7/26/2019 1 Cerere Card3

1/1

CERERE TIP

pentru eliberarea cardului european de asigurri sociale de sntate

Casa de Asigurri de Sntate Iai

Str. Gheorghe Asachi nr. 18-20, Iai

Data ______________

Stimate domnule Preedinte - Director General,

Prin re!enta "ormule! o cerere, con"orm #itlului I$ din %egea nr. &'(200) ri*ind

re"orma +n domeniul sntii, rin care solicit s +mi "ie elierat cardul euroean de

asigurri sociale de sntate la adresa mai /os menionat.

Pre!enta cerere rere!int +n acelai tim i o declaraie e rorie rsundere rin care

certi"ic "atul c nu intenione! s utili!e! cardul euroean de asigurri sociale de sntate

entru delasri care au ca sco ene"icierea de tratament medical. De asemenea, +n situaia

+n care ene"icie! de ser*icii medicale +n a!a cardului euroean de asigurri sociale de

sntate +n erioada +n care nu mai +ndelinesc toate condiiile +n a!a crora s-a elierat

cardul inclusi* lata contriuiei de asigurri sociale de sntate, m olig s suort +n

totalitate contra*aloarea ser*iciilor medicale decontate din ugetul ondul naional unic de

asigurri sociale de sntate i ramursate instituiei din statul memru al 3niunii 4uroene

sau al Saiului 4conomic 4uroean unde au "ost acordate aceste ser*icii medicale.

Semntura solicitantului,

_____________________5umele i renumele ersoanei #46D674S3 96GDA5

Prenumele tatlui Ale:andru

Adresa rimirecard Str. Al. ;lahuta nr