Post on 07-Jan-2016
description
Strabismul copiluluiStrabismul copilului
Generalitati:Generalitati: StrabismulStrabismul
““nealinierea globilor oculari”nealinierea globilor oculari”
– OrtoOrtoforiaforia– HeteroHeteroforiaforia– HeteroHeterotropiatropia
– ESO / EXOESO / EXO
Axul VizualAxul Vizual Fovee – punctul nodal al ochiului – punctul Fovee – punctul nodal al ochiului – punctul
fixatfixat(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)
Axul anatomicAxul anatomic Linia ce trece prin fovee si centrul corneeiLinia ce trece prin fovee si centrul corneei
Muschii extraoculariMuschii extraoculari
AnatomieAnatomie InervatieInervatie ActiuniActiuni
Miscarile oculareMiscarile oculare
DuctiiDuctii Miscari monoculare Miscari monoculare
(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)
VersiiVersii Miscari binoculare simultane conjugate Miscari binoculare simultane conjugate
(dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreociclo(dr/stg/sus/jos/dr-sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)versie/levocicloversie)
VergenteVergente Miscari binoculare simultane disjuncte Miscari binoculare simultane disjuncte
(convergenta/ divergenta)(convergenta/ divergenta)
Vederea binocularaVederea binoculara
I – vederea binoculara individualaI – vederea binoculara individuala II- fuziuneaII- fuziunea
Senzoriala (integrarea corticala a celor doua Senzoriala (integrarea corticala a celor doua imagini similare intr-una singura)imagini similare intr-una singura)
Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea fixatiei bifoveale)sustinerea fixatiei bifoveale)
III-stereopsis III-stereopsis
Consecintele functionale ale Consecintele functionale ale strabismelorstrabismelor
AmbliopiaAmbliopia Confuzia Confuzia DiplopiaDiplopia
AmbliopiaAmbliopia
De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice anormale, ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau cailor vizualecorelate ale GO sau cailor vizuale
STRABICASTRABICA supresia monoculara a ochiului deviatsupresia monoculara a ochiului deviat
ANISOMETROPICAANISOMETROPICA DE DEPRIVAREDE DEPRIVARE ISOAMETROPICAISOAMETROPICA
bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie)bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie) MERIDIONALAMERIDIONALA
deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)necorectate)
ConfuziaConfuzia
Aprecierea simultana a doua imagini Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar diferite, produse prin suprapuse dar diferite, produse prin stimularea unor puncte corespondente (de stimularea unor puncte corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte reg. foveea), de catre imaginea unor obiecte diferitediferite
DiplopiaDiplopia
Reprezinta aprecierea simultana a doua Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini ale aceluiasi obiect (imaginile imagini ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se formeaza in puncte aceluiasi obiect se formeaza in puncte retiniene non-corespondente)retiniene non-corespondente)
Adaptarea senzoriala la strabismAdaptarea senzoriala la strabism
SupresiaSupresia Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii
binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau binoculare in conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractiedistorsionare a imaginii datorata unui viciu de refractie
Adaptare senzoriala negativaAdaptare senzoriala negativa
Corespondenta retiniana anormalaCorespondenta retiniana anormala Elemente retiniene non-corespondente dobandesc Elemente retiniene non-corespondente dobandesc
subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului subiectiv o directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu un element non-foveal al fixator este pereche cu un element non-foveal al ochiului deviat) ochiului deviat)
Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)
STRABISMUL COPILULUI
1. Examinare2. Esotropia
5. Sindroame alfabetice
3. Exotropia
4. Sindroame speciale
•Esotropia esentiala infantila•Esotropia acomodativa refractiva•Esotropia non-refractiva
•Exotropia constanta•Exotropia intermitenta
•sindromul Duane•Sindromul Brown•paralizia dubla a elevatiei•Sindromul Möbius
• ‘V’• ‘A’
Testul ‘mii si sute’ - bombonele Vederea preferentiala-cartile Cardiff
Testarea AV la copiii preverbali
Testarea AV la copiii verbali
Pozele simple Kay Poze multiple
Sheridan-Gardiner Sonksen-Silver
3 ani (potrivirea unor teste)
2 ani (denumirea unor figuri)
Teste ptr. stereopsisTitmus
• ochelari rosu-verde
TNO
• se identifica formele ascunse• ochelari tip Polaroid • Figurile se vad in 3-D
Lang
• fara ochelari
Frisby
• se vad cercuri ascunse
• fara ochelari• se vad forme
Teste ptr anomalii senzorialeTestul Worth in 4 puncte
a – fara lentileb - Normal sau CRAc - supresie stg.
Sticlele striate Bagolini
a - Normal sau CRAb- Diplopiec - Supresie
d - supresie dr.e - Diplopie
d – scotom mic de supresie
Sinoptoforul
• masurarea amplitudinii de fuziune
• Detectarea supresiei sau CRA• masurarea unghiului de deviatie
• Gradarea vederii binoculare
Testele cu imagini dissimilare
• masoara heteroforia
• disociaza ochii ptr. vederea de aproape (1/3m)
Aripa Maddox
• Pctul alb e convertit in linie rosie• Nu diferentiaza foria de tropie
Bagheta Maddox
Testul Hirschberg
• masuratoare grosiera a deviatiei
• pozitionarea reflexului luminos corneean
Reflexul la marginea pupilei = 15º (30Δ) Reflex pe limb = 45º (90)Δ
• 1mm = 7º sau 15Δ
Pseudo-deviatii
Pseudo-esotropia
• pliu epicantic• distanta interpupilara mica• unghi kappa negativ
Pseudo-exotropia
• distanta interpupilara mare• unghi kappa pozitiv
Obs.: Unghiul kappa - determinat de axul vizual si cel anatomic; aprox. 5º; pozitiv cand foveea este temporal de pctul luminos si negativ in situatia inversa
Cover testele
• Cover test ptr. detectia heterotropiei •cover testul cu prisme masoara deviatia totala
• cover test alternativ ptr. detectia deviatiei totale
• Uncover test ptr. detectia heteroforiei
Teste de motilitate• Testarea versiilor si a ductiilor• Gradeaza hipo/hiperactiunea
Hiperactiunea OI stg. Hipoactiunea DL stg.
Esotropia infantila esentiala -in primele 6 luni de viata
• unghi mare si stabil
• fixarea incrucisata
• refractie normala coresp. varstei
• nistagmus in anumite cazuri
• potential slab ptr. vedere binoculara
• ambliopie in aprox. 30%
Semne
Tratament
• corectia ambliopiei• chirurgie inainte de 12 luni
• recesia DM bilat.• alinierea ideala sub 10 Δ
Probleme subsecvente
• la indepartarea ocluzoruluiochiul coboara
Deviatie verticala disociata
•Unghi f. mic -poate sa nu fie det. la cover test
• scotom de supresie centrala
Hiperactiunea OI
• cel mai frecv., debut la 2 ani
• de reg. bilat.
•“Fuga” in sus a GO cu exciclodeviatie sub ocluzor
Microtropie
Esotropia acomodativa refractiva
Complet acomodativa
• raport AC/A• hipermetropie excesiva
ortoforie ptr. dist. si aproape
Partial accomodativa
esotropie ptr. aproape
• de reg. intre 18 luni- 3ani• initial intermitenta
esotropia mai mare la aproape ortoforie ptr. distanta
Esotropia acomodativa non-refractiva• de reg. intre 18 luni – 3 ani
• raport AC/A mare - fie AC mare (exces de convergenta) - fie A mic (hipoacomodatie)• fara vicii de refractie semnificative
esotropie la aproape ortoforie la distanta
Semne
Atit. terapeutica in esotropia acomodativa
Chirurgie- daca ochelarii nu corecteaza complet defectul
Refractia – a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegiesub varsta de 6 ani
Rezectie
Tratamentul ambliopiei
Recesie
Exotropia constanta
Congenitala
• prezenta la nastere• unghi mare
•disruptia reflexelor binoculare prinleziuni dobandite (cataracta)
Senzoriala
• fixatie alternanta• refractie normala ptr. varsta
Consecutiva - dupa interv. chir. ptr. corectia esotropiei
Exotropia intermitenta
• prezenta, de reg., inainte de 5ani
• de reg. alternanta (ambliopia rara)
• unghiul acelasi la aproape si la dist.
• unghiul mai mare la aproape
Tipuri clinice:
Standard
• tratament -chirurgie
Deficitul convergentei
• se poate asocia cu miopia
• unghiul mai mare la dist.
Excesul divergentei
• poate fi reala sau simulata
Semne
Sdr. Duane
Adductia- normala sau usor limitataPozitie primara -ortoforiesau usoara esotropie
• Pozitie primara – ortoforie sau exotropie usoara
• bilateral in aprox. 20%• la incercarea adductiei - retractia globului si ingustarea fantei palpebrale
Abductie - limitata sau absenta
• Abductia - normala sau usor limitata
tipul I (stg.)
• la incercarea abductiei – deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei globului
Tipul II
• Adductia - limitata
Abductia - limitata
Tipul III (stg.)
pozitie primara – ortoforie sau usoara esotropie Adductia - limitata
Sdr. Brown (dr.)
elevatie normala in abductie ortoforie in pozitie primara limitarea elevatiei in adductie
Paralizia dubla a elevatiei (dr.)
Insuficienta unilat. a elevatiei in orice pozitie
•pareza privirii lat. orizontale in 50%
• Pareza de nv.VI bilaterala - pacientul priveste la stg.
•pozitie primara - 50% ortoforie, 50% esotropie
• paralizii faciale asimetrice, bilat., ce cruta port. inf. a fetei
• pareza nv. cranieni IX si XII
Semne
Sdr. Möbius
Sdr. devierii in ‘V’
Esotropia in ‘V’•recesia DM bilat. + transpozitia in jos
• recesia DL bilat. + transpozitia in sus
Exotropia in ‘V’
Semne Tratament
•diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 15Δ
Sdr. devierii in ‘A’
• recesia DM bilat.+ transpozitia in sus
• recesia DL bilat.+ transpozitia in jos
Esotropia in ‘A’
Exotropia in ‘A’
•diferenta intre privirea in sus si cea in jos depaseste 10Δ
Semne Tratament