Post on 05-Feb-2016
description
TRATAMENTUL BOLILOR TRATAMENTUL BOLILOR INFLAMATORII INTESTINALE INFLAMATORII INTESTINALE
(BII)(BII)
Dr. Gheorghe BălanDr. Gheorghe Bălan
Institutul de Gastroenterologie-Institutul de Gastroenterologie-HepatologieHepatologie
UU..MM..FF.. “Gr.T.Popa”“Gr.T.Popa”
IaIaşişi
BII - TratamentBII - Tratament
Raportare :Raportare :
- condiţionare genetică acceptată ;condiţionare genetică acceptată ;- cauzalitate incertă ;cauzalitate incertă ;- dezvoltare subsecventă contactului cu factori dezvoltare subsecventă contactului cu factori
exogeni (structuri antigenice de factură exogeni (structuri antigenice de factură nutriţională sau infecţioşi – bacterii, virusuri), nutriţională sau infecţioşi – bacterii, virusuri), raţională ;raţională ;
- patogenie complexă, insuficient evaluată ;patogenie complexă, insuficient evaluată ;- modelul imunologic, secvenţial probat, agreat modelul imunologic, secvenţial probat, agreat ..
BII - TratamentBII - Tratament
Fapte corolare contextului patogenetic :Fapte corolare contextului patogenetic :- dezechilibru între factorii pro- şi antiinflamatori;dezechilibru între factorii pro- şi antiinflamatori;- activarea compuşilor mesageri proinflamatori activarea compuşilor mesageri proinflamatori
(cytokine);(cytokine);- distrucţia structurilor tubului digrestiv – numitor distrucţia structurilor tubului digrestiv – numitor
comun entităţilor generic regrupate (BC şi RCUH), comun entităţilor generic regrupate (BC şi RCUH), independentă de criteriile distinctive de afectareindependentă de criteriile distinctive de afectare..
Trimitere :Trimitere :- Atitudini terapeutice scontate a controla fenomenele Atitudini terapeutice scontate a controla fenomenele
inflamatorii – direct sau indirect inflamatorii – direct sau indirect
BII – TratamentBII – Tratament
Posibilităţi terapeutice – consideraţii Posibilităţi terapeutice – consideraţii generalegenerale
- listă comună largă ;listă comună largă ;- conservatorism neegalat în practica medicală:conservatorism neegalat în practica medicală:- exemplar ilustrative evoluţiei conceptuale;exemplar ilustrative evoluţiei conceptuale;- de surprinzător tolerantă deschidere (impasul în de surprinzător tolerantă deschidere (impasul în
cunoaştere nu refuză nici o ofertă ori sugestie);cunoaştere nu refuză nici o ofertă ori sugestie);- nebănuită rată de extensie în ultimele deceniinebănuită rată de extensie în ultimele decenii..
BII - TratamentBII - Tratament
Obiective :Obiective :
-- Remiterea sau ameliorarea Remiterea sau ameliorarea simptomatologiei şi leziunilor histologice;simptomatologiei şi leziunilor histologice;
-- Profilaxia reactivărilor lezionale Profilaxia reactivărilor lezionale (consevarea statusului de remisiune);(consevarea statusului de remisiune);
-- Tratamentul complicaţiilorTratamentul complicaţiilor
BII - TratamentBII - Tratament
Abordare multimodală, Abordare multimodală, particularizată formelor clinico-particularizată formelor clinico-evolutiveevolutive
-- management fizic şi nutriţional ;management fizic şi nutriţional ;
-- tratament medicamentostratament medicamentos ;;
-- tratament chirurgicaltratament chirurgical . .
BIIBII – Managementul fizic – Managementul fizic şi nutriţionalşi nutriţional
Discutat – acceptat unanim de Discutat – acceptat unanim de capitală importanţăcapitală importanţă
1.1. Repaus fizic – forme active, complicaţiiRepaus fizic – forme active, complicaţii2.2. Terapie nutriţională – nuanţabilă :Terapie nutriţională – nuanţabilă : -- primarăprimară (esenţial contributivă remisiunii lez.);(esenţial contributivă remisiunii lez.); -- adjuvantăadjuvantă (de corecţie a deficitelor şi (de corecţie a deficitelor şi
conservare a echilibrului nutriţional);conservare a echilibrului nutriţional); -- de relansare ponderalăde relansare ponderală ;; -- de menţinere nutriţionalăde menţinere nutriţională ..
BII - BII - TratamentTratament medicamentosmedicamentos
Resurse :Resurse :
-- Antiinflamatorii nesteroidiene- salicilaţi Antiinflamatorii nesteroidiene- salicilaţi
(SULFASALAZINA, MESALAZINA, (SULFASALAZINA, MESALAZINA,
OLSALAZINA, BALSALAZIDA);OLSALAZINA, BALSALAZIDA);
-- Antiinflamatorii steroidiene Antiinflamatorii steroidiene
(PREDNISON, BUDESONIDE etc); (PREDNISON, BUDESONIDE etc);
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
Resurse :Resurse :
-- Agenţi imunosupresori (AZATHIOPRINAAgenţi imunosupresori (AZATHIOPRINA// 6-MERCAPTOPURINA,6-MERCAPTOPURINA,
METHOTREXATUL, METHOTREXATUL, CYCLOSPORINA, TACROLIMUS);CYCLOSPORINA, TACROLIMUS);
-- Agenţi imunostimulatori (analogi sintetici de Agenţi imunostimulatori (analogi sintetici de oligonucleotide-DNA);oligonucleotide-DNA);
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
Resurse :Resurse :
-- Agenţi anti – TNF alfa ; Agenţi anti – TNF alfa ;
-- Antibiotice; Antibiotice;
-- Probiotice Probiotice
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
Resurse alternative în studiu :Resurse alternative în studiu :
-- 4 – ASA ; 4 – ASA ;
-- antagonişti de receptori IL-1 antagonişti de receptori IL-1 ;;
-- anticorpi anti CD4 anticorpi anti CD4 ;;
-- interferonul alfa ; interferonul alfa ;
-- afereza celulelor T afereza celulelor T . .
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
Antiinflamatorii nesteroidieneAntiinflamatorii nesteroidiene SULFASALAZINA, 1942SULFASALAZINA, 1942
-- compus azo de sulfapiridină şi compus azo de sulfapiridină şi 5-ASA
(mesalazină);(mesalazină);
-- 75% scindat la nivelul colonului (flora bact.) în 75% scindat la nivelul colonului (flora bact.) în
cei doi compuşi ;cei doi compuşi ;
-- sulfapiridina (sulfonamidă-rol transportor,sulfapiridina (sulfonamidă-rol transportor,
efecte adverse);efecte adverse);
MESALAZINA, 1984MESALAZINA, 1984 (compus activ) (compus activ)
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
MESALAZINA- Mecanism de acţiuneMESALAZINA- Mecanism de acţiune - - antiinflamator, incomplet evaluat;antiinflamator, incomplet evaluat;
Inhibă :Inhibă :-- CO-genaza (producerea de PG);CO-genaza (producerea de PG);-- lipooxigenaza activată de PMN, migrarea, lipooxigenaza activată de PMN, migrarea, degranulareadegranularea şi capacitatea fagocitantă a acestora;şi capacitatea fagocitantă a acestora;-- eliberarea de leucotriene şi formarea de radicali eliberarea de leucotriene şi formarea de radicali liberi ;liberi ;-- factorul de activare plachetară (PAF);factorul de activare plachetară (PAF);-- factorul nuclear NF-kB, cu rol în reglarea genică şi factorul nuclear NF-kB, cu rol în reglarea genică şi sinteza cytokinelor;sinteza cytokinelor;-- IL-1, IL-6IL-1, IL-6..
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
MESALAZINA – Mecanism de MESALAZINA – Mecanism de acţiuneacţiune
- Stimulează apoptoza celulelor cu potenţialStimulează apoptoza celulelor cu potenţial
oncogen;oncogen;
-- Reduce activitatea MAP-kinazei şi rata de Reduce activitatea MAP-kinazei şi rata de
proliferare celulară indusă de TNF-alfaproliferare celulară indusă de TNF-alfa
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
ANTIINFLAMATORII STEROIDIENEANTIINFLAMATORII STEROIDIENE
a. CORTICOSTEROIZIa. CORTICOSTEROIZI (Prednison, hidrocortizon, (Prednison, hidrocortizon, methylprednisolon, metasulfobenzoat-prednisolon, methylprednisolon, metasulfobenzoat-prednisolon, bethametazon-17-valerat, beclomethazon)bethametazon-17-valerat, beclomethazon)
Limite în terapia de durată : efecte sistemice adverse, Limite în terapia de durată : efecte sistemice adverse, adesea remarcabileadesea remarcabile (metabolice, psiho-neurologice, (metabolice, psiho-neurologice, oculare, dermatologice, digestive, musculo-scheletale, oculare, dermatologice, digestive, musculo-scheletale, infecţioase, HTA, disfuncţii hipotalamo-hipofizare, infecţioase, HTA, disfuncţii hipotalamo-hipofizare, tulburări de creştere)tulburări de creştere)
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
ANTIINFLAMATORII STEROIDIENEANTIINFLAMATORII STEROIDIENE
b. STEROIZI SINTETICI (Budesonide)b. STEROIZI SINTETICI (Budesonide) -- afinitate de receptor superioară (15n HC); afinitate de receptor superioară (15n HC); -- metabolizare hepatică primară (90%); metabolizare hepatică primară (90%); -- biodisponibilitate sistemică minimă (10%) biodisponibilitate sistemică minimă (10%) -- activitate intrinsecă glucocorticoidă ns a activitate intrinsecă glucocorticoidă ns a metaboliţilor (1% Budesonide);metaboliţilor (1% Budesonide); -- 70-80% absorbit intestinal, 20-30% activ la 70-80% absorbit intestinal, 20-30% activ la nivel colonic ;nivel colonic ; -- beta-D-glucuronide-budesonid (hidroliză beta-D-glucuronide-budesonid (hidroliză beta-glucuronidazică bacteriană în colon)beta-glucuronidazică bacteriană în colon)
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
AGENTI IMUNOSUPRESORIAGENTI IMUNOSUPRESORI
AZATHIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINAAZATHIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA
Mecanism de acţiune :Mecanism de acţiune :
-- antimetabolit care interferă cu metabolismul acizilor antimetabolit care interferă cu metabolismul acizilor
nucleici (sinteza purinelor) în secvenţa stimulării nucleici (sinteza purinelor) în secvenţa stimulării
antigenice;antigenice;
-- acţiune citotoxică pe limfocite stimulate ; acţiune citotoxică pe limfocite stimulate ;
-- determină reducerea numerică a subpopulaţiilor NK; determină reducerea numerică a subpopulaţiilor NK;
-- inhibă apărarea imună celulară şi umorală; inhibă apărarea imună celulară şi umorală;
-- nu modifică sinteza IL-6 şi TNF-alfa nu modifică sinteza IL-6 şi TNF-alfa
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
AZATHIOPRINAAZATHIOPRINA – repere farmacodinamice– repere farmacodinamice
-- absorbţie intestinală şi metabolizare absorbţie intestinală şi metabolizare neenzimatică în 6-MP (aprox. 88%);neenzimatică în 6-MP (aprox. 88%);
-- eliminare fecală (12%);eliminare fecală (12%);
-- durată de înjumătăţire scurtă (1-2 ore), rată durată de înjumătăţire scurtă (1-2 ore), rată lentă de capitalizare sistemică la cote eficiente;lentă de capitalizare sistemică la cote eficiente;
-- 6-MP metabolizată i.c. : 6-TGN active 6-MP metabolizată i.c. : 6-TGN active (HPRT), 6-methyl MP (TPMT) şi acid (HPRT), 6-methyl MP (TPMT) şi acid thyouric (XO)- inactivethyouric (XO)- inactive
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
AGENTI IMUNOSUPRESORIAGENTI IMUNOSUPRESORI
METHOTREXATULMETHOTREXATUL -- acţiune similară antimetaboliţilor; acţiune similară antimetaboliţilor; -- limite în utilizare : afecţiuni hepatice, renale, limite în utilizare : afecţiuni hepatice, renale, pulmonare, sarcină (abortiv,mutagen);pulmonare, sarcină (abortiv,mutagen);
CYCLOSPORINACYCLOSPORINA -- supresor activ al activării limfocitelor T; supresor activ al activării limfocitelor T; -- reduce afinitatea receptorilor IL ai acestora ; reduce afinitatea receptorilor IL ai acestora ; -- inhibă eliberarea de IL-2 inhibă eliberarea de IL-2 -- limite : toxicitate renală, risc infecţios limite : toxicitate renală, risc infecţios
TACROLIMUS TACROLIMUS – efecte similare cyclosporinei– efecte similare cyclosporinei
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
AGENTI IMUNOSTIMULATORIAGENTI IMUNOSTIMULATORI
ANALOGI SINTETICI DE ANALOGI SINTETICI DE
OLIGONUCLEOTIDE –DNAOLIGONUCLEOTIDE –DNA
-- compuşi în studiu pe modele experimental compuşi în studiu pe modele experimental
induse de BIIinduse de BII
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
TERAPIA anti – TNFTERAPIA anti – TNF
Premiză :Premiză :TNF-alfa - mediator central al cascadei TNF-alfa - mediator central al cascadei
inflamatoriiinflamatorii
Posibilităţi considerate :Posibilităţi considerate : -- agenţi inhibitori ai producerii de TNF; agenţi inhibitori ai producerii de TNF; -- anticorpi IgG1 anti –TNF-alfa; anticorpi IgG1 anti –TNF-alfa; -- receptori TNF recombinanţi solubili; receptori TNF recombinanţi solubili; -- vaccinarea anti - TNF vaccinarea anti - TNF
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
TERAPIA anti – TNFTERAPIA anti – TNF
AGENŢI INHIBITORI AI PRODUCERII TNFAGENŢI INHIBITORI AI PRODUCERII TNF
PENTOXIFILINA PENTOXIFILINA
THALIDOMIDATHALIDOMIDA
-- inhibă semnificativ producerea de TNF inhibă semnificativ producerea de TNF
monocitar;monocitar;
-- degradează mRNA de transcripţie TNF; degradează mRNA de transcripţie TNF;
-- stimulează sinteza de IL-2; stimulează sinteza de IL-2;
-- are efecte anti-angiogenetice are efecte anti-angiogenetice
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
TERAPIA anti – TNFTERAPIA anti – TNF
ANTICORPI anti TNF-alfa : ANTICORPI anti TNF-alfa :
INFLIXIMABINFLIXIMAB : Ac IgG1 himerici anti-TNF-alfa: Ac IgG1 himerici anti-TNF-alfa
-- autorizat ptr. uz terapeutic, 1998; autorizat ptr. uz terapeutic, 1998;
-- 25% murin ; 25% murin ;
-- antigenicitate, risc infecţios, oncogen incert antigenicitate, risc infecţios, oncogen incert
CDP571 CDP571 : Ac IgG4 umanizat ; 5% murin : Ac IgG4 umanizat ; 5% murin
BII – Tratament BII – Tratament medicamentosmedicamentos
ANTIBIOTICEANTIBIOTICE (experienţă clinică substanţial (experienţă clinică substanţial anecdotică)anecdotică)
METRONIDAZOLUL METRONIDAZOLUL (chiar posibilă activitate (chiar posibilă activitate supresoare a imunităţii mediate celular)supresoare a imunităţii mediate celular)
PROBIOTICEPROBIOTICE (insuficient evaluate) (insuficient evaluate) -- valoare adjuvantă în managementul nutriţional; valoare adjuvantă în managementul nutriţional; VSL#3, în experimentVSL#3, în experiment (4 tulpini de lactobacilus, 3 (4 tulpini de lactobacilus, 3
tulpini de bifidobacterii , o tulpină de Streptococus tulpini de bifidobacterii , o tulpină de Streptococus salivarius) salivarius)
BII BII - Tratamentul chirurgical - Tratamentul chirurgical
Rezervat îndeobşte complicaţiilor;Rezervat îndeobşte complicaţiilor; Indicaţii cu permanentă dinamică, în Indicaţii cu permanentă dinamică, în
relaţie cu rezultatele tratamentului relaţie cu rezultatele tratamentului medical gradual accesat;medical gradual accesat;
Comportă individualizare raportată Comportă individualizare raportată celor douăcelor două entităţi şi, deopotrivă, entităţi şi, deopotrivă, tipului, formelortipului, formelor clinico-evolutive şi clinico-evolutive şi bilanţului biologic general;bilanţului biologic general;
Indicaţii: imediat absolute, absoluteIndicaţii: imediat absolute, absolute temporizabiletemporizabile şi relativeşi relative..
Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos în BCîn BC
Indicat în atacurile acute Indicat în atacurile acute
inflamatorii şi profilaxia inflamatorii şi profilaxia
recurenţelorrecurenţelor;;
Obligatoriu la un indice Best de Obligatoriu la un indice Best de
activitateactivitate > > 150;150;
DiferenDiferenţiat formelor cliniceţiat formelor clinice..
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în BC – puseu de activitateBC – puseu de activitate
Pusee uşoare sau moderate de Pusee uşoare sau moderate de activitate :activitate :
MESALAZINA (5-ASA) :MESALAZINA (5-ASA) : 3 – 4,5 g 3 – 4,5 g / / zi, oralzi, oral
( chiar monoterapie, în formele uşoare )( chiar monoterapie, în formele uşoare ) şişi/sau/sau
BUDESONIDEBUDESONIDE : : 9 mg 9 mg // zi, oral ( în localizările zi, oral ( în localizările
ileo-cecale sau ale colonului ascendent, fără ileo-cecale sau ale colonului ascendent, fără
manifestări extraintestinale);manifestări extraintestinale);
Formele topice ( supozitoare, microclisme,Formele topice ( supozitoare, microclisme,
spume) – spume) – în localizărileîn localizările rectale şi de colon stâng.rectale şi de colon stâng.
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în BC – puseu de activitateBC – puseu de activitate
Pusee de activitate medii-severe :Pusee de activitate medii-severe :
PREDNISON (sau echivalenţi),PREDNISON (sau echivalenţi), oral oral sausau i.v.i.v.
-- 60-40-30-25-20-15 mg60-40-30-25-20-15 mg//zi (săpt. I-VI);zi (săpt. I-VI);
-- 10 mg 10 mg /zi /zi (VII-XXVI);(VII-XXVI);
-- doze gradual reduse din săpt. XXVIIdoze gradual reduse din săpt. XXVII..
Formele topice - adiţionaleFormele topice - adiţionale
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în BC - complicaţiiBC - complicaţii
Forme clinice Forme clinice “steroid“steroid-dependente-dependente/refractare” ori forme /refractare” ori forme croniccronic-active cu fistulizare-active cu fistulizare
AZATHIOPRINAAZATHIOPRINA : 2 – 3 mg: 2 – 3 mg/kg.corp/zi/kg.corp/zi
(6- MERCAPTOPURINA(6- MERCAPTOPURINA : 1-1,25 mg: 1-1,25 mg/kgc/zi/kgc/zi))
Medicaţie de rezervăMedicaţie de rezervă
METRONIDAZOL METRONIDAZOL : 500-1000 mg: 500-1000 mg/zi /zi (7-10 zile)(7-10 zile)
CIPROFLOXACINECIPROFLOXACINE :500-1000 mg:500-1000 mg/zi/zi
METHOTREXATMETHOTREXAT : 15-25 mg: 15-25 mg//săptămână,oralsăptămână,oral//i.m.i.m.
INFLIXIMABINFLIXIMAB : 5 mg: 5 mg//kgckgc/8 s/8 săpt., i.v.ăpt., i.v.
Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos îîn n BCBC -- profilaxia profilaxia recurenţelorrecurenţelor
Recurenţe post-chirurgicale :Recurenţe post-chirurgicale :
MESALAZINAMESALAZINA : 1,5 – 2 g : 1,5 – 2 g/zi/zi
RecurenRecurenţe după remisiuni ţe după remisiuni dificile :dificile :
AZATHIOPRINAAZATHIOPRINA (până la 4 ani)(până la 4 ani)
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în BC –simptomaticBC –simptomatic/suportiv/suportiv
Tratament simptomaticTratament simptomatic (antispastice, (antispastice, antidiareice, antiemetice);antidiareice, antiemetice);
Tratament corectiv al deficitelorTratament corectiv al deficitelor ( vit. ( vit. B12,B12,
ac. folic, Fe, Zn, vit. liposolubile, Ca, ac. folic, Fe, Zn, vit. liposolubile, Ca,
bifosfonaţi )bifosfonaţi )
Tratamentul chirurgical Tratamentul chirurgical în BCîn BC
Beneficiu – aprox. 80% dintre Beneficiu – aprox. 80% dintre bolnavi bolnavi
Adaptat complicaţiilor :Adaptat complicaţiilor :
- Rezecţii cu anastomeze T-T ;- Rezecţii cu anastomeze T-T ;
- Stricturoplastii ;- Stricturoplastii ;
- Excizia fistulelor - Excizia fistulelor
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în RCUHRCUH - faza activ- faza activăă
Forme uşoare :Forme uşoare :
MESALAZINA (5-ASA)MESALAZINA (5-ASA) : 3: 3 -- 4 g 4 g /zi ; oral/zi ; oral OLSALAZINA OLSALAZINA : 1,5 – 2 g / zi ; oral: 1,5 – 2 g / zi ; oral SULFASALAZINASULFASALAZINA : 3 – 4 g / zi ; oral: 3 – 4 g / zi ; oral
Alternative topice Alternative topice (supozitoare, clisme) în formele (supozitoare, clisme) în formele distale:distale:
MESALAZINA, SULFASALAZINA, MESALAZINA, SULFASALAZINA, CORTICOIZICORTICOIZI
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în RCUHRCUH - faza activă- faza activă
Forme de severitate medieForme de severitate medie
Medicaţia formei uşoare Medicaţia formei uşoare + +
PREDNISON : PREDNISON : 40 – 60 mg / zi, oral +40 – 60 mg / zi, oral +
MedicaMedicaţie topică, similară fazei anterioareţie topică, similară fazei anterioare
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în RCUHRCUH - faza activă- faza activă
Forme înalt-severeForme înalt-severe
PREDNISONPREDNISON – doze ridicate (100 mg– doze ridicate (100 mg//zi),zi),
eventual administrare i.v.eventual administrare i.v.
ANTIBIOTICOTERAPIEANTIBIOTICOTERAPIE
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în RCUHRCUH - faza activă- faza activă
Forme fulminante, cortico-Forme fulminante, cortico-refractarerefractare
CYCLOSPORINA ACYCLOSPORINA A : 4 mg: 4 mg/kgc/zi, 1 s/kgc/zi, 1 săăpt.pt.
eventual,eventual,
TACROLIMUSTACROLIMUS
Tratamentul medicamentos Tratamentul medicamentos îîn n RCUHRCUH
Formele cronic-activeFormele cronic-active
AZATHIOPRINAAZATHIOPRINA : 1,5 – 2,: 1,5 – 2,55 mg mg/kgc/zi/kgc/zi
6 - MERCAPTOPURINA6 - MERCAPTOPURINA
Tratamentul medicamentos în Tratamentul medicamentos în RCUHRCUH
Faza de remisiune (profilaxia Faza de remisiune (profilaxia
recurenţei)recurenţei)
MESALAZINA, SULFASALAZINAMESALAZINA, SULFASALAZINA
1,5 – 2,0 g 1,5 – 2,0 g / zi/ zi
OLSALAZINAOLSALAZINA - 1,0 g / zi - 1,0 g / zi
Tratamentul chirurgical în Tratamentul chirurgical în RCUHRCUH
Megacolonul toxic ;Megacolonul toxic ;
Perforaţiile intestinale ;Perforaţiile intestinale ;
Leziunile displazice severe, Leziunile displazice severe, risc risc
neoplazicneoplazic . .