7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

1/6

CIROZA HEPATICA

Definitie: Este o suferinta cronica a ficatului cu evolutie progresiva si ireversibila

caracterizata histologic prin asocierea necrozei hepatocitare cu fibroza intinsa siregenerare nodulara , cu pierderea arhitecturii normale a ficatului si alterarea

vascularizatiei. Structura tridimensionala a lobulului hepatic este profund alterata

conducand la alterarea polaritatii vasulare, limfatice si biliare. Indiferent de cauzele

lor cirozele hepatice asociaza diferite manifestari de insuficienta hepatocelulara cu

sindromul de hipertensiune portala.

Factorii etiologici ai cirozei hepatice:

1) Hepatitele virale:Virusurile B, C, D, E, G,

2) Alcool

3) Cirozele biliare:

Primitive Secundare

4) Alte cauze infectioase:Bruceloza, echinococoza, schistosomiaza,

toxoplasmoza, citomegalovirus

5) Boli metabolice:Deficitul de alfa 1 antitripsina, , sindr. Fanconi,

Galactozemia, boala Gaucher, glicogenozele, tirozinemia ereditara, intoleranta

ereditara de fructoza, bola Wilson

6) Hepatitele autoimune

7) Medicamente: Hidrazida, methotrexate, metyl-dopa, oxifenisatin,

perhexilenul,

8) Alte boli:

Bolile inflamatorii cronice ale intestinului

Fibroza chistica

Graft versus host

By-pass jejuno-ileal

Sarcoidoza

9) Ciroza cardiaca

Insuficienta cardiaca congestiva

Pericardita constrictiva

Sindromul Budd-chiari

10) Cirozele criptogenetice

Morfopatologie

Aspect macroscopic. Ficatul poate fi marit ajungand de la 1,5 kg greutatea

normala la 2,5 - 3 Kg. In anumite forme evolutive sau in fazele avansate poate fi de

700-800 g. Culoarea ficatului este variabila cu etiologia. Aspectul este adesea pestrit;

ciroza posthepatitica are culoare rosu brun, cea biliara verde inchis cu rosu. Suprafata

este neregulata cu nodozitati. Consistenta ficatului este dura si marginea inferioara

ascutita. Exista ciroze micronodulare( prototip cea alcoolica), si macronodulare

prototip cea postnecrotica cauzata de vrirusurile hepatitice.

Aspect microscopic. Se remarca o hiperplazie de tesut conjunctiv interlobular

si intralobular care separa parenchimul in insule microscopice. Fibroza invadeaza sidistorsioneaza profund spatiul port si uneori deseneaza adevarate septuri. Se remarca

1

7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

2/6

punti fibroase porto-portale, centro-portale, si centro-centrale. Nodulii de regenerare

sunt fragmente sau chiar lobuli hepatici cu aspecte de regenerare. Traveele de

hepatocite sunt profund distorsionate. Infiltratul inflamator poate fi mai mult sau mai

putin reprezentat si determina gradul de activitate al cirozei. In cirozele postvirale,

nodulii de regenerare sunt mai mari (variind de la 2-3 mm pana la dimensiuni de

centimetri) si inconjurati de mari cantitati de tesut conjunctiv care ii separa in insulede parenchim in regenerare.

Tablou clinic

Ciroza are o perioada lunga asimptomatica, latenta. In acesta faza doar

simptomele bolii cauzale pot fi exprimate. In termeni medicali comuni in prima faza

ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa apara elemente de decompensare care

fac ca tabloul clinic sa devina evident. Practic simptomele in aceasta faza pot fi

absente sau de intensitate dispeptica. Descoperirea postmortem a unei ciroze hepatice

care practic nu a determinat simptome in timpul vietii nu este un fapt rar.

Fatigabilitatea, oboseala la eforturi mai mici, balonari, insomnii, epistaxisuri. Uneorila ex fizic se pot remarca stelute vasculare, sau o hepatomegalie cu marginea

inferioara ascutita dura.

Ciroza manifesta.Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt legate de

hipertensiunea portala. In mod normal presiunea in vena porta este 10-15 cm H2O. La

peste 25 cm H2O se numeste hipertensiune portala. Desi hipertensiunea portala este

definitorie pentru ciroza , ea nu este intotdeauna usor de evidentiat clinic sau

paraclinic. Clinic pacientul acuza balonari, senzatie precoce de satietate, flatulenta. Se

poate remarca dezvoltarea circulatiei colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona

periombilicala. Prezenta hemoroizilor , a varicelor esofagiene , splenomegalia insotita

de leuco-trombopenie, sindromul ascitic si encefalopatia portala sunt si ele

manifestari de hipertensiune portala. Sindromul ascito-edematos. Realizeaza asa

numita decompensare vasculara a cirozei. Ascita se instaleaza lent si nu e decelabila

clinic decat la peste 1 l. Uneori ascita este voluminoasa si abdomenul devine in

tensiune chiar dureros. O hernie ombilicala poate deveni evidenta. Edemele periferice

sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase. Ascita are ca prim mecanism de producere

hipertensiunea portala si in secundar hipoproteinemia, hipertensiunea in sistemul

limfatic si hiperaldosteronismul. Edemele periferice sunt in special determinate de

hipoproteinemie si retentia de apa si sare.Sindromul icteric. Este de obiecei un icter

mixt cu ambele componente ale bilirubinei marite. Celula hepatica are o inabilitate

atat in ce priveste captarea bilirubinei dar si in conjugarea ei. In multe situatii peste

boala de fond poate apare o colestaza intrahepatica determinata cel mai adesea deconsumul de alcool sau urmare a activitatiii unui virus hepatitic.Sindromul

hemoragipar. Se manifesta prin epistaxis, gingivoragii, purpura. Doua cauze sunt

majore: trombocitopenia rezultata a consumului exagerat al plachetelor in splina fapt

concomitent sindromului de hipertensiune portala. Al doilea mecanism al sindromului

hemoragipar este insuficienta productiei factorilor de coagulare sintetizati in ficat.

Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare , exceptand factorul VIII sunt sintetizati

in ficat

Manifestarile endocrine. Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a

hormonilor estrogenici apar manifestari cutanate si la niv fanerelor datorate

hiperestrogenismului: stelutele vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor,

scaderea parului axilar si pubian, ginecomastia. Angioamele stelate sunt arteriole curamificatie bogata cutanata de culoare rosie deschis care dispare la vitropresiune.

2

7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

3/6

Denutritia. Este o masura importanta a disfunctiei parenchimului hepatic. Desi

nu este marker specific starea de nutritie are o mare valoare prognostica. Factorii care

contribuie la aparitia starii hipoponderale si a casexiei sunt: anorexia, malabsorbtia

nutrientelor cauzate de edemul intestinal si scaderea debitului biliar, scaderea

capacitatii de depozitare a ficatului, scaderea capacitiatii metabolice a ficatului si a

tesutului muscular, prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon, hormonitiroidieni).

Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.

Testele de sinteza hepatica. Trei determinari au valoare clinica momentul

actual. Albumina serica este un indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice .

Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o disfunctie hepatocitara importanta dar

paralelismul nu este total. Albumina serica este dependenta si de statusul nutritional,

de calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal, de existenta sau nu a pierderilor

renale. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator important ce evalueaza

functia de sinteza hepatica. Cea mai mare parte a colesterolului este endosgen si se

produce in ficat. Desi hipocolesterolemia poate apare in multe afectiuni( diarei

cronice, malabsorbtii, alte boli comsumptive) descoperirea ei la un bolnav cu boalahepatica cronica sugereaza stadiul de ciroza. Exista forme etiologice de ciroza cum ar

fi cea etanolica unde intensitatea tulburarilor metabolice determinate de ingestia de

alcool sa diminueze specificitatea determinarii colesterolului seric. Factorii de

coagulare asa cum s-a amintit exceptand factorul VIII toti ceilalti se sintetizeaza in

ficat in asa fel incat reprezinta cu fidelitate disfunctia sintezei celulei hepatice.

Sepsisul, icterul colestatic sunt cateva conditii concomitente care fac ca si aceasta

determinare sa nu aiba corelare absoluta cu functia de sinteza hepaticaSindromul de

citoliza hepatica. Nivelul TGO dar mai ales TGP sunt definitorii pentru citoliza

hepatica. In cirozele cu ev obisnuita nivelul transaminazelor este moderat ridicat cu

dominanta TGP in cele post virale si a TGO in cele etanolice. Sindromul

excretobiliar. Bilirubina totala, directa, indirecta, gammaglutamiltranspeptidaza,

fosfataza alcalina. In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza cresterea nivelului

seric al ambelor tipuri de bilirubina cresterea este modesta maximum la 7-8 mg%.

Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor supraadaugat - fie o colestaza( intre care

cea mai frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool) fie un proces

hepatitic- coinfectia cu virus delta, medicamente etc.

Biopsia hepatica

Forme clinicoetiologice de ciroza hepatica

Ciroza alcoolica

Este cea mai frecventa cauza de ciroza in America de Nord , de Sud si multe

tari vest europene. Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala produse priningestia de alcool: ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica) , hepatita etanolica si ciroza

etanolica. Ciroza etanolica , clasica ciroza Laennec, este o ciroza micronodulara, in

care procesul fibrotic este difuz si omogen .Consumul de alcool necesar aparitiei

cirozei este foarte variabil. Un consum cu risc inalt pentru ciroza este un consum

zilnic de peste 200 g alcool pur timp de 10 ani. Riscul cel mai inalt este determinat de

cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al consumului; tipul de alcool este mai putin

important . Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza hepatica, aceasta

sugerand cu putere ca exista o predispozitie metabolica de a dezvolta boala. Femeile

dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai mici decat barbatii. Steatoza hepatica este o

entitate perfect reversibila odata cu incetarea ingestiei. Hepatita alcoolica este un

precursor al cirozei etanolica si se caracterizeaza prin necroze hepatocitare, infiltrareaficatului cu PMN, aparitia de hialin alcoolic.

3

7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

4/6

Clinic. Ciroza etanolica are adesea o perioada lunga latenta cvasiasimptomatica. 5 -15

ani simptomatologia poate fi frusta.

Ciroza postnecrotica.

Etiologia dominanta a cirozelor postnecrotice la ora actuala este virusul C si

abia apoi infectia cu VHB. In timp de doar 3-5% din infectatii cu VHB ajung la ciroza

, 30-40% din cei infectati cu VHC dezvolta ciroza postnecrotica. Aparitia programelorde vaccinare impotriva VHB a redus si mai mult prevalenta cirozelor cu VHB. In plus

infectia cu VHC este raspunzatoare in cea mai mare masura de dezvoltarea

carcinomului hepatocelular.

Ciroza biliara primitiva

Se caracterizeaza prin procese inflamatorii cronice localizate la nivelul

canalelor biliare mici intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita obstructiva

nesupurativa cronica si apoi ca ciroza biliara.Cauza. Neclara. Mecanismul de

producere pare sa fie imun. Boala este asociata cu numeroase boli cotate ca fiind

autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza, fen Raynaud, dismotilitate

esofagiana, sclerodactilia , telangiectazia.), sindr sicca, tiroidita autoimuna. La peste

90% din cauzuri se deceleaza autoanticorpi antimitocondriali circulanti tip IgG.Acestia vizeaza proteine membranare mitocondriale de fapt enzime implicate in

procese metabolice.

Hemoragia digestiva superioara variceala.

Encefalopatia portalaEste o tulburare neuopsihiatrica, caracterizata prin modificari

de personalitate, cognitive precum si o alterare de gravitate variabila a starii de

constienta care poate merge pana la coma hepatica. Desi mecanismele nu sunt

suficient elucidate 4 tipuri de substante/ au fost implicate1. Amoniacul2. Falsii

neurotransmitatori3. Acidul gama aminobutiric( GABA)4. Liganzii endogeni ai

recetorilor benzodiazepinici.

Clinic. Cea mai frecventa situatie este encefalopatia cvasiasimptomatica care se

manifesta prin prezenta flapping tremorului, discreta lentoare, tulburari de somn dar

cu pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor cognitive. In forme mai

severe de EP pot apare letagia, ataxia, disartria, tulburari de vorbire, alterarea

memoriei, dezorientare, rigiditate coma. Tulburarile motorii merg de la flapping

tremor/asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus, convulsii, ataxie.Factori

care precipita EH. Hemoragia gastrointestinala, Infectia( in special peritonita

bacteriana spontana) Aportul proteic excesiv Constipatia Abuzul de diuretice

Azotemia Utilizarea de sedative Injurii hepatice( alcool, infectii virale,

medicamente) TIPS

Cancerul hepatic primitiv60-90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se

dezvolta pe o ciroza preexistenta. Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta unfactor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza postnecrotica cu virus C sau B

reperzinta factorul de risc cel mai inalt. Prezenta virusului hepatitic b la un cirotic

creste riscul de degenerare maligna de 4 ori fata de un cirotic fara VHB.

Tromboza de vena porta

Este o complicatie ce se diagnosticheaza mai frecvent intravitam de cand

anumite explorari imagistice se utilizeaza aproape de rutina: ECO, Doppler, CT.

Tromboza de vena porta poate apare ca patologie izolata sau ca fenomen secundar

unei alte boli.Factori favorizanti.Ciroza hepaticaCarcinomul hepatocelular,

carcinomul pancreaticPancreatita acutaInfectiiSindroame miloproliferative

Hemoglobinuria paroxistica nocturnaBoli congenitale ale coagularii( intre care

deficitul de prot C si S)Pana la 25-35 % din totalul de tromboze de vena porta aparpe fondul unei ciroze hepatice.De asemenea la cirotici tromboza de vena porta merge

4

7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

5/6

pana la 5-15%( atunci cand se ia in considerare si prezenta trombilor in ramurile

intrahepatice ale portei - procentul este foaret mult marit). Cancerele de pancreas se

insotesc de tromboza de porta la 11% in timp ce carcinomul hepatocelular la 5%.

Manifestari clinice. Cel mai frecvent tromboza de vena porta este silentioasa. Uneori

insa se poate manifesta prin durere abdominala - determinata de congestia venoasa.

Alteori se poate manifesta printr-o decompensare ascitica severa sau o hematemezaprin efractii de varice eso-gastrice.Ex imagistice. ECO Dppler si CT - cu bolus de

contrast sunt explorarile cele mai importante. Tratament. Ca si complicatie a cirozei

hepatice boala nu are un tratament curativ. La tromboza de porta ce survine ca fen

singular se inceraca tromboliza. Atunci cand boala este cronica sau este asociata altei

conditii netratabile taratmentul trombolitic - anticoagulant nu da rezultate. Ce este

important de retinut este ca tromboza de vena porta nu constituie o contarindicatie

pentu transplantul hepatic.

Infectia spontana a lichidului de ascita( Peritonita bacteriana spontana)

PBS este o complicatie frecventa si grava a pacientilor cirotici cu ascita. Toti

pacientii cirotici pot dezvolta PBS. Prevalenta PBS la pacientii cirotici internati in

spital variaza intre 10 si 30%.Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in PBS: E.Coli 43% Klebsiella

pneumoniae 8% Sterptococus pneumoniae 8% Streptococul alfa hemolitic 5%

Streptococi din grupul D 5% streptococi neclasificati 5% Streptococi beta hemolitici

4% Enterobacteriacee 3%

Sindromul hepatorenal.Ruptura ombiliculuiEste o complicatie frecventa mai

ales in fazele avnsate ale cirozei cand starea de nutritie si troficitatea peretelui

abdominal este precara. Factorul favorizant cel mai imortant este prezenta ascitei in

tensiune. Cand se produce ruptuta in paralel cu pierderea ascitei poate apare si o

hemoragie semnificativa si mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita..

Conditia beneficiaza de tratament chirurgical

Hemoragia intraperitonealaEste una din complicatiile mai rare ale cirozei

hepatice. Mecanismele sunt diverse: ruptura spontana a unui vas venos, perforatia

accidentala a unui vas in timpul punctionarii lichidului de ascita, ruptura unui nodul

hepatic de regenerare, ruptura unui nodul hepatic malign. Hemoragia intraperitoneala

poate apare la un pacient cunoscut cu ascita sau nu. Nu intotdeauna simptomatologia

este exprimata. Se poate remarca o marire de volum a abdomenului , aparitia unei

anemii, agravarea unui icter. In situatii mai severe poate apare tabolul de anemie

posthemoragica Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna clare este necesar ca

orice bolnav cu ascita sa fie punctionat la internare; de asemenea cand un cirotic are

semne de hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza, melena etc trebnuie

vazut daca acesta hemoragie nu se produce itraperitoneal. Tratamentul vizeazaameliorarea factorilor coagularii, sustinerea hemodinamica. Daca hemoragia continua

si ascita este franc hemoragica o evaluare chirurgicala se impune tratamentul cirozelor

hepatice

Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa actioneze pe 2 verigi

1) Veriga hepatita cronica ciroza

2) La ciroza odata constituita stoparea proceselor de alterare structurala

3) Prevenirea si tratamentul complicatiilor.

In ce priveste primul subpunct - tratamentul cu Interferon , lamivudina,

ribavirina - sunt cele mai eficiente in ce priveste intreruperea procesului de

transformare hepatita cronica ciroza odata constituita ciroza hepatica s-au incercat

utilizarea de medicamente care inceraca sa opreasca procesul de agravare -colchicina , cortizoni, D penicilamina - dar fara rezultate.

5

7/29/2019 1 Ciroza Hepatica

6/6

Hepatoprotectoare. Desi sunt multi ani de cand studiile au dovedit ineficienta

lor hepatoprotectoarele sunt dintre cele 4 mai utilizate medicamente in hepatita

cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52, preparatele cu metionina nu si-au

dovedit eficienta. De asemenea preparatele cu arginina, acid glutamic, sau aminoacizi

injectabili - de asemenea fara relevanta in studiile de eficacitate clinic

Tratamentul igienico-dietetic este de departe cel mai important in cirozahepatica - mai ales in fazele avansate. Restrictia de sare si alcool sunt cele mai

importante masuri. De asemenea reducerea aportului de proteine - mai ales cele de

calitate inferioara - este foarte important mai ales cand sunt si fenomene de

encefalopatie hepatoportala.

Tratamentul encefalopatiei hepato-portale

1) Trebuie identificati si tratati factorii precipitanti. HDS, infectia de ascita,

alimentatia hiperproteica etc.

2) Medicamentul de electie este lactuloza un dizaharid care are cateva

proprietati care au eficienta in trat encefalopatiei hepatice. In primul rand este un

laxativ usor tolerat - ce determina o buna evacuare a colonului. De asemenea

determina transformarea florei de putrefactie in flora de fermentatie - faptuldeterminant scaderea productiei colonice de falsi neurotransmitatori si amoniac. O

alta modalitate ce se adreseaza florei intestinale - si uneori concomitent infectiei

spontane a lichidului de ascita este administrarea de antibiotice. Clasic se administra

neomicina - care avea eficienta numai pe flora intestinala La ora actuala chinolonele,

norfloxacina , ciprofloxacina sunt considerate foarte eficiente atat pe combaterea

florei intestinale cat si pe germenii raspunzatori de infectia ascitei.

3) Pe termen scurt , cu o eficienta discutabila, este utilizarea de flumazenil /

anexate un antidot de benzodiazepine

Tratamentul asciteiT Incepe cu restrictia de sare. Medicamentul de electie este

spironolactona care se incepe cu o doza de 50 mg zi. Monitorizarea eliminarii

lichidului de ascita se face prin masurarea diurezei si a curbei ponderale. daca

tratamentul este insuficient dozele de spironolactona se cresc treptat pana la 250-300

mg zi. daca la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga furosemid 20-40

mg zi. Exista posibilitatea ca schemele de tratement diuretic folosite maximal sa nu

aiba efect si atunci ascita este refractara la tratament.a Ascita in tensiune necesita

paracenteza de 3-6 lp Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaza de o restrictie de

aport lichidian. De asemenea utilizarea shunturilor peritoneo-venoase si a TIPS-urilor

reprezinta o practica eficienta in ascitele rezistente la tratament.r Desi initial creditata

ca fiind eficienta utilizarea infuziei de albumina este din ce in ce mai putin utilizata. .

Albumina este costisitoare, are efecte fugace si rezultate discutabile Se utilizeaza mai

ales cand se efectueaza paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de albuminapentru refacerea echivalentului pierdut la paracenteza.

Tratamentul tulburarilor de coagulare.T In formele usoare se administreaza vit K

Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin transfuzia de plasma proaspata care

aduce toti factorii coagularii. Trombocitopeniile , fapt frecvent in tabolul hematologic

al cirozelor hepatice , sunt rareori o cauza in sine de hemoragie. Ca urmare necesitatea

de transfuzie de masa trombocitara este de exceptie: interventii chirurgicale,

hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei cu masa trombocitara sunt fugace constituind

, pe langa costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea ei doar in situatii

bine argumentate.

6