SUBIECTUL 17 Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF CraiovaSeroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative, proliferative, fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo- sau hidropneumotorax. Revrsatele pleurale Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi). Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse usact, matitate la percuie, reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut. Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice. Revrsatele pleurale libere. Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni de la primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta. Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interacciunii forei gravitaionale cu presiunea negativ pleural presiunea capilar i elasticitatea plmnului. Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit lateral). La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral, cu opacifierea sinusului. La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacvitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial (linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate. Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial. Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga arie pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform. Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria pulmonar i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii diminu treptat spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor mediastinale contralateral, orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului. Deasupra nivelului lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie. Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina opacitate ntins. Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal (hidroaeric). Evoluie: 1. resorbie fr sechele, 2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante. Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau tumor; pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se datoreaz aderenelor pleurale consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot fi: costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar niveluri multiple). nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape orizontal); nchistrile apicale (aspect n casc), axilare i mediastinale mai rare. Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice. nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom). Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu intensitate mai mare 92

central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca opaciti difuze ce voaleaz regiunea parahilar i bazal. Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie Revrsatele pleurale bacteriene: a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau apar n faza de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n tuberculoza miliar. b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic. c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu bronhopneumonii abcedate. d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic. Revrsate pleurale fungice: a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate unei pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale; b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un revrsat seros. Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se asociaz cu leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic. Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul drept. Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice. Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n cancerul primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n tumori de vecintate (esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie direct sau metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma difuz; n limfoame i leucemii revrsatul este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii hilare sau mediastinale. n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului. Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare este n cantitate redus, serosanguinolent. AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului. Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare n rupturile aortei. Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau postoperator. Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac congestiv, pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n dreapta; se asociaz semne de decompensare, hipertensiune i staz venoas sistemic. Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroz hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem. Modificri proliferative ale pleurei Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal; apar mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica. Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari Tumorile pleurale primare Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul pleurei parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net, dense i onogene, rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile cu grilajul costal. Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotund sau ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot apare osteolize costale i revrsat pleural. Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen, circumscris de 215 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n scizuri simuleaz un nodul solitar sau pleurezie nchistat).2. mezotelioamele difuze (foarte maligne - ngrori mari i multiple ale pleurei cu baz

93

larg de implantare; iniial sunt localizate pe convexitate la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care poate avea efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze). Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite). Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie. Pahipleurita este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor. Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat suprafaa plmnului. Pahipleurita generalizat fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect Rx: hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic. pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense, rotunde sau poligonale i calcificri. Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie pleural. Dup localizare poate fi: 1. apical voaleaz vrful pulmonar 2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui; 3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate; 4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale 5. scizurite i pahipleurite scizurale. Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem sau hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz, fibrotorax); bilateral n silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale placarde neomogene cu intensitate calcar de diferite aspecte. Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul unui hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee, pneumotoraxul traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui toracic, ruptura esofagului, intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent. Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil), parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam transparent n jurul plmnului), cu dislocarea lobilor. Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n cavitatea pleural, cu deplasarea mediastinului). Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar. Pneumotoraxul cu lichid Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.

Bibliografie : Barcan Fl., Popescu P., Voicu T., Diagnosticul radiologic n patologia organelor toracale, Ed. Medical, Bucureti 1980, pag. 243-261 Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging, Vol I, Seventh edition, Churchill Livingstone, International Edition 2003, pag. 87-105

94