz privirea axelor multiple de iradiere pentru a planifica cel mai bun aranjament. ncursul tratamentului, colimatorul multiliniar automat limiteaz administrarea dozei foarteaproape de doza planficat adapat intei. Astfel, determinarea precis dosimetric 3-D pentruorice int tumoral neregulat n conformaie sau ctre orgamele de risceste teoretic fesabil.Instrumentele disponibile actual fac posibil optimizarea parametrilor terapeutice i creterea

indexului terapeutic.

2. Radioterapia cu intensitate modulat IMRT (intensity-modulated radiation therapy)

IMRT este o tehnic care permite modulare fascicolului de fotoni utiliznd un colimatormultilamnar pentru a administra doze specifice adaptate la configuraiile neregulate alevolumelor int protejnd n acelai timp organele normale cu risc. Aceast nou modalitatede tratament pe 3-D i terapia conformaional opimizeaz administrarea RT pe volumeneregulateprintr-un proces complex deplanninginvers i administrarea dinamic a radiaiilorcare determin n modularea fluctuenei ( intensitatea) faciculului de fotoni. Variindfluctuena prin multiple cmpuri de tratament, doza de radiaii poate fi modulat la o

configuraie neregulat ( ex. concav), configurnd distribuia heterogen a dozei. Baza IMRTeste aceast planificare invers n care plecnd de la informaiile anatomice i organele de riscale fiecrei structuri de intres i apoi computerul este lsat s caute cea mai bun soluie

pentru atingerea scopului propus. Actual, sunt disponibile comercial mai multe programe isoft-uri de administrare a dozelor prin IMRT incluznd: rotational slice-by-slice, dynamicmultilef, static (step and shoot) multilef, milled compensator and helical tomotherapia. ncentrul metodei IRT este este colimtorul multilamelar i conceptul planningului invers.Colimatorul multiliniar este un set de vane msurnd dimensiuni de la 0,5-1cm n grosimelocalizat n capul acceleratorului liniar i configureaz portalul de iradiere.

3. Radioterapia cu particulefacicule de protoni i ioni grei prezint caracteristici dozimetrice(peack Bragg) care pot fi exploatate n trtamentul de precizie cu intensitate modulat ( dose

painting). Aceasta ar putea reprezenta cea mai sofisticat form de radioterapie de precizie,dei detaliile mai trebuie puse nc la punct. Cel mai important dezavantaj al iradierii cu

particole este costul extrem de crescut. Iradierea SRS a ctigat popularitate n tratamentultumorilor sistemului nervos central (att maligne ct i maligne) precum i alte bolineuropsihice precum nevralgia trigeminal. Utilizarea SRS n tumorile sferei ORL este uzuallimitat de necesitatea administrrii unui boost dincolo de radioterapia convenional sau catratament de salvare n caz de recidiv.

4. Radioterapia stereotactic- radiochirurgia stereotactic( SRS)- pentru relativ puine

tumori de mici dimensiuni exist posibilitatea de excizie precis a fiecrei leziuni cu unfacicul de radiaii de energie foarte crescut utiliznd tehnica numit radiochirurgiastereotactic. Actual sunt dou modaliti comerciale de administrare a SRS unul prin sistemeGamma Knife cu radioizotopi de cobalt 200 care emit radiaii- orientate n manierhemisferic i alte construcii geometrice care concentreaz fascicolul de iradiere ntr-un

punct central.cu ajutorul unui acelerator liniar care genereazp adiaii- x ca surs unic i carese poate roti sau mica n jurul unui punct central. intele recomandate pentru radioterapiastereotactic sunt tumori de mici dimensiuni (


19/24

Un exemplu este implementarea tehnicii de repiratory gatingpentru tumorile trunchiului ncursul fiecrei fraciuni de iradiere prin sincronizarrea tratamentului pe cmp cu acoperirea

precisa intei care se mic cu respiraia.

Efectele secundare ale radioterapiei

esuturile organismului sunt structuri complexe alctuite din mai multe tipuri de celule caredepind unele de altele din punct de vedere funcional. Numrul de celule ale unui esutoarecare este meninut relativ constant prin intermediul unor mecanisme complexe careregleaz moartea i regenerarea celular. Sensibilitatea unui esut la iradiere depinde deorganizarea tisular, cinetica celular i gradul de difereniere a celulelor. n funcie de acetitrei parametrii esuturile se clasific n trei categorii:

esuturile de clas Ileziunile lor produc moartea sau sechele severe. esuturile de clas IIasociate cu morbiditate moderat. esuturile de clas III leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind

minime.

Probabilitatea de distrugere a unui esut (normal sau tumoral) crete odat cu dozaaplicat, iar pentru doze egale radiosensibilitatea unui esut i efectele secundare variaz nfuncie de tipurile celulare din care este format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distrusela doze mai mici dect celulele normale, datorit ratei de multiplicare mai crescute la nivelulacestora i ineficienei mijloacelor de reparare celular. Rezultatele radioterapiei depind deindexul terapeuticcare reprezint diferena dintre efectul letal al radiaiei la nivelul tumoriii tolerana tisular, adic diferena dintre probabilitatea de control a tumorii i complicaiileterapiei. Tolerana la iradiere a esuturilor normale se definete ca doza de radiaie caredetermin o probabilitate acceptabil a complicaiilor.

esut normal Efecte acute Simptome i semne Tratament

Piele/fanere eritemdescuamare uscat/umedepilare

eritempruritdurere

talcsteroizi topiciantibiotice topice

(suprainfecii)Mucoasa oro-faringian

mucozit disfagiehipersecreieodinofagie,halitoz cu suprainfecii

igiena oralgel xilocain,analgeziceantibiotice pentru suprainfecii

Esofag esofagit disfagieodinofagie

xilocainanalgeziceantibiotice

Plmn pneumonit tuse,dispnee

durere pleurala

observaiecorticosteroizi n stri grave

Intestin gastroenterit greuri,vrsturicrampe,diaree

antiemeticeantidiareicedieta

Vezica urinar cistit disuriepolakiurie

analgezice locale

Rect proctit tenesme anticonstipanteanalgezice

Mduv osoas citopenie asteniehemoragiineutropenie febril

transfuzii,reducerea timpului i volumului deiradiere


20/24

Cronologic, efectele radioterapiei au fost mprite n acute ( primele 6 luni), subacute (urmtoarele 6 luni) sau tardive, n funcie de tipul la care acestea sunt observate.Aceste efectesecundare de proprietile cinetice ale celulelor ( refacere rapid sau lent) i doza de iradiereadministrat.

Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup

aplicarea unor doze tumoricide se clasific n funcie de momentul apariiei n trei clase:a. Efectele acute aparn timpul iradierii sau imediat dup tratament ( survin la intervalmai redus de 90 de zile), n special la nivelul esuturilor cu multiplicare rapid: mucoasa oro -faringian (mucit, eritem), mucoasa digestiv (diaree, dureri abdominale, vrsturi), esuthematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). n multe cazurivindecarea leziunilor acute este incomplet fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1).Dei n prezent, prin utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reaciile cutanate i mucoasesunt mai rare i mai puin severe, supravegherea pielii rmne o sarcin important aasistentei medicale care ngrijete pacienii iradiai. Dou efecte secundare nu sunt datoratemodelului asociat distrucei celulare: greurile i astenia.

b. Efectele intermediare survin la cteva sptmni dup iradiere i sunt n generalpermanente.

c. Efectele tardive se datoreaz distrugerii celulelor funcionale cu multiplicare lent.Efectele tardive ale radioterapiei sunt n relaie doza total de radiaii primit i pot apare celmai devreme la cteva luni sau mai trziu dup iradierea iniial.Acestea urmeaz unor reaciisubacute, specifice fiecrui organ sau esut lipsite de manifestri clinice i se manifest prinnecroz, fibroz, ulceraie, formare de fistule sau insuficiente de organ. Mecanismele

patogenice ce stau la baza acestor modificri sunt alterrile stromei vasculo-conjunctive,urmate de perturbri trofice i scderea numrului celulelor parenchimatoase (funcionale) inlocuirea acestora cu esut conjunctiv fibros. Tratamentele complicaiilor tardive postradicedisponibile sunt puin eficace. O clas particular de efecte tardive sunt cele mutagene/cancerigene, radioterapia fiind ncriminat n producerea unor cancere secundare ce survindup un interval liber de la iradiere (leucemii acute, mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.).Sechelele pe termen lung dup radioterapie sunt mai severe la copil i se manifest printulburri de cretere care au la baz modificri osoase, cartilaginoase, endocrine i alesistemului nervos central.

Tabel 6.Efectele tardive ale radioterapieiesut normal Efecte tardive Doza maxim tolerat (Gy)Creier Necroz 50Ochi (cristalin) Cataract 10Ochi (retin) Retinopatie 50Gland salivar Xerostomie 32Mandibula Osteoradionecroz 60Mduva spinrii Paralizie 50Plmn Pneumonit/ fibroz 17Cord Pericardit 40Esofag Strictur 55Ficat Hepatit 30Rinichi Nefrit 25Intestin subire Stricturi 45

dup Pollock RE (ed).UICC -Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitent) crescriscul complicaiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complicaiilor digestive este mai

important dac pacientul a suferit una sau mai multe intervenii chirurgicale anterioare.Tabel 6.1. Tratamentul efectelor acuteale radioterapiei


21/24

Efectele acute

a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoaseiaero-digestive ncepnd cu sptmna II de iradiere. Se manifest clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraiiacoperite de membrane care determin durere, odinofagie interfernd astfel cu nutriia pacientului. Efectelemucozitei pot fi amplificate prin suprainfecia fungic sau bacterian. Tratamentul acestei complicaii este dificili trebuie asociat unei igiene corespunztoare a pielii i mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor.Soluie bicarbonat de sodiu 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/ziSoluie salin 1lingur(20g)/L ap Gargarisme 4-6 ori/ziGelclair gel Badijonare 4-6 ori/ziBenadril soluie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/ziXilocain 2% Badijonare la 2-3 oreHidrocortizon crem 1% Aplicaii pe pielea iradiat

b. Inflamaia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice).Pot apare n timpul tratamentului i disparn cteva zile. Se pot administra aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Efectele tardiveDisgeuzia. Pierderea complet sau parial a percepiei gustului alimentelor apare ca urmare a

distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup o lun de la ncetarea tratamentului, prin

regenerarea celulelor gustative.a. Xerostomia.Este urmarea iradierii glandelor salivare, n special a glandei parotide, i se manifest prin

secreia unei salive vscoase, aderente. Tratamentul const n prevenirea suprainfeciilor fungice sau bacteriene,administrarea preparatelor de saliv artificial (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) i substanelor stimulante aleglandelor salivare (bromhexin, pilocarpin).

b. Osteoradionecroza. Este o complicaie sever care apare dup 3 luni de la terminarea tratamentului,prin tulburrile de vascularizaie ale osului iradiat. Se manifest prin durere, eritem i edem local iar diagnosticulse precizeaz imagistic.

c. Fibrozaarticulaiei temporo-mandibulare. Fibroza muchilor masticatori se manifest prin trismus dediferite grade. Exerciiile de ntindere a masticatorilor pot prevenii aceast complicaie.

Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat, modul de fracionare i de volumul pulmonar iradiat.a. Pneumonita acut de iradiere. Se manifest ca un proces pneumonic (febr, tuse cu expectoraie,

dispnee i hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui ntreg plmn sau

esut normal Efecte acute Simptome i semne TratamentPiele/fanere eritem

descuamare uscat/ umedepilare

eritempruritdurere

talcsteroizi topiciantibiotice topice

(suprainfecii)Mucoasa oro-faringian

mucozit disfagiehipersecreieodinofagie,

halitoz cu suprainfecii

igiena oralgel xilocain,analgezice

antibiotice pentru suprainfeciiEsofag esofagit disfagie

odinofagiexilocainanalgeziceantibiotice

Plmn pneumonit tuse,dispneedurere pleurala

observaiecorticosteroizi n stri grave

Intestin gastroenterit greuri,vrsturicrampe,diaree

antiemeticeantidiareicedieta

Vezica urinar cistit disuriepolakiurie

analgezice locale

Rect proctit tenesme anticonstipanteanalgezice

Mduv osoas citopenie astenie

hemoragiineutropenie febril

transfuzii,

reducerea timpului i volumului de iradiere


22/24

doze de 40 Gy aplicate n volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate n cazul asocierii CHT concomitente.Tratamentul const n administrarea de corticosteroizi i antibiotice pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene.

b. Esofagita acut. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifest prindisfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz la 2 sptmni de la debutul iradierii, mai ales n cazulasocierii chimioterapiei. Opiunile terapeutice sunt limitate i const n administrare de Sucralfate, blocante H2,omeprazol, antiacide i metoclopramid.

c. Fibroza pulmonar. Se dezvolt insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifestdup 1-2 ani de evoluie. Simptomatologia este proporional cu extinderea fibrozei, fiind minim dac aceastaafecteaz mai puin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist un tratament specific, deosebit deimportant fiind evitarea suprainfeciilor.

d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagit acut care apar la peste 6 lunide la tratament. Tratamentul se adreseaz cazurilor severe i const n dilataii endoscopice.

Evaluarea rspunsului la tratment

Dup ce RT este terminat sau n cursul tratamentului este necesar evaluarea rspunsului.

Organizarea serviciilor de radioterapieServiciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete

pentru consultaii clinice i spaii special amenajate n care sunt amplasate aparatele deradioterapie. Aceste instalaii sunt montate n ncperi special construite n funcie de

caracteristicile surselor radioactive astfel nct radiaiile emise s nu se poat rspndii nafara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub incidena unor legi speciale i subsupravegherea autoritilor de control n domeniul radiaiilor nucleare.

n aceste incinte nu pot lucra dect medici radioterapeui, fizicieni medicali i asistenioperatori radioterapie special pregtii n domeniul radioterapiei i radioproteciei. Personalulcare lucreaz n aceste laboratoare este considerat expus profesional la radiaii ionizante, iardoza de radiaie la care este expus este msurat lunar cu ajutorul unor fotodozimetreindividuale. Este interzis accesul sau munca n aceste medii controlatea femeilor nsrcinate.Asistentele medicale care lucreaz n aceste servicii sunt scoase din mediu imediat dupconfirmarea unei sarcini. De asemenea, n serviciile cu risc nalt de iradiere personalul va firotat periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaii, iar timpul de lucru va fi scurtat.

Radioterapia a progresat enorm de la descoperiea radiaiilor-X n urm cuu 100 de ani.Descifrarea proprietilor fizice i chimice ale radiailor au condus la progrese mari n cmpulradioterapiei, fcnd posibil vindecarea a mii de pacieni pretutindeni i evitareaconsecinelor mutilante ale radioterapiei. Introducerea computerelor i a planninguluiterapeutic 3-D au determinat la accelerarea acestor progrese n ultimile decade. Indexulterapeutic a crescut prin creterea dozelor i protejare esuturilor sntoase. Inovaiile recente

precum terapia sistemic cu radionuclizi, noi modaliti de brahiterapie precum escaladareadozelor prin tehnica IMART ofer sperane pentru noi ameliorri la pacienii cu cancer.Studiile clinice care au investigat aceste strategii de combinare a modlitilor de utilizare

radiaiilor la pacienii cu cancer. Studiile clinice care au investigat aceste strategii de dezvltare


23/24

n combinarea tratamentelor, particular cu chimioterapia citotoxic i cu biologia molecularevor asigura progresul continuu n domeniul radioterapiei n anii urmtori.

Idei-cheie

Radoterapia (RT) este o disciplin specializat n utilizarea radiaiilor n scopuriterapeutice, o modalitate de tratament loco-regional al cancerului, n care radiaiileionizante sunt utilizate la pacienii cu cancere i alte boli.

Radioterapia (RT) este actual o specialitatea clinic al crei scop principal estedistrugerea total sau parial a unei tumori maligne cu ajutorul radiaiilor. Principiulde baz al radioterapiei este acela de a administra o doz tumoricid de radiaii ntr-unvolum-int foarte bine precizat, protejnd esuturile normale adiacente tumorii.

Leziunile directe i indirecte ale ADN n celule, n special cele dublu-catenare (DSB)sunt considerate forma-dominant de distrugere celular indus de radiaii.

Procesul de planificare a tratamentului i controlul calitii este esenial pentrusiguranai eficacitatea radioterapei.

Noile modaliti de radioterapie precum: radioterapia conformativ, radioterapia cumodularea intensitii (IMRT), radioterapia cu protoni, bragiterapia permit utilizareaunor doze mari de radiaii cu protecia crescut a esuturilor sntoase, cu efecteradiobiologice avantajoase.

Radioterapia este utilizat la mai mult de 50% din pacienii cu cancer, fie ca tratamentadjuvant sau neoadjuvant, n asociaie cu chirurgia ca tratament definitiv, sau ncombinaaie cu chimioterapia ca terapie pentru conservarea organului, sau ca paliaie asimptomelor.

BIBLIGRAFIE

1. Kacso K. Principiile i indicaiile radioterpiei. In Nagy N (ed)Principii decancerologie geneal. Ed.Medical Universitar Iuliu Haegaanu, ClujNapoca 2007: 106-117.

2. Bradley JD, Roti RJ, Mutic S. Principles and practice of radiatio therapy. In Govondan R(ed): TheWashington Manual of Oncology. Second edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,Philadelphia 2008: 15- 29.

3. Kinsella TJ, Sohn J, Wessels B. Principles of radiation oncology. In Chang AE et al.(eds) Oncology- anevidence-based approach: Springer, New York 2006: 41-57.

4. Sharma RA, Vallis KA, McKenna G. Basics of radiation therapy. In Abelofff MD, Armitage JO,Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds) Abeloffs Clinical Oncology. Fourth Edition,Churchill Livingstone Elsevier, Phildelphia PA 2008: 417- 448.

5. Bild E. Principiile i locul radioterapei n tratamentul cancerelor. In Bild E, Miron L (ed) Oncologiegeneral. Curs pentru studeni, UMF GR.T. Popa Iai: 190- 222. 260.6. Koontz BF, Willett ChT. Principles of radiation oncology. In Lymann GH, et al.(eds) Oxford AmericanHandbook of Oncology. second edition, Oxford University Press 2009: 79- 97.

7. Lawrence TS, Ten Haken RK,Giaccia A. Principles of radiation oncology. In DeVita Jr VT, LawrenceTS, Rosnberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenbergs Cancer-

principles and practice of oncology.8th edition, Wolter Kluwer/Lippincott Williams& Wilkins,Philadelphia 2008: 307-337.

8. Hill RP, Bristow RG. The scientific basis of radiotherapy. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG,Harrington L ( eds). The basic science of oncology. Forth edition, McGraw-Hill Medical PublishingDivison, New York 2005: 261-288.

9. Lee SP. Radiation oncology. In Casciato DA (ed) Manual of clinical oncology. Sixth eition, WoltersKluwer /Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2009: 35-45.

10. Hansen EK, Roach M III (eds)Handbook of evidence/based radiation oncoloy. Springer, San Francisco2007: 1-472.


24/24

11. Gazda MJ, Coia LR. Principles of radiation therapy. n Pazdur R, Coia LR, Hoskins Wj, Wagan LD(eds)- Cancer management: a multidisciplinary approach. CMP Medica, New York 2007: 11-22.

12. Pollock J. Basic principles of radiation oncology. In Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (eds) TheBethesda Handbook of Clinical Oncology.Third eedition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams/ Wilkins,Philadelphia 2010: 554- 558.

14. Radioterapia

Documents

Transcript of 14. Radioterapia