CERERE

pentru înscriere la examenul de instalator autorizat în domeniul gazelor naturale

Domnule Presedinte,

Subsemnatul domiciliat in localitatea

strada numarul bloc etaj apartament

posesor al actului de identitate seria numarul eliberat de la data

cod numeric personal nascut in anul luna ziua

in localitatea judetul Va rog sa-mi aprobati:

- inscrierea la examenul de instalator autorizat in domeniul gaze naturale ( bifati tipul sau tipurile de autorizare solicitate )

- prelungirea duratei de valabilitate a legitimatie instalatorul autorizat cu numarul

In acest sens va atasez urmatoarele documente:

Totodatã, declar pe propria rãspundere cã documentele depuse în vederea participãrii la examen sunt conforme cu realitatea și cã am

luat cunostinta de prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declaratii.

Semnatura

sunt nu sunt de acordDe asemenea declar ca cu publicarea pe pagina de internet a Autoritatii Nationale de Reglementare

în Domeniul Energiei urmãtoarele informatii referitoare la datele mele de contact: nume prenume, localitatea, comuna/orasul/

municipiul, judetul.

Semnatura

A

B

Data

C

D

PGIU PGNC PGD EGIUPGT EGNC EGTEGD

si bifati tipul sau tipurile de autorizatie solicitate pentru prelungire:

PGIU PGNC PGD PGT EGIU EGNC EGD EGT