Spondyloarthropathies

Carina MihaiClinica de Medicin Intern i ReumatologieSpitalul Clinic Dr. Ion Cantacuzino, UMF Carol Davila Bucureti

Sclerodermia sistemic

Spondyloarthropathies12

EUSTAR center 100

Cuprins 1. introducere: definiie, ncadrare2. epidemiologie3. etiopatogenez4. aspecte clinice i evaluare paraclinic5. diagnostic i clasificare6. diagnostic diferenial7. tratament i perspective3BC: grup de boli care au n comun caracteristici etiopatogenice, serologice i clinice Mecanism autoimunAnticorpi antinucleari Afectare articular, cutanat, sistemicAfectare visceralFen. RaynaudDermatomiozit / polimiozit

Lupus eritematos sistemicSdr. Sjgren Colagenoza nedifereniatSclerodermie sistemic

Boala mixt de esut conjunctivBolile de esut conjunctiv (BC)Adaptat dup JHW Distler et al. Undifferentiated connective tissue disease, overlap syndromes and MCTD. EULAR compendium on rheumatic diseases Editor J Bijlsma. BMJ Publishing Group 2009; p.245.4Manualul de Reumatologie Kelly, capitolul 10 (volumul II). P 1170: tabel 70-1.Sclerodermia sistemic (ScS): definiie= Boal de esut conjunctiv caracterizat prin fibroza tegumentului i a unor viscere (pulmon, cord, tub digestiv)modificri vasculare obliterativeanomalii imunologice umorale i celulare5ScS: epidemiologieSUA 276 cazuri/milion populaie adultEuropa 8-15 cazuri/milion populaie adult (probabil subestimat datorit ignorrii cazurilor cu afectare uoar)Inciden anual: 1 la 20 cazuri/ cazuri/milion populaie adult

Raport F:B 3:16Etiopatogenez

Etiologie necunoscut Factori de mediu care acioneaz pe un teren genetic predispus (boal poligenic)Patogeneza: 3 aspecte principaleAutoimunitate: auto Ac specifici: anticentromer, antiScl70 (anti-topoizomeraza I), anti ARN polimeraza III .a.Modificri vasculare: capilare i arteriolare, cu proliferare intimal ducnd la ngustarea lumenului pn la obliterare complet; transfomarea miocitelor tunicii medii n miofibroblati; neovasculogenez ineficientFibroz tisular prin hiperproducie a matrice extracelular de ctre fibroblati7Schem patogenetic a ScS8

Bolile spectrului sclerodermicSclerodemia localizat afeciune dermatologic

Morfea (sclerodermia n plci): una sau mai multe arii circumscrise de piele scleroas.

Sclerodermia liniar (n benzi): una sau mai multe benzi de fibroz d.r. orientate de-a lungul unui membru; debut n copilrie cu deficit de cretere a regiunii afectateEn coup de sabre:de regul n copilrie, la nivelul scalpului sau feei

9Morfea 10

11

Bolile spectrului sclerodermicSclerodemia sistemic

subsetul cu afectare cutanat limitat include sdr CREST(Calcinoz, Raynaud, afect. Esofagian, Sclerodactilie, Telangiectazii) subsetul cu afectare cutanat difuzSclerodermia sine scleroderma: fen Raynaud + manifestrile viscerale ale ScSSindroame overlap: ScS + elemente de miozit, sdr Sjogren, PR, LES12Cuprins 1. introducere: definiie, ncadrare2. epidemiologie3. etiopatogenez4. aspecte clinice i evaluare paraclinic5. diagnostic i clasificare6. diagnostic diferenial7. tratament i perspective13

Aspecte clinice n ScS (1): tablou polimorfAfectare cutanat cu impact psihologic i funcional importantAfectare vascular periferic: fenomen Raynaud leziuni ischemice ale degetelorAfectare musculo-articularAspecte clinice n ScS (2)Afectarea organelor interne:Tub digestiv: afectare esofagian n >90% cazuri cu alterarea calitii vieiiAfectare visceral cu risc vital pulmonar: PIDF, HTAPcardiac renal1. Manifestri cutanatengroarea tegumentului dinspre distal spre proximal (centripet) cu reducerea pliului cutanatPielea devine aderent, aspect care se pstreaz i n stadii evolutive tardive cnd ngroarea las loc atrofieiSclerodactilieScleroz cutanat proximal de MCFMicrostomie, tergerea ridurilor periorbitaleHiperpigmentare difuz hipopigmentare (sare i piper)Telangiectazii fa i miniCalcinoz cutanatUlceraii ischemice la nivelul degetelor17Importana manifestrilor cutanateFibroza dermic se coreleaz cu cea visceralO rat crescut de progresie a fibrozie dermice semnaleaz cazurile care pot evolua rapid ctre:Fibroz interstiial pulmonar severAfectare interstiial miocardicCriz renal sclerodermic

Toate acestea au risc vital

Evaluarea afectrii cutanate: scorul Rodnan 0-51 p18Scorul cutanat Rodnan

ngroarea pielii:0 = deloc1 = uoar2 = medie3 = sever192. Manifestri vasculareFenomen RaynaudUlceraii ischemice cicatrici ale pulpei degetelor (muctura de obolan)Gangren/necroz digitalAcroosteolizTelangiectazii Modificri capilaroscopice specifice ScS203. Manifestri musculo-articulareArtralgiiSinovitRar: artrit eroziv (d.r. n overlap cu PR)Contracturi articulare (consecin a afectrii cutanate i tendino-articulare)TenosinovitDactilit (puffy fingers); puffy hands Friciuni tendinoaseMai rar: miozit / astenie muscular + CK / atrofii musculare2122

23

24

25

26

27

Puffy fingers28

Cicatrici de pulp digital29

Ulceraii digitale30

Necroze (gangrene) digitale31

Calcificri cutanate suprainfectate32

Rx mini4. Manifestri viscerale: A) digestiveAfectarea esofagian la > 80%Scderea peristaltismului . Clinic = disfagieScderea tonusului cardiei . Clinic = refluxRx: esofagul n baghet de sticlEDS: esofagit complicaii (sdr Barrett = metaplazie)Afectare gastric: staz = saietate precoce; telangiectaziiAfectarea intestinului subire = supraproliferare bacteriana tip sdr ans oarb = diaree cronic cui malabsorbieAfectarea colonului = constipaieAfectare rectal = prolaps34Esofagit de reflux

35Cardia hipoton i esofagit de reflux

36Esofag Barrett

37Watermelon stomach (jos) i esofagul de sticl (dr)

38

4. Manifestri viscerale: B) pulmonareAfectare interstiial de tip nespecific (NSIP) alveolit fibrozant se poate complica cu HTP Hipertensiune arterial pulmonar izolat: n absena fibrozei, prin leziunile arteriolare obliteranteExplorare (chiar la pac asimptomatici) prin CT pulmonar de nalt rezoluie (HRCT) i probe funcionale ventilatorii cu evaluarea difuziunii CO (TLCO i factorul de transfer Kco: Kco = TLCO/CVF)Sdr restrictiv: CVF + TLCO, KcoHTAP: TLCO discordant fa de CVF normal3940

4. Manifestri viscerale: C) cardiaceAfectarea miocardului : inflamaie urmat de fibrozCardiomiopatie restrictiv clinic insuf cardiacAfectarea es excitoconductor: blocuri, tulb de ritm (extrasistole, flutter atrial, fibrilaie atrial)Relativ rar: pericarditSecundar HTP (n fibroz sau HTAP): HVD, insuf tricuspidian, cord pulmonar cronicEvaluare diagnostic: ECG, eco cord cu power Doppler (aproximarea PAPs)Dac se suspecteaz HTAP la eco: cateterism cardiac drept41

4. Manifestri viscerale: d) renaleAfectarea rinichiului: predominant vascularProteinurie: prognostic rezervatCriza renal sclerodermic: form de insuf renal rapid progresiv, asociind HTA : clinic oligurie, semne de insuf ventricular stang, biologic retenie azotatEste necesar monitorizarea TA pentru depistarea din timp a crizei renaleEvoluie natural CRS: deces 85%Sub tratament prompt cu IECA hemodializ: deces < 25%43

Cuprins 1. introducere: definiie, ncadrare2. epidemiologie3. etiopatogenez4. aspecte clinice i evaluare paraclinic5. diagnostic i clasificare6. diagnostic diferenial7. tratament i perspective45Criterii de clasificare pentru ScSClasificare: criteriile American College of Rheumatology 1980Criteriu major: sclerodermia proximal de art. MCFCriterii minore: SclerodactilieUlceraii digitaleFibroz pulmonar bazal bilat.ScS = criteriul major sau 2 criterii minoreSubseturi ScS LeRoy 1988ScS cu afectare cutanat difuz (ScS-d)Afectare a tegumentelor membrelor i trunchiuluiFen. Raynaud recentInstalare precoce i sever a determinrilor visceraleAc anti-topoizomeraz = anti-Scl70 (30% )ScS cu afectare cutanat limitat (ScS-l) Afectarea tegumentelor limitat la mini, picioare, fa i antebrae (acral) sau absentFen. Raynaud vechiAc anti-centromer = ACA (70-80%)

LeRoy et al. J Rheumatol. 1988; 15:202-5.Probleme diagnostice n ScSCriteriile ACR sensibilitate redus n subsetul ScS-l (cca. 67%)Includerea aspectului capilaroscopic i a autoAc n criteriile de clasificare ACR cresc sensibilitatea la 99% n ScS-l*Diagnostic precoce n criza renal, PIDF, HTAPCriterii de clasificare precoce validate 2012 (colaborare ACR/EULAR)*LeRoy EC and Medsger TA. J Rheumatol. 2001; 28:1573-6.Diagnostic diferenial Diagnosticul de ScS este n cele mai multe cazuri clinic (Blickdiagnose)Diagnostic diferenial cu alte boli care determin ngroarea pieliiHipotiroidismul: depunere de mucopolizaharideFasceita eozinofilic (sdr Schulman): afecteaz membrele crund degeteleScleredema Buschke: afecteaz gtul i trunchiul crund membreleDD (pentru excluderea SSc) se face clinic 49

50

51Cuprins 1. introducere: definiie, ncadrare2. epidemiologie3. etiopatogenez4. aspecte clinice i evaluare paraclinic5. diagnostic i clasificare6. diagnostic diferenial7. tratament i perspective52Managementul ScSMsuri non-farmacologice: evitare frig, reflux GE, kinetoterapieRaynaud / ulceraii digitale: blocani calciu dihidropiridiniciprostanoizi IV /bosentan/ sildenafilHTAP: Inhibitori receptori ET-1: bosentan, sitaxentanInhibitori fosfodiesteraz-5: sildenafilEpoprostenol PEV continuAfectare cutanat: metotrexatCriza renal: IECA; preventiv a se evita glucocorticoizii! Afectare interstiial pulmonar: ciclofosfamidAfectare digestiv: IPP, prokinetice; antibiotice n diareea cr.

Recomandrile EULAR pentru managementul ScS. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628. Managementul ScSMsuri non-farmacologiceRaynaud / ulceraii digitale: blocani calciu dihidropiridiniciprostanoizi IV /bosentan/ sildenafilHTAP: Inhibitori receptori ET-1: bosentan, ambrisentanInhibitori fosfodiesteraz-5: sildenafilProstanoizi PEV continuAfectare cutanat: metotrexatCriza renal: IECA; preventiv a se evita glucocorticoizii! Afectare interstiial pulmonar: ciclofosfamidAfectare digestiv: IPP, prokinetice; antibiotice n diareea cr.

Recomandrile EULAR pentru managementul ScS. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628. Medicaia vasodilatatoare n ScS Blocanii de calciu: nifedipina, amlodipina, felodipina, lercanidinipina nu au efect pe HTAPProstanoizii: analogi sintetici de prostaciclin Epoprostenol, triprostinil, iloprost: PEV sau inhalatorCure scurte pt ameliorarea RaynaudPEV continu pt HTAPInhibitorii receptorului ET-1: bosentan, ambrisentan per osInhibitorii fosfodiesterazei 5: sildenafil, tadalafil per osAmbele cu rezultate bune n prevenia ulceraiilor digitale i n trat. HTAP55Managementul ScSMsuri non-farmacologiceRaynaud / ulceraii digitale: blocani calciu dihidropiridiniciprostanoizi IV /bosentan/ sildenafilHTAP: Inhibitori receptori ET-1: bosentan, sitaxentanInhibitori fosfodiesteraz-5: sildenafilEpoprostenol PEV continuAfectare cutanat: metotrexat, ciclofosfamidCriza renal: IECA; preventiv: a se evita glucocorticoizii! Afectare interstiial pulmonar: ciclofosfamidAfectare digestiv: IPP, prokinetice; antibiotice n diareea cr.

Recomandrile EULAR pentru managementul ScS. Ann Rheum Dis 2009; 68: 620-628. Strategii de tratament n ScSn prezent: tratament n funcie de afectarea de organ/sistem Cu efect pe supravieuire: tratamentul vascular (antagonitii de endotelin, inhibitorii PDE-5, prostanoizii; IECA n criza renal sclerodermic)Tratament simptomatic: blocani de Ca, IPP, AINS etc

Dorit: tratament remisiv (cel curativ - a bridge too far) S opreasc progresia fibrozei i a afectrii vasculareEventual s nlture fibroza constituit i modificrile vasculare57n afar de CYC, nici un alt imunosupresiv testat n studii controlate i radomizate nu a artat beneficiu n PIDF din ScS58

Seibold J. Future therapies actual clinical trials in SSc. Belgrade Jan 2011ADIO: ColchicinHidroxiclorochin D-PenicillaminAvocado-soia (Piascledine) Interferon n ScS!59Ciclofosfamida (CYC) n PIDF din ScSMetaanaliz (2008) a 3 studii RCT i 6 studii prospective observaionale pe pac cu ScS tratai cu CYC (oral sau IV) timp de minim 12 luni - total de 390 pacieni 103 pac placebo30 pac azathioprin257 pac CYC oral sau IVCretere CVF 2.83% (95% CI: 0.35; 5.31), p