DIAGNOSTICUL

IMAGISTIC

IN

AVC ISCHEMICE

Catedra de Radio-Imagistica SUUB

TEHNICA Principalele mijloace utilizate sunt :

CT, IRM şi ecografia Doppler

Imagistica trebuie să răspundă următoarelor probleme:

tipul de AVC (ischemic sau hemoragic)

teritoriul vascular interesat

studiul structurilor nervoase, pentru a pune în evidenţă răsunetul asupra parenchimului al leziunilor vasculare;

studiul vascular – care să analizeze fluxul şi morfologia vasculară

eventual mecanismul responsabil în cazul ischemiei

( trombotic , hemodinamic etc)

Explorarea structurilor nervoase cerebrale

modificările elementare sunt diferite în funcţie de:

tipul de accident – ischemic sau hemoragic

de timpul scurs de la momentul producerii accidentului

computer tomografie: de obicei de prima intentie

Secvential, cupe 2,5-5mm contigue

rezonanta magnetica

In urgenta difuzie, T2

Ulterior protocol standar care sa cuprinda si angioRM

In ordine:

echografia Doppler trunchiurilor supraaortice / artere craniene

angiografie conventională

angioRM sau angioCT plus analiza tuturor celorlalte secvente din

protocol care nu dau informatii doar despre parenchim ci si despre

vase

Examinarea vasculară în AVC

ASPECTUL AVC ISCHEMICE

ARTERIALE

IN CT

Primele ore (6-12 ore)

fara semne CT (nu s-au instalat modificările specifice sau este AIT)

semne precoce CT

aspect hiperdens al arterei trombozate

• în special artera cerebrală medie segment M1

• “dot sign” = in valea silviana ramuri ACM ocluzionate

ştergerea discretă a giraţiei - primele 3 ore

ştergerea diferenţierii substanţă alba-substanţă cenuşie în teritoriul afectat

ştergerea diferenţierii dintre insulă şi nucleii bazali sau dintre nucleii bazali şi capsule când este afectat teritoriul profund

ştergerea giraţiilor temporo-occipital de partea dreaptă (teritoriu ACM) = semn precoce AVC ischemic

Ştergerea giraţiilor şi a diferenţierii dintre substanţa albă şi cea cenuşie temporo-parieto-occipitală de partea stangă = semne precoce de AVC ischemic în teritoriul superficial al ACM stângi;

se remarcă aspectul hiperdens al ACM stg.

2. Faza acută – edematoasă – (12-48 ore)

aspectul dominant este de edem = hipodensitate difuză respectand teritoriul de vascularizatie

asociaza efect de masă, în funcţie de întinderea teritoriului afectat

stergerea spatiilor intergirale

efect de masa asupra structurilor liniei mediane

angajari

3. Faza subacută (pâna la 72 de ore)

apare un important efect de masă asupra şanţurilor corticale, cisternelor bazale, sistemului ventricular, care diminuă începând cu ziua a X-a

poate apare perfuzia de lux prin reperfuzie corticală

La 12-24 ore tipic dar nu numai: posibila transformare

hemoragica (de la minimă la majoră) = arii de hiperdensitate în aria de proiecţie a zonei de ischemie

Posibila priză de contrast în aria de leziune, datorată rupturii BHE, de la 24-48- ore, persista saptamani

Hipodensitate

ischemica in

teritoriul profund

al arterei

cerebrale medii

drepte

AVC ischemic

constituit în

teritoriul

superficial al

ACM stg

AVC constituit in

teritoriul a.

cerebrale medii

stangi, superficial

şi profund, cu

efect de masă

asupra SV

AVC constituit

în teritoriul

ACM cu

minimă

transformare

hemoragică în

teritoriul

profund

AVC constituit în teritoriul superficial şi profund al arterei cerebrale posterioare

Hipodensitate ischemică în teritoriul arterei cerebrale posterioare dreaptă; aspect hiperdens al ACP dr.

Întinsă zonă de hipodensitate cu caracter ischemic relativ recent care interesează teritoriul de vascularizaţie al ACM şi ACP drepte (posibilă ACP fetală).

AVC sechelar jonctional posterior stang

Semn precoce AVC ischemic ACM dr.

Acelaşi caz, ziua 5, constituirea hipodensităţii ischemice stadiu subacut; se remarcă perfuzia de lux

Acelaşi caz, ziua 25, hipodensitate ischemică în stadiu relativ recent

AVC ischemic

constituit în teritoriul

superficial al ACM

stg

Acelaşi caz, peste 2

săptămâni:

minimă transformare

hemoragică

Administrarea de produs

de contrast iodat perfuzie CT

angioCT – cand alta metoda « angio » nu e disponibila

altfel nu aduce neaparat informatii diagnostice

când se suspecteaza un context tumoral

Perfuzia CT

trunchiul cerebral / infarctul lacunar pot fi omise

serii dinamice cu 1-4 pozitii de sectiune

aplicatie software ce ofera prin substracţia imaginilor CT precontrast şi postcontrast

• harta fluxului sangvin cerebral (CBF)

• harta volumului sangvin cerebral (CBV)

• harta time to peak

• identifică precoce zonele de hipoperfuzie = aceste regiuni corespund teritoriilor deservite de vasul obstruat

• zonele de perfuzie scăzută (dar nu absenţa perfuziei) pot reprezenta penumbra la risc (penumbra suferă de obicei o reducere cu 20-40% a fluxului sanguin cerebral)

• harta time to peak - utilizând parametrul timp pana la punctul maxim al curbei de perfuzie > 93% dintre infarctele largi pot fi identificate chiar înainte ca pe CT-ul convenţional să existe semne

• In AVC apare incompatibilitatea CBF-CBV – tesuturile care supravietuiesc au in medie CBV 40% si CBF 64%

• Se introduce o valoare prag pentru CBF si CBV

Tesut non viabil – sub prag pt. CBF si CBV

Tesut la risc – sub prag pt. CBF dar deasupra prag pt. CBV

MIP CBF CBV

TTP

Rezultatul clasificarii

fctie de pragul CBF/ CBV

e afisat sub forma a doua

zone colorate suprapuse pe

imaginile cu parametri

Accident ischemic acut în teritoriul superficial şi profund ACM dreaptă:

CT de perfuzie

CT standard

fara contrast

4. Dupa câteva zile

teritoriul ischemiat se delimiteaza precis, aspectul fiind de hipodensitate ce respectă un teritoriu vascular, cu limite nete, fără efect de masă

Accentuarea gradului de hipodensitate şi scăderea prizei de contrast, după săptămâna a III-a, traduce evoluţia spre necroză. În această ultimă perioadă poate exista un moment când leziunea nu se mai diferenţiaza de parenchimul adiacent (hipodensitatea se atenuează spre izodensitate, dar efectul de masă persistă şi are o importantă priză de contrast); fenomenul poartă numele de “fogging efect”.

5. Stadiul sechelar

hipodensitatea are aspect lichidian şi devine retractilă;

în teritoriul arterelor perforante rămân imagini lacunare (hipodensităţi lichidiene rotunde sub 1 cm diametru).

AVC acut în teritoriul ACM dreaptă

Acelaşi caz, după o lună; aspect de AVC

sechelar cu tracţionarea şi dilatarea ventriculului lateral drept

Imagini lacunare multiple capsulare

nucleare

în centrul semioval drept

Infarctele lacunare

Mecanism hemodinamic Hipodensităţi ischemice în teritoriile

joncţionale anterior şi posterior ()

ASPECTUL AVC ISCHEMICE

ARTERIALE

IN RM

Avantajele IRM faţă de CT

este o metodă total neinvazivă

leziunile pot fi evidenţiate mai precoce, la 3-6h după debut

detectează mai bine leziunile mai mici sau cele de trunchi crebral,

eliminând artefactele de fosă posterioară

monitorizează mai corect evoluţia AVC, sesizând cu mai multă

acurateţe instalarea ramolismetului (prin edemul consecutiv

revascularizării după 4-6 zile) sau tranformarea hemoragică a

infarctului.

noile tehnici de imagistică funcţională au un potenţial crescut în

identificarea

leziunilor vasculare - T2*, T1, angioRM

zonei de penumbră – difuzie, perfuzie

Dezvantajele IRM faţă de CT

cost crescut şi accesibilitate scăzută

sensibilitatea mare la artefacte de mişcare (având în vedere agitaţia

pacienţilor), datorată timpilor de achiziţie mai lungi;

senzitivitatea mai mică decât CT în evidenţierea hemoragiei acute

1. în faza acută

•secvenţele ponderate în T1

oferă o definire

anatomică bună

evidenţiază:

otromboza vasculară

(absenţa fluxului în

artere)

osemne de disecţie

arterială (hematom

parietal în hipersemnal)

oedemul cortical prin

ştergerea giraţiei

•secvenţele ponderate în T2

sunt sensibile la creşterea

conţinutului de apă îmtr-un

ţesut (expresie a edemului) ce

se traduce prin hipersemnal

focal la nivelul parenchimului

(mai rar însă se pot evidenţia

modificări de semnal în

primele 8h)

Secvente T2*

Detectarea produsilor de degradare ai hemoglobinei

Detectarea trombului intravascular

•secvenţa FLAIR : pentru a evidenţia corect leziuni ischemice

subcorticale în hipersemnal

•secvenţe ponderate T1 cu contrast i.v.

o proporţie de 15% din cazuri prezintă o priză de

contrast precoce ce sugerează un prognostic mai bun -

ocluzie parţială sau circulaţie colaterală mai bună, dar şi

o tendinţă crescută de transformare hemoragică

•angioRM TOF

lipsa fluxului pe un segment arterial (tromboză/ocluzie)

•angioRM TOF

îngustarea lumenului (disecţie – corelare cu sectiunile axiale

T1)

tof

T1 T1

T2

Tromboza trunchi bazilar cu incetinirea fluxului in AV

completare cu angioRM dinamica cu contrast

•IRM de difuzie

detectează aria de edem citotoxic ca restricţie de difuzie (în

hipersemnal) asociind prăbuşirea coeficientului aparent de difuzie

hipersemnalul persista si pana la 57 de zile, dar dupa 10 zile

efectul T2 domina

aria cu restrictie de difuzie corespunde zonei de infarctizare

finala

sensibilitate mai mica pentru trunchiul cerebral

ADC se normalizeaza la reperfuzie

•IRM funcţională a perfuziei sanguine cerebrale comparativ cu

difuzia tisulara

compararea imaginilor obţinute prin difuzie şi perfuzie permit

localizarea la nivel parenchimatos a ariilor de ischemie şi

definirea zonelor de penumbră

în faza acută, necorelările între modificările de difuzie şi de

perfuzie au o mare valoare predictivă pentru evaluarea

leziunilor

2. faza subacută:

topografia leziunii este mai bine definită

prin examenul IRM

zona de ischemie apare ca hiposemnal în

T1 si hipersemnal T2 si FLAIR

eventuala transformare hemoragică este

mai bine definită de IRM mai ales atunci

când zonele hemoragice sunt mici sau

situate cortical

3.faza sechelară

arie în hiposemnal T1 si hipersemnal T2,

retractilă, cu portiune lichidiana (asemnal

FLAIR) marginita de glioza (hipersemnal

FLAIR)

-lacună – arie infracentimetrică cu semnal lichidian cu

halou de glioza = hipersemnal FLAIR

(diferite de lacunele tip spatii Virchow-Robin dilatate)

AVC hemodinamic - dupa montare stent carotidian

AVC ischemic de etiologie venoasa

(infarct venos)

presupune o infarctizare a unui teritoriu parenchimatos în cazul trombozelor sinusurilor durei mater.

Aspectul CT

hipodensitate de tip edematos (în faza acută)

ce nu respectă un teritoriu arterial

de multe ori leziunile sunt simetrice, situate

cortico-subcortical, emisferic înalt.

frecvent se transformă hemoragic

în cazul suspiciunii de tromboză venoasă - se

recomanda explorarea CT cu contrast cu

secţiuni de 5mm (se evidenţiaza astfel tromboza

sinusului = absenţa încărcării lumenului venos -

trombusul rămâne hipodens în comparaţie cu

conţinutul sinusului opacifiat care este intens

hiperdens- semnul „delta vid”);

uneori semnul de “delta vid” sau un aspect

hiperdens al sinusului se poate observa şi pe

examinarea nativă atentă

la 8 ore

de la

debut

Explorarea prin rezonanţă

magnetică

INDICAŢII:

în primele 3-6 ore de la debut în vederea unei

eventuale trombolize endarteriale

existenţa unui sindrom clinic de fosă

posterioară cu CT normal

în situaţia în care se suspectează un infarct

venos, deoarece poate evidenţia

1. lipsa de flux în sinusul afectat (secvenţa 2D

TOF venos sau PC)

2. hipersemnal T1 şi T2 intrasinusal, în sinusul

trombozat

ASPECTUL LEZIUNILOR

leziune ischemică în hiposemnal T1 şi

hipersemnal T2

în leziunea ischemica se pot depista arii

hemoragice, având semnal diferit în funcţie

de stadiul de degradare a hemoglobinei (vezi

la accidentul hemoragic)

angiografia prin RM (TOF sau cu contrast)

poate evidenţia lipsa fluxului în anumite

segmente venoase, chiar înainte de apariţia

modificărilor ischemice în teritoriile drenate

de acestea

Explorarea prin rezonanţă

magnetică