Judeţul ……………………………… Nr …………………..

Cabinet medical …………………………................ anul ……....… luna …..........……….. ziua ……..

Cabinetul oncologic judeţean

ADRESA TABEL PRIVIND BOLNAVII DE CANCER

Vă înaintăm tabelul cu modificările survenite în situaţia bolnavilor de cancer din evidenţă, precum şi cu bolnavii nou înregistraţi, în cursul trim. …..……. 20 …......…

Nr. crt.

Numele şi prenumele bolnavului Localitatea, str. nr., sector,

CNP

Sex M/F

Anul naşterii

Diagnosticul clinic şi histopatologic

Specificaţie- data schimbării de domiciliu (intrat-ieşit) - deces* - bolnav nou înregistrat

01 02 03 04 05 06

CNP

CNP

CNP

CNP

* Se va înscrie diagnosticul complet conform certificatului medical constatator al morţii.11.1; A5; t2

Nr. crt.

Numele şi prenumele bolnavului Localitatea, str. nr., sector,

CNP

Sex M/F

Anul naşterii

Diagnosticul clinic şi histopatologic

Specificaţie- data schimbării de domiciliu (intrat-ieşit) - deces* - bolnav nou înregistrat

01 02 03 04 05 06

CNP

CNP

CNP

CNP

CNP

CNP

Semnătura şi parafa medicului,

...............................