-SEMIOLOGIA-APARATULUI-DIGESTIV-.doc

7/25/2019 -SEMIOLOGIA-APARATULUI-DIGESTIV-.doc

1/57

APARATUL DIGESTIV

Tractul digestiv

Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea

anatomo-funcional a tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitateabucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea bolului alimentar n stomac.Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin

rezidiile ce rezult din procesul de digestie. ubstanele nutritive sunt constituite din :- grsimi sau lipide- proteine,- glucide- i ap, vitamine, substane minerale.

Digestia i absorbia normal

Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze!""g de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a #""-$""g glucide, %"-!""g aminoacizi, %"-!""g ioni i &-' litri de ap.

(limentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate ncursul trecerii lor prin tubul digestiv.)repararea lor pentru digestie ncepe cu:

!. *asticaia i triturarea alimentelor #. +ontrolul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate

impregnate cu acid gastric i pepsin din stomac n duoden$. ecreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno- e unal pentru a

ncepe digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care spoat fi digerate n continuare.

. Digestia terminal a peptidelor i diza aridelor de ctre enzimele ce se gsesc lamarginea n perie a enterocitelor intestinului subire.

%. Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros./ntestinul subire, prin pliurile sale complexe 0valvulele conivente, vilii intestinali i

microvilii enterocitari1 realizeaz o suprafa enorm de absorbie de #%"m# 0fig. 2$1.*ixtura de substane nutritive este expus direct timp de !,%-# ore.

1


2/57

3ig. 2$. /ntestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor 4lucidele alimentare sunt formate n ma oritate din amidon i poi sau diza aride.

(midonul este un polimer complex de glucoz care este degradat n monoza arid de ctreamilazele din glandele salivare i din pancreas. 5n marginea n perie a enterocitelor mai existamilaze alte dextrinaze 0alfa-dextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activitiglucoamilazice1 completeaz digestia amidonului. 6ligoza aridele i diza aridele nu pot fiabsorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie s7 fie precedat de digestia p8n la stadiul demonoza arid : glocoza sau fructoza.

*onoza aridele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul desodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor.

Digestia i absorbia proteinelor )roteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile nap. 9idroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este

desv8rit de tripsina, c emotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire.9idroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide ioligopeptide care trebuiesc degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pesuprafaa enterocitelor. xist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazatepe caracterele c imice ale acestora. (minoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu iacest fenomen se petrece aproape n ntregime n e un.

2


3/57

Digestia i absorbia grsimilor 4rsimile alimentare 0lipidele1 sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi

grai. 4rsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previneabsorbia lor. )rezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prineliberarea de colecisto;inin fluxul biliar.

5n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai.D>1. Trigliceridele i =>D> sunt adunate n c ilomicroni i sub aceast form trec nlimfatice.

rurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final suntreabsorbite n ileonul terminal. )este ?%@ din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast caledin intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: (, D, , A.

6 parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinuluisubire, iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B!# i acizii biliari.

n colon se absoarb apa i electroliii.

Simptome funcionale n patologia digestiv

Durerea

Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom alpatologiei digestive, prezent n ma oritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu,mezou, epiploon, vase i nervi. +aracteristicile durerii abdominale:

Localizare:- poate fi binelocalizat atunci, c8nd sunt stimulai nervii afereni somatici 0ategumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali1C- difuz, cel mai adesea.

Dup modul de debut: - debutulbrusc sugereaza:

o colecistita acuto ulcer complicato perforarea unui viscer o apendicit perforato pancreatita acuto embolia cu isc emie acut n teritoriul mezentericCo torsiunea de organ, volvulusC

- instalare insidioas sau progresiv: o ulcer gastroduodenalo sindroame dispepticeo colon iritabilo angorul abdominal isc emie n teritoriul mezenteric

Dup caracterul durerii:- durerea de tip colicativ caracteristic pentru :

o colica biliara necomplicat

3


4/57

o gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu, nsoit de regul de vrsturiabundente, uneori diaree

o ocluzia intestinal n faza compensato durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz,

esofagite.- durerea severa intensa este prezenta n:

o ulcer penetrant, perforato infarctul intestinal,o anevrismul disecant de aorta abdominalo colecistita acut, idropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare

principale.- !ondiii de apariie sau intensificare :

o 5n raport cu alimentaia: ex. ulcer o 5n funcie felul alimentaiei, alimente colecisto;inetice: colica biliarC abuz

de alcool: pancreatite actute, gastrite acute ao n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene.

- +ondiii de diminuare sau dispariie:o (limente sau alcaline: ulcerul duodenalo (ntispastice sau cldur: colica biliar

- imtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenalC amare-bilioase: colica biliarC vrsturi fecaloide n ocluzia intestinalC vrsturi n za decafea n emoragiile digestive superioareC pirozis-ul, regurgitaia acidC melenaCscderea ponderalC simptome de des idratareC semne clinice de anemie a.

Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent- infarctul mezintericC- rupturi anevrismaleC- infarcte ale organelor parenc imatoase: splina, rinic i, ficat. !auze e"traabdominale ale durerii abdominale- afectiuni toraciceC- cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem

pleuralC- cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct

miocardic.- afectiuni ale coloanei vertebrale 0osteocondroza, tumori1.- afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie

cu plumb s.a.- afectiuni ale peretelui abdominal: ernii, contuzii musculare.- cauze neurologice: organice 0nevralgii, tabes, erpes Eoster, etc.1 si functionale.

!olica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturiineetde a unui organ ccavitar:

- colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri,vrsturialimentare sau acide: gastrite acute, exces de alimente, a

- colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n ipocondruldrept, cu iradiere lombar, greui, vrsturi amare bilioase, declant dealimente colecist;inetice

- colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiereposibil epigasrtric 0uneori modalitate atipic de debut1, onstipaie

4


5/57

- colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc n cellalt, nsoit de borborisme intestinael 0zgomote idroaerice determinatede peristalticaa intestinal vie1

- colica pancreatic : durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare deoc

- colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cumicrile rspiratorii: abdomen de lemn #orme particulare: 5nulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase:

- mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru sau n ipocondrul drept 0descris ca senzaie de gol epigastric1. ste ritmat deingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariiadurerii postprandial tardiv la #-$ ore i nocturn. )acienii sunt bine nutrii deoarece ingestia dealimente le calmeaz durerea.

- marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn. 5nulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. 5n mod

obinuit durerea apare la scurt timp dup mas, la !%-$" minutepost prandial precoce i se

remite doar dup evacuarea stomacului. Bolnavul evit m8ncarea i de regul n F4 aparescderea ponderal i pacientul este emaciat.Sc$imbarea caracterului durerii % permanent %poate semnifica o complicaie sau penetraia &

'odificarea apetitului

De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat:$ipore"ie anore"ie. xcepiaface ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfelpacieni sunt bine nutrii:$iperore"ie.

Anore"ia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele ipoanacide suacancerul gastric.

(ntolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistuluiC la apte

n alergiile alimentare,C la glute n celiac ie a.itofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea

(norexia mental: manifestare psi ogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de oafeciune digestiv.

Disfagia

Definiie Disfagia reprezint dificultatea de a ng ii care se manifest ca o

senzaie de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Disfagia trebuie deosebit de

- odinofagie %durere la ng iire,- globus istericus - senzaia de nod n g8t ns deglutiia este posibil- sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce.+lasificare

Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prinincoordonare neuro-muscular. Disfagia se poate clasifica din punct de vedereetiopatogenetic 0Tab./1, sau n funcie de circumstanele de apariie 0Tab. //1.

5


6/57

Tabel )*+ !lasificarea etiopatogenetic a disfagiei

Disfagie detransfer 3aza / adeglutiiei

6bstrucii locale +ancer 0bucal,lingual, faringian, nregiunea g8tului1 Diverticul Een;er

Bolineuromusculare

(ccidentevasculare cerebrale Tumori cerebrale (feciunineurologice Tireotoxicoz

Disfagie detransport

Boli esofagieneG +ancer esofagian Tumoriesofagiene benigne tricturi benigne0postcaustice1 indrom)lummer-=inson +orpi striniesofagieni sofagite Tulburri demotilitate esofagian

+ompresiuniextrinseci

Tumorimediastinale, bron o-

pulmonare +ompresiunivasculare 0anevrismaortic1

Disfagie deevacuare

Disfuncii alesfincterului esofagian inferior

(c alazie +ancer cardialsau al onciunii esofago-gastrice

G- disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagianGG - esofagit de natur viral, eroziv a.

6


7/57

Tabel ),+ !lasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariie

Tipuldisfagiei

+ircumstane deapariie

+auze

Disfagieadevrat

/niial pentru solide0carne, fructe, etc.1, apoipentru alimente pstoase ilic ide

6bstacol organiccare reduce lumenulesofagian

Disfagieparado"al

/niial pentru lic ideapoi i pentru solide

Tulburri demotilitate - aca alazia

Tabel imptome asociate disfagiei

Simptom asociat Semnificaie

enzaia de sufocare +ompresiune pe cilerespiratorii superioare


8/57

-irozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagieneprin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline 0efect de saponificare1: refluxulgastroesofagian, ernia iatal, esofagite, a.

.reurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vomiminent, transpirai, verti e, eructaii.

/rsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului,contracia musc ilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutuluigastric. )ot fi:

- alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. (pare n ma oritatea afeciunilor digestive. =rstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat:

o repetitiv,o aprut tardiv postprandial,o cu alimente ingerate cu peste # ore nainte,o cu miros fetid.

- acide: suc gastric- bilioase: amare, verzui, coninut biliar - fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal.Dup frecvena vrsturilor:- episodice- postprandiale- matinale Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi

poate sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne!

0emoragia digestiv superioar

9emoragiile digestive superioare se pot manifesta prin:- pierderi acutemacroscopice exteriorizate prin:

0ematemeza %eliminarea prin vrstur de s8nge rou 0proaspt1 n s8ngerrile mari saus8nge digerat cu aspect de Hza de cafeaI prin digestia gastric a emoglobinei dins8ngele care a stagnat c8teva ore n stomac, n pierderile mai mici. 9ematemeza aparenumai n s8ngerrile supra e unale, de regul la pierderi de peste !"""ml i este urmatde emisia de scaune melenice.

'elena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. (pare n pierderi acutea cel puin 2"-'" ml de s8nge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal deminim ' ore, i nc $- zile dup ncetarea emoragiei, aa zisa Hmelena rezidualI.)rezena melenei nu nseamn neaprat s8ngerare activ, dar arat cert existena uneis8ngerri recente.

0ematoc$ezia - eliminarea de s8nge proaspt prin scaun din emoragii digestivesuperioare masive, cu pierderi mari de peste ! litru de s8nge prin erodare arterial sau

rupturi de varice esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub ' ore.)ierderile de s8nge din tractul digestiv pot ficronice intermitente, mici, de regul cuexpresie JocultI 0reacia 4regersen pozitiv la analiza scaunului1, dar cu anemie uneori severcronic feriprive: ernie iatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, emoroizi, alte1

1ectoragia %este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - $emoragii digestiveinferioare:

o


9/57

o +olon descendent, sigmoid: polipi, tumori 0eliminare de s8nge prospt prinscaun1

Sindroamele dispeptice

indroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice saupersistente, exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudinepostprandial, saietate precoce, en dureroas a. *anifestrile dispeptice sunt nespecifice ipot fi determinate de :

a2 afeciuni ale tubului digestiv:1) boli ale tubului digestiv superior:

- esofagita de reflux- boala ulceroas- neoplasmul gastric- gastropareza diabetic- intolerana la lactoz.

2) boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic3) boli ale vezicii biliare: litiaza biliar4) boli extradigestive: sarcina a.

b2 factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi,condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene 0(/K 1, sruri de potasiu a.

c2 dispepsia funcional sau idiopatic se nt8lnete la peste %"@, investigaiile clasicenu deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic 0dispepsia non-ulceroas1poate fi de tip:

1) ulcer%li3e : en dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, amelioratuneori de ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cudurere epigastric care apare post prandial precoce 0la scurt timp dup mese1, condiionatadeseori de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline iantispastice, i apare sporadic 0la !-$-& zile1, apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoetede balonri, eructaii, pirozis a. 5n general nu are caracterele durerii ulceroase 0ritmicitate,periodicitate1.

#1reflu"%li3e: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, en dureroasretrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. >a o parte dintre aceti pacienimonitorizarea p9-ului esofagian indic existena refluxului.

$1 de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietatepostprandial precoce. (re un substrat funcional similar colonului iritabil.

1dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte.%1aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie

anormal.

Diareea

ste definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmtepatologice 0purioi, s8nge n diareile cu germeni enteroinvazivi1 imperioase, multiple, peste L# deore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr.

Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n #- zile:- toxiinfcii alimentare- boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a.

9


10/57

)roblema serioas este sindromul de des idratare sever care poate s apar iidentificarea germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat 0serviciul de boliinfecioase1

Diareea cronic de regul nu des idrateaz bolnavul :- sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu

alimente nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid- steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice- sacune moi cu s8nge i puroi: rectocolita- diareea din ipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a- falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne.- Diareea din colita ic emic

!onstipaia Definitie +onstipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la

defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati deeliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia deevacuare incompleta, tenesme.

+onstipaia poate fi:- primar:megadolicocolon congenital- ambiental- secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate 0stenz, emoroizi1,

postmedicamentoase, des idratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologicea

Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale.4oala $emoroidalS5ngerri la defecaie: scaun cu firioare de s8nge pe suprafa. 5n tumori : s8ngerare la

sf8ritul defecaiei.Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. ugereaz un

proces malign anorectal.Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal.

Diagnosticul n bolile digestive6c$ografia abdominal

6cografia abdominal general : valuarea structurii epatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli,

formaiuni epatice TFC videnierea colecistului, a cilor biliare extra epatice 0n sindroamele icterice cu

colestaz1. Komal: +B) sub & mm L !" mm la colecistectomizaiC dilataiileconfirm obstacol mecanicC

(denopatii 0prezente n ilul epatic n peste %o@ dintre epatitele +1 indromul de ipertensiune portal: dimensiunea venei porte 0=K sub !#mm1Cprezena sa sugereaz cirozaC

Dimensiunea splinei. =K sub !# mm cu vena splenic n il sub !" mm. +rete n 9+ active, cirozeC

/ntegritatea structurii ficatului i a splinei 0traumatisme1 )rezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, ematoame a. Fter, anexe.

10


11/57

Alte6c$ografia tubului digestiv: +96 endoscopia, ultrasonografieintraoperatorie.

6"plorarea radiologic a tubului digestiv

6"amenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaiiutile. (re ns specificitate i sensibilitate reduse. )oate furniza rezultate fals pozitive02$@1 sau fals negative0%"@1 prin comparaie cu endoscopia digestiv.6"amenul radiologic baritat este util:

- n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologiastomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale 0reflux1. n stenozele piloriceapreciaz

o volumul gastrico tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul

compensatC dilataia gastric i deformarea n c iuvet a stomacului n

cazul stenozei pilorice decompensateCo ipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturialimentare.

o


12/57

Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, capersoana investigat s evite rana i orice butur deoarece faringele este sub efectulanesteziei locale i exist riscul aspiraiei ranei i lic idelor n cile aeriene.

Fneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la ng iire pe o perioadvariabil, de la c8teva ore la !-# zile.

6ndoscopia digestiv superioar permite vizualizarea: ulcerului 0localizare, dimensiuni1C prezena emoragieiC leziuni de gastrit asociat 0'"-?" @ din ulcerele duodenale au asociat gastrita

antral1. 5n cursul examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentrudiagnosticul infeciei cuHelicobacter pylori.

)ermite diagnosticul precoce al cancerului gastric.

Tabel 9 + (ndicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice

)recizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sauneconcludent

Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimpto-matici dar cu factori de risc

Diagnosticul gastritelor

Diagnosticul emoragiei digestive superioare

Tabel 9)+ (ndicaiile speciale ale esogastroscopiei

Flcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la $, 2,!# luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat. (spect radiologic de ni n lacun

ste obligatorie la indivizii peste % de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratamentM.valuarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metodeindromul de stomac operat, mai ales dup !" ani de la operaie, la pacienii cu rezecie

gastric i cu anastomoz termino lateral.indromul anemic de etiologie neprecizat

(nemie Biermer, periodic la 2 !# luni 0gastrita atrofic - stare premalign1Diagnosticul sindromului de ipertensiune portal)olipi gastrici diagnostic anatomopatologic


13/57

'anometria esofagian

'anometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und decontracie esofagian care se propag concomitent cu rela"areasfincterului esofagian inferior+ 'odificat n ac$alazie : dificulti nrela"area sfincterului esofagian inferior i tulburri de deglutiie ;fig


14/57

- 9ipo-anaciditatea istamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign 0cancerulgastric1, gastrita atrofic.

Secreia stimulat+u istamin '","!-"," mgLAgc1, 9istalog, )entagastrin 02 microgLAcc1. e

aspir continuu n probe la !% min interval timp de o or.6"amenul secreiei gastrice este util n sindromul Eollinger lison : gastrina

seric peste !"" pgLml a eune i secreia acid bazal peste $" m OL . Depistarea uneiipersecreii : peste % m OL dup gastrectomie sau peste !" m OL dupvagotomie pote explica recidivele de ulcer peptic.

6"plorarea intestinului subire

1"+ baritat cu e"aminare seriat pasa ul barutat prin tubul digestiv: intestin subire,intestin gros la ', !2 i # de ore mai des sau n continuare dac estre cazul.

-roba de digestie i endoscopia cu biopsie ?e?unal n sindroamele de malabsorbie.)+ Analiza grsimilor fecale+

a. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun estecolorarea pe lam a fecalelor cu udan ///.b. Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de ore 0$ zile1, perioad n

care pacientul inger '"-!""g grsimi zilnic. xcreia normal7 a grsimilor emai mic de 2g zilnic de obicei fiind #,%g. =alori mai mari de 2g indic n modclar steatoreea .

9+Testul de triolein@ !)= oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor. 5n timpul procesului digestiv, trioleina este idrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat deficat. +! 6 # produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 2 ore n aerul expirat. 5n mod normal se limin7 $,%@ din ceea ce se administreaz7.

+ Testul de absorbie%e"creBie al D%Cilozei+ D-xiloza este un glucid cu % carboni, care

se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin n ntregime. Bolnavul inger #%g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de % ore. Kormalse excret mai mult de ,%g n % ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renaleste aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv.

=+ 4iopsia intestinului subBire+ xaminarea fragmentului biopsat are valoareconsiderabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie.

>+ Testul Sc$illing pentru absorbia vitaminei 4)9+ (cest test se face n $ faze:!. fr factor intrinsec,#. cu factor intrinsec,$. dup tratament cu antibiotice (bsorbia vitaminei B!# are loc iniial n ileonul distal de aceea un test c illing anormal

poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbiainsuficient a =itaminei B!# . a nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec saude antibiotice.

>+ Testul secretinei i alte teste pancreatice+Testul secretinei, testul secretin-colecisto;inazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi

eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detaliiasupra acestor teste se g7sesc n lucr7ri de specialitate.

14


15/57


16/57

Diagnosticul infeciei 0elicobacter pHlori

!1 Testul rapid cu ureaz necesit e"plorarea endoscopic i are o sensibilitate ?"@ ispecificitate de ?'@C +>6-T T este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care sepune biopsia gastricC n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliudesc is la rou test pozitiv.

3ig. 22

/maginea de os test pozitiv

#1 Testul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei9p. 9p secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv +! administrat oral, iar bioxidul de carbon este absorbit n s8nge, expirat i captat cu un dispozitiv special. /n ibitorii depomp de protoni trebuie exclui cu cel puin ! sptm8n naintea efecturii testului 0fig.2&1 .

Teste indirecte:erologice depistarea anticorpilor anti 9p tip /g4 prin reacia >/ (, are specificitate i

sensibilitate de '%-?"@. Dezavanta e - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficienatratamentului. Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea 9p.

3ig. 2&

16

Testul ureazei % !LI test


17/57

6"amenul macroscopic al scaunului

o +antitatea !""-#%"gL# oreo +onsisten pstoas. )oate varia: diareeLconstipaieo +uloarea:

galben desc is predomin procesele de fermentaie brun - predomin procesele de putrefacie negru lucios ca pcura melen acoliceL ipocolice n icterul mecanic totalLparial scaune cu s8nge rectoragie ematoc ezie

smnge i puroi n boala inflamatorie intestinalo *irosul: acid, fetid,o 3orma: panglic sau creion n stenozele rectaleo +u resturimalimentare nedigerate, steatoreeo +u mucus n colon iritabilo )razii vizibili: oxiuri

6"amenul microscopic al scaunului

e efectueaz dup regim alimentar: proba c midt- trassburger: #"g carne, 2"g unt,#""g cartofi. e pot identifica:

- fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat- grsimi neutre, acizi grai l coloraia udan //. )rezena n acntitate crescut0steatoree1 apare n pancreati sau tranzit accelerat

- amidon la coloraia >ugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzitaccelerat

- celuloza apare n tranzit accelerat- ou de parazii

17

Testul respirator


18/57

6"amenul abdomenului

+omponentele ma ore ale examenului abdominal includ: 6bservatia (uscultatia )ercuia )alparea

unt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntr-o alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan.

xamenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar suntdiscutate n alt parte.

Anatomic: +8nd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie sne imaginm organele care se afl n aria pe care o examinm. (bdomenul este divizat n patru cadrane:- drept superior,- drept inferior,- st8ng superior - i st8ng inferior.

+adranele abdomenului! R epigastru# R ipocondrul drept$ R ipocondrul st8ng

R mezogastru% R flanc drept2 R flanc st8ng& R ipogastru' R fosa iliac dreapt? R fosa iliac st8ng

48ndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care suntlocalizate n cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic aproceselor normale sau patologice observate.

3ig. 2' (natomia topografic a abdomenului

18

12 3


19/57

5n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorulaezat n partea dreapt a pacientului.

Ibservaia xist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prinprivirea abdomenului pacientului. (ceasta presupune o expunere total a abdomenului lapacientul dezbrcat. +erem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui.Braele pacientului rm8n pe pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul esteflectat se contract musculatura abdominal ceea ce face examinarea dificil. 3lectareacoapselor pe abdomen 0picioarele ndoite1 cu talpa spri init pe suprafaa patului permite o maibun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. 5ncperea terbuie s fie cald,cu o bun iluminare.

>a examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne:!. (spectul abdomenului:

!icatrici postoperatorii vergeturi, sau alte modificri ale modificri. Destins:

o Simetric: obezitate 03ig. 1, meteorism, colecii intraabdominale: ascit.o Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian,

abdomen n obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n asciteleinfectate.

o Din profil: distensia n eta ul supetrior: epatomegalie 03ig %1, dilataie acutgastric, c ist pancreatic gigant a. Distensia n eta ul inferior: sarcin, globvezical, Tu ovar sau uter a.

19

Colonascenden

Ao! a

Colondescenden


20/57

o Ariile care sunt protruzive la menevrele =alsalva 0de cretere a presiuniiintraabdominale1 sunt asociate cu de iscena 0diastazisul1 drepilor abdominali,

ernii, eventraii.o Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei,

erniei ombilicale 03ig. &1.

(scit abdomen de batracian (bdomen obez3ig 2?. 3ig. &".

3ig. &!9epatomegalie icter 3ig. =ezica biliar destinsSicter 0+urvioisier Terier1

3ig. &$ +iroz cu ascit, ernie ombilical, icter tegumentar

3ig.& (scit cu ernie ombilical 3ig. &% (celai pacient gigant manevra =alsalva

20


21/57

2. (bdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial c8nd seasociaz cu absena mibilitii cu micrile respiratorii.

3. !irculaie venoas colateral n sindroamele de ipertensiune portal 03ig.$1 ascit:periombilicale - n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.

4. #recvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin pereteleabdominal poate sugera stenoza piloric, sua n mezoLepigastru 0semnulKussmaul 1 la ceicu obsatolele intestinale, intestin subire Lgros. )ot s apar la pacienii emOciai, cu pereteabdominal subire, flasc fr substrat patologic.

5. -ulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n ipertofiaventricular dreapt 0semnulHarzer 1 sau n anevrismul aortei abdominale.

6. -articiparea la micrile respiratorii : absena micrilor respirtorii este semn de iritaieperitoneal, apare n perforaiile gastrice.

7. !ianoza periombilical : semnul lui Cullen este sugestiv pentru emoperitoneu saupancreatita acut necrotico emoragic.

8. c$imoza flancurilor : semnul Turner a fost descris n pancreatita acutnecrotico emoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal.

9. 'icarea : cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie

peritoneal i durere. pre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii,incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic.

-alparea abdomenului

e face cu apcientul naceeai poziie, evit8ndu-se manevrele brutale care sprovoace durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. e face cu toat palma,de regul monomanual.


22/57

o contracturi voluntare 0se distrage etenia pacientului n timpul examinriii acestea dispar1

9iperestezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal. Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat

sau la distan.

3ormaiuni TF la nivelul peretelui abdominal - lipoame. )ersist la contracturamusculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern. )uncte erniare: formaiuni cu impuls 0protruzive1 la tuse, reductibile sua

ireductibile, incarcerate, cu zgomote idroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul erniar. +8nd tranzitul se oprete ernia este strangulat urgenc$irurgicalM

-alparea profund

3ig. &2 )unctele dureroase abdominale

e face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroaseabdominale:

ifoidian: esofag inferior, cardia pigastric: stomac olar: iritaia plexului solar: TF pancreatice +istic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a -a: colica biliar )uncte mezentrice, paraombilical: intestin 0sensibile n colite1 Eona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare )unctele apendiculare

22

P'nc e %e(en e!$ce

C$s $c

)* &anc!ea $co+dd*


23/57

)unctele anexiale la femei =ezical

)alparea profunde pot depista:

- Eone dureroase- 3ormaiuni TF care pot aparine de viscerele intraabdominale. 5n cazul formaiunilor

intraperitoneale 0c sturi ovariene1 se observ un grad de mobilitate: mezou,ligamente, pedicul a.(ceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior. 5n cazulfomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora.

- Eone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular - +oarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta

spre deosebire de tumori- +ecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme

0 zgomote idroaerice intestinale1.)alparea ficatului

3ig.&&. )alparea monomanual a ficatului

3ig.&' )alparea ficatului prin te nica acrorii

*arginea inferioar se determin :

23


24/57

- )alpare bimanual: ncep8nd din fosa iliac dreapt ascendent.- )alpare bimanual- Te nica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de musc iul

drept abdominal, pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordulcostal.

5n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpingediafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea:

o consistenei: elastice n epatite acuteC cresct n epatit cronic sau cirozClemnoas n cancer epaticC

o suprafaa: de obicei regulatC neregulat n ciroze, cancer epaticCo margine: rotun it n epatiteC ascuit n ciroz:o mobilitatea cu diafragmul: abent n cancerul epaticCo sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei 4lisson: epatite acute,

ficat de staz, tromboz de supra epatice, cacer epatic.

!onsistena ficatului este mai semnificativ dec5t dimensiunea&

Suferinale $epatice acute sau cronice:

0epatomegalie

Dur #erm 6lastic

1egulat 8eregulat nodular

!iroz $epatic 8eoplasm 0epatit cronic 0epatita acutSteatofibroz #icat de staz Steatoz

Semne clinice n insuficiena $epatic acut

24


25/57

25


26/57

-alparea splineiplina este localizat n axul lung al coastei a -a, sub rebordul costal. 5n mod normal nu

este palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior nsplenomegalii de diverse grade: gardul / palpabil n inspir profundC 4r // la nivelul ombiliculuiCgradul /// fosa iliac dreapt. )alpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreaptspre rebordul costal st8ng, bimanualLmonomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund.

plina crete n epatite active, ciroze epatice, stri septice, boli ematologive a.1inic$ii pot fi palpai abdominal bimanual.


27/57

Te nica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mi lociu dela m8na st8ng fig.

3ig.&? )ecuia abdomenului

xist dou suntete de baz:!. Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: Jbula de aerI a stomacului,anse intestinale destinse..#. *atitate percuia unor structuri solide:

- organe: ficat, splinaC- tumori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical- colecii lic idiene: acumulri de fliude intraperiitoneale.

Dac percuia produce durere- atenie -iritaie peritoneal& e ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin

percuie vertical, linii paralele cu linie mediosternal, de sus n os, din zone cusonoritate n zone cu matitate. )entru marginea inferioar se percut invers: din matitate n zone cu sonoritate crescut. Dispariia matiti $epatice i nlocuirea cu

ipersonoritate sau timpanism apare n perforile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic:urgen c$irurgical&

-ercuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organuluicorelat cu palparea. plina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. )ercuiasplinei pote fi util pentru determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile0rebord costal cobor8t, torace longilin astenic1.

3ig. '" (er liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

27


28/57

)ercuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:

3ig. '! (scit

Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: )ercuiase fac radiar de la ombilic spre flancuri. 5n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotultimpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitateaprodus de acumularea de lic id 0de regul peste !%""ml1, xcu dispoziie simetric pe flancuri,deplasabil cu poziia 0fig. '!1.

o Aer % Timpanism sau ipersonoritate difuz la percuieo #ormaini T7: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia,

fr dispoziie pe flancuri. (uscultaia abdomenului

+omparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rolrelativ minor. e execut naintea percuiei sau a palprii. xaminarea se face prin aplicareauoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm !% sau #" sec.

tetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. e ascult fiecare zon aabdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau Uvariaii regionale.U

e ascult:- micrile idroaerice intestinaleC- paraombilical arterele renaleC- fosele iliace arterele iliaceC- ing inal arterele femurale.

28

Pac$en /n dec'0$ do!sal

In es $n

L$c $d

In e!-aae!


29/57

3ig.'# (uscultaia abdomenului

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele idroaerice.corespondentul micrilor peristaltice intestinale. (cestea survin la %-#" de secunde, cuo mare variabilitate.De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive,

pentru verificarea prezenei tranzitului intestinal.+e este de remarcat la auscultaia abdomenului:!. )rezena micrilor idroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal:

ileus mecanic 0obstacol mecani c cu ocluzie decompensat1 sau dinamic 0ileus paralitic0reflex n colica renal, ipopotasemii a1.

#. Dac sunt prezente sunt iper;inetice sau lenteV- Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze

micri idroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive.- Egomote aerice iprer;inetice din ocluziile compensate sunt urmate de

Jsilenium abdominalI n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic.

6"plorarea funciei $epatice

Sindromul de citoliz $epatic: creterea transaminazelor: (>(T 04)T1, ( (T046T1 ntre #-%x=K spre deosebire de epatitele acute n care transaminazelecresc peste !"x=K.

Sindromul $epatopriv: deficit de sintez epatic i se traduce prin scderea:o a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de

sintez epatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina A0patologic /W sub '"@1 se coreleaz cu severitatea afectri epatice.

ste un test sensibil, primul care ascde n disfunciile epatice.o albuminao fibrinogenul n forme severe de epatit cronic agresivo colesterolul

Sindromul de inflamaie mezenc$imal se exprim prin cretereagamaglobulinelor.

Sindromul bilioe"cretor: iperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic 0colestaza biologic1 apare n formele colestatice de 9+:

creterea gama-glutamiltranspeptidazei 044T1, fosfatazei alcaline 03(>1,colesterolului, %X nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare

29


30/57

extra epatice. )oate sau nu s aib corespondent istologic 0colestazaistologic la piesele de )B91. 44T crete izolat n consumul cronic sau consum

de inductori enzimatici 0fenobarbital a1de alcool, cu 3(> normal. Determinareamar3erilor virali deoarece epatopatiile cronice post virale 0post

necrotice1 sunt cele mai frecvente. 5n cazurile cu mar;eri virali negativi se determinalte cauze de epatopatii

cronice:9epatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muc ineted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficatLrinic i a+eruloplasmina seric S cupremia crescut R boala Yilson3ierul seric crescut S transferina seric crescut R emocromatozaDeficit de alfa ! antitripsina a.

6ndoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate6cografia abdominal6cografia abdominal pentru :

evaluarea structurii epatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli,formaiuni epatice TFC

evidenierea colecistului, a cilor biliare extra epatice 0n sindroamele icterice cucolestaz1. Komal: +B) sub & mm L !" mm la colecistectomizaiC dilataiileconfirm obstacol mecanicC

adenopatii sunt prezente n ilul epatic n peste %p@ dintre epatitele +C sindromul de ipertensiune portal: dimensiunea venei porte 0=K sub !#mm1C

prezena sa sugereaz cirozaC dimensiunea splinei. =K sub !# mm cu vena splenic n il sub !" mm. +rete

n 9+ active, cirozeC prezena ascitei. T+L


31/57

o peritonite difuze: perforarea organelor 0ulcer gastroduodenal, apendice, colecist,colon, diverticuli1, ruptura de c ist ovarian, peritonita pneumococica,streptococica, tuberculoasaC

o peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abcesabdominal, endometrita etc.C

o ipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale 0sindroame ocluzive1, coloniritabil, boli diareice, colica biliar, litiaza urinarC

o distensie capsular a organelor parenc imatoase: epatite acute, neoplasmeepatice, abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei,

sarcina ectopic rupt aCo cauze isc emice: infarctul mezentericC embolii arterialeC rupturi anevrismaleC

infarcte ale organelor parenc imatoase: splina, rinic i, ficat a.- (feciuni ale peretelui abdominal: ernii, contuzii.- +auze extraabdominale:

o afeciuni toraciceCo cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagitaCo cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem

pleuralCo cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardicCo afeciuni ale coloanei vertebraleCo afeciuni metabolice i toxice 0endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic,

insuficiena corticosuprarcnal, factori alergiciC exogene: mucturi de insecte0pian enul =duva Keagr1, intoxicaie cu plumb .a.

cauze neurologice: organice 0nevralgii, tabes, erpes Eoster, etc.1 +aracteristicile durerii abdominale:

- poate fi bine localizata, atunci, c8nd sunt stimulati nervii aferenti somatici 0nafectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali1C

- debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ

sau emoragieC - durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluziaintestinal, gastroenteropatie acutC

- durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismuldisecant de aorta si ulcerul perforant.

/nspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice: - abdomen excavat i retractat - peritonitC - abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamicC - abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium

abdominalC - abdomen cu erupii purpurice - purpura c onlein - 9enoc;C

- abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente. )alparea abdomenului:- sediul durerii:

o epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut,colica biliar la debutC

o ipocondrul drept: colecistita, colangita, epatita, abces sau tumoare epaticaCo fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexitCo ipogastru: sarcina extrauterina ruptaC

31


32/57

- caracterul durerilor:o sensibilitate crescuta la palpare SL-: iperestezie la atingerea abdomenului sau o

aprare musculara reflexa R iritaie peritonealCo rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritoniteCo contractura cu caracter Jde lemnI - n peritonita din ulcerul perforat.

)ercutia abdomenului poate depista: - ipersonoritate n pneumoperitoneuC - matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau emoragie peritoneala,

(uscultatia abdomenului: - zgomote idroaerice intense n ocluzia intestinal la debutC - tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric.

tabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare,bl8ndee, anamnez detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentrudiagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de laborator si instrumentale.

Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut p8n la calmareadurerilor sau n funcie de boala de bazM

4olile esofagului

Ac$alazia esofagului (c alazia este o tulburare motorie a muc iului neted esofagian const8nd din nc iderea

sfincterului esofagian inferior 0cardia1 care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. 5nacelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale.

imptomatologia cuprinde :- disfagia - disfagia apare precoce at8t la solide c8t si la lic ide, uneori cu caracter de

disfagie paradoxala: apare la lic ide si permite trecerea solidelor. ste agravata destres.

- durerea toracic retrosternal- regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutuluiesofagian care apar atunci c8nd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte

mare./nvestigaii

- Bariul pasa e evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din c8nd n c8nd mici cantitatide bariu n stomac. >a capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteazafoarte puternic, lu8nd aspectul caracteristic n Ucioc de pasareU.

- *anometria esofagian

Spasmul esofagian difuzste caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n

special n cele dou treimi inferioare.imptomatologia clinic- Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n

umr, brae sau g8t i cedeaz la Kitroglicerin 0prin efectul miorelaxant al acsteia pemusculatura neted1

- Disfagia at8t pentru lic ide c8t i pentru alimente solide (mbele sunt precipitate de ingestia de lic ide fie reci, fie fierbini. sofagoscopia este

important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuniesofagiene M

32


33/57

1eflu"ul esofagian i esofagitaeziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagianconstituie esofagita de reflux. ste cea mai frecvent afeciune digestiv.

imptomatologie- imptomul dominant estepirozisul 0arsura retrosternala1 produs de contactul acid cu

mucoasa esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutulduodenal biliar. )irozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupaconsum de alcool, lic ide fierbinti.


34/57

mucoasei gastrice. .astrit este o definiie morfologic prin e"amen endoscopic ibiopsie de mucoas gastric& ;nu clinic2 care le delimiteaz de dispepsiafuncional ;nonulceroas2+

3orme clinice - gastrite acute - au o evoluie tranzitorie av8nd istologic un infiltrat inflamator de

tip acut - gastrite cronice - cele mai frecvent nt8lnite, caracterizate prin evoluie

ndelungat, progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratuluiinflamator cronic.

.astritele acute

unt inflamaii acute ale mucoasei gastrice const8nd din iperemie, edem, eroziuni,emoragii i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor

infectocontagioase: gripa, epatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie,acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene.

imptomatologia este dominat7 de durere epigastric7 intens uneori violent7, cu

caracter colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. 3enomenele generale:febra, frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. emne de des idratare,dezec ilibre electrolitice, ipotensiune arterial7 apar n formele clinice grave cu vrsturiincoercibile nsoite i de scaune diareice.

Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. xamenulradiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dec8t n formele emoragice pentru a identifica sediul sauLi cauza emoragiei.

3ig. '$, ' , '% (spect endoscopic

4astrit acut 4astrit antral roziuni gastriceemoragic eroziv dup (/K

.astritele cronice

imptomatologia este necaracteristic. *ulte cazuri sunt asimptomatice. 5n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric :

- care apare la scurt timp dup mese,- este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor,- este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice,- apare sporadic la !-$-& zile, apoi dispare ca s reapar7 din nou- n general nu are caracterele durerii ulceroase 0ritmicitate, periodicitate1.>a durere se poate socia :

34


35/57

- indromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial,balonri, eructaii , saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree.

- Dup o evoluie mai prelungit7 apare sindromul anemic 0anemie megaloblastic1,digestiv i neurologic n gastrita atrofic autoimun.

/nvestigaii Diagnosticul este istopatologicM 4astroscopia este metoda principala de

diagnostic, n unele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. 4astritele atrofice au risccrescut de pariie a cancerului gastric.

Teste speciale- Detecia 9elicobacter pZlori

3ig. '2, '&, '' (spect endoscopic

4astrit antral 9)S 4astrit eritematoas 4astrit atrofic

difuz 9)S

7lcerul gastroduodenal

Flcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei

gastrice sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratulmuscular i c iar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial.Flcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin

episoade acute.Simptomatologia clinic

imptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominalperceput ca o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este ncele mai multe cazuri puternic7, n alte cazuri poate fi moderat7, c iar absent.

'ica periodicitate : un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cualimentaia :

- n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la ?" de minute - $ ore dupmas, iradiaz n flancul drept. +8nd durerea apare nocturn, n urul orelor #-$, are

caracter de foame dureroas, localizat n epigastru i ipocondrul drept. Durerea seatenueaz spontan sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau lasimpla ingestie de ap.

- n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la $" de minute - # ore dupmese. 5n ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, arecaracter de apsare, presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau laptei iradiaz ades n ipocondrul st8ng sau regiunea toracic inferioar. Durerea esteaccentuat de ingestia de alimente.

35


36/57

'area periodicitate : puseele dureroase dureaz n mod obinuit #- sptm8ni dupcare regreseaz. pisoadele acute n numr de !-#-$ pe an, de regul primvarta i toamna,ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz7mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer.

De o mare importan clinic estesc$imbarea caracterului durerii ulceroase: durereacontinu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas :

- penetraia ulcerului n alt organ vecin,- emoragie digestiv,- ulcer calos a.- durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera

perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal. 5n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri :

- pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau c iar nlocui n unele cazuri.- greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal.- vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza

piloric- constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal- modificri ale apetitului : estecrescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n

timp ce n ulcerul gastric ma oritatea bolnavilor apetitul estesczut : bolnavii fie pierdpofta de m8ncare, fie le este fric de ingestia de alimente deoarece declaneazdurerile precoce. (ceste modificri ale apetitului explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer gastric slbesc.6"ist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ complet asimptomatici& +ercetri

recente endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor icicatrizarea ulcerului. 3ormele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie:

emoragie digestiv, perforaie, stenoz piloric a.xamenul obiectiv clinic ofer date puine. emnul cel mai frecvent este durerea

epigastric provocat de palpare. 5n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la otreime din bolnavi. 5n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n st8nga linieimediane. Bolnavii cu stenoz piloric prezint clapota epigastric pe nem8ncate. Ta icardia,

ipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei emoragii.Diagnosticul este endoscopic.

3ig. '?, ?" (spect endoscopic

Flcer gastric calos Flcer duodenal

0emoragia digestiv superioar

9emoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de:

36


37/57

- micro emoragii sau s8ngerri oculte, depistate prin prezena s8ngelui n scaunulbolnavului 0reacia 4regersen1 i pot dura pe toat perioada puseului dureros. edatoreaz7 micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerat.

- emoragii mi locii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziuneaperetelui unei arteriole din craterul ulceros. (cestea se exteriorizeaz prin ematemez0dac s8ngerarea este peste %"" ml1 iLsau melen sau numai prin melen 0dacs8ngerarea este mic 02"ml1, sau emisie de s8nge proaspt prin vrstur sau

ematoc ezie 0dac pierderea digestiv este peste !"""ml1.9emoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei

anemii acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene ipotensiune arterial i de colaps.9emoragia gastroduodenal survine n aproximativ #"@ din cazurile de ulcer, de obicei

n primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dec8t la btr8ni, mai fercvent n ulcerulduodenal dec8t n ulcerul gastric.

+el mai sigur mi loc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal.9emoragia ulceroas este o urgen medicoc irurgical i dac nu poate fi controlat medicaleste necesar intervenia c irurgical.

3ig. ?!, ?# (spect endoscopic

Flcer g. emoragicFlcer gastric cu vas erodat

cu tromb ataat de crater n crater )enetraia i perforaia ulceroas

)enetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular iseros gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. imptomatologiapenetraiei const din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerulnecomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatic7, contractur analgicsemivoluntar abdominal, i alterarea strii generale.

)erforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid imi loacele de aprare local naturale sunt depite. (pare peritonita acut careeste o urgenc$irurgical ma?or, cu tabloul dramatic al abdomenului acut c irurgical. )eritonita acut prin

perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgen7 c irurgical ma or i survine n $-%@ dinulcere.imptomatologia perforaiei:

- durere intens ca o Ulovitur de cuitU n eta ul abdominal superior care se generalizeaz n tot abdomenul.>a examenul obiectiv :

- contractur antalgic involuntar a muc ilor abdominali: Uabdomenul de lemnU- pneumoperitoneu care se percut n regiunea pre epatic7 i se vizualizeaz7 radiologic.- bolnavul este n stare de oc.

37


38/57

Stenoza piloric@

ste o complicaie relativ rar, la '-!"@ din ulcerele gastroduodenale. )oate fi:- funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce nt8rzie sau

oprete evacuarea gastric. tenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poateceda spontan sau dup terapie.

- oranic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv princonstituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local dincauza unui puseu acut de ulcer.

imptomatologie 5n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. 5n stadiul

compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form decrampe, nsoite de vrsturi abundente.

Flterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz istomacul devine inert, dilatat, aton. 5n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarteabundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm.

indromul Eollinger- llisonindromul Eollinger- llison se caracterizeaz7 prin prezena de ulcere multiple, unul sau

mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i c iar e un, care evolueaz cu dureri tipiceacestor localiz7ri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante0gastrinoame1 localizate n pancreas sau c iar n mucoasa duodenalLgastric.

imptomatologia sindromului Eollinger- llison este similar cu simptomatologiadurerpoas dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaiifrecvente i la recidive ulceroase postoperatorii. Fn alt simptom important este diareea custeatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbie.

Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu ipersecreie acidmarcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne +T ale tumorii, dozarea gastrinei.

!ancerul gastric

'a?oritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad detimp.

imptomatologia, atunci c8nd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnaviiacuz:

- scderea apetitului pentru carne i grsimi,- scdere ponderal inexplicabil,- astenie progresiv: se produc mici emoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoaseigastrice, care se traduc clinic prin astenie progresiv- paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever,- rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. (proximativ #%@

din bolnavi se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniatclinic de ulcerul gastric,

- greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric,- balonri postprandiale,

38


39/57

- senzaie de indigestie,- gust neplcut n gur a. 5n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin

metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze epatice, dureri osoase prin metastazeosoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. voluiei clinice ise poate asocia o stare subfebril.

Debutul clinic poate sugera anumite localizri:- cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian,- cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric.

xamenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. 5n stadii mai avansate ale boliise remarc:

- paloarea tegumentar Jgalben-paiI,- casexie,- n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil- n cazul unei epatomegalii se pot bnui metastazele epatice- n cazul adenopatiei subclaviculare st8ngi 0 emnul =irc ov-Troisier1 i a adenopatiei

axilare st8ngi 0 . /risc 1 metastaze ganglionare 0pot fi determinri secundare n oriceneopalsm intraperitoneal1.

Diagnosticul se pune radiologicGendoscopic n stadiile avansate idoar endoscopic prin biopsie n stadiile precoce+

3ig. ?$. ++ gastric exulcerat 3ig. ? . ++ gastric polipoid

3ig. ?%. ++ gastric superficial

4olile pancreasului

-ancreatitele acute

39


40/57

)ancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de laedem, emoragie p8n la necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile incipiente ale bolii.

imptomatologie)ancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un

moment alimentar : consum excesiv de alcool, pr8nzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul clinic:

- este intens i permanent neinfluenat de calmante. 6 uoar ameliorare a durerii seobine n poziie ez8nd g emuit.

- localizarea durerii este epigastric7 sau periombilical cu iradiere:o Un barU transversal,o n abdomenul superior i torace,o n spate Un earfUo sau c iar n ipogastru.

+oncomitent cu durerea apar :- greuri,- vrsturi-

balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz7 progresivxamen obiectivBolnavii au un aspect :

- profund suferind,- sunt nelinitii, anxioi,- des idratai,- ta icardici i mai ales ipotensivi p8n la stare de oc datorit deversrii n s8nge a

enzimelor pancreatice, ipovolemiei prin exudare retroperitoneal a.- mai rar poate s apar subicter sau c iar icter ce se datoreaz7 compresiunii coledocului

de ctre capul de pancreas edemaiat,- febrili.

xamenul abdomenului (bdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare.>a auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale.

e poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical 0semnul +ullen1 cese datoreaz emoperitoneului.

)e flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie 0semnul Turner1. (mbelesemne traduc o pancreatit sever necrotico- emoragic.

+olecia abdominal- ascit micLmedie.6 parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lic idian

care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficienrespiratorie.

3ig. ?2 (spect +T al abdomenului

40


41/57

!R tomacC #RBule de aer n zone de necrozC$R=ezicula biliarC ,%,2R pancreas cu

zone de necroz.

Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal7 intens cu sau fr iradierilecaracteristice, care apar la un individ expus 0alcoolic, cu litiaz biliar, etc1, cu balonare, greuri,vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser saulic idul de ascitLpleural crescute, leucocitoz, iperglicemie, ipocalcemie. 5n spri inudiagnosticului pot s vin examinrile ecografice i +T.>a ma oritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i sevindec n -& zile. )ancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci risculdecesului este mare.

+omplicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la !-# sptm8ni de la debut. 5n cazul panceatiteor biligenetice se intervine c irurgical, precum i n cazul complicaiilor :abcesului pancreatic, opseudoc iste mari complicate.

-ancreatitele cronice

)ancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variategrade de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final gradediferite de insuficien pancreatic endo i exocrin.

imptomatologie)ancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal.

- Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i ipocondrul st8ng, saudifuz. /ntensitatea ei este variabil : dureri mari sau en dureroas. /radiaz:

o n spate,o n UbarU,o n ipogastru.

)oate fi:o permanent n formele cronice lent evolutiveo intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive.

- cderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cuneoplaziile. e datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai alessindromului de malabsorbie cu steatoree [iLsau creatoree.

- 6 parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat.6binuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros,

iar explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, +T, ec o, confirm acestdiagnostic.

41


42/57

3ig. ?&. )ancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

voluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. )ot existaperioade staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, uniia ung8nd la caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia icarena =it B!# este evident. 6 complicaPie redutabil este diabetul za aratinsulinodependent cu acidocetoz.

/cterul cu caracter colestatic ce poate evolua p8n la ciroza biliar secundar.

Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependenPi de opiacee. !ancerul de pancreas

+ancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul deplm8n, colon i s8n i reprezint !"@ din tumorile digestive. +auzele nu sunt cunoscute dar lafumtori este de #,% ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou7 ori ca lanediabetici.

+ancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliulcanalicular. Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 2%@ din cazuri, pecorp i coad $"@ i numai pe coad n %@ din cazuri.

imptomatologieimptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt :

- slbire marcat n greutate, depind !" ;g, ne ustificat doar prin anorexie imalabsorbie

- dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n ipocondrul drept ncancerul de pancreas de cap i corp. 5n cel de coad poate aprea n ipocondrulst8ng. Durerea este de obicei vag, surd, iradiind dorsal. +8nd durerea estenentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui invadarea spaiuluiretroperotoneal i a plexului solar.

- anorexie- icter obstructiv : icterul apare n '"-?"@ din cancerele de cap de pancreas. ste un icter

ce se intensific7 progresiv i se nsoete de prurit.- pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare.- cu timpul se instaleaz7 o serie de tulburri neuropsi ice: bolnavii sunt anxioi, agitai,pot prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid.

xamenul obiectiv pune n eviden :- prezena icterului,- epatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul

+ourvoisier- splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei

splenice, i

42


43/57

- perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific7 invadarea [icompresiunea arterei splenice

- se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare.!ancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce+ !5nd este descoperit

numai )>J nu prezint@ metastaze 9>J are metastaze locale iar < J au metastaze ladistan+

Sindroamele diareice

3ig. ?'. (spect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariupassa e cu controlul tranzitului baritat

!olonul iritabil

ste cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent.+olonul iritabil este o afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare at8t pentrubolnav c8t i pentru medicul curant. Boala mbrac $ aspecte clinice:

aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau

semen de malabsorbie aspectul mixt de constipaie altern8nd cu diaree fr anemie sau scdere

ponderal+olonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale 0fie n sensul

creterii, fie n sensul scderii acesteia1. *area ma oritate a bolnavilor prezint aspectepsi ologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternicdeclanant asupra sindromului. +olonul iritabil apare n general la adultul t8nr i la v8rstami locie, este de # ori mai frecvent la femei.

Tabloul clinic const din :- episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti

mari de mucus 0prin tranzit intestinal accelerat1,- sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate.- alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres.

Fneori scaunele pot s aib aspect UcreionatU.

43


44/57

- sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternanP7 constipaie-diaree. Durerea este sub form de cramp ipogastric ce se calmeaz dup scaun sauemisie de gaze. Bolnavii acuz7 balon7ri sup7r7toare, pirozis, dureri dorsale, dureri n

ipocondrul drept sau epigastru.xamenul obiectiv poate evidenia o coard colic st8ng, sensibil la palpare cu

ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. xamenulsigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti demucus.

indroamele de malabsorbie

Tabel 9 + !lasificarea sindroamelor de malabsorbie

S+'+ 4olileS+'+ prin malamborbii selective *alabsorbia vitaminei B!#-

anemia pernicioas,malabsorbia calciului-ra itismul

S+'+ prin tulbur@ri de digestie/nsuficiena pancreatic7 exocrin7 )ancreatita cronic7, fibroza

c istic7, cancer pancreatic,gastrinoame cu inactivarealipazei 0boala Eollinger

llison1./nsuficiena intraluminal a sru-rilor biliare

Boli epatice, ciroza biliar,bZ-pass ileal, suprapopularemicrobian

/nsuficiene specificediza aridaziceS+'+ prin tulburri de absorbie*icorarea suprafeei de absorbie: indromul de intestin scurt,

bZ-pass intestinal, fistuleintestinale, boala + ronextensiv

Defecte specifice ale celulelor mucoasei intestinale

(beta lipoproteinemia, boala9artnup, cistinuria, intoleranla unele monoza aride,

ipovitaminoza DBoli difuze intestinale >eziuni imunologice sau

alergice : boala pruenostras, enterita eosinofilic

/nfecii i infestaii >ambliaza, supra-popularemicrobianBoli infiltrative limfomul, amiloi-doza, mastocitoza3ibroze cleroza sistemic, enterita

de iradiereS+'+ prin obstrucie limfatic >imfangiectazia, boala

Y ipple, >imfomul.

44


45/57

S+'+ prin mecanisme multiple teatoreea postgastrectomie,in-dromul de suprapoluare

microbi-an7, sclerodermia,limfomul, boala Y ipple,diabetul za arat

S+'+ produse de droguri Keomicin, c olestiramin,antiacide, alcool, ingestia delaxative, biguanide

Alte S+'+ 9emocromatoza,ipervitaminoza D,

enteropatia toxica oxalic

'anifestrile clinice ale malabsorbiei6 serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte

selective cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei =itaminei B!# , sau ra itismuldatorat malabsorbiei calciului.

ste foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament

adecvat poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate c iar vindeca.*anifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu suntobligatorii :

- slbirea se accentueaz,- apar edeme ipoproteice,- scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree 0prin malabsorbia

proteinelor1- apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din s8nge.- apar tulburri emoragipare: ec imoze, peteii, ematurile care se datoreaz

malabsorbiei vitaminei A 0liposolubile1.- glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B.

Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc

datorit scderii idrolizei diza aridelor.>a examenul obiectiv bolnavii prezint :- atrofii musculare,- abdomenul este destins, balonat,- tensiunea arterial este mic,- pielea poate fi iperpigmentat.

5n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsireacauzei specifice a acestuia este greu de aflat.

'alabsorbia lipidelor

ste cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. *anifestrile de debut sunt greu de nregistrat at8t de medic c8t i de bolnav. )oate surveni o sc imbare aspectul scaunului :

- scaune abundente,- lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor - scdere ponderal- oboseal- astenie sau fenomene depresive- uneori apariia de edeme.- unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei nt8rzierii absorbiei lic idelor

intestinale.

45


46/57

/ntolerana la gluten

teatoreea idiopatic, celiac ia, sprue nontropical este o enteropatie determint deintolerana la gluten. 4lutenul se gsete n finoase 0p8ine, paste, fidea etc.1 n special dingr8u. ste a doua ca frecven ntre .*., de regul subdiagnosticat.

Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie.3enomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbireprogresiv n greutate. set reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie.

Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survinerepede 0!-# ore1 dup ingestia de finoase. /ntoleranele alimentare sunt ns mai numeroase:pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi.

*alabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale:- tegumente uscate-pelagroide,- manifestri polinevritice cu parestezii distale- amenoree,- anemie,- dureri osoase,- stri depresive i anxioase.

Fneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomeneledigestive fiind terse i nebgate n seam.Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente:!. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator,#. biopsie e unal cu atrofie vilozitar,$. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie.

Boala intestinal inflamatorie cronic

imptomatologia general cuprinde:- dureri abdominale cu caracter colicativ,- scaune diareice,- astenie,- slbire n greutate,- febr sau subfebriliti de durat.

!olita ulceroas+olita ulceroas sau rectocolita ulcero emoragic este o afeciune intestinal

inflamatorie care afecateaz rectul n ?%@ din cazuri, inflamaia extinz8ndu-se n sus, peporiuni mai mari sau mai mici, sau c iar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, frporiuni sntoase.6ste considerat o afceiune preneoplazic &Simptomatologie clinic

- scaune diareice apoase, #-$ scaune moi semilic ide n formele uoare de boal- dureri abdominale colicative- diaree sangvinolent cu scaune lici e frecvente i abundente, cu s8nge i puroi i c iar

diaree cu s8nge n formele grave de boal- semne generale n formele severe extinse :o febr de tip septic,o colaps circulatoro dilataieare toxic a colonului iLsau perforaie colic

- scdere marcat ponderal- uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare

patic a.

46


47/57

xamenul clinic obiectiv este nespecific:- sensibilitate la palpare pe traiectul colic- un grad moderat de distensie abdominal- prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale 0necesit

colectomia de urgen1Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent,

subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopiccu biosie de mucoas intestinal.

3ig. ??.


48/57

>a indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit7 acut7 cu sauf7r7 bloc apendicular. (cest debut este caracteristic pentru ileita terminal.

Diagnosticul este irigograficLcolonoscopic cu biopsie de mucoas.

3ig. !"!. (spect radiologic n boala - stenoze eta ate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal

Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste '"@ dincazuri prin ng iirea sputei bacilifere. *ai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de laanimale infectate.


49/57

diareice, pstoase-lic ide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puinabundente.

tarea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii,anemici. 5n localizarea:

- ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita.- cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive.- sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, s8nge, puroi i

tenesme rectale.xamenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele productive

apar: defecte de umplere, imagini lacunare, iperperistaltism local exagerat etc. 5n formeleocluzive apar imaginile idroaerice.


50/57

colonoscopul. 3enomenele dureaz sptm8ni de zile cu o evoluie cronic, uneorivindecare.

!onstipaia

3recventa scaunelor mai rar dec8t cea perceputa de individ ca normal,consistena scaunului mai dur dec8t cea UnormalU, cantitate micorat de mase fecale0\ $% g n # ore1, dificultate de emisie a maselor fecale.

+auze- tulburri electrolitice: - ipercalcemie, ipo;aliemie,- afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon,- impedimente mecanice: tumori, stenoze anale- tulburri ormonale: - ipotiroidism, diabet,- aport inadecvat de lic ide, fibre vegetale,- efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee,- abuz cronic de purgative- factori psi ici a.

/nvestigaii de laborator- indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu

cancer de colon, polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia 4regersen:diet fr proteine sau alimente cu fier trei zile i recoltarea probelor dup ore, treizile consecutiv.

- funcia tiroidei. /nvestigaii paraclinice

- radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal igazos,

- irigografia clisma baritat,- tueul rectal,- anoscopia- rectosigmoidoscopie- colonoscopie

Teste speciale- manometria anorectal n boala 9irsc sprung sau tulburri de motilitate anorectal- manometria anorectal

!ancerul de colon i rectste unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu

toate progresele realizate n depistarea lui. +ancerul de colon apare de regul dup " de ani ifrecvenPa crete odat cu v8rsta. ediul predilect al cancerului de colon este regiunearectosigmoidian 0&%@ din cazuri1, cecoascendent 0doar !%@1, i colonul travers 0!"@1.

*acroscopic mbrac7 forme sesile, vegetante sau stenozante.trile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita

ulceroas cu evoluie de durat, boala + ron.

50


51/57

imptomatologie.Semnele ma?ore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic

scdere ponderal tulburrile de tranzit recent aprut s5nger@rile rectale+imptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii:

- forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemiecronic microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valveiileocecale,

- anemie feripriv cronic seevr, prin emoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate nscaun 0reacia 4regersen1,

- se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluzivLocluziv n tumorilelocalizate pe colonul transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante,

- febr de tip neopazic,- emoroizi simptomatici prin invaza plexului emoroidal : emoroizii aprui recent,- tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie,

diaree, tenesme, scaun creionat, rectoragii : scaun cu s8nge la debutul defecaiei, sauamestecat cu scaunul,

- tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine :o vezica urinaro ureter o uterul i apare o simptomatologie de vecintate.

>a examenul obiectiv se rmarc :- paloare- uneori tumori palpabile pe traiectul colonului- epatomegalie dureroas i icter n metastazele epatice- ascit n diseminarea peritoneal- n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal 5n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de

anoscopie, rectosigmoidoscopie iLsau colonoscopie cu biopsie.

3ig. !"#. )olipoz colonic 3ig. !"$ (denocarcinom colon

xamenul +T evalueaz disemniarea ganglionar i la distan.

4olile ficatului

51


52/57

!onsistena ficatului este mai semnificativ dec5t dimensiunea& n suferinale$epatice acute sau cronice:

0epatomegalie

Dur #erm 'oale

1egulat 8eregulat nodular

0epatit cr+ 8eoplasm 0epatit acut Steatoz !iroz $epatic #icat de staz

0epatitele croniceDefiniie9epatita cronic 09+1 estedefinit de manifestri clinice, anomalii bioc imice i

modificri istologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp deminimum 2 luni. (pare n evoluia unei epatite acute i este un stadiu intermediar spreciroza epatic. )uncia biopsie epatic 0)B91 este investigaia HprincepsI n definirea bolii:

epatit persistent, epatit lobular, epatit activ, epatit agresiv.!lasificare etiologic

!. 9epatita cronic viral virusuri epatitice B, BSD, +, BS+, BS+SD sau epatotrofe 0ex.citomegalovirus1#. 9epatita cronic autoimun$. 9epatita cronic medicamentoas 0amiodaroma, met otrexat, anticonvulsivantele a1

. Boala Yilson 0afectare K+ S afectare epatic1, emocromatoza, tezaurismoze%.Deficitul de alfa !-antitripsin 0emfizem pulmonar S afectare epatic la tineri12. 9epatita cronic criptogenetic

Tabloul clinic de 9+ se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale,digestive i manifestri extra epatice n 9+ virale.

emnele generale sunt : sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate,

randament intelectual sczutC

sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecisto;inetice, dureriabdominale recurente, epatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi aC urini ipercrome n puseele icterice.

>a examenul obiectiv se constat: epatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului epatic st8ng,

marginea anterioar ferm, consisten crescutCconsistena ficatului are importanmai mare dec8t dimensiunile ficatuluiC

splenomegalia este moderat, inconstant C

52


53/57

icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant SL- manifestri extra epatice

Tabloul biologic Sindromul de citoliz $epatic: creterea transaminazelor: (>(T 04)T1, ( (T

046T1 ntre #-%x=K spre deosebire de epatitele acute n care transaminazele

cresc peste !"x=K. Sindromul $epatopriv: deficit de sintez epatic i se traduce prin scderea:o a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de

sintez epatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina A0patologic /W sub '"@1 se coreleaz cu severitatea afectri epatice.

ste un test sensibil, primul care ascde n disfunciile epatice.o albuminao fibrinogenul n forme severe de epatit cronic agresivo colesterolul

Sindromul de inflamaie mezenc$imal se exprim prin cretereagamaglobulinelor.

Sindromul bilioe"cretor: iperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic 0colestaza biologic1 apare n formele colestatice de 9+:

creterea gama-glutamiltranspeptidazei 044T1, fosfatazei alcaline 03(>1,colesterolului, %X nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliareextra epatice. )oate sau nu s aib corespondent istologic 0colestaza

istologic la piesele de )B91. 44T crete izolat n consumul cronic sau consumde inductori enzimatici 0fenobarbital a1de alcool, cu 3(> normal.

Diagnosticul etiologic: Determinarea mar;erilor virali deoarece 9+ post virale 0post necrotice1 sunt cele

mai frecvente 5n cazurile cu mar;eri virali negativi se determin alte cauze de 9+:

o (uto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muc i neted, anti-

mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficatLrinic i ao +eruloplasmina seric S cupremia 0boala Yilson1o 3ierul seric S transferina seric 0

-SEMIOLOGIA-APARATULUI-DIGESTIV-.doc

Documents

Transcript of -SEMIOLOGIA-APARATULUI-DIGESTIV-.doc