Subiectul 41 Explorarea radioimagistic a pancreasului. Tehnici. Aspecte normale. Diagnosticul radioimagistic al afeciunilor inflamatorii acute i cronice, degenerative i traumatice. Dr. Ioana Lupescu UMF "Carol Davila", Bucuresti Pancreas (P): dezvoltare i anatomie (n plan axial) - cap pancreatic 1- 2,2 cm - corp pancreatic 0,4- 1 cm - coad pancreas 0,8- 1,8 cm Dezvoltare i anatomie Se formeaz ncepnd cu S4 se formeaz doi 2 muguri endodermali: - mugure dorsal d natere pancreasului dorsal - mugure ventral d natere: pancreasului ventral, ficatului, VB, CB. Mugurele dorsal formeaz partea superioar a capului P, istmului, corpului i cozii; dreneaz n papila minor prin ductul accesor Santorini. Mugurele ventral formeaz partea distal a capului P, procesul uncinat i CBP; ductul ventral dreneaz mpreun cu CBP n ampula Vater. Mugurele dorsal fuzioneaz cu cel ventral n S6. Ductul pancreatic (Wirsung) rezult prin unirea poriunii distale a ductului dorsal cu ductul ventral; poriunea proximal a ductului dorsal dispare. Dimensiuni duct Wirsung: 1-2 mm. Primete 20-35 canalicule ce ntr n unghi drept. Drenaj: papila major. Ductul accesor Santorini: poriunea proximal a ductului dorsal care nu s-a atrofiat; prezent la 44% din indivizi. Ampula Vater: spaiu n peretele medial al D2 Papila major: dreneaz CBP i n 90% cazuri Wirsungul. Papila minor: dreneaz ductul Santorini, Wirsungul n 10%c; localizat la civa cm cranial de papila major. Dimensiuni Pancreasul: organ RP, la nivel L1 L2 (cu variaii ntre L1-L5), anterior de marile vase abdominale. Pancreasul este format din : - capul pancreatic dispus n inelul duodenal; - procesul uncinat situat posterior de vasele mezenterice; - istmul pancreatic situat anterior de vasele mezenterice, leag capul de corpul pancreatic. O linie trasat de-a lungul marginii stngi a venei porte i mezenterice superioare constituie limita exact ntre corp i col; corpul pancreasului forma aplatizat n sens AP; coada pancreasului separat de corpul pancreasului printr-o linie ce pornete de la nivelul venei splenice i ncrucieaz marginea superioar a pancreasului. Variante de jonciune pancreatico-biliar A. Unghiul dintre CBP i ductul pancreatic Frecvent: 5-30; rar: 90. B. Sfincterul Oddi: fibre musculare ce nconjur CBP i ductul pancreatic la nivelul jonciunii coledocoduodenale. - sfincter CBP (Boyden) - sfincter duct pancreatic - sfincter ampular C. Tipuri de jonciune ntre CBP i DP 1. Normal: n peretele duodenal; canal comun de 2-10 mm lungime (n medie-5

223

mm) cu diametru de 3-5 mm; intrare separat; canal comun lung de 8-15 mm. 2. Jonciune anormal n afara peretelui duodenal. DP se inser n CBP; CBP se inser n DP Metode de diagnostic radio-imagistice Ecografia abdominal: metoda diagnostic de prim intenie. endoscopic; intraoperatorie Computertomografia (CT) n mod spiral (monoslice i multislice) cu contrast iodat nionionic iv n faze multiple: metoda de elecie i cea mai accesibil n bilanul preterapeutic. Imgistica prin rezonan magnetic (IRM) i colangiopancreatografia RM (CPRM): detecia, caracterizarea leziunilor pancreatice i rsunetul acestora asupra arborelui biliar i ductului pancreatic. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) bilanul i posibilitatea rezolvrii terapeutice n procesele lezionale de regiune ampular i periampular. Arteriografia: indicaii restrnsetumori hipervascularizate, pseudoanevrisme/ anevrisme de arter splenic. Drenajul percutanat al coleciilor fluide de loj pancreatic- sub ghidaj eco sau CT. Puncie biopsie/aspiraie citologic- sub ghidaj eco sau CT. Bilanul preterapeutic al proceselor patologice pancreatice mai cuprinde: - Rg cardiopulmonar: determinri secundare, revrsat pleural, leziuni asociat - Rg abdominal simpl: calcificri, deplasarea lumenelor intestinale/stomac. - Tranzitul baritat GD: modificri de traiect, contur i opacifiere. Alte metode: venografie transhepatic percutanat, pancreatografie percutanat. Ecografia Eco extern - Transductor 3,5-5 MHz; pacieni supraponderali: sonde de 2,5 MHz. - Examinare a jeun, planuri multiple, n DD, DLD, DLS; fereastr epigastric; Valsalva (inspir profund blocat). - n distensiile aerice: ameliorarea examinrii prin ingestia de 300-400 ml H2O i explorare eco dup 10-15 min. Eco endocavitar - Transductori de 7,5-12 MHz sau microtransductori cu frecvene de pn la 20 MHz. Ecogenitate pancreas> ficat> rinichi. Ecogenitatea pancreasului crete cu vrsta. Computer tomografia Bolnav jeun. administrarea de ap/ contrast oral (Gastrografin) 500 ml cu 30 min nainte de ex CT, i 250 ml nainte de ex propriu-zis. CT abdominal nativ : poziia pancreasului, calcificri. n plan transversal pancreasul apare sub forma unei structuri parenchimatoase, lobulate omogene, uneori cu structur polinodular nconjurate de grsimea retroperitoneal. Posterior de colul pancreasului trece vena mezenteric superioar pentru a se uni cu vena splenic i a

-

224

-

forma vena port. Vena splenic marcheaz marginea posterioar a corpului i cozii pancreasului. Calea biliar principal trece posterior de D2 pentru a intra n capul pancreasului i a se deschide n duoden prin ampula Vater. CT cu contrast iodat nonionic n mod spiral (aduli 100 ml conc. 300-370 mg/ml; debit 3-4 ml/sec). Obligatoriu de utilizat seciuni fine: 1-3 mm. - faz arterial: 20-30 sec - faz portal: 50-70 sec ncrcare optim a esutului pancreatic- faz parenchimatoas pancreatic: 40 sec de la debutul injectrii. ncrcarea este omogen n ntreg parenchimul. IRM - anten phased array - T2 Fast Spin Echo (FSE) cu sau fr supresie de grsime (FS), cu compensare respiratorie - T1 Echo de gradient EG n apnee cu FS nativ i cu contrast paramagnetic

iv. - Examinare n mod dinamic postGadolinium (Gd) sau achiziie 3D n apnee cu seciuni de 2-3 mm, n faz arterial, venoas i parenchimatoas. - Explorare n plan axial i coronal; reconstrucii multiplanare i MIP post achiziie 3D. Normal, esutul pancreatic este n discret hipersemnal T1 FS i moderat hipersemnal T2 fa de parenchimul hepatic. Intensitatea semnalului esutului pancreatic descrete cu vrsta. T2 este util n diferenierea leziunilor fluide de cele solide. CPRM Total neinvaziv Vizualizarea arborelui biliar i a ductelor pancreatice n incidene multiple. Secvene hiperponderate T2 -RARE (timp de ecou- TE lung) cu supresia semnalului esuturilor din etajul abdominal, n imagine rmnnd doar structurile fluide; seciuni groase: 20-70 mm Secvene Single Shot Fast Spin Echo (ssFSE)- HASTE (TE scurt); seciuni de 4-7 mm. ERCP Invaziv Operator dependent Cateterizarea endoscopic a CBP i DP cu injectarea direct a contrastului iodat i obinerea de imagini. Explorarea arborelui biliar CBP, CBIH i Wirsung n cazurile n care celelalte metode imagistice au fost neconcludente. Metod - diagnostic: citologie/biopsie - terapeutic: sfincterotomie; extracie calculi; endoproteze. Patologie congenital Pancreatita ereditar - B autosomal dominant, penetran variabil; form acut/ cronic; calcificri + calculi cu centrul transparent; 20% din cazuri degenereaz malign. Fibroza chistic - Insuficien pancreatic/ pancreatit, obstrucia ductului pancreatic prin secreii; calcificri fine i calculi VB.

225

Sindromul Schwachman-Diamond - Boal autosomal recesiv. Degenerescen lipomatoas a pancreasului demonstrabil prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie mduv osoas). Pancreasul inelar - Anomalie de migrare a pancreasului ventral; esutul pancreatic ncercuiete duodenul (D2 n 85% cazuri) mai frecvent ntlnit la sexul masculin; 50% din nou-nscui prezint vrsturi sec. obstruciei duodenale; 75% din cazuri prezint anomalii congenitale cardiace, sdr Down, imperforaie anal, atrezie esofagian. ERCP: metoda diagnostic de elecie, cu cea mai mare specificitatewirsungul ncercuiete duodenul; n 15% din cazuri segmentul inelar nu dreneaz n Wirsung, ERCP fiind n aceste cazuri fr valoare. CPRM: aceleai modificri ca i la ERCP CT: mas tisular de jur mprejurul D2. Tranzit baritat GD: stenoz D2 concentric; antiperistaltic; incompeten pilor. Aplazia/ agenezia pancreasului (foarte rare); polisplenia poate fi asociat. esut pancreatic ectopic (10% din pacieni postmortem); nodul ce poate conine esut endocrin sau exocrin funcional; stomacul i duodenul sunt cele mai frecvente sedii; voluminoase mase pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaia chistic de intestin. Pancreas divisum (absena fuzionrii ductului Santorini cu ductul Wirsung; ductul Santorini dreneaz pancreasul dorsal- pancreatite repetitive. Inciden: 0,5-11% (autopsie); 2-8% ERCP; 3-7% n populaia N; 12-26% la pacienii cu pancreatit recurent idiopatic. ERCP- diag. de certitudine: injectarea contrastului n papila majoropacifierea CBP i a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea n papila minor- opacifierea ductului dorsal; nu exist comunicaie ntre ductul ventral i cel dorsal. CT- band lipomatoas ntre pancreasul ventral i cel dorsal. CPRM- vizualizarea ductului dorsal cu drenaj n duoden via papila minor separat de coledoc Calcificri pancreatice 1. Pancreatit cronic. - Pancreatit alcoolic: 40% din pacieni dezvolt n 5-10 ani calcificri (dimensiuni variabile, sediu intraductal). - Pancreatita idiopatic: stenoz de duct pancreatic i calcificri intrapancreatice. - Pancreatita ereditar (30-60%) - Pancreatita biliar - Pseudochistul pancreatic. 2. Tumori - Tumori chistice: 10% din cazuri- adenom microchistic/ chistadenom macrochistic. - Adenocarcinom - Tumori endocrine maligne - Hemangiomul i limfangiomul cavernos - Metastaze din cancerul colonic 3. Hemoragie intraparenchimatoas - hematomi vechi / anevrism rupt intrapancreatic 4. Infarct/ abces 5. Hiperparatiroidism (20%) 6. Fibroz chistic 7. Hemocromatoz 8. Kwashiorkor- pancreatit juvenil tropical. CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor pancreatice.

226

Atrofia pancreasuluiSecundar obstrucie Wirsungului Fibroza chistic (cea mai comun cauz n copilrie) Sdr Schwachman-Diamond Sdr Johanson- Blizzard (insuficien pancreatic, hipoplazie nazal, absena dentiiei definitive, hipostaturali, surditate) Hemocromatoz Infecii virale Malnutriie Sindrom Cushing, obezitate, terapie cu steroizi. CT: metoda de elecie n afirmarea atrofiei de pancreas. Lipomatoza pancreatic Definiie: infiltraie lipomatoas a esutului pancreatic secundar ncrcrii cu grsime a celulelor pancreatice; pseudohipertrofie lipomatoas; uneori creterea diametrului AP al capului pancreatic, contururi lobulate. Factori predispozani: ateroscleroz; obezitate; terapia cu steroizi; sindrom Cushing; pancreatit cronic; obstrucie duct pancreatic; fibroza chistic;malnutriie;patologie hepatic; hemocromatoz ; infecii virale. Eco: creterea ecogenitii esutului pancreatic CT: infiltraie lipomatoas difuz sau focalizat pseudohipertrofic.

Mase pancreatice Inflamatorii: Pancreatit acut. Pseudochist. Abces pancreatic Neoplazice: Adenocarcinom. Tumori endocrine. Chistadenom/ chistadenocarcinom. Neoplasm solid/ papilar. Limfom

Patologia pancreatic benign de tip inflamator Pancreatita acut - Definiie: inflamaie acut a esutului pancreatic ce determin modificri de structur i funcie. - Cauze: alcoolism (50% din cazuri); biliare-litiaza de coledoc; alte cauze (metabolic: hipercalcemie/ hiperpartiroidism, hipertrigliceridemie, fibroza chistic, pancreatita ereditar; iatrogen; posttraumatic, toxic-medicamente, ischemic/ infecioas: infecii virale, parazitare; malformativ- pancreas divisum/coledococel; tumoral: ADK pancreatic, limfom, metastaze; idiopatic- 20% cazuri). - Mortalitate: 10-15% cazuri - Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucie proteoliticnecroz, hemoragie. - Complicaii: pseudochist, abces, flegmon, necroz extensiv peripancreatic, obstrucie CB, pseudoanevrism (arter splenic / arter gastroduodenal), tromboz de ven splenic/ VMS, ascit, fistul toracopancreatic (pancreaticopleural, pancreaticopericardic, pancreaticoesofagian, pancreaticobronic, pseudochist mediastinal). Eco: metoda de diagnostic iniial. Poate evidenia: litiaza VB/ dilataie de CB. Limite- distenie aeric de lumene digestive, aprecierea atmosferei peripancreatice, implicaiile vasculare. ERCP:contraindicat; excepie calcul cunoscut inclavat pe coledocul terminal- sfincterotomie. CT: metoda diagnostic de elecie. Clasificarea CT(Balthazar) a pancreatitelor acute grupeaz 5 stadii: - stadiile A i B corespund formei edematoase de pancreatit;

227

- stadiul C corespunde pancreatitei ce asociaz inflamaie peripancreatic; - stadiile D i E corespund pancreatitelor extensive complicate cu colecii prost delimitate de tip flegmon. IRM indicat n evidenierea cauzei ce a determinat pancreatita ac. (pancreas divisum, calcul parial obstructiv n coledocul distal). IRM este mai sensibil dect CT n detecia componentelor hemoragice prin utilizarea secvenelor T1 EG. Radiografia abdominal simpl:ansa santinel; tergerea umbrei psoasului stng; modificri de poziie a RS- deplasare caudal i halou perirenal (edem); acumulri aerice sau hidroaerice pe aria de proiecie ipotetic a lojei pancreatice; dilataie de colon transvers cu amputare brusc n regiunea flexurii splenice Rg cardio-pulmonar: ascensionarea hemidiafragmului stng; revrsat pleural stng; reducerea transparenei pulmonare bazale stng/ atelectazie/ infarct pulmonar; edem pulmonar; revrsat pericardic; pseudochist/ abces mediastinal; fistul pancreatico-bronic/ pleural/ pulmonar. Modificri osoase: infarct osos; necroz aseptic cap femural/ humeral; leziuni osteolitice femur distal, tibie proximal. Tranzit baritat GD: varice esofagiene (secundare obstruciei venei splenice); aspect edematos al pliurilor antrale i de la nivelul marii curburi gastrice; lrgirea spaiului retrogastric; scderea peristalticii duodenale, pliuri ngroate edemaiate; semnul Poppel- aspect edematos al papilei; stenoz segmentar cu perete ngroat a duodenului; pliuri jejunale/ileale ngroate. Ecografia: vizualizeaz pancreasul n 62-78% cazuri. - hipoecogen difuz; mrirea focal a pancreasului; - dilataie de Wirsung dac este implicat capul pancreatic; - colecie fluid: bursa omental (60%), spaiul pararenal anterior(54%), spaiul pararenal posterior(18%), , n jurul LS hepatic,n splin (9%), n mediastin (2%); - pseudochist (52%)colecie hipoecogen delimitat de perei ecogeni; - abces: aspect heterogen cu zone hipo i hiperecogene. CT: vizualizeaz pancreasul n 98% cazuri. - fr modificri dimensionale, structur (29%); - mrirea difuz cu margini convexe; - hipodens/ hipofixant; - hiperdens (50-70UH) n pancreatita hemoragic; - colecii fluide intra/ peripancreatice; bilanul exact al fuzeelor; - absena iodofiliei esutului pancreatic-necroz; infiltraia grsimii peripancreatice; ngroarea fasciilor perirenale; - pseudochist: colecie fluid delimitat de un perete propriu, dens; - abces: colecie fluid delimitat de perei groi uneori coninnd bule de gaz; -apecierea oportunitii i cilor de abord optime n coleciile cloazonate postpancreatit acut. Pancreatita cronic Reprezint o inflamaie progresiv a esutului pancreatic ce duce la alterri ireversibile de arhitectur anatomic i de funcii pancreatice. Exist mai multe tipuri de pancreatit cronic: A. pancreatita cronic calcificat - pancreatita tropical juvenil Kwashiorkor

228

-

- pancreatita ereditar - hiperlipidemie - hipercalcemie - erori metabolice fetale B. pancreatita cronic obstructiv - leziuni congenitale/ dobndite ale ductului pancreatic - traumatisme/ ligatur chirurgical - disfuncie sfincter Oddi, stenoz ampular - colangit sclerozant - pancreatit idiopatic fibrotic - insuficien renal - tumori ampulare cu dezvoltare lent n 75% din cazuri n producerea pancreatitei cronice este incriminat alcoolismul. n restul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie, hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisum, fibroza chistic, malnutriie proteic. Exist risc crescut pentru grefarea adenocarcinomului pancreatic. Rg abdominal simpl: calcificri neregulate, multiple (20-50% din pancreatitele alcoolice)- sunt patognomonice. Tranzitul baritat GD: deplasarea stomacului/ duodenului de ctre un pseudochist; modificri pliuri gastrice cu aspect rigid i ngustarea stomacului (diagnostic diferenial: linita plastic); stenoz duodenal Colangiopancreatografia cea mai sensibil metod imagistic: ectazia ramificaiilor aferente W (aspect incipient); ngustarea poriunii proximale a ramificaiilor aferente W; dilataie peste 2 mm, tortuozitate, perete rigid i zon de stenoz W (stadiu moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri; stenoz/ obstrucie i dilataie prestenotic CBP; umplerea cu contrast a unui pseudochist. Eco i mai ales CT: - dilataie moniliform Wirsung; - calcificri; - aspect atrofic al esutului pancreatic; - contururi neregulate; - lrgirea focal/ difuz a pancreasului; - pseudochist intra/ peripancreatic; - dilataie moderat de CBP; - fenomene de HTP (splenomegalie; tromboz de ven splenic); - formarea de pseudoanevrisme arteriale; - ngroarea fasciilor peripancreatice; conturi pancreatice terse; - ascit; revrsat pleural. IRM: - scderea semnalului esutului pancreatic n ponderaie T1 FS (datorit modificrilor fibrotice i a scderii coninutului de proteine din acini) scderea ncrcrii cu contrast secundar modificrilor fibrotice. CPRM: - modificrile ductului pancreatic (aspect moniliform), - imagini lacunare intraductale (calculi/ sludge) - aspectul arborelui biliar. Chistul simplu adevrat - Leziune cu coninut lichidian delimitat de un perete subire format din

229

celule ductale. - Frecvent, chistul simplu este solitar i are inciden mai mic dect cea a pseudochistului. - Poate apare la: - 10% din pacienii cu boal polichistic cu transmitere autosomal dominant 30% din pacienii cu boal von Hippel Lindau. - n anumite cazuri de fibroza chistic. Pseudochistul pancreatic Definiie: colecie fluid incapsulat delimitat de esut fibros. Etiologie: pancreatita acut (dup 4 sptmni); matur dup 6-8 sptmni; pancreatita cronic; posttraumatic; cancer pancreatic. Localizare: 2/3 n pancreas - atipic: intraperitoneal, retroperitoneal, intraparenchimatoas /ficat, splin, rinichi), mediastinal (fuzat prin hiatusul esofagian/ hiatusul aortic/ foramen Morgagni), n regiunea cervical. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina. Rg abdominal simpl/ tranzit baritat: deplasarea structurilor digestive adiacente, amprentri, stenoze. Urografie: compresie ureteral cu ureterohidronefroz n amonte Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular n 6%. - aspect heterogen cu ecouri n interior (detritusuri, cheaguri sanguine), septuri. - poate crete n dimensiuni n comunicrile cu ductul pancreatic, hemoragie i n eroziunile vasculare. - poate determina dilataie de CBP i CBIH CT: densitate fluid (0-30 UH)/ perete propriu calcificri parietale extrem de rare acumulri aerice: infectare- abcedare IRM. Pseudochistul necomplicat poate fi unilocular (94%) sau multilocular, n izosemnal T1 i T2 cu lichidul cefalorahidian (LCR); uneori aspect heterogen prin prezena de detritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer. Pancreatografia- comunicarea dintre pseudochist i ductul pancreatic. Complicaii: ruptura, hemoragia, infecia, obstrucia intestinal. Diagnostic diferenial: chistadenom/chistadenocarcinom pancreatic, carcinom pancreatic necrozat, diverticul duodenal, anevrism. Patologie traumatic Traumatism abdominal penetrant: afectare plurivisceral: ficat, splin, rinichi. Leziuni pancreatice: - pancreatit edematoas, colecie fluid peripancreatic, pseudochist - dilacerare (aspect heterogen) - ruptura ductului pancreatic CT nativ i cu sc metoda de elecie n bilanul complet al leziunilor traumatice abdominale. ERCP i Wirsungografie percutan: extravazarea contrastului din ductul pancreatic

Bibliografie 1. W. Dahnert. Radiology review manual. Ed. Lippincott Wiliams & Wilkins, 2003: 657-741. 2. Murfitt J. The pancreas in D. Sutton. Textbook of Radiology and Imaging. Ed Elseiver Science, 2003: 787-821.

230