7/26/2019 09-Cerere-Autorizatie-de-libera-practica-fiziokinetoterapeut-kinetoterapeut-profesor-CFM-2014.docx

1/1

MINISTERUL SNTII DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI ____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia Tel: 02.2!2.7".7#$ 02.2!2.%2.&' (a): 02.2!2.!!.20

*ite:+++.ds.ro' e-mail: dsds.ro

Biroul Avize-Autorizri Tel'(a):02.2!2.#0.&"$ Tel: 02.2!2.7".7#- int.24 $ e-mail: avi/eds.ro

Domnule Director,

Subsemnatul(a)nscut() la data de

.,cu domiciliu stabil n localitatea

str.., nr, bl., sc ap sector/

jude.telefonabsolvent al

,specializarea ............ , liceniat

n ............ .......................... cu diploma seria nr.confirmat

specialist/principal prin OS nr. ./..,cu !rad "tiinific .............................,

doctorand.., doctorat ... an!ajat (a) la .

....v ro! a#mi elibera $utorizaia de %iber &ractic pe funcia

de .

Data: Semntura:

Anexez alturat:

o Diplom de studii - copie i original

o Diplom de master copie i original

o Adeverin de confirmare n specialitate/ grad principal/specialist; titlul de doctor ; alte grade

tiinifice - copie

o Autorizaia de liber practic veche original dac este cazul!

o Documente din care s reias specialitatea i vechimea n specialitate " adeverin de la locul de

munc ntr-o unitate sanitar# public sau privat# din teritoriul arondat Direciei de $ntate %ublic

&ucureti; adeverin de practic n profesie 'ineteterapeut# fizio'inetoterapeut# profesor ()*!#

parafat de un medic specialist -n original;

o (ontract prestri servicii# cartea de munc - copie;

o Act de identitate &+/(+ - copie

o (ertificat de cstorie/divor- copie

o (ertificat de sntate tip A, ! - original valabil luni

o (ertificat cazier .udiciar original valabil luni

0 (erere Autorizaie de liber practic fizio'inetoterapeut# 'inetoterapeut# profesor (1)1*1

http://www.aspb.ro/http://www.aspb.ro/