12.Avortul_amg.pdf
-
Upload
popa-gabriela -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
Transcript of 12.Avortul_amg.pdf
-
Avortul.
Nemescu Dragos
-
Definiie
Expulzia sau ndeprtarea embrionului sau ftului din uter, nainte ca acesta s fie capabil de supravieuire independent
Legislaia curent: pn la 24 sptmni gestaionale (limit arbitrar, tehnologic)
-
Clasificare Avort spontan
Ameninare de avort / Iminena de avort Inevitabil Incomplet Complet Missed abortion oprirea n evoluie a sarcinii 3 avorturi spontane
Avort terapeutic / indus Chirurgical Medicamentos
-
Avortul spontan
Pierderea spontan a produsului de concepie nainte de 24 sptmni gestaionale
Cea mai frecvent complicaie a sarcinii
Cel puin 15% din sarcinile diagnosticate / recunoscute clinic
Real 50-60% din totalitatea sarcinilor avorteaz spontan Nerecunoscute clinic deoarece simuleaz
menstruaia
-
Epidemiologie
Factori de risc
Incidena crete cu vrsta matern
12% la paciente 50% la paciente >45 ani
Antecedente obstetricale
Avorturi spontane anterioare
Multiparitate
Fumat
-
Vrsta matern
-
Etiologie
Fertilizarea, implantarea i dezvoltarea embrionar normal necesit integrarea perfect a unor procese complexe: Genetice
Hormonale
Imunologice
Difereniere celular
Factori:
Anomalii cromozomale fetale
Endocrini
Imunologici
Uterini
Cervicali
Infecioi
Idiopatici
-
Avort trimestru 1 (50% din produsele
de avort
Frecvena scade o dat cu creterea vrstei gestaionale
Sdr Turner (45, X0)
Proces de selecie ce elimin 95% din erorile morfologice i genetice
-
Frecvena anomaliilor cromosomale
- Avort trimestru 1 (
-
Avort trimestru 2 (>12 spt.)
Cele mai frecvente cauze:
Anomalii structurale uterine
Uter bicorn, septat
Fibroame
Incompeten cervico-istmic
-
Diagnostic
Istoric Sarcin diagnosticat clinic / paraclinic
Sngerare vaginal variabil Abundent, roi deschis
Redus (ptare), maronie
Durere hipogastric, lombar
Eliminare de esuturi
Fr simptomatologie Avort reinut
Sarcin ne-embrionat
-
Diagnostic (cont.)
Examen clinic
TA, plus instabilitate hemodinamic
EVV evideniaza originea sngerrii
Exclude alte cauze locale de sngerare
Exclude / atest expulzia produsului de concepie
EVD + AB
estimeaz dimensiunile uterului vrsta gestaional
Evideniaz o patologie anexial
-
Diagnostic (cont.)
Beta-HCG seric n dinamic, n situaii neclare
Grup sg, Rh
Hemoleucogram
Ecografie Transvaginal / abdominal
Sac gestaional (form, dimensiuni)
MCF (prezena, frecvena)
Zon de decolare trofoblastic
-
Aspecte clinice i ecografice
1. Eco. MCF sau sarcina pare neviabil 2. Apar sngerarea vaginal i durerea 3. Canalul cervical se deschide avort inevitabil 4. Expulzia sacului gestaional 5. Durerea i sngerarea dispar rapid
Diagnostic
Eco
Sngerare
Durere
-
Diagnostic +
Diagnosticul pozitiv i conduita se bazeaz pe datele ecografice
Necesit cunoaterea evoluie normale, ecografic, a sarcinii precoce
-
Eco. n primele 9 spt. Zile Spt Clinic Ecografic
0 0 Menstruaie
7 1
14 2 Concepie
21 3
28 4 Test sarcin pozitiv (absena menstruaiei)
Uter gol, bHCG 50 ui
5 Sac gestaional, bHCG >2000
6 Greuri, mastodinie Vezicula vitelin, MCF la eco TV, embrion 4 mm
7 Embrion 10 mm
8 MCF la eco abdominal, embrion
14 mm
9 Embrion 22 mm
-
Patogenie
Majoritatea avorturilor spontane apar la cteva zile / sptmni dup decesul embrionilor
Iniial hemoragie n decidua bazal, necroz i inflamaie n regiunea
de implantare
Sac gestaional detaat de decidu, parial sau complet
Ulterior apar contracii uterine Dilatare col Expulzia parial sau complet a produsului de concepie
Macroscopic, cnd sacul gestaional este deschis Embrion mic macerat / embrion absent
Histologic, frecvent se observ: Degenerescen hidropic a vilozitilor placentare, determinat
de retenia tisular a apei
-
Eco 5 spt.
-
Eco la 6 spt.
-
Eco 7 spt.
-
Sarcin oprit n evoluie
-
Sarcin oprit n evoluie
-
Forme clinice
Ameninare de avort / Iminena de avort sngerare vaginal asociat sarcinii precoce
Inevitabil colul ncepe s se dilate
Incomplet eliminare parial
Complet eliminare complet produs concepie
Avort reinut (missed abortion) oprirea n evoluie a sarcinii 3 avorturi spontane
-
Diagnostic diferenial
Cauze de sngerare vaginal n T1
Avort (forme clinice)
Sarcin ectopic
Boal trofoblastic gestaional
Alte cauze locale
Urinare, anale
Cervicale: cervicite, polipi, ectopie, cancer
Vaginale: varice vulvare
Tulburri de coagulare
-
Prognostic Factori de pronostic favorabil
Sngerare / durere redus
Canal cervical nchis
bHCG crete normal
Embrion prezent, normal, MCF +, frecven cardiac fetal normal
n absena semnelor de avort spontan, >95% din sarcini evolueaz dac la 8 spt de identific MCF
Chiar n prezena sngerrii vaginale, >2/3 din sarcini evolueaz dac eco evideniaz un embrion normal (CRL), cu frecven cardiac normal
Riscul de pierdere a sarcinii este
-
Recuren
Important pentru consilierea prinilor
Prognosticul unei sarcini ulterioare este bun
n absena unor factori specifici de recuren. Ex. anomalii uterine
3 avorturi consecutive: ansa de succes pentru a 4-a sarcin 60-75%
-
Tratament
Conduita depinde de diferii factori:
Vrsta gestaional
Evaluarea precis a VG este imperativ
Forma clinic
Ameninarea de avort / Iminena de avort
Expectativ, susinere moral a cuplului
Repaus fizic, sexual
Medicaie eficien controversat
Antispastice NoSpa
Progestative Duphaston, Utrogestan
-
Tratament (cont.)
Avort inevitabil Tratament medical + expectativ
Evacuare uter
Avort incomplet Evacuare uter
Avort complet Evacuarea uterului nu este necesar
Cu excepia: diagnostic neclar, sngerare excesiv
-
Tratament (cont.)
Sarcina ne-embrionat
Foarte probabil sarcin neviabil dac:
SG >25 mm diametru maxim
Test sarcin pozitiv cu >3 spt. n urm
Altfel, conduit conservatoare
Reevaluare vrst gestaional
bHCG n dinamic
Repet ecografia peste >10 zile
-
Tratament (cont.)
Avort reinut (missed abortion)
MCF vizibile pe eco TV la CRL de 2-3 mm (obligatoriu la CRL de 6mm)
MCF vizibile pe eco abdominal la CRL de 15 mm
Reevaluare n 7-10 zile n caz de dubii
Evaluare uter: chirurgical, medical
-
Avortul septic
Complicaie a avortului ilegal, cu asepsie inadecvat
n trecut, principala cauz de mortalitate matern
Endometrit parametrit - peritonit Febr ridicat, tahicardie, greuri Durere abdominal, sensibilitate abdominal
marcat, scurgere vaginal purulent, sensibilitate uterin
Infecia local netratat, se poate complica cu ocul toxico-septic
-
Avortul septic (cont.)
Evaluare Examen general i pelvin Hemoleucogram complet, electrolii, uree,
creatinin Grup snge i Rh Frotiu cito-bacteriologic cervical Culturi aerobe i anaerobe din endocervix,
hemocultur, produsul de concepie disponibil Sond urinar Fluide intravenos: SF, Ringer printr-un cateter cu
diametru mare
Imunoglobulina anti tetanos Rx abdominal: pneumoperitoneu, corpi strini
-
Avortul septic (cont.)
Infecie poli-microbian flora vaginal
Bacterii gram negative
Streptococi (grup B hemolitic, streptococi anaerobi)
Anaerobi (bacterioizi)
Tratament
Evacuare uter (chiuretaj)
Antibioterapie agresiv parenteral nainte, n cursul i dup chiuretaj
Doz mare, spectru larg
-
Avortul recurent >50% idiopatic
Investigaii Cariotip pentru ambii parteneri
Translocaii robertsoniene
Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic i anticadiolipinici)
Screening trombofilie
TSH, glicemie a jeune, prolactinemie, progesteron z25
Eco pelvina TV, HSG
Evaluarea incompetenei cervico-istmice Avorturi repetate n T2
Cerclaj al colului
-
Avortul recurent
Cerclaj al colului
-
Avort terapeutic / indus Terminarea cursului sarcinii la cerere
n Romnia, n trecut, principala metod de planificare familial
Chirurgical
95% realizat n ambulatoriu, cabinete private
Chiuretaj clasic
Tehnici aspirative
Medicamentos
RU486 (mifepristone)
Injecii saline intra-amniotice
Prostaglandine
-
Avortul chirurgical
Analgezie adecvat
Dilataie canal cervical Hegare
Evacuare Chiureta
Canula
-
Avort medicamentos
Mifepristone (RU 486) Antagonist al receptorului pentru progesteron
-
Complicaii Frecvena complicaiilor depinde de:
Experiena operatorului
Vrsta gestaional (16 spt.)
Complicaii severe - foarte rare,