11. starile comatoase

7/26/2019 11. starile comatoase

1/7

COMA

1. DEFINITIEStare patologica caracterizata prin pierderea constientei, cu disparitia sau reducerea la

forme elementare a reactiilor la stimuli externi.

2. DIAGNOSTIC POZITIV AL STARII DE COMAEste sustinut de constatarea tulburarilor grave de constienta, motilitate voluntara,

sensibilitate si reflexe, cu conservarea in grade variabile a functiilor vitale (respiratorie,cardiocirculatorie).

Pierderea constientei da pacientului care sta cu ochii inchisi, aparenta unui somn profund.Absenta comunicarii prin limbaj este aproape totala. a stimuli externi puternici (durerosi) poateraspunde inadecvat, dar fara restabilirea unei comunicari normale. ! metoda rapida pentruevaluarea nivelului de constienta utilizeaza formula A-V-P-U"

A# alert, constient$# raspunde la stimuli verbali ( verbal)P# raspunde la stimuli durerosi ( pain%durere)

inconstient ( unconsciouss)'otilitatea, sensibilitatea si reflexele sunt absente sau modificate, in raport cu profunzimea

comei. Prima care dispare este motilitatea voluntara, apoi dispar reflexele mai noi din punct devedere filogenetic" cutanate#abdominale, cremasterian, osteotendinoase.

3. DIAGNOSTICUL PROFUNZIMII COMEIea mai utila in practica dintre clasificari pare a fi cea care imparte evolutia unei come in

stadii de profunzime"Stadiul I* coma superficiala, coma vigila caracterizata prin posibilitatea de trezire clinica,

conservarea reflexelor encefalice ( pupilare, corneene). ontrolul sfincterian este pastrat. +u existatulburari neurovegetative, cardiorespiratorii.

Stadiul II* bolnavul nu reactioneaza decit la stimuli durerosi, intr#o maniera mai mult saumai putin adaptata. Este pierdut controlul sfincterian. eflexul fotomotor diminuat, la fel si reflexul

corneean. +u prezinta tulburari neurovegetative.Stadiul III * reactiile la stimuli durerosi sunt abolite sau consta dintr#o reactie de

decerebrare. eflexul fotomotor este abolit. Apare insuficienta ventilatorie si alte tulburarineurovegetative.

Stadiul IV* intreaga activitate este abolita, hipotonia este globala- reflexele sunt disparute.Exista o midriaza bilaterala areactiva. espiratia spontana e abolita si exista tulburarineurovegetative majore. n acest stadiu, cu tot tratamentul simptomatic, starea hemodinamica tindesa se degradeze.

SCALA GLASGOW

Pentru o evaluare mai obiectiva a profunzimii comei se utilizeaza curent scala /lasgo0 .Parametrii sunt urmatorii"

a. aspunsul ocular de deschidere la un stimul sonor sau dureros ( E# e1e)b. aspunsul verbal la intrebari simple ( $#verbal)c. aspunsul motor al membrelor superioare la un stimul dureros sau la un ordin simplu ( '#motor).Examinarea va fi efectuata in ordine" E, $, ', si se va stabili totalul. 2otalul maxim posibil este

de 34 puncte, scorul minim posibil este de 5 puncte.oma presupune un scor /lasgo0 6%7.

Elemente de gravitate ale unei come "

stop cardiorespirator

semne de detresa respiratorie acuta

colaps, soc

convulsii subintrante

semne de suferinta a trunchiului cerebral scor /lasgo064

varsta, teren, tare si traumatisme asociate

adresabilitate intirziata la medic.

3


2/7

Scala /lasgo0

ASP&+S P&+2E

!chii deschisi spontan E

E 8eschiderea ochilor la un zgomot, sunet, la auzul numelui E5

8eschiderea ochilor la un stimul dureros E9

Absenta deschiderii ochilor E3

aspuns adaptat $4aspuns confuz $

$ aspuns nepotrivit, cu cuvinte izolate, fara legatura $5

aspuns de neanteles (geamate) $9

ipsa de raspuns verbal $3

aspuns motor la membrele superioare la un ordin simplu saula un stimul dureros

':

' eactie adaptata ;cu aparare< (mana bolnavului intalnestemana examinatorului)

'4

eactie cu ;retragere< (;in flexie


3/7

descoperit pacientul #come metabolice#intoxicatii

/araj #coma toxica

ocul de munca #intoxicatii profesionale

n spatiu deschis #come traumatice

!biecte gasite langabolnav

Seringi #toxicomanii

>lacoanemedicamentoase

#intoxicatii medicamentuase

esturi de substantetoxice

#intoxicatii cu insecticide, solventi organicietc.

a. E%a"#! $li!i$complet poate evidentia modificari care se asociaza preferentialcu anumite cauze de coma

DATE CLINICE SUSPICIUNI ETIOLOGICE

2emperatura centrala >ebra #meningite#encefalite

#hemoragie subarahnoidiana=ipotermie

2egumente si oloratie roz#visinie #intoxicatie cu !

'ucoase 2egumente calde si transpiratii #hipoglicemii

&scate #cetoacidoza diabetica#coma hiperosmolara#coma atropinica

'uscaturi ale limbii #epilepsie

=alena Alcoolica #intoxicatie etilica

Acetonemica #coma cetoacidozica

>ada, gretoasa #coma hepatica

Amoniacala #coma uremica

espiratia espiratie ?ussmaul #acidoza metabolicaespiratie he1ne#Sto@es #intoxicatie cu !

#intoxicatie cu 'orfina#sindroame de hipertensiuneintracraniana

espiratie stertoroasa #come apoplectice profunde#epilepsie#uremie

espiratie iot #in stadii preagonice#meningoencefalite grave

Aparatul cardio#vascular Sufluri valvulare, fibrilatie atriala #accident vascular cerebralembolic

=ipertensiune arteriala #coma apoplectica

#coma uremica#coma eclamptica

=ipotensiunea arteriala #intoxicatie barbiturica#intoxicatie morfinica#orice coma grava cu starede soc

2ahicardie extrema (B3CDbataiminut)

#coma atropinica-tireotoxicoza#orice coma cu stare de soc

radicardie extrema #coma meningeana#come cu sindrom de =#intoxicatie morfinica#intoxicatie cuorganofosforate

'odificari pupilare 'idriaza #intoxicatie cu atropina#intoxicatie cu cocaina

5


4/7

'ioza #hemoragie pontina#intoxicatie cuorganofosforice#intoxicatie cu morfina

Anizocorie #tumori cerebrale#abces cerebral#hematom extradural

'odificari neurologice Sindrom meningean ##meningite#meningoencefalite#hemoragie subarahnoidiana

=emiplegiemonoplegie #hemoragie cerebrala#accident ischemic cerebral

Parezeparalizii de nervicranienioculomotori

#hemoragie cerebrala#tumori cerebrale

eflexul cutanat plantar inversat #hemoragie cerebrale#intoxicatie cu antidepresivetriciclice#intoxicatie cu !#hipoglicemie

&. CAUZE DE COMA

1 3.oma traumatica2 # traumatisme craniene

# traumatisme medulare# politraumatisme.

9. ome metabolice ( encefalopatii metabolice)3 # coma hipoxica

# encefalopatia hipercapnica# coma hipoglicemica# coma hiperglicemica cetoacidotica# coma hepatica# coma uremica# coma de cauza endocrina (Addisoniana, tireotoxica, mixedematoasa )# hipotermia, hipertermia# tulburari electrolitice( disnatremie, dis@aliemie, deshidratare)# carente vitaminice (3, : )

5.ome neurovasculare4 # procese de expansiune intracraniene

# epilepsia' # accidente vasculare cerebrale ischemice

# hemoragie subarahnoidiana# hemoragii meningo#cerebrale.

.ome toxice( # intoxicatii ,medicamentoase

# intoxicatii cu substante utilizate in industrie, agricultura.4.ome de origine infectioasa

) # encefalite# meningoencefalite.

'. E*AMENE PARACLINICEExamenele paraclinice vor fi alese in raport cu ipotezele etiopatogenice formulate anterior.Se vor efectua la toti bolnavii"+ # hemograma , grup sangvin, glicemia, ureeasangvina, creatinina sangvina, ionograma serica ,

p= sangvin, rezerva alcalina, dozarea gazelor sangvine-, # examen sumar de urina, ionograma urinara1 # radiografie pulmonara

11 # E/n functie de suspiciunea etiologica se mai indica "12 # colinesteraza serica13 # probe toxicologice


5/7

14 # EE/1' # examenul fundului de ochi1( # punctia lombara si examenul lichidului cefalorahidian- prezenta sindromului de hipertensiune

intracraniana contraindica efectuarea punctiei lombare.1) # radiografia craniana si de coloana cervicala este indicata cind se suspecteaza o etiologie

traumatica a comei.1+ # tomografia computerizata este esentiala pentru elucidarea diagnosticului etiologic.

1, # rezonanta magnetica nucleara este superioara tomodensitometriei in diagnosticul comelor deorigine ischemica, infectioasa.

(. MASURI GENERALE DE TRATAMENT IN COMAoma reprezinta in toate cazurile o urgenta medicala. Extrema gravitate a unei come poate

fi determinata de substratul sau etiopatogenic si de asocierea unei detrese vitale. n absenta unuidiagnostic etiopatogenic, exista unele principii de abordare terapeutica valabile in orice coma.Acestea trebuiesc aplicate cat mai precoce, preferabil de o echipa medicala bine antrenata siconcomitent cu demararea examenelor ce vor stabili etiologia comei, in vederea unui tratamentspecific.

Algoritmul de abordare a unui pacient in coma urmeaza citeva etape"1.A/#$i#/#a !i0#lului d# $!ti#!ta A-V-P-U.

2. Aiu/a/#a #/"#ailitatii $ail/ a#/i#!# i a u!#i 0#!tilatii ad#$0at#F 8eschiderea cailor aeriene prin"#metode manuale" extensia capului, ridicarea barbiei, subluxatia mandibulei#extragerea eventualilor corpi straini , aspirarea secretiilor orofaringiene#plasarea unei pipe /udel este indicata datorita riscului de obstructie a cailor aeriene prin #cadereaposterioara a limbii .#intubatia orotraheala este indicata in prezent la orice bolnav cu /S6% 7.

Scopurile !2 la bolnavul in coma sunt"2 # protejarea cailor aeriene

#asigurarea ventilatiei artificiale.!2 trebuie precedata de"# ventilatie pe masca cu administrare de oxigen

21 # eventual administrare de Atropina D,4#3 mg. i.v.

- metode chirurgicale" cricotiroidotomia, traheostomia.F Administrarea de oxigen pe masca faciala sau cateter endonazal la toti bolnavii.F $entilatie artificiala

ndicatiile ventilatiei artificiale sunt"# stop cardiorespirator# coma grad #$ cu tulburari respiratorii severe# absenta zgomotelor respiratorii la ambele baze# frecventa respiratorie este mai mica de C resp min.#alterare severa a gazelor sangvine" Pa!9B 4D#44 mm=g si Pa!96 :Dmm=g.

'etode de respiratie artificiala"# ventilatie asistata cu balon uben, Ambu-# ventilatie mecanica * asistata si controlata .

'onitorizarea eficientei ventilatiei artificiale se face"

# clinic- starea de constienta, culoarea tegumentelor, etc-# pulsoximetrie.

3. Aiu/a/#a $i/$ulati#iPacientul va fi monitorizat clinic ( 2A, puls, frecventa cardiaca, frecventa respiratorie ) si

E/. n cazul stopului cardiac se va incepe . n rest se vor urmari urmatorii parametrii"22 # abord venos periferic23 # recoltarea de sange pentru investigatii de laborator24 # corectarea tendintei la hipotensiune sau a unui eventual deficit volemic"

2' # administrarea de solutii cristaloide (ser fiziologic GDD , inger) sau solutiicoloidale ( 8extran, Albumina, =exaetilamidon).

2( # 8aca aceasta masura nu este suficienta pentru reechilibrare tensionala, sevor administra "

8opamina#pev 4#34microg@gmin. 3f%4Dmg sau

8obutamina *pev 4#9D microg@gmin. 3f%94Dmg.# tratamentul oricaror aritmii maligne.

4. I! /i$# $"a d# #tili# !#/#$i5ata 0" ad"i!it/a"

4


6/7

2) # /lucoza hipertona " 4Dml glucoza 4DH sau 5#4f a 3Dml glucoza 55H ( pentru o posibilahipoglicemie severa)

2+ # +aloxona (antidotul morfinei) D,mg i.v. repetabil2, # 2iamina (vitamina 3) pentru o posibila encefalopatie Ierni@e.'. T/ata"#!tul $!0uliil/a. rizele convulsive generalizate , mai ales repetate, agraveaza evolutia comei si pot duce la

deces.

Se va administra 8iazepam 4#3D mg.i.v.( 3f%3Dmg), repetabil la nevoie dupa 4#3D min.8upa administrarea primei fiole de 8iazepam iv, se poate asocia imediat 3 fiola de >enobarbitalintramuscular ( 3 f%3DDmg) pentru a grabi oprirea crizelor convulsive.8upa incetarea crizelor se administreaza intravenos in perfuzie lenta >enitoina 4DDmg#3g ( sub4Dmgmin) pentru a controla in continuare crizele. 8aca reapar convulsiile se repetaadministrarea de 8iazepam.n caz de esec al tratamentului anterior se recurge la anestezia barbiturica cu 2iopental subintubatie orotraheala si asistare ventilatorie ( D,4g 2iopental in 4DDml glucoza 4H, pev 3D picmin) .

( T/ata"#!tul #d#"ului $#/#/alPentru diminuarea edemului cerebral se utilizeaza urmatoarele metode"

a. administrarea de glucocorticoizi "3 # 8exametazona 3Dmg i.v. ,

31 # 'etilprednisolon :Dmg i.v. ,32 # =idrocortizon hemisuccinat 5DDmgi.vb. administrare de solutii hiperosmolare"

33 # 'anitol 9DH 3,4#9 g @gc. Efectul este rapid si dureaza cateva ore. Se administreaza'anitol 9DH 4DD#3DDDml9ore .

34 # &ree 3#4 g@gc i.v.3' # /licerol 3,4g@gc administrat oral ./reata si varsaturile sunt frecvent intalnite.

c. hiperventilatia este o metoda rapida de scadere a tensiunii intracraniene, dar efectul estetranzitor.

). R##%a"i!a/# $li!i$a i #%a"#! !#u/li$ $"l#t# Anamneza completa"

# istoric recent de traumatism cranian- utilizare de medicamente , droguri

# istoric de diabet, convulsii, hipertensiune, ciroza, afectiuni renale, tulburarineurologice, expunere la toxice ( ex. 'onoxid de carbon)# eexaminare clinica

- Examen neurologic complet# nvestigatii paraclinice care sa confirme etiologia comei si complicatiile asociate.

+. Alt# "au/i t#/a#uti$# ali$ail# la a$i#!tii i! $"a#2ratamentul hipertensiunii arteriale

- administrarea de substante hipotensoare " +itroprusiat, abetolol, +ifedipina.Sunt de evitat " ezerpina, Alfa metil dopa , /uanetidina, 8iazoxid, =idralazina.3( # administrarea de diuretice" >urosemid i.v.a pacientii varstnici sau cunoscuti cu =2A nu se va scadea 2A cu mult sub nivelul anterior stiut- seva mentine 2AJ 37D3DD mm=g datorita riscului de agravare a ischemiei cerebrale.# 2ratamentul antibiotic

nfectia poate agrava o coma de alta origine . naintea inceperii tratamentului antibiotic , serecomanda prelevarea de sange pt. hemoculturi , eventual si punctie lombara cu examen complet al.# 2ratamentul hipertermieihipotermiei

=ipertermia va fi tratata initial prin mijloace fizice( impachetari reci) si medicamentos.a pacientii cu hipotermie se va practica incalzirea progresiva astfel incat sa se mentina o

temperatura centrala de peste 54 grade.# echilibrarea hidro#electrolitica si acidobazica

Pentru tratamentul riguros al unui dezechilibru hidro#electrolitic sau acidobazic sunt absolutnecesare investigatiile de laborator. Atit acidoza cat si alcaloza metabolica severa pot antrenatulburari cu risc vital, dar evolutia rapid mortala este corelata mai ales cu acidoza metabolica.Administrarea de bicarbonat de sodiu 3 mEK@gc ( 3ml@gc din solutia molara CHD) in p.e.v seimpune cand p=6 7,3, astfel incat p= sa creasca peste 7,9.

Plasarea unei sonde urinare si monitorizarea diurezei este indispensabila pentru o corectaechilibrare hidrica la toti pacientii in coma.# ontrolul starii de agitatie

:


7/7

a bolnavii agitati se va evita administrarea medicatiei sedative atita timp cat diagnosticulnu este stabilit. &neori bolnavul se linisteste dupa plasarea sa intr#o camera linistita , cu o persoanaapropiata alaturi. 8upa precizarea diagnosticului se pot utiliza tranchilizante minore ( ex. =aloperidol3mg de 9 ori zi, crescand doza la nevoie).# Protejarea globilor oculari

8aca globii oculari raman partial sau complet deschisi , dupa #: ore pot sa apara leziunierozive corneene care se vor suprainfecta bacterian. Preventiv se va folosi o pomada oftalmica si se

va asigura inchiderea pasiva a pleoapelor , ingrijirile locale fiind repetate la fiecare 39 ore cat timppersista coma.,.T/ata"#!tul $"li$atiil/ i l#5iu!il/ a$iat# 6#%. 7/a$tu/i8

1. T/ata"#!t #$i7i$ - i! 7u!$ti# d# #tili#

2A+SP!2& &+& !+A$ + !'Aa. 8ecizia de transport a unui pacient comatos se ia numai dupa tentativa de reabilitare a starii

ventilatorii (!2) si a celei hemodinamice.b. Pe timpul transportului va fi asezat in pozitie de siguranta si se vor lua masuri de prevenire acaderilor si traumatismelor .

Asezarea bolnavului in pozitie de siguranta constituie primul gest atunci cand nu existadetrese vitale ( stop cardiac, stop respirator).

!biectivele acestei manevre sunt"3) # protejarea cailor aeriene de riscul inhalarii de continut gastric3+ # permiterea circulatiei aerului in caile aeriene superioare3, # favorizarea circulatiei cerebrale in caz de hipotensiune arteriala.

2ehnici" 3. decubit dorsal simplu9. decubit dorsal decliv3. pozitia laterala de securitate

3. 8ecubit dorsal simpluPacientul este culcat pe un plan neted, pe spate, capul este intors intr#o parte( daca nu sesuspicioneaza leziuni ale coloanei cervicale). Pozitia asigura o protectie imperfecta impotrivaaspirarii de continut gastric, dar protejeaza creierul in timpul unei hipotensiuni arteriale.

9. 8ecubit dorsal decliv

Pozitie asemanatoare cu precedenta, dar planul este inclinat astfel incat capul sa fie mai jos decatrestul corpului. 8esi favorizeaza regurgitatia pasiva , aceasta pozitie ofera o buna protectie contrainhalarii continutului gastric si a colapsului tensional.

5. Pozitia laterala de securitatePacientul fiind asezat pe un plan neted, pe spate, salvatorul ia unul din membrele superioare alebolnavului si il intinde perpendicular fata de axul corpului. Apoi salvatorul va intinde membrul inferiorsituat de aceeasi parte in axul corpului si flecteaza cealalta gamba a bolnavului astfel incat parteadorsala a piciorului sa vina in contact cu moletul celeilalte gambe ( intinse).c. Personalul medical ce insoteste bolnavul va contacta prealabil spitalul furnizand informatiileexamenului clinic initial.d. 2ransportul optim presupune ca"4 # bolnavul potrivit41 # sa ajunga la spitalul potrivit

42 # in timpul potrivir43 # cu mijlocul de transport potrivit

7

11. starile comatoase

Documents

Transcript of 11. starile comatoase