Post on 15-Jan-2016
description
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Coloana vertebrala
33-34 vertebre 7 vertebre cervicale 12 vertebre toracale articulate cu coastele 5 vertebre lombare 5 veretebre sacrate fuzionate 4-5 vertebre coccigiene
3 functii uneste partile corpului permitand miscarile
intre ele suporta greutatea segmentelor supraiacente protejeaza structurile nervoase
Vertebra– corp vertebral -
sustine intre 65% (cervical) si 90% (lombar) din greutate
– arcul neural• pedicul• lama vertebrala
(lamina)• procesele
transverse• procesele spinoase
- limiteaza hiperextensia
• procesele articulare sustin intre 35% (C) si 10% (L) din greutate si limiteaza miscarile segmentului ca amplitudine si directie
Ligamente lig. longitudinal anterior discul intervertebral lig. longitudinal posterior lig. galben capsula articulara lig. intertransverse lig. interspinos lig. suprasinos
Coloana vertebrala
Stabilitatea CV capacitatea CV de a suporta sarcini in
limite fiziologice fara aparitia de durere, deformari sau deficite neurologice
Teoria celor 3 coloane (Denis) col. anterioara - 1/2 ant a corpului vertebral
+ disc + LLA col. medie - 1/2 post a corpului + disc +LLP col. posterioara - arcul vert + fatetele
articulare + ligg. asociate + lig galben Instabilitatea CV = min 2 col. Lezate
Biomecanica CV Axe de miscare
flexie / extensie - in plan sagital lateroflexie stanga / dreapta - in plan coronar rotatie - in plan axial
Miscari pe segmente Cervical - toate planurile Toracal - rotatie; nu flexie-extensie Lombar - flexie-extensie, lateroflexie; nu rotatie
Mobilitatea maxima - col cervicala, in special jonctiunea cranio-spinala (occiput-C1-C2 sau C0-C1-C2)
C5-C6 - mobilitatea maxima pt col cervicala subaxiala T12-L1 - jonctiunea toraco-lombara - mobilitatea
maxima pt col T-L mobilitate crescuta = risc crescut de fracturi
•Maduva• intumescenta
cervicala• segmentul toracal• intumescenta lombara• conul medular• filum terminale
•se termina la L1-L2 (mai jos la copii)
•Nervii spinali• 8 cervicali• 12 toracali• 5 lombari• 5 sacrati • coccigian
Traumatismele vertebro-medulare
30-40 cazuri la milion de loc. anual 1000 cazuri noi/an varsta medie = 32 ani M:F ratio = 4:1 Cauze:
Accidente rutiere Caderi
accidente de munca accidente casnice din caruta de la acelasi nivel
Accidente sportive Agresiuni - civile sau armate
Fiziopatologie
Forte principale compresiune / distractie hiperflexie / hiperextensie rotatie combinatii
Efecte leziuni osoase = fracturi leziuni ligamentare leziuni discale leziuni medulare leziuni radiculare
Leziunea medulara
tetraplegie / tetrapareza paraplegie / parapareza leziune neurologica completa = absenta oricarei functii
neurologice motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii leziune neurologica incompleta = orice afectare
neurologica in care mai exista functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii; "sacral sparing" = pastrarea sensibilitatii in reg. anala, contractia sfincterului anal sau reflexele sacrate
para/tetraplegie incompleta nivel neurologic lezional (motor sau senzitiv) = ultimul
segment medular cu functie motorie sau senzitiva normala
Leziuni medulare incomplete sindrom centromedular (Schneider)
deficit motor si senzatie de arsura la niv. mb. sup. in special distal, mai putin mb. inf.
caracteristic pt batrani cu stenoza degenerativa de canal cervical
sindromul Brown-Sequard (hemisectiune medulara) rar in traume, mai frecvent tumoral contralateral leziunii - pierderea sensibilitatii termoalgezice
cu pastrarea celei tactile grosiere ipsilateral leziunii - deficit motor si pierderea sensibilitatii
proprioceptive si vibratorie sindromul medular anterior - sdr. de artera spinala anterioara
para/tetraplegie sublezionala pierderea sensibilitatii termoalgezice cu pastrarea
proprioceptiei sindromul medular posterior
dureri si parestezii in ceafa, mb. sup si toracele superior, uneori usoara pareza a membrelor superioare
Forta musculara:
Grupe musculare cheie:
Scor motor ASIA = 0-5 x 20 (10 stg +10 dr) = 0-100
Grad
Forta musculara
012345
fara contractii muscularecontractii musculare vizibile, slabemobilizeaza segmentul dar nu contra gravitatieimobilizeaza segmentul contra gravitatieimobilizeaza segmentul contra unei rezistente activeforta normalaC5 biceps brahial flexia cotului
C6 extensor radial al carpului
extensia pumnului
C7 triceps brahial extensia cotului
C8 flexor profund al degetelor
flexia degetelor
T1 interososi ai mainii abductia degetului mic
L2 iliopsoas flexia coapsei pe bazin
L3 cvadriceps femural extensia gambei
L4 tibial anterior dorsiflexia piciorului
L5 extensor lung al halucelui
dorsiflexia halucelui
S1 gastrocnemieni flexia plantara a piciorului
Sensibilitatea:
Scorul senzitiv ASIA =
= 0-2 x 56 (28 stg + 28 dr) = 0-112
Grad Sensibilitate
012
absentahipoestezienormala
Scorul Frankel si scorul ASIAScorul Frankel Scorul ASIA
A Fara functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii(nu simte, nu misca)
Fara functie motorie sau senzitiva sub nivelul leziunii
Leziune completa
B Functie senzitiva prezenta sub nivelul leziunii dar nu si functie motorie (simte dar nu misca)
Functie senzitiva prezenta sub nivelul leziunii dar nu si functie motorie
Leziune incompleta
C Functie motorie prezenta dar ineficienta (misca dar nu poate sta in picioare sau merge)
Functie motorie prezenta sublezional cu majoritatea muschilor cheie cu forta de grad <3
Leziune incompleta
D Functie motorie prezenta, eficienta dar sub normal
Functie motorie prezenta sublezional cu majoritatea muschilor cheie cu forta de grad ≥3
Leziune incompleta
E Normal Normal
Managementul TVM
Resuscitare BLS - politraumatizat Evaluare rapida: GCS, misca, simte Imobilizarea coloanei cervicale in guler la locul accidentului Transport la orizontala, pe o targa rigida Mobilizare in bloc, fara rasucirea, flectarea sau hiperextensia
coloanei Oxigen pe masca sau IOT +/- ventilatie mecanica Reechilibrare volemica - mentinerea TA > 90 - 100 mmHg Sonda urinara Sonda nazo-gastrica Evaluare completa clinica la camera de garda
TA, AV, SaO2 abdomen, torace marci traumatice etc
Managementul TVM
Evaluare neurologica - rapida starea de constienta - GCS dureri de ax spinal motilitate voluntara sensibilitate reflexe: RCP, ROT, RCA tuseu rectal exista un nivel lezional (motor sau de sensibilitate)?
Orice pacient comatos cu TCC sau PT este suspect de TVM cervical
Investigatii radiologice ghidate dupa un nivel lezional col cervicala si jonctiune toraco-lombara - statistic odontoida
CT si/sau RM vertebral daca Rx sunt anormale sau daca examinarea neurologica este anormala cu Rx normale
Managementul TVM
Metilprednisolonul in primele 8 h posttraumatic 30 mg/kgc in bolus sau piv rapid in 15 min 45 min pauza 5,4 mg/kgc/h in piv in urmatoarele 23 h amelioreaza prognostcul la toate categoriile de TVM prin
multiple mecanisme: antioxidant, antiedematos, savanger de radicali liberi, stabilizeaza membranele celulare, inhiba ciclul ac. arahidonic si sinteza de mediatori ai inflamatiei
riscuri: ulcer gastrointestinal, infectii, diabet zaharat nu se da in TVM prin arme de foc, sarcina, copii, boli
asociate grave
Stabilizarea CV Imobilizarea col cervicale la locul accidentului
sau cat mai repede Decubit dorsal pe targa rigida (pt transport si la
CG; o data internat pacientul, chiar si cu fracturi instabile T-L, va sta in pat fara targa rigida)
Manipulare cu grija Reducerea unei leziuni instabile - tractiune
Halo-vest Potcoava cu greutati
Tratamentul conservator Imobilizarea segmentului lezat pana la consolidarea
fracturii si a leziunilor disco-ligamentare 6-12 saptamani (medie 8) Indicatii:
Leziuni stabile Absenta deficitelor neurologice Pacienti inoperabili
Coloana cervicala: Guler Philadelphia Orteza sau aparat gipsat Minerva SOMI Halo-vest
Coloana toraco-lombara: Corset Boston Corset Chenau Aparat gipsat cu sprijin pe coapsa
Esec: absenta consolidarii, pseudartroza, deformare segmentara
Tratamentul chirurgical
Indicatii: leziuni instabile (2 sau 3 coloane) compresiune medulara sau radiculara deformare segmentara: cifoza, scolioza, hiperlordoza,
rotatie, (sub)luxatie leziune neurologica incompleta - urgenta leziune neurologica completa - operatia poate fi
amanata dar e preferabil "early surgery" Obiective:
decomprimarea maduvei si a radacinilor reducerea fracturii/luxatiei cu refacerea anatomiei
segmentului vertebral si corectarea deformarilor fixarea interna coloanei (rahisinteza) pentru favorizarea
fuziunii (consolidare)
Tratamentul chirurgical Fixarea = rahisinteza - temporara
placute si suruburi tije si suruburi Cervical: anterior > posterior Toracolombar: posterior > anterior sau lateral
Tratamentul chirurgical Fuziune = consolidare - vindecarea definitiva
grefon osos: creasta iliaca - cea mai buna consolidare grefon metalic (titan) umplut cu fragmente de os spongios proteza de corp vertebral proteza de disc
Tratamentul chirurgical
Complicatiile TVM in faza acuta Respiratorii
Insuficienta respiratorie acuta TVM cervicale inalte - pana la C4 inclusiv (nv. frenic) -
insuficienta respiratorie severa, potential letala; IOT, VM TVM cervicale sub C4 - mai putin severa dar prezenta prin
paralizia muschilor intercostali; risc de ascensionare a suferintei medulare
TVM toracale - prin paralizia m. intercostali si leziunile costo-pulmonare fercvent asociate
aspiratie Infectiile respiratorii
decubit dorsal, contuzii pulmonare, sonda IOT, aspiratie, etc Circulatorii
Hipotensiune - soc in TVM cervicale se pierde tonusul vascular simpatic soc hemoragic bradicardie
Complicatiile TVM in faza acuta Trombo-embolice - TVP si TEP
repaus la pat, para/tetraplegici heparine fractionate, ciorapi compresivi, mobilizare, masaj
Termoreglare Hipotermie imediat posttraumatic (se pierde tonusul
muscular) Poikilotermici - nu fac termoreglare; hipo/hipertermici
conform mediului ambiant Febra - inconstanta in infectii
Urinare Retentie acuta de urina
sonda vezicala, infectii recidivante cea mai importanta cauza de morbiditate
Complicatiile TVM in faza acuta Gastrointestinale
Ulcer gastric de stress Ileus dinamic
• Leziuni de decubit: escare, ulcere trofice profilaxie prin pozitionare, masaj, mobilizare periodica
Metabolice hipercatabolism proteic, balanta negativa de azot
Sepsis: pulmonar urinar leziuni tegumentare
Psihice: depresie, ideatie suicidara
Sechelele TVM spasticitate retractii tendinoase si deformari articulare durere cronica hiperreflexie autonoma
Prognosticul TVM pacientii cu leziune completa care nu recupereaza nimic
in primele 24 h posttraumatic au sanse cvasinule leziune completa - 8% din ce au pierdut (puncte ASIA) leziune incompleta - 59%
mers forta in membrele superioare prehensiune automatismul vezical
Tratamentul de recuperare neurologica si reeducare - esential
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Componente:
Condilii occipitali C1 - atlasul C2 - axisul
mobilitate foarte mare aparat ligamentar complex structuri nervoase vitale
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile de condili occipitali
traumatisme severe, asociaza TCC minim simptomatice, frecvent nediagnosticate 3 grade (Anderson) stabile daca afecteaza < 50%; trat conservator
• Disjunctia atlanto-occipitala– traumatisme severe, asociaza TCC grav– 80% mortale– supravietuitorii - leziuni neurologice f. severe– extrem de instabile; nu se aplica tractiune– tratament chirurgical - fixare occiput - C2
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2)
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile atlasului
compresiune axiala - cadere in cap 5 tipuri - fractura Jefferson fara deficite neurologice instabile de obicei imobilizare sau tratament chirurgical (rar)
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile odontoidei (C2)
hiperflexia sau hiperextensia capului: caderi, accidente rutiere
fara deficite neurologice 3 tipuri:
tipul I - avulsia varfului - stabila; trat conservator tipul II - fractura coletului - instabila, frecvent cu deplasare, la batrani;
trat . chirurgical tipul III - fractura bazei - stabila; trat conservator
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile odontoidei (C2)
Jonctiunea cranio-spinala (C0-C2) Fracturile axisului
Fractura spanzuratului - spondilolistezisul traumatic al axisului fractura de pars interarticularis (istm) bilateral antelistezis C2/C3 - leziune a discului si a lig. longitudinale subluxatia fatetelor articulare C2-C3
frecvent fara deficite neurologice majoritatea pot fi tratate conservator dar unele forme instabile
necesita operatie
Fracturile coloanei cervicale subaxiale (C3-C7)
Mecanisme: hiperflexie /
hiperextensie compresiune / distractie rotatie
Frecventa maxima : C5-C6
Leziuni medulare frecvente
Clasificarea AO Spine Leziuni stabile: A1, A2 Restul - instabile Trat conservator daca
e stabila si nu are deficite neurologice
Trat chirurgical
Fracturile coloanei cervicale subaxiale (C3-C7)
Fracturile coloanei toraco-lombare
Mecanisme: hiperflexie / hiperextensie compresiune / distractie rotatie
Frecventa maxima : T12 - L1 Toracal:
leziuni medulare frecvente fracturi de obicei stabile
Lombar: leziuni medulare mai rare frecvent leziuni radiculare fracturi de obicei instabile
Trat conservator - repaus la pat, mobilizare in corset; ap gipsat
Trat chirurgical - leziuni instabile cu afectarea a mai mult de o coloana de stabilitate
Fracturile coloanei toraco-lombare Clasificarea AO Spine
Fracturile coloanei toraco-lombare
TVM la copii si batrani Copiii
Coloana incomplet osificata, foarte mobila, rezista bine la trauma
Leziuni medulare severe fara leziuni vertebrale - SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiological Abnormality)
Batranii Coloana rigida, osteoporotica, modificari degenerative -
osteofite, hernii discale, stenoza de canal Maduva cu irigatie deficitara Sindromul Schneider - Contuzie centromedulara
deficit motor si dureri cu caracter de arsura im mb superioare distal cadere de la acelasi nivel la pacienti cu stenoza de canal cervical evolutie remisiva lent spontan; trat de obicei conservator
Fractura - tasare pe fond de osteoporoza frecventa, mai ales la femei dureri cronice, foarte rar deficite neurologice tratament conservator vertebroplastia percutana cu ciment